CC BY
82
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
DOI: 10.15690/onco.v2.i3.1397
1 1 12
М.Ю. Рыков , Т.Х. Мень , Н.А. Сусулева ’ ,
1 2
В.Г. Поляков ’
1
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация
2
Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
Обеспечение венозного доступа при лечении детей с онкологическими заболеваниями: пятилетний опыт НИИ детской онкологии и гематологии
Введение. В статье обобщен пятилетний опыт установки и эксплуатации систем венозного доступа у детей с онкологическими заболеваниями, а также проведен клинико-экономический анализ этого вида манипуляций. Проанализирована доступность имплантируемых венозных порт-систем в клиниках страны, основанная не только на статистике их продаж, но и на результатах обучения медицинского персонала. Материалы и методы. В анализ вошли сведения о 2262 пациентах в возрасте от 2 мес до 17 лет, которым с целью проведения химиотерапевтии в 2010-2014 гг. были установлены различные системы венозного доступа: 2099 детям (92,8%) — 3930 внешних центральных венозных катетеров и 163 (7,2%) — 163 имплантируемые венозные порт-системы. Результаты. При установке внешних центральных венозных катетеров осложнения были отмечены в 11,8% случаев, технические трудности — в 72,9%, из которых лишь 55,8% было скорректировано интраоперационно. Осложнения при эксплуатации были отмечены в 61,7% случаев, из них в 44% потребовалось удаление внешних центральных венозных катетеров. Осложнения при имплантации порт-систем были отмечены у 4,3% пациентов, технические трудности — у 29,4%, но все были скорректированы интраоперационно. Эксплуатационные осложнения отмечены у 15,9% пациентов, что было обусловлено нарушением правил эксплуатации порт-систем. К удалению порт-систем это привело лишь у 2,4°% пациентов. Заключение. Эксплуатация имплантируемых венозных порт-систем имеет не только минимальные риски развития осложнений, но и является экономически более выгодной. Один из немногих сдерживающих факторов для их массового внедрения — отсутствие достаточного количества квалифицированного медицинского персонала, способного заниматься установкой и эксплуатацией систем длительного венозного доступа. Другая причина — отсутствие в клиниках необходимого рентгенологического и ультразвукового оборудования.
Ключевые слова: детская онкология, венозный доступ, качество медицинских услуг, обучение медицинского персонала, клиникоэкономический анализ.
(Для цитирования: Рыков М.Ю., Мень Т.Х., Сусулева Н.А., Поляков В.Г. Обеспечение венозного доступа при лечении детей с онкологическими заболеваниями: пятилетний опыт НИИ детской онкологии и гематологии. Онкопедиатрия. 2015; 2 (3): 193-204. Doi: 10.15690/onco.v2.i3.1397)
193
M.Yu. Rykov1, T.H. Men1, N.A. Susuleva1, 2, V.G. Polyakov1, 2
1 Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
Venous Access in Treating Children with Cancer: 5-year Experience of the Institute of Pediatric Oncology and Hematology
Introduction. The article presents the five-year experience of implantation and maintenance of venous access systems in children with cancer, and provides the clinical and economic analysis of this type of manipulation. Basing on the sales statistics and the results of the training of medical personnel the analysis of the availability of implantable venous port systems in the clinics of the country was conducted. Materials and methods. The analysis included data on 2,262 patients aged from 2 months up to 17 years, who had been taking a course of chemotherapy in 2010-2014 and were implanted different venous access systems: 2099 children (92.8%) — 3930 external central venous catheters and 163 (7.2%) — 163 implantable venous port systems. Results. Complications in patients with external central venous catheter occurred in 11.8% of cases, technical difficulties — in 72.9%, 55.8% of which were corrected intraoperatively. Maintenance complications were noted in 61.7% of cases, 44% of which required removal of the outer central venous catheters. Complications in patients with implanted port systems occurred in 4.3% of cases, technical difficulties — in 29.4% but all the complications were corrected intraoperatively. Maintenance complications were noted in 15.9% of patients. They were caused by improper operation of the port systems. It resulted in the removal of 2.4% port systems. Conclusion. Maintenance of implantable venous port systems carries the lowest risk of complications, and is more economical. One of the few deterrents for their mass adoption is the lack of a sufficient number of qualified medical personnel able to deal with the implantation and maintenance of long-term venous access. Another reason — the lack of required radiological and ultrasound equipment in clinics.
Key words: pediatric oncology, venous access, quality of health services, training of medical staff, clinical and economic analysis. (Forcitation: Rykov M.Yu., Men T.H., Susuleva N.A., Polyakov V.G. Venous Access in Treating Children with Cancer: 5-years Experience of the Institute of Pediatric Oncology and Hematology. Onkopediatria. 2015; 2 (3): 193-204. Doi: 10.15690/onco.v2.i3.1397)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
194
ВВЕДЕНИЕ
Продолжая публикации статей, посвященных венозному доступу при лечении детей со злокачественными новообразованиями, считаем необходимым осветить вопросы, касающиеся затрат, связанных с этим видом манипуляций, а также распространенности применения внешних центральных венозных катетеров (ВЦВК) и доступности использования имплантируемых венозных портсистем (ИВПС). Также проведем клинико-экономический анализ применения ВЦВК и ИВПС, поскольку в условиях современного состояния экономики именно от экономической целесообразности зависит массовое внедрение любой новой технологии.
Отметим, что под ВЦВК1 мы понимаем подключичные катетеры (ПК), то есть катетеры, проводимые в верхнюю полую вену (ВПВ) через подключичную вену (ПВ); яремные катетеры, когда для доступа в ВПВ используется внутренняя яремная вена (ВЯВ), а также бедренные катетеры, когда для доступа в нижнюю полую вену используется бедренная вена. Конструктивные отличия у этих ВЦВК отсутствуют, и для любого из данных доступов используются стандартные наборы для катетеризации центральных вен.
Недостаточное финансирование, незначительное количество самостоятельных разработок в области медицинских технологий и известные проблемы в образовательной сфере привели к существенному отставанию медицины в России от уровня развития этой отрасли в странах Европы и США.
На наш взгляд, в реалиях современного состояния экономики с целью повышения стандартов оказания медицинской помощи необходимо сосредоточиться на своевременном внедрении успешных западных разработок в отечественное здравоохранение. Безусловно, для этого требуются значительные материальные затраты и обучение медицинского персонала, однако в конечном итоге это не только позволит повысить выживаемость и качество жизни пациентов, но и сократит расходы средств на лечение.
Именно эти цели преследует клинико-экономический анализ, изучающий соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при различных схемах лечения заболеваний с учетом использования современных технологий.
