CC BY
94
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами
И.В. Михеева, А.А. Мельникова, В.Г. Акимкин
ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва ([email protected])
Резюме
Дан анализ риска заражения при травмах с нарушением целостности кожных покровов в процессе медицинских манипуляций с использованием острых инфицированных инструментов. Приведены правила безопасного обращения с острым медицинским инструментарием и медицинскими отходами.
Ключевые слова: безопасность медицинских манипуляций, острый медицинский инструментарий, медицинские работники
Abstraot
Maintenance of Epidemiological Safety of Medical Workers at Carrying out of Injections and the Reference with a Sharp Medical Waste
I.V. Mikheeva, A.A. Melnikova, V.G. Akimkin Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being ([email protected])
The analysis of risk of infection is given at traumas with infringement of integrity of skin in the course of medical manipulations with use of the sharp infected tools. Rules of safe handling of sharp medical toolkit and a medical waste are resulted.
Key words: medical manipulations safety, sharp medical toolkit, medical workers
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире в результате нарушения правил проведения инъекций регистрируется от 8 до 16 млн случаев инфицирования вирусом гепатита В, от 2,3 до 4,7 млн - вирусом гепатита С, от 80 до 160 тыс. - ВИЧ. Известны отдельные случаи инфицирования медицинского персонала при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов [1, 6]. Особенно высок риск заражения при травмах с нарушением целостности кожных покровов в процессе медицинских манипуляций с использованием острых инфицированных инструментов [2, 7].
В структурном отношении риск заражения в зависимости от фактора травматизации распределяется следующим образом: иглы - 79%, режущие инструменты - 24%, другие варианты - 7% [5].
Особую озабоченность вызывает до сих пор встречающееся повторное использование шприцев и игл без стерилизации [4].
В России было проведено лишь одно масштабное исследование проблемы безопасности инъекций в ЛПУ, организованное в 2003 году при участии ВОЗ. Оно продемонстрировало наличие риска инфицирования медицинских работников вследствие манипуляций с необеззараженными шприцами и иглами. По результатам исследования экспертами ВОЗ было рекомендовано отказаться от потенциально опасных процедур, при выполнении которых возрастает вероятность укола контаминированной иглой:
• надевания защитного колпачка на иглу непосредственно после инъекции;
• отделения вручную иглы от корпуса шприца;
• замачивания и промывания шприцев с иглами перед дезинфекцией.
Однако до настоящего времени эти рекомендации не выполнялись, о чем красноречиво свидетельствуют данные, приведенные Роспотребнадзором в письмах от 30.06.2005 года № 0100/4964-05-32 «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и от 14.10.2005 года № 0100/8556-05-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями» [3, 4]. Так, из числа 65 415-ти проверенных медицинских учреждений в 95,6% их практикуются ручные разборка шприцев и отделение игл, лишь в 891 (1,4%) ЛПУ используются иглосъемники и иглоотсекатели, позволяющие существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками [4].
Дезинфекция в местах первичного сбора шприцев и игл проводится преимущественно химическим способом в 98% проверенных медицинских учреждений, в 149-ти (0,2%) - отсутствует, в связи с чем при сборе и транспортировке отходов существует риск инфицирования как медперсонала, так и населения [4].
Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применяется приспособленная
тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» и не обеспечивающая безопасность медицинского персонала при обращении с острыми отходами.
Специальная одноразовая твердая упаковка (пластиковые контейнеры) для сбора игл, корпусов и поршней шприцев имеется всего в 4,7 - 5,7% медицинских учреждений. Применяемые для сбора игл пластиковые бутылки недостаточно прочны и не могут обеспечить полной безопасности от травм, их использование недопустимо. Несмотря на это, в целом по стране количество лечебнопрофилактических учреждений, где используются пластиковые бутылки для сбора, хранения и транспортировки игл, значительно - более 40 тыс. (61,2%) [4].
С целью обеспечения эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с медицинскими отходами Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека разработаны и утверждены методические указания «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения» (МУ 3.1.2313-08).
В них изложены требования к организации работы лечебного учреждения по сбору, хранению, обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев однократного применения. Требования направлены на снижение риска инфицирования медицинского персонала при выполнении им служебных обязанностей и содержат основные правила по технике безопасности при обращении с использованными шприцами, а также порядок действий в аварийных ситуациях. Новые методические указания унифицируют, развивают и дополняют основные положения методических рекомендаций «Порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации (переработки) самоблокирующихся (саморазрушающихся, СР) шприцев и игл инъекционных одноразового применения», утвержденные 11.11.2005 года заместителем руководителя Роспотребнадзора.