При этом сравнивать ВЦВК с рассчитанным сроком эксплуатации до 1 мес и ИВПС с гораздо более длительным венозным доступом не совсем корректно. Однако с учетом того, что сроки максимально допустимого использования ВЦВК в большинстве случаев превышаются, мы можем провести подобное сравнение.
Отметим, что попытка опубликовать приводимые ниже данные в зарубежных журналах неиз-
1 Прочие системы, такие как PICC и туннелируемые катетеры
Broviac, в НИИ детской онкологии и гематологии в настоящее время не используются.
менно вызывала у рецензентов вопросы о целесообразности такого сравнения. Наши коллеги из зарубежных стран, отказавшись от подобной практики еще в начале 80-х гг. XX в., искренне не понимают, как могут ВЦВК эксплуатироваться многие месяцы, и по какой причине они используются в детской онкологии. Более того, в зарубежных клинических рекомендациях подчеркивается, что правая ВЯВ является предпочтительной для доступа в ВПВ, а ПК могут использоваться только при неотложных состояниях и должны быть при первой же возможности заменены на более безопасные системы венозного доступа [1, 2].
Подробный обзор литературы был изложен в предыдущих номерах нашего журнала [3-6]. Данная статья представляет собой отчет о работе, проделанной нами за 5 лет, и содержит некоторые выводы из полученных результатов, поскольку они наглядно иллюстрируют качество оказания медицинской помощи и позволяют анализировать затраты на внутривенное введение химиотерапевтических и сопроводительных препаратов при использовании различных систем венозного доступа. Также проведено сравнение полученных результатов с опытом развитых стран.
ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ НИИ ДЕТСКОЙ
ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ В УСТАНОВКЕ
И ЭКСПЛУАТАЦИИ ВЦВК И ИВПС
Первые попытки внедрения ИВПС в НИИ детской онкологии и гематологии (НИИ ДОГ) предпринимались еще в конце 80-х гг. прошлого века. Однако отсутствие необходимого для имплантации порт-систем оборудования, а также расходного материала, необходимого для их эксплуатации, привели к сворачиванию данного направления, у истоков которого стоял один из соавторов данной статьи академик РАН В.Г. Поляков.
Отметим, что работу в этом направлении продолжил проф. И.А. Турабов с соавт. Его статья является одной из первых работ в отечественной литературе, посвященных применению ИВПС при лечении детей с онкологическими заболеваниями [7]. Являясь выпускником кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, проф. И.А. Турабов продолжил развитие этой специальности и рассматриваемого нами вопроса в Архангельской областной детской клинической больнице им. П.Г. Выжлецова и на кафедре детской онкологии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (Архангельск). Позднее исследования на эту тему стали публиковать и другие авторы.
Массовое применение ИВПС в НИИ ДОГ началось лишь в 2010 г. после госпитализации пациента в возрасте 8 лет с остеосаркомой левой плечевой кости для завершения лечения, начатого в одной из клиник Израиля. Поскольку мать пациента настаивала на использовании имплантированного за рубежом венозного порта, детальное
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 3
Таблица 1. Общая характеристика материала
Показатель Венозный доступ
ВЦВК ИВПС
Годы 2010-2014 2010-2014
Количество пациентов 2099 (92,8%) 163 (7,2%)
Возраст 2 мес - 17 лет 5 мес - 17 лет
Средний возраст, лет 6,1 10,5
Общее количество установленных систем венозного доступа 3930 163
Примечание. ВЦВК — внешний центральный венозный катетер, ИВПС — имплантируемая венозная порт-система.
изучение малознакомых на тот момент устройств привело к масштабной научной работе, направленной на внедрение ИВПС в клиническую практику.
Наблюдаемый контингент
В проведенный нами анализ вошли сведения о 2262 пациентах с онкологическими заболеваниями в возрасте от 2 мес до 17 лет, которым в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2010 по 2014 г. с целью проведения химиотерапии (ХТ) были установлены различные системы центрального венозного доступа: 2099 детям (92,8%) — 3930 ВЦВК и 163 (7,2%) — 163 ИВПС (табл. 1). При этом в 2010 г. было имплантировано 3 порт-системы, в 2011 — 62, в 2012 — 53, в 2013 — 62, в 2014 — 39. Достаточное ли это количество? Для ответа на данный вопрос обратимся к Госпитальному регистру. Согласно его данным, в 2010 г. в НИИ ДОГ было госпитализировано 611 пациентов, из которых 460 были первичными, в 2011 — 719/525, в 2012 — 712/495, в 2013 — 697/492, в 2014 — 763/523, соответственно. Однако системы венозного доступа устанавлива-
лись лишь тем пациентам, которым проводилось ХТ-лечение. В 2010 г. таких пациентов было 407, из них 287 первичных, в 2011 — 463/299, в 2012 — 434/264, в 2013 — 492/292, в 2014 — 466/256, соответственно (табл. 2).
Из этого следует, что в 2010 г. лишь 1% первичных пациентов были имплантированы венозные порты, в 2011 — 20,7%, в 2012 — 20%, в 2013 — 2%, в 2014 — 15,2%. По этому показателю мы значительно отстаем от стран Европы и США, где ежегодно устанавливается несколько сотен тысяч ИВПС всем пациентам с онкологическими и неонкологическими заболеваниями, которым показаны длительные внутривенные введения различных препаратов [8].
Вместе с тем в 2010 г. было установлено 745 ВЦВК, в 2011 — 727, в 2012 — 774, в 2013 — 844, в 2014 — 840. Отметим, что среди них преобладали ПК, доля которых составила 95,2%. Яремных и бедренных катетеров было установлено значительно меньше — 1,1 и 3,7%, соответственно. Исходя из того, что среднее количество рабочих дней в году 247, ежедневно в НИИ ДОГ устанавливалось не менее 3 ВЦВК (табл. 3). С сожалением
195
2 Снижение количества операций в 2013 г. объясняется поломкой С-дуги, необходимой для имплантации порт-систем. Закупка
3 новой модели была осуществлена в 2014 г.
Расчет процента первичных пациентов достаточно условный, поскольку ИВПС устанавливались не только до начала лечения.
Таблица 2. Количество пациентов и госпитализаций в НИИ ДОГ в 2010-2014 гг.
Сравниваемые показатели Годы Всего
2010 2011 2012 2013 2014
Всего пациентов 611 719 712 697 763 3502
Из них первичных 460 525 495 492 523 2495
Количество госпитализаций 1362 1617 1655 2164 2468 9266
Количество пациентов, получивших химиотерапию (% от общего количества) 407 (66,6) 463 (64,4) 434 (60,9) 492 (70,6) 466 (61,1) 2262 (64,6)
Из них первичных 287 299 264 292 256 1398
Количество госпитализаций пациентов, получивших химиотерапию 1051 1257 1231 1698 1765 7002
Среднее количество ежедневных* госпитализаций 4,2 5 5 6,9 7,1 5,6
Примечание. * — из расчета 249 рабочих дней в 2010, 248 — в 2011 и 2012, 247 — в 2013 и 2014 гг.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 3. Динамика установки ИВПС и ВЦВК в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в 2010-2014 гг.
Сравниваемые показатели Годы Всего
2010 2011 2012 2013 2014
Количество установленных ВЦВК 745 727 774 844 840 3930
Из них ПК/ЯК/БК 714/4/27 688/14/25 740/7/27 798/11/35 801/8/31 3741/44/145
Среднее количество ежедневно устанавливаемых ВЦВК 2,9 2,9 3,1 3,4 3,4 3,1
Количество установленных ИВПС (% первичных пациентов, получавших химиотерапию) 3 (1) 62 (20,7) 53 (20) 6 (2) 39 (15,2) 163 (11,6)
Количество удаленных ИВПС (из них в связи с инфицированием*) 0 0 3 (1) 5 (2) 14 (1) 22 (4)
Примечание. * — остальные ИВПС удалены в связи с окончанием лечения. ПК/ЯК/БК — подключичные/яремные/бедренные катетеры, ВЦВК — внешний центральный венозный катетер, ИВПС — имплантируемая венозная порт-система.
196
отметим, что по этому показателю Россия опережает развитые страны, поскольку протоколы запрещают нашим зарубежным коллегам использование ВЦВК для введения ХТ-препаратов [1, 9].
Объединив данные табл. 2 и 3 можно наглядно увидеть, что число установленных ИВПС значительно меньше количества пациентов, которым проводилась ХТ, тогда как общее количество катетеризаций центральных вен значительно больше (рис. 1).
Рассмотрим подробнее группу пациентов, которым были установлены ИВПС.
Нозологические формы заболеваний у пациентов этой группы распределились следующим образом:
1) остеосаркомы (ОС) — у 81 (49,7%) пациента;
2) саркомы Юинга (СЮ) — у 36 (22%);
3) внескелетные саркомы Юинга — у 4 (2,5%);
4) синовиальные саркомы (СС) — у 4 (2,5%);
5) рабдомиосаркомы — у 12 (7,4%);
6) первично-множественные злокачественные опухоли — у 2 (1,2%);
7) ювенильный миеломоноцитарный лейкоз —
у 2 (1,2%);
8) острый лимфобластный лейкоз — у 4 (2,5%);
9) лимфома Ходжкина — у 1 (0,6%);
10) опухоли Аскина — у 10 (6,2%);
11) ретинобластомы — у 2 (1,2%);
12) злокачественная шваннома мягких тканей спины — у 1 (0,6%);
13) злокачественная фиброзная гистиоцитома —
у 1 (0,6%);
14) фибросаркома — у 1 (0,6%);
15) лейомиосаркома — у 1 (0,6%);
16) диссеминированная десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль — у 1 (0,6%).
Число пациентов — Число установленных ВЦВК — Число установленных ИВПС
Рис. 1. Динамика установки ВЦВК и ИВПС пациентам, получавшим химиотерапию в 2010-2014 гг.
Примечание. ВЦВК — внешний центральный венозный катетер, ИВПС — имплантируемая венозная порт-система.
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 3
Таблица 4. Пациенты с опухолями костей и мягких тканей, получившие лечение в НИИ ДОГ в 2010-2014 гг.
Сравниваемые показатели Годы Всего
2010 2011 2012 2013 2014
Всего пациентов/ из них первичных 162/97 181/101 182/102 186/102 184/101 895/503
Госпитализации 597 623 584 484 576 2864
ЗН костей/из них первичных 114/51 126/59 132/52 133/52 131/54 636/268
Из них остеосарком/СЮ 79/35 75/46 83/47 88/45 84/47 409/220
ЗН мягких тканей/ из них первичных 24/14 35/12 34/11 31/16 26/14 150/67
Из них РМС/ОС/СЮ/СС 12/5/5 15/7/5 12/6/9 12/7/6 14/5/5 65/35/30
Прочие опухоли / из них первичных 14/4 20/8 16/6 22/8 27/9 97/36
Количество пациентов, которым проводилась химиотерапия 138/69 161/79 166/69 164/76 157/77 786/370
Примечание. ЗН — злокачественные новообразования, РМС — рабдомиосаркома, ОС — остеосаркома, СЮ — саркома Юинга, CC — синовиальная саркома.
Из этого следует, что в анализируемой группе пациентов с ИВПС преобладали дети с различными саркомами (139; 85,3%): 117 (84,2%) — с костными и 22 (15,8%) — с мягкотканными. Пациентов с гемобластозами было 7 (4,3%), с прочими опухолями — 4 (2,5%). Поскольку в группе с ИВПС преобладали пациенты с опухолями костей и мягких тканей, рассмотрим группу пациентов именно с этими нозологическими формами, которым были установлены ВЦВК.
Итак, в 2010-2014 гг. в НИИ ДОГ получили лечение 895 пациентов с опухолями костей и мягких тканей различных локализаций, 503 из которых были первичными. Преобладали пациенты с опухолями костей — 71%. Большинству пациентов проводилось химиотерапевтическое лечение — 786 (87,8%). Приведенные данные обобщены в табл. 4.
Как было отмечено выше, пациентам этой группы установлено 1834 системы венозного доступа: 1682 (91,7%) ВЦВК и 152 (8,3%) ИВПС (табл. 5). Поскольку ХТ у детей с саркомами костей и мягких тканей характеризуется особой интенсивностью и многократностью, а заболевания отличаются частым рецидивированием и метастазированием, венозный доступ для пациентов с этими нозологическими формами играет значительную роль в прогнозе всего лечения. Каждому из этих больных проводится не менее 10 курсов ХТ, и риск осложнений при повторных установках ВЦВК значительно возрастает.
Интраоперационный контроль
Использовался ли какой-либо интраоперационный контроль при установке ВЦВК? В 2013 г. интраоперационная ультразвуковая (УЗ) навигация была выполнена в 5, электрокардиографический (ЭКГ) контроль — в 3, сочетание этих методов — в 5 случаях; в 2014 г. в 3 случаях использована интраоперационная УЗ-навигация. УЗ-навигация всегда использовалась при катетеризации яремной и бедренной вен. Таким образом, интраоперационный контроль при установке ПК применялся лишь в 0,4% случаев. В экономически развитых странах, где ВЦВК используются в качестве среднесрочного венозного доступа, такой контроль обязателен [10-17].
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЯТИЛЕТНЕГО ОПЫТА
УСТАНОВКИ И ЭКСПЛУАТАЦИИ ВЦВК И ИВПС
По данным анализа «Журнала учета катетеризаций центральных вен» следует, что из 2877 ВЦВК, установленных в отделе общей онкологии в 2010-2014 гг., с первой попытки удалось установить лишь 2198, а 679 (23,6%) — со второй и более попыток.