Использованные шприцы и иглы однократного применения, независимо от конструкции, из-за контаминации их инфицированными или потенциально инфицированными биологическими жидкостями являются опасными (класс Б) или чрезвычайно опасными (класс В) отходами и должны быть обезврежены.
Одно из основных противоэпидемических требований - отказ от опасной практики надевания сразу после инъекции на использованную иглу защитного колпачка. Во избежание подобной ошибки при подготовке к инъекции сразу после вскрытия упаковки со шприцем колпачок должен быть снят с иглы и выброшен в контейнер для мусора вместе со вскрытой упаковкой.
В методических указаниях (МУ 3.1.2313-08) определены безопасные способы отделения иглы от шприца перед обеззараживанием:
• снятие с помощью иглосъемника (иглосъем-ник - твердая непрокалываемая пластиковая емкость однократного применения, имеющая крышку с отверстием специальной конфигурации, подходящим для снятия игл со шприцев разного диаметра);
• отсечение с помощью иглоотсекателя с интегрированным непрокалываемым контейнером для игл;
• разрушение с помощью иглодеструктора -устройства для сжигания игл при высокой температуре.
Немаловажную роль в обеспечении безопасности медицинского работника при проведении инъекций играет правильная организация рабочего места. Контейнеры для сбора использованных шприцев должны находиться на расстоянии вытянутой руки, так, чтобы максимально исключить передвижение медработника после проведения инъекции с использованным шприцем с иглой в руках.
При проведении инъекции в процедурном или прививочном кабинете должен находиться только один пациент. Препарат следует набирать в шприц только тогда, когда пациент готов к процедуре. Во время проведения инъекции медицинский работник должен находиться между пациентом и рабочим столом с острыми инструментами и препаратами.
Для проведения обеззараживания шприцев и игл однократного применения рекомендуются химический и физический методы. Однако при использовании химического метода для медицинских работников возрастает риск токсического поражения [5], аллергизации, а также затруднен объективный контроль качества обеззараживания. Кроме того, жидкие дезинфектанты не могут применяться для обеззараживания самоблокирующихся шприцев - из-за особенностей их конструкции.
Поэтому оптимальными и универсальными (для любых шприцев) являются физические методы обеззараживания - насыщенным водяным паром или воздействием электромагнитного излучения сверхвысокой частоты и влажного пара.
Обеззараживание в паровых стерилизаторах (автоклавах) проводят в соответствии с Методическими указаниями по дезинфекции, пред-стерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения от 30.12.1998 года № МУ-287-113 и инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения, утвержденной Минздравом СССР 24.09.1989 года. Данный метод может быть использован при наличии в лечебно-профилактическом учреждении специально выделенного для этих целей автоклава, обеспечивающего режим стерилизации медицинских отходов водяным паром при температуре 121 °С и времени стерилизационной
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
выдержки 30 минут. Автоклав следует установить в отдельном помещении рядом с местом образования первичных медицинских отходов.
При использовании данного метода обеззараживания необходимо особенно тщательно соблюдать правила безопасности при транспортировке потенциально опасных отходов от места их образования к автоклаву. После безопасного отделения игл корпусы и поршни шприцев следует поместить в специальный паропроницаемый пакет однократного применения, устойчивый к воздействию высокой температуры и предназначенный для стерилизации изделий медицинского назначения.
После заполнения пакета на половину объема его герметизируют и доставляют к месту обеззараживания. Внутри лечебного учреждения транспортировка отходов данного типа осуществляется с помощью стойки-тележки в емкости (контейнере) с закрытой крышкой или в пакете соответствующей цветовой маркировки. Затем паропроницаемый пакет со шприцами без игл, не вскрывая, помещают в автоклав и выдерживают при температуре 121 °С в течение 30 минут.
Иглосъемники (емкости иглоотсекателей) со снятыми (отсеченными) необеззараженными иглами после их заполнения на половину объема закрывают крышкой и доставляют к месту обеззараживания. Перед автоклавированием крышки игло-съемников (иглоотсекателей) приоткрывают для того, чтобы пар мог проникнуть внутрь емкости.
После цикла дезинфекции иглосъемники (игло-отсекатели) плотно закрывают крышками, пакеты со шприцами без игл герметизируют и доставляют на стойке-тележке в помещение временного хранения отходов до окончания рабочей смены.