Безусловно, отмечались и случаи, когда врачам отделения анестезиологии и реаниматологии НИИ ДОГ не удавалось установить ВЦВК пациенту, и тогда эта манипуляция проводилась в операционном блоке НИИ клинической и экспериментальной радиологии «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с использованием интраоперационной
197
Таблица 5. Системы венозного доступа, установленные пациентам с опухолями костей и мягких тканей в 2010-2014 гг.
Показатель 2010-2014 гг.
Системы венозного доступа, установленные пациентам со злокачественными новообразованиями костей и мягких тканей 1834
Из них ВЦВК/ИВПС (%) 1682 (91,7) / 152 (8,3)
Из них ИВПС первичным пациентам (% первичных пациентов) 74 (14,7)
Примечание. ВЦВК — внешний центральный венозный катетер, ИВПС — имплантируемая венозная порт-система.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
198
рентгеноскопии. По данным сотрудников этого отделения, ежемесячно из НИИ ДОГ для установки ПК поступают до 1-3 пациентов. По приблизительным подсчетам, эта цифра составляет около 12-15 человек в год, или 60-75 за период 20102014 гг.
Осложнения
В Госпитальном регистре НИИ ДОГ отмечены случаи развития пневмоторакса после катетеризации центральных вен. Так, в 2010 г. пневмотораксы после катетеризации ПВ развились у 7 пациентов, в 2011 — у 5, в 2012 — у 4, в 2013 — у 1, в 2014 — у 1. Таким образом, суммарно за 5 лет пункции ПВ пневмоторакс развился в 18 (0,45%) случаях; после катетеризации яремных вен скопления газа в плевральной полости не отмечалось.
Наиболее частым осложнением является некорректное расположение дистального конца катетера в венозном русле, что обнаруживается во время контрольного рентгенологического исследования грудной полости. Корректировка выполняется во время проведения ангиографии в операционном блоке НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. В 2010 г. корректировка положения дистального конца подключичных и яремных катетеров была выполнена 137 пациентам НИИ ДОГ, в 2011 — 129, в 2012 — 119, в 2013 — 147, в 2014 — 142, что в среднем составляет 17,1% от общего количества установленных ВЦВК. Среди случаев некорректного расположения наиболее часто отмечалось попадание дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови. Однако нами были отмечены и редкие наблюдения: например, попадание дистального конца катетера в ПВ или ВЯВ на противоположной стороне. У одного пациента на протяжении всех катетеризаций дистальный конец катетера оказывался в верхней щитовидной вене. Эти при-
меры говорят о вариабельности индивидуальной анатомии сосудов и необходимости выполнения катетеризации вен с помощью рентгенологического контроля [6].
Другое распространенное осложнение установки ВЦВК — непреднамеренная пункция прилежащих артерий — подключичной, общей сонной или бедренной. Общее количество отмеченных случаев в 2010-2014 гг. составило 160, или 5,6% всех катетеризаций центральных вен в отделе общей онкологии. Представляется, что в действительности этот процент находится на уровне 10, что коррелирует с данными мировой литературы и результатами диссертационной работы соавтора этой статьи [18]. Статистика наиболее частых и опасных осложнений от установки ВЦВК представлена в табл. 6.
Приведем статистику других осложнений, возникших при установке ВЦВК:
1) затруднения при проведении в ПВ проводника — 30,2% случаев;
2) непреднамеренная пункция прилежащей подключичной артерии — 10,2%;
3) не удалось установить ВЦВК — 2%;
4) травмы грудного лимфатического протока и правого лимфатического протока с развитием лимфореи из области стояния подключичного катетера — 1,1%.
Также нами были отмечены и такие редкие осложнения, как прохождение катетера сквозь ткань легкого (при этом пневмоторакс не развился; дистальный конец катетера находился в ВПВ; 1 случай) и непреднамеренная установка катетера через подключичную артерию в аорту (2 случая). Хотя они и относятся к казуистическим, но наглядно иллюстрируют разнообразие осложнений при катетеризации ПВ.
Таким образом, суммируя все данные, осложнения при установке ВЦВК отмечались в 11,8% случаев, а технические трудности — в 72,9%. При этом
Таблица 6. Основные технические трудности и осложнения установки ВЦВК
Осложнения от установки ПК Годы
2010 2011 2012 2013 2014 Всего
Общее количество установленных ВЦВК/изних ПК 745/714 727/688 774/740 844/798 840/801 3930/3741
Количество ВЦВК, дистальный конец которых был установлен некорректно (% всех установленных ВЦВК) 137 (18,3) 129 (17,7) 119 (15,3) 147 (17,4) 142 (16,9) 674 (17,1)
Непреднамеренная пункция ОСА* (% всех катетеризаций ЦВ в отделе общей онкологии) 19 35 39 40 27 160 (5,6)
Пневмотораксы, связанные с установкой ПК**(% всех катетеризаций ПВ) 7 (0,98) 5 (0,72) 4 (0,54) 1 (0,12) 1 (0,12) 18 (0,48)
Примечание. * — по данным учета этого осложнения в отделе общей онкологии, поскольку в отделении химиотерапии гемобластозов учет осложнений катетеризации ЦВ не ведется; ** — пневмотораксов, связанных с катетеризацией внутренней яремной вены, отмечено не было.
ПК — подключичный катетер, ВЦВК — внешний центральный венозный катетер, ОСА — общая сонная артерия, ЦВ — центральная вена, ПВ — подключичная вена.
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 3
лишь в 55,8% технические осложнения удалось скорректировать интраоперационно. С первой попытки без технических сбоев и развития осложнений ВЦВК были установлены лишь в 15,3% случаев.
При эксплуатации ВЦВК наблюдались следующие осложнения:
1) инфицирование пункционной ранки — 43,6% случаев;
2) тромбирование ВЦВК — 35,4%;
3) самостоятельное удаление ВЦВК пациентами — 18,9%;
4) развитие катетерассоциированных инфекций (КАИ) — 5,1%;
5) разрушение внешней части ВЦВК — 2,3%. Отметим, что все случаи развития КАИ, как и
разрушение внешней части ВЦВК, привели к удалению систем венозного доступа. Проходимость ВЦВК после тромбирования была восстановлена не более чем в 50% случаев. При этом нередко выполнялась замена ВЦВК по проводнику, что недопустимо, поскольку может привести как к развитию КАИ, так и к миграции тромба в венозное русло. В 44% осложнения привели к замене ВЦВК.