Обеззараживание шприцев однократного применения путем воздействия электромагнитного излучения сверхвысокой частоты и влажного пара производится в установке УОМО-01/150 (УОМО-02/90) при температуре 100 °С в течение 60 минут в соответствии с методическими рекомендациями «Использование электромагнитного излучения сверхвысокой частоты для обеззараживания инфицированных медицинских отходов», утвержденными ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» от 6.05.2006 года № 02.007.06.
При использовании данного метода обеззараживания сбор и транспортировка использованных шприцев и игл к месту обеззараживания производится так же, как при автоклавировании. Шприцы в пакетах однократного применения помещают в специальный полипропиленовый бак, который придается к установке УОМО-01/150 (УОМО-02/90), с предварительно вставленным в него полипропиленовым пакетом, добавив два литра специального сенсибилизирующего раствора.
Иглосъемники (емкости иглоотсекателей) со снятыми (отсеченными) необеззараженными иглами помещают в центре бака над пакетами со шприцами без игл. Перед помещением иглосъемников
(емкостей иглоотсекателей) с иглами в бак в них добавляют сенсибилизирующий раствор так, чтобы иглы были полностью в него погружены.
Упаковка и транспортирование обеззараженных шприцев и игл в помещение временного хранения отходов осуществляются так же, как после автоклавирования.
Обеззараживание необходимо для последующей вторичной переработки, что является наиболее рациональным способом конечной утилизации отходов. Однако, как показывают данные Роспотребнадзора, вывоз шприцев для вторичной переработки пластика практикуется лишь в 13,9% медицинских учреждений, а основной объем медицинских отходов данного типа уничтожают путем захоронения на полигонах для твердых бытовых отходов (ТБО).
В мировой практике наиболее безопасным и предпочтительным методом уничтожения шприцев, в том числе и саморазрушающихся, признано высокотемпературное сжигание в пиролизных печах, с последующим дожигом образующихся продуктов сгорания при температуре 1200 - 1300 °С, что обеспечивает полный распад диоксинов.
С учетом международного опыта впервые в отечественной практике методические указания (МУ 3.1.2313-08) регламентируют сбор, временное хранение и транспортирование к месту обезвреживания без предварительного обеззараживания медицинских отходов, образующихся при инъекциях. При этом обезвреживание и уничтожение отходов должны осуществляться одновременно, с обязательным применением термических методов (сжигания).
В этом случае шприцы с иглами сразу же после их использования помещают в одноразовые герметичные непрокалываемые емкости (так называемые безопасные контейнеры). Безопасный контейнер должен удовлетворять следующим требованиям:
1. Быть прочным, непрокалываемым, устойчивым к промоканию и протеканию и герметично закрывающимся.
2. Иметь достаточный объем и быть удобным в пользовании, простым в обращении.
3. Должен быть заметен, иметь соответствующую классу отходов Б и В цветовую и текстовую маркировку и обеспечивать легкость идентификации уровня наполнения.
4. Обязательно должен быть зарегистрирован и разрешен к применению в установленном порядке.
По заполнении на половину объема контейнер герметизируют и направляют на временное хранение в специально выделенное помещение для хранения медицинских отходов, а затем транспортируют специализированным автотранспортом организации, имеющей лицензию на обращение с опасными отходами, с целью после-
дующего уничтожения термическими методами (сжигания).
Данный способ сбора образующихся при инъекциях медицинских отходов допускается при проведении вакцинации в детских и образовательных учреждениях, при работе мобильных прививочных бригад. В этом случае безопасные контейнеры по заполнении их на половину объема герметизируют, помещают в мини-контейнер с плотно закрывающейся крышкой, специально предназначенный для транспортирования опасных медицинских отходов. Мини-контейнер с отходами транспортируют до ЛПУ специально выделенным автотранспортом данного учреждения для последующего уничтожения термическими методами вместе с другими отходами ЛПУ. Автотранспорт ЛПУ после транспортировки миниконтейнеров моют и дезинфицируют.
Следует подчеркнуть, что на российском рынке представлен полный спектр расходных материалов, который может использоваться для сбора и утилизации шприцев и игл: пластиковые одноразовые емкости с крышкой (отечественного и зарубежного производства); безопасные контейнеры зарубежного производства; термоустойчивые пакеты (из полипропилена, крепированной бумаги), предназначенные для стерилизации изделий медицинского назначения; полиэтиленовые пакеты для сбора отходов различной цветовой маркировки, а также иглоотсекатели и иглодеструкторы.
Однократно применяемая тара для сбора отходов (пакеты, контейнеры), используемая в ЛПУ, должна отвечать медико-техническим требованиям к данной продукции и иметь свидетельство о регистрации, разрешающее ее применение в медицинской практике в соответствии с СанПиН 2.1.7.728-99.
Учитывая, что в ЛПУ для обеззараживания шприцев и игл все еще широко применяется химический метод, необходимо более жестко соблюдать требования к его использованию, с тем чтобы снизить риск для здоровья медицинских работников.
Согласно методическим указаниям (МУ 3.1.2313-08) для обеззараживания использованных шприцев и игл дезинфицирующий раствор необходимо залить в две специальные маркированные емкости с крышками - емкость для обеззараживания игл и емкость для обеззараживания шприцев. Важным моментом, обеспечивающим безопасность медработников при обращении с отходами, является оборудование емкости для обеззараживания перфорированным поддоном и крышкой. В качестве емкости для обеззараживания игл может быть использован иглосъемник при заполнении его раствором дезинфицирующего средства.
Концентрацию дезинфицирующего средства, время экспозиции и периодичность смены раствора определяют в соответствии с методическими указаниями (инструкцией) по его применению, с учетом режима, эффективного в отношении возбудителей инфекционных заболеваний, на которые
ориентировано данное ЛПУ, и режимов, рекомендуемых для дезинфекции изделий медицинского назначения при вирусных инфекциях.
После проведения инъекции медицинский работник, не накрывая иглу колпачком, производит раздельное обеззараживание использованных иглы и шприца, для чего набирает в шприц дезинфицирующий раствор из емкости для обеззараживания шприцев; затем отсоединяет иглу от шприца безопасным способом (см. выше); затем корпус шприца с поршнем помещают в соответствующую емкость с дезраствором и выдерживают необходимое время согласно инструкции по применению используемого дезинфицирующего средства. Затем из корпуса шприца выпускают дезраствор при помощи поршня, после чего обеззараженные поршни и корпусы шприцев упаковывают и транспортируют в помещение для временного хранения отходов, как было описано выше, и хранят там до окончания рабочей смены.
При заполнении иглами иглосъемника на половину объема и соблюдении необходимого времени экспозиции дезинфекции раствор аккуратно сливают, емкость закрывают крышкой, помещают в мини-контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в специальном помещении до окончания времени рабочей смены для последующего транспортирования к месту обезвреживания или утилизации.
При отсутствии в ЛПУ приспособлений для снятия, отсечения или деструкции игл (иглосъемников, иглоотсекателей, деструкторов игл) неукоснительно должно соблюдаться требование - иглы от шприца отделяются только после обеззараживания шприца с иглой. Обеззараживание проводят путем забора дезинфицирующего раствора через иглу внутрь шприца и погружения шприца вместе с иглой в емкость для обеззараживания шприцев с дезраствором на требуемое время экспозиции.
Промывание шприца и иглы дезраствором до экспозиции недопустимо: любые манипуляции с необеззараженным инструментарием повышают риск инфицирования медицинского работника.
После истечения срока экспозиции в дезрастворе иглу отделяют от шприца с помощью пинцета и помещают в безопасный контейнер (непрокалы-ваемую герметичную емкость однократного применения).
Контроль качества обеззараживания при использовании любого из регламентированных методов осуществляют в соответствии с планом производственного контроля ЛПУ.
Безопасное временное хранение (накопление) собранных и упакованных в герметичную тару игл, поршней и цилиндров шприцев осуществляется в соответствии с СанПиН 2.1.7.728-99.
Договор ЛПУ со специализированной организацией на вывоз использованных инъекционных шприцев однократного применения должен гаран-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (45)/2009
тировать безопасность вывоза отходов и обеспечивать его регулярность.
При отсутствии в населенном пункте организаций, занимающихся сбором, уничтожением или утилизацией использованных шприцев однократного применения, а также специализированных установок, предназначенных для уничтожения медицинских отходов в ЛПУ, обеззараживание использованных инъекционных шприцев однократного применения (отходы класса Б и В) предпочтительнее производить в специально выделенном для этих целей паровом стерилизаторе (автоклаве) при температуре 132 °С - 20 минут с целью их деструкции (изменения внешнего вида и потери потребительских свойств).