Осложнения и технические трудности при установке ИВПС также были подсчитаны:
1) непреднамеренная пункция общей сонной артерии при пунктировании ВЯВ — 7 (4,3%) случаев;
2) попадание дистального конца проводника катетера порта в ВЯВ против тока крови — 21 (12,9%);
3) попадание дистального конца проводника катетера порта в ПВ на стороне пункции — 12 (7,3%);
4) затруднения при попытке проведения проводника в ВЯВ после ее успешной пункции — 15 (9,2%).
Таким образом, осложнения при имплантации ИВПС были отмечены у 7 (4,3%) пациентов, а технические трудности — у 48 (29,4%), но были скорректированы интраоперационно.
При эксплуатации ИВПС отмечались следующие осложнения:
1) инфицирования ИВПС, приведшие к их удалению — 4 (2,4%) случая;
2) инфицирования ИВПС, которые были вылечены — 6 (3,6%);
3) тромбирование ИВПС — 14 (8,5%);
4) истончение подкожно-жировой клетчатки в
области камеры порта — 2 (1,2%).
Таким образом, осложнения эксплуатации ИВПС отмечались у 26 (15,9%) пациентов, однако к удалению привели лишь у 4 (2,4%).
Также нами было отмечено 5 случаев перетирания катетера порта между I ребром и ключицей среди пациентов, которым имплантации портсистем были выполнены в других лечебных учреждениях. К развитию этого осложнения приводило использование подключичных вен для доступа в ВПВ. Осложнения установки и эксплуатации обобщены в табл. 7.
Отметим, что во всех случаях тромбирования ИВПС их проходимость восстанавливалась с помощью препарата, содержащего урокиназу, вводимого в количестве 3 мл с экспозицией 15 мин. Все случаи инфицирования ИВПС были связаны с нарушением правил их эксплуатации, когда игла Губера использовалась дольше разрешенных 7 дней. В некоторых случаях инфекционные осложнения были вылечены с помощью препарата, содержащего тауролидин, вводимого в количестве 3 мл с экспозицией 6-12 ч. В двух случаях в комбинации с тауролидином проводилась внутривенная антибактериальная терапия через периферический катетер, что соответствует тактике, принятой в зарубежных странах [19]. Процент интраоперационных и эксплуатационных осложнений при установке ИВПС коррелирует с результатами в развитых странах [2, 10, 20, 21].
Соотнеся количество госпитализаций с количеством установленных ПК, можно сделать вывод, что катетеризация центральных вен выполнялась каждую вторую госпитализацию. Так, в статье
W. Craus и соавт. описан 15-летний опыт применения ИВПС, что говорит о том, что их массовое применение началось в 1986 г. [2]. До этого времени при лечении онкологических заболеваний у детей использовались не ПК, а яремные, центральные венозные (Peripherally Inserted Central Catheter, PICC) и туннелируемые катетеры системы Бровиак (Broviac) [2, 22].
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Этому вопросу посвящено большое количество статей и докладов на специализированных зарубежных конгрессах, однако в России мы подобных исследований не нашли [10-13, 23].
199
Таблица 7. Осложнения от установки и эксплуатации ВЦВК и ИВПС
Показатель ПК ИВПС
Интраоперационные осложнения, % 11,8 4,3
Технические трудности при установке / скорректировано интраоперационно, % 72,9/55,8 29,4/100
Эксплуатационные осложнения / привели к удалению, % 61,7/44 15,9/2,4
Примечание. ВЦВК — внешний центральный венозный катетер, ИВПС — имплантируемая венозная порт-система, ПК — подключичный катетер.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
200
Рассчитаем стоимость установки ВЦВК и имплантации ИВПС на основании временного Прейскуранта платных медицинских услуг ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, утвержденного 01.06.2013 г. и действовавшего на момент написания статьи, с использованием тарифов системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Безусловно, предпочтительнее произвести подобные расчеты исходя из непосредственных затрат, которые несет РОНЦ, однако подобная информация в открытом доступе, по понятным причинам, отсутствует.
Итак, исходя из Прейскуранта, стоимость установки ВЦВК составляет 15 150 руб. и складывается из стоимости самой манипуляции (4500 руб.), масочной анестезии закисью азота (6500 руб.), центрального венозного катетера (1600 руб.4), рентгенографии грудной полости (1650 руб.), всегда выполняемой после установки для контроля положения катетера и исключения осложнений, а также описания рентгеновского снимка врачом-рентгенологом (900 руб.).
Стоимость имплантации венозного порта составляет 52 000 руб. и складывается из стоимости манипуляции (17 000 руб.), интубационной анестезии (20 000 руб.) и ИВПС (15 000 руб.).
Обратимся к стоимости услуг по тарифам ОМС. К сожалению, имплантация венозного порта в настоящее время отсутствует среди оказываемых по ОМС услуг, хотя оплачивается в НИИ ДОГ именно из этого источника финансирования. Каким образом? — Путем включения в расчеты услуг, максимально приближенных по цене к стоимости имплантации, согласно временному Прейскуранту. Однако попытаемся подсчитать затраты на создание венозного доступа, исходя из имеющихся в перечне ОМС услуг. Максимально приближена к этой операции имплантация частотно-адаптивного кардиостимулятора стоимостью 9138 руб., комбинированная общая анестезия с интубацией трахеи до 1 ч стоит 1868,58 руб. Таким образом, суммарно стоимость имплантации составляет 11 006,58 руб. С учетом стоимости порт-системы (14 000 руб.) итоговая цена возрастает до 25 006,58 руб.
Стоимость установки ВЦВК по ОМС складывается из катетеризации артерий и вен (260,03 руб.), анестезиологического пособия (масочный наркоз) при перевязках и других манипуляциях (1626,16 руб.), а также рентгенографии органов грудной клетки (274,69 руб.) Прибавив к этим суммам стоимость ВЦВК (1600 руб.), получаем 3760,88 руб.
Таким образом, по ценам временного Прейскуранта на установку 3930 ВЦВК было затрачено 59 539 500 руб., на 163 ИВПС — 8 476 000 руб., что в совокупности составляет 68 015 500 руб. Если для расчета взять стоимость по прейскуранту ОМС,
4 Здесь и далее приведена докризисная стоимость оборудования. После девальвации рубля она, естественно, была увеличена.
то затраты составили 14 780 258,4; 4 076 072,54 и 18 856 330,54 руб., соответственно.
Однако следует учесть и стоимость лечения пневмотораксов, развившихся в 18 случаях. Каждому пациенту с этим осложнением рентгенография грудной клетки выполнялась не менее 5 раз. По тарифам временного Прейскуранта стоимость этого исследования для 18 пациентов составит 148 500 руб. Дренирование плевральной полости оценивается в 15 000 руб. для одного пациента, для 18 — соответственно, 270 000 руб. Повторная установка ВЦВК стоила 272 700 руб., однако эта цифра не входит в расчеты, поскольку установленные этой группе пациентов катетеры уже включены в приводимую нами статистику. В совокупности лечение этого осложнения у 18 пациентов составило 418 500 руб. По тарифам ОМС дренирование плевральной полости оценивается в 629,06 руб.: соответственно, итоговые затраты составили 36 045,18 руб.