После проведенной таким образом дезинфекции отходы ЛПУ могут быть вывезены и захоронены на полигонах ТБО, однако этот способ уничтожения не признается оптимальным.
Медицинские работники, осуществляющие сбор, обеззараживание, временное хранение и транспортирование использованных шприцев, должны иметь специальную подготовку по технике безопасности при этих работах, уметь применять специальное оборудование и дезинфицирующие средства в соответствии с функциональными обязанностями, утвержденными руководителем учреждения здравоохранения.
Вновь поступающие на работу медицинские сестры проходят первичный инструктаж по действующим нормативным и методическим документам, а медицинские сестры ДШО, здравпунктов проходят обучение в течение трех дней в прививочном кабинете ЛПУ.
Обучение персонала правилам безопасного обращения с использованными шприцами инъекционными одноразового применения осуществляют специалисты, ответственные за организацию обращения с отходами в каждом ЛПУ. Особо следует обращать внимание на категорическое запрещение следующих приемов работы с отходами: пересыпание собранных шприцев и игл из одной тары в другую, утрамбовывание отходов руками, размещение емкостей для сбора шприцев вблизи электронагревательных приборов (как в местах образования отходов, так и в помещениях их временного накопления).
Использование спецодежды и средств индивидуальной защиты существенно снижает риск травматизма и инфицирования для медицинских работников и является обязательным. Персонал, за-
нимающийся обеззараживанием, сбором и транспортированием отходов, должен быть обеспечен спецодеждой (халат, шапочка, обувь) и средствами индивидуальной защиты (респираторами, резиновыми перчатками, герметичными очками, непромокаемыми фартуками). Персонал, осуществляющий инъекции и занятый сбором и обезвреживанием шприцев и игл, должен быть иммунизирован против гепатита В и иметь соответствующую запись в медицинской книжке.
В случае получения работником травмы при обращении с использованными шприцами предпринимаются меры экстренной профилактики в соответствии с действующими инструктивнометодическими документами.
На рабочем месте персонала, занимающегося сбором и транспортированием отходов, должна быть аптечка первой медицинской помощи (5%-ная спиртовая настойка йода, 70-градусный спирт, навески перманганата калия и вода для растворения, стерильные салфетки, бинты, пластырь и бактерицидный пластырь). В случае повреждения кожных покровов рану промывают водой, обрабатывают настойкой йода и устанавливают медицинское наблюдение за пострадавшим.
Об аварийной ситуации при использовании, обеззараживании, сборе и транспортировании шприцев и игл однократного применения медицинский работник должен немедленно информировать руководителя организации. После завершения действий по ликвидации аварии ответственное лицо составляет акт, в котором отражает место, время, причины аварии, меры по ее ликвидации. Акт утверждает руководитель организации.
Мониторинг профессионального травматизма является важнейшим и неотъемлемым звеном в системе обеспечения безопасности медицинских работников. Качество мониторинга определяется сознательным отношением медицинских работников к собственной безопасности, их пониманием значения регистрации любой аварийной ситуации, каждой, даже на первый взгляд незначительной, травмы при проведении инъекций и обращении с отходами. Руководителям ЛПУ следует поощрять ведение журналов регистрации травм, а также требовать от ответственных лиц тщательного расследования аварийных ситуаций с целью выявления причин последних и разработки мер по их профилактике.
Литература
1. Акимкин В.Г. Организация обращения с отходами в крупном лечебнопрофилактическом учреждении // Сибирь-Восток. 2003. № 11 (71). С. 23 - 30.
2. Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничного инфицирования медицинского персонала вирусами гепатитов В и С // ЖМЭИ. 2005. № 1. С. 21 - 25.
3. О заболеваемости внутрибольничными инфекциями: Письмо Роспотребнадзора от 14.10.2005 г. № 0100/8556-05-32.
4. О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации: Письмо Роспотребнадзора от 30.06.2005 г. № 0100/4964-05-32.
5. Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения / Под ред. Л.П. Зуевой. - СПб., 2003. - 43 с.
6. Платошина О.В., Герман А.М., Дровнина С.П., Андреева О.М. Спектр и частота травматических повреждений у медицинских работников // Инфекционный контроль в ЛПУ: Сб. материалов I Конференции Сев.-Зап. региона России. - СПб., 2000. С. 11.
7. Marcus R., Ray K., Mann J.M. // Бюл. ВОЗ. 1989. Т. 67. № 5. Р. 102 - 106.