Учтем стоимость корректировки такого осложнения, как некорректное расположение дистального конца катетера в венозном русле. Поскольку такая услуга, как корректировка, отсутствует, расчет производится как за работу по установке, которая составляет 4500 руб. по ценам временного Прейскуранта и 260,03 руб. по тарифам ОМС. Соответственно, на корректировку этого осложнения в период 2010-2014 гг. было затрачено 3 033 000 и 175 260,22 руб.
Таким образом, общая стоимость обеспечения венозного доступа в период 2010-2014 гг. составила 68 434 000 руб. по ценам временного Прейскуранта и 19 067 635,82 руб. по тарифам ОМС. Однако мы не учитывали стоимость лечения прочих осложнений, возникших при установке ВЦВК, антибактериальной терапии и игл Губера, необходимых для использования порт-систем. Даже при включении в расчеты этих затрат выгода от использования ИВПС сохраняется. Кроме того, по нашему мнению, минимальные риски развития осложнений, сокращение количества общих анестезий и лучевой нагрузки, а также повышение качества жизни пациентов значительно важнее материальных затрат.
Если проанализировать затраты, сделав предположение, что всем пациентам, которым было показано химиотерапевтическое лечение, были установлены ИВПС, мы получим следующие данные. В течение 2010-2014 гг. на установку ИВПС 2262 пациентам, из них 1398 первичным, по ценам временного Прейскуранта было бы затрачено 117 624 000 руб., первичным — 72 696 000 руб. По тарифам ОМС — 56 564 883,96 и 34 959 198,84 руб., соответственно.
Однако практически всегда имело место превышение допустимого времени эксплуатации ВЦВК. В случаях соблюдения этих сроков каждый курс ХТ требовал бы установки нового ВЦВК, и выгода от внедрения ИВПС была бы очевидна. В самом деле, каждому пациенту проводится в среднем 10 кур-
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 3
сов ХТ, что требует установки 10 ВЦВК. Затраты на венозный доступ 1398 первичным пациентам НИИ ДОГ в 2010-2014 гг. составили бы по ценам временного Прейскуранта 211 797 000 руб. при использовании ВЦВК и 72 696 000 руб. при использовании ИВПС; по расчетам тарифов ОМС — 52 577 102,4 и 34 959 198,8 руб., то есть выгода равнялась бы 139 101 000 и 17 617 904 руб., соответственно.
Приведенные нами расчеты были сделаны с описанными выше допущениями. Проанализируем стоимость использования ВЦВК и ИВПС при лечении детей с онкологическими заболеваниями, учитывая реальные потребности в этих системах.
Учитывая, что каждому пациенту ВЦВК устанавливается в среднем 5 раз, затраты на обеспечение венозного доступа по ценам временного Прейскуранта составляют 75 750 руб. без учета стоимости лечения осложнений. Таким образом, экономия бюджетных средств при лечении 1 пациента с использованием ИВПС составляет не менее 23 750 руб. В большинстве случаев она оказывается еще выше, поскольку частота интраоперационных и эксплуатационных осложнений при использовании ВЦВК существенно и достоверно выше.
Массовое внедрение ИВПС позволит сократить не только ежегодные расходы, но и количество общих анестезий, рентгенологических исследований, а также нагрузку на медицинский персонал. Поскольку количество ежегодно выявляемых первичных детей с онкологическими заболеваниями составляет в среднем 3000 человек, согласно ценам временного Прейскуранта, на установку каждому из них пяти ВЦВК за период лечения необходимо затратить 227 250 000 руб., а на имплантацию ИВПС — 156 000 000 руб. Таким образом, экономия при использовании ИВПС составляет 71 250 000 руб. При использовании для расчетов тарифов ОМС эти цифры составят 56 413 200 и 75 019 740 руб., соответственно. Таким образом, в этом случае использование ВЦВК более выгодно, но менее целесообразно, поскольку не учитывается стоимость лечения осложнений. Однако, если предположить, что каждому пациенту ВЦВК устанавливается 10 раз за период лечения, что вполне реально, поскольку, как мы уже отмечали, ВЦВК не должен эксплуатироваться более 1 мес, и пациент не должен выписываться с внешним центральным венозным катетером из стационара, то затраты на использование ВЦВК составят 112 826 400 руб., а выгода от внедрения ИВПС — 37 806 660 руб. Такая экономия позволит в короткие сроки окупить затраты на закупку С-дуг, необходимых для имплантации венозных порт-систем.
ПРИМЕНЕНИЕ ИВПС НА ТЕРРИТОРИИ РФ
По данным авторов5, ИВПС применяются в 13 клиниках Российской Федерации (РФ), занима-
ющихся лечением онкологических заболеваний у детей, что составляет лишь 11,6% от их общего числа, которых, по нашим данным, насчитывается 112. При этом наибольшее количество клиник расположено в Москве — 6 (46,1%), в Санкт-Петербурге — лишь 2 (15,4%) учреждения. Еще 5 (38,5%) клиник расположено в других городах РФ — Краснодаре, Екатеринбурге, Иркутске, Нижнем Новгороде и Архангельске. В 2014 г.6 всего было закуплено 855 портов, причем наибольшее количество приобретено клиниками столицы — 470 (55%). В учреждениях Санкт-Петербурга закупили 80 (9,3%) штук, в клиниках других городов — 305 (35,7%). Разумеется, что имплантировано было намного меньшее количество, оценить которое не представляется возможным.
Прогнозы на 2015 г. выглядят менее оптимистичными, учитывая девальвацию национальной валюты, влекущую за собой значительный рост стоимости импортных продуктов.
Проанализировав доступность ИВПС в клиниках РФ, занимающихся лечением онкологических заболеваний у детей, мы пришли к неутешительным выводам. Учитывая, что в РФ, по статистическим данным на конец 2012 г., зарегистрировано 19 065 детей со злокачественными новообразованиями, и что только в 2012 г. выявлено 3228 случаев, общее количество закупленных клиниками РФ портов выглядит явно недостаточным. Даже если каждый год будет закупаться не менее 800 портов, учитывая количество первичных пациентов на уровне не ниже 3000, лишь каждому четвертому пациенту будет имплантирована ИВПС, но на базе лишь 13 клиник.
ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Распространение ИВПС в клиниках страны сдерживается как недостаточной оснащенностью медицинским оборудованием, так и отсутствием необходимой для использования этого оборудования квалификации у врачей. Улучшению ситуации способствовало проводимое нами обучение.
За период 2010-2014 гг. мы провели обучение технике имплантации венозных порт-систем 65 врачей: из них 27 (41,5%) обучались на курсах, проводимых на базе НИИ ДОГ и организованных одной из фирм, производящих ИВПС, и 38 (58,5%) — на кафедре детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России.
Курсы состояли из лекции на тему «Имплантируемые венозные порт-системы в детской онкологии» (2 ч) и практических занятий в операционной (6 ч). Обучение на кафедре детской онкологии носило теоретический характер в форме лекции на тему «Современные возможности внутривенного введения противоопухолевых препаратов у детей с онкологическими заболеваниями» (1,5 ч).
5 Поскольку никакой официальной статистики по продажам и применению ИВПС в клиниках РФ не существует, приводимая нами не может считаться точной, т.к. получена от фирм-производителей и импортеров.
6 Продажи в 2014 г., по нашим данным, существенно выросли по сравнению с показателями 2010-2013 гг.
201
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
202
Среди обучавшихся на курсах было 15 (55,6%) врачей, имевших сертификаты анестезиологов-реаниматологов, и 12 (44,4%) детских хирургов. Слушатели на кафедре детской онкологии имели сертификаты детских онкологов. Среди курсантов, в обучение которых входили практические занятия в операционных, 16 (59,3%) обучались имплантации порт-систем с применением интраоперационной рентгеноскопии, 7 (25,9%) — с помощью интраоперационной рентгеноскопии и ЭКГ-контроля, 4 (14,8%) — только с помощью ЭКГ-контроля. Отметим, что ЭКГ-контроль не проводится в развитых странах, поскольку не отличается высокой надежностью, тогда как использование при пункции центральных вен УЗ-навигации давно стало стандартом [8, 9, 24]. Использование его во время обучения объяснялось отсутствием во многих клиниках возможности оснащения их С-дугой. Отметим, что в последнее время предпринимаются попытки внедрения в клиническую практику новых устройств для навигации дистального конца катетера, однако широкого распространения в педиатрии они не получили [9].
Из врачей первой группы, в которую входило 10 (62,5%) анестезиологов-реаниматологов и 6 (37,5%) детских хирургов, методику освоили 9 человек (56,2%); из второй, состоявшей из 4 анестезиологов-реаниматологов и 3 детских хирургов, — 4 (57,1%); из третьей, включавшей 3 детских хирургов и 1 анестезиолога-реаниматолога, — ни один не справился с обучением. Из курсантов второй группы 3 врачей отметили, что демонстрация во время обучения обеих методик помогла им понять и освоить ЭКГ-контроль.
В результате, общее количество курсантов, освоивших методику, составило 13 человек (48,1%): из них 9 (69,2%) анестезиологов-реаниматологов и 4 (30,7%) детских хирургов. При этом только 3 (23%) специалистов, имевших сертификаты врача анестезиолога-реаниматолога, освоили
за один проведенный курс технику имплантации с помощью ЭКГ-контроля. Из освоивших методику лишь трое (2 анестезиолога-реаниматолога и 1 хирург) высказали уверенность, что смогут самостоятельно имплантировать венозную порт-систему при наличии опытного ассистента.
Как мы видим, более широкому распространению ИВПС препятствуют и неутешительные результаты обучения врачей, которые, по мнению курсантов, объясняются краткостью проводимых курсов и отсутствием у хирургов навыков пунктирования и катетеризации центральных вен, а у анестезиологов-реаниматологов — общехирургических навыков (разрез и ушивание тканей, контроль гемостаза и т.д.).
Суммированные данные по обучению врачей методикам имплантации порт-систем представлены в табл. 8.
Опрос, проведенный среди слушателей кафедры детской онкологии, выявил 31 (81,6%) сторонника имплантации с помощью интраоперационной рентгеноскопии и 7 (18,4%) — с помощью ЭКГ-контроля. Последние объяснили свой выбор отсутствием на месте работы необходимого оборудования — С-дуги или специализированной рентгеноперационной. Все слушатели отметили преимущества ИВПС по сравнению с ПК и выразили желание внедрить ИВПС среди своих пациентов.
За рубежом катетеризацией центральных вен и установкой ИВПС занимаются преимущественно интервенционные радиологи, поскольку врачи этой специальности обладают и общехирургическими, и навыками катетеризации сосудов. К тому же использование рентгеноперационных, по опыту наших зарубежных коллег, позволяет выполнить установку ИВПС большему числу пациентов, а меньшее количество осложнений существенно сокращает расходы на лечение [2, 20].
Как в Европе, так и в США организованы профессиональные сообщества специалистов, зани-
Таблица 8. Результаты обучения врачей имплантации порт-систем
Показатель Врачи анестезиологи- реаниматологи Врачи детские хирурги
Количество врачей (%) 15 (55,6) 12 (44,4)
Обучались технике имплантации с помощью интраоперационной рентгеноскопии / освоили за цикл 10/5 6/2
Обучались технике имплантации с помощью интраоперационной рентгеноскопии и ЭКГ-контроля / освоили за цикл 4/4 3/2
Обучались технике имплантации с помощью ЭКГ-контроля / освоили за цикл 1/0 3/0
Общее количество освоивших методику / из них с помощью ЭКГ-контроля 9/3 4/0
Отметили сложности при обучении Разрез и ушивание тканей Пункция и катетеризация ЦВ, интерпретация ЭКГ
Выразили желание дальнейшего обучения 15 8
Примечание. ЭКГ — электрокардиография, ЦВ — центральная вена.
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 3
мающиеся обеспечением венозного доступа, — Vascular Access Society of the Americas, Vascular Access Society и т.д. Это направление выделено в отдельную специализацию, обучение по которой проходят хирурги, онкологи, анестезиологи-реаниматологи и интервенционные радиологи. Ежегодно проводятся различные конгрессы, в которых участвуют специалисты, занимающиеся обеспечением венозного доступа у пациентов с различными заболеваниями — онкологического и неонкологического (гликогенозы, ВИЧ-инфекции, иммунодефициты, нефропатологии) профиля. Врачи из РФ и стран ближнего зарубежья, к сожалению, участвуют в этих конференциях крайне редко и практически всегда в качестве слушателей.
ВЫВОДЫ
Массовое внедрение новых технологий и модернизация подходов к лечению больных требует заинтересованности всего медицинского персонала, отсутствие которой является, на наш взгляд, основным препятствием к развитию. Свой вклад вносят не только ограниченные мощности операционного блока, но также отсутствие навыков эксплуатации ИВПС у медицинских сестер и многих врачей. В модернизации нуждаются и Госпитальные регистры, без данных которых невозможна научная работа — неотъемлемая часть любого научно-исследовательского института и отличительная форма лечебного учреждения от рядовой больницы. Представленная в настоящее время статистика имеет слишком много погрешностей. Безусловно, кадровый вопрос остро стоит во многих учреждениях России. Глубину этой проблемы иллюстрирует невозможность четкого ведения врачами статистики и медицинской документации, когда отсутствует учет не только многих осложнений, но и количества проведенных исследований.
Подводя итоги, отметим необходимость разработки комплекса мер, направленных на измене-
ние сложившейся ситуации. По нашему мнению, он должен включать в себя как модернизацию подготовки врачей на уровне постдипломного образования, так и реформирование программы курсов по повышению квалификации уже работающих специалистов. Однако в настоящее время для этого не достаточно кадров, способных реализовать такие изменения. Другим очень серьезным направлением является оснащение клиник необходимым оборудованием. Важный вопрос — влияние венозного доступа на выполнение клинических рекомендаций по лечению онкологических заболеваний у детей, подготовленных при непосредственном участии соавторов данной статьи, утверждение которых планируется МЗ РФ в 2015 г. Очевидно, что установка ВЦВК в значительной степени будет препятствовать их выполнению в силу высокого процента нарушений протоколов лечения, вызванных применением таких систем. Это влечет недопустимость рутинного использования таких систем в детской онкологии. Безусловно, это требует разработки протокола по обеспечению венозных доступов при лечении детей с онкологическими заболеваниями, по примеру уже используемых в развитых странах [1, 8]. В условиях настоящих экономических реалий немаловажным аспектом является обоснованность материальных затрат на ту или иную манипуляцию или медицинскую услугу. Как показало наше исследование, не всегда дорогостоящие технологии являются затратными. Во многих случаях они в конечном итоге позволяют экономить бюджетные средства. Именно поэтому, на наш взгляд, главным условием модернизации является эффективное и рискадаптированное управление на всех уровнях здравоохранения.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
203
ЛИТЕРАТУРА
1. Crocoli A., Tornesello A., Pittiruti M., Barone A., Muggeo P, Inserra A., Molinary A., Grillenzoni V. Central venous access devices in pediatric malignancies: a position paper of Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. J Vasc. 2015; 16 (2): 130-136.
2. Craus W., Di Giacomo A., Tommasino U., Frezza A., Festa G., Cricr A. Totally Implantable Central Venous Access: 15-years experience in a single unit. J Vasc. 2001; 2 (4): 161-167.
3. Рыков М.Ю., Гьокова Е.В., Дзампаев А.З., Сусулева Н.А., Поляков В.Г. Имплантируемая портсистема как оптимальный венозный доступ в детской онкологии. Онкопедиатрия. 2014; 1 (1): 25-31.
4. Рыков М.Ю., Поляков В.Г. Эволюция венозного доступа: все еще в круге первом? Онкопедиатрия. 2014; 1 (2): 5-10.
5. Рыков М.Ю., Гьокова Е.В., Поляков В.Г. Этюды катетеризации центральных вен. Избранные моменты техники. Онкопедиатрия. 2014; 1 (3): 5-13.
6. Рыков М.Ю., Кириллова О.А., Поляков В.Г. Роль лучевых методов диагностики в обеспечении венозного доступа. Онкопедиатрия. 2015; 2 (1): 7-15.
7. Турабова Т.В., Турабов И.А., Волыхин И.В. Использование полностью имплантируемых устройств для полихимиотерапии и инфузионной терапии в детской онкологии. Детская онкология. 2009; 3 (4): 73-76.
8. Walser E. Venous access ports: indications, implantation technique, follow-up and complications. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35: 751764.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
204
9. Vardy J., Engelhardt K., Cox K. et al. Long-term outcome of radiological-guided insertion of implanted central venous access port devices (CVAPD) for the delivery of chemotherapy in cancer patients: institutional experience and review of the literature. Br J Cancer. 2004; 91 (6): 1045-1059.
10. Perdikakis E., Kehagias E., Tsetis D. Common and uncommon complications of totally implantable central venous ports. J Vasc. 2012; 13 (3): 345-350.
11. Perin G., Scarpa M. Defining central venoua line position in children: tips for the tip. J Vasc. 2015; 16 (2): 77-86.
12. Hameeteman M., Bode A., Peppelenbosch A., van der Sande F., Tordoir J. Ultrasoun-guided central venous catheter placement by surgical trainees: A safe procedure? J Vasc. 2010; 11 (4): 288-292.
13. Pittiruti M., Emoli A., Cappuccio S., LaGreca A. A new wireless device for tip location using the intracavitary ECG technique. J Vasc. 2014; 15 (3): 206.
14. Abstracts from WoCoVA 2010, 1st World Congress on Vascular Access, Amsterdam, the Netherlands, June 16-18. J Vasc. 2011; 12 (1): 79-98.
15. Abstracts from WoCoVA 2012, 2nd World Congress on Vascular Access, Amsterdam, the Netherlands, June 27-29. J Vasc. 2012; 13 (2): 1-40.
16. Abstracts from WoCoVA 2014, 3rd World Congress on Vascular Access, Berlin, Germany, June 18-20. J Vasc. 2014; 15 (3): 193-239.
17. Abstracts from VAS 9th International Congress, April 15-18, 2015, Barcelona, Spain. J Vasc. 2015; 16 (2): e13-36.
18. Рыков М.Ю. Имплантируемая порт-система как оптимальный венозный доступ в детской онкологии. Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.01.12. Москва. 2013. 194 с.
19. Haag G., Berger A., Jager D. Treatment of long-term catheter-related bloodstream infections with a tau-rolidine block: a single cancer center experience. J Vasc. 2011; 12 (3): 244-247.
20. Foley M.J. Radiologic placement of long-term central venous peripheral access system ports (PAS port): results in 150 patients. J Vasc Interv Radiol. 1995; 6 (2): 255-262.
21. Wilson S. Vascular Access: Principles and Practice, Edition 5. USA, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2010. 317 p.
22. Abstracts from VAS 8th International Congress, April 25-27, 2013 Prague, Czech Republic. J Vasc. 2013; 14 (1): 1-68.
23. Kurul S., Saip P., Aydin T. Totally implantable
venous-access ports: local problems and
extravasation injury. Lancet Oncol. 2002; 3 (11): 684-692.
24. Tordoir J., Canaud B., Haage P., Konner K. et al. EBPG on Vascular Access Nephrol. Dial Transplant. 2007; 22 (Suppl. 2): ii88-117.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru Мень Тамара Хаимовна, доктор биологических наук, заведующая организационно-методическим отделом с канцер-регистром и медицинским архивом НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, тел.: +7 (499) 323-54-77, e-mail: tamaramen@yandex.ru Сусулева Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, врач отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: susuleva@mail.ru
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий отделением опухолей головы и шеи, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: vgp-04@mail.ru
