CC BY
101
Объемные доброкачественные и злокачественные образования сердца и средостения у детей
Мартаков М.А. • Селиваненко В.Т.
Мартаков Михаил Александрович -
д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отделения кардиохирургии1
* 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2,
Российская Федерация.
Тел.: +7 (495) 681 99 21,
+7 (495) 631 05 19.
E-mail: [email protected]
Селиваненко Вилор Тимофеевич - д-р
мед. наук, профессор, ст. науч. сотр. -консультант отдела хирургии сердца и сосудов отделения кардиохирургии1
Авторы обобщили свой опыт хирургического лечения новообразований сердца и средостения у 24 пациентов детского возраста, наблюдавшихся и оперированных в период с 1967 по 2012 г. У трети больных с опухолями вилочковой железы отмечалось быстрое озлокачествление. Сделан вывод о необходимости выполнения
операции вскоре после выявления новообразования несмотря на отсутствие клинических признаков, свидетельствующих о поражении органов грудной клетки.
Ключевые слова: первичные опухоли сердца и средостения, опухоли вилочковой железы, сердечно-сосудистая хирургия, дети.
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
Первичные и вторичные опухоли сердца и средостения у детей относительно редки. В последние годы возможности прижизненной диагностики объемных образований средостения значительно выросли, как следствие, ряд опухолей стали выявлять до их клинической манифестации [1, 2, 3, 4]. В связи с ростом кист и опухолей нередко их озлокачествлением проявляются клинические признаки, связанные с расстройством деятельности сердца и легких [5, 6, 7, 8, 9].
Несмотря на наличие точных методов диагностики новообразований средостения
отмечается значительное число случаев их позднего выявления. Нередко больные поступают в специализированные учреждения несвоевременно. Одни пациенты длительно лечатся по поводу различных форм туберкулеза, ревматизма, заболеваний легких, другие просто не обращаются к врачу по причине отсутствия проявлений заболевания и хорошего самочувствия.
В доступной литературе мы обнаружили мало работ, посвященных этой редкой патологии. В основном это описания отдельных клинических наблюдений. Малочисленность сообщений о новообразованиях сердца и средостения
у детей, отсутствие крупного массива данных исследований за последние 30 лет, трудности диагностики, редкость патологии и ее хирургического лечения послужили причиной, побудившей нас обобщить свой клинический опыт.
В период с 1967 по 2012 г. под нашим наблюдением находились 24 ребенка, имевших доброкачественные объемные образования сердца и средостения. У половины больных (п = 12) диагностированы опухоли вилочковой железы, у 1 пациента - ганглионеврома, у 4 - бронхоген-ные кисты, у 2 - целомические кисты, у 1 - дер-моидная киста, у 4 - миксомы сердца.
Временные интервалы от момента обнаружения объемного образования сердца или средостения оказались разными: 21 пациент оперирован в период до 6 месяцев, 3 больных - до года. Нередко операции откладывались из-за отказа родителей от лечения, мотивом для этого служило хорошее самочувствие детей. Опухоли и кисты, выявленные во время операции, имели размеры от 3 до 15 см. Обычно они были округлые, правильной формы, зачастую дольчатого строения. Встречались и монолитные опухоли, состоявшие из равномерно однородной ткани. При обследовании у 1 ребенка выявлена ко-арктация грудного отдела аорты, у 1 - дивертикул пищевода и еще у 1 - дефект перикарда. Состояние пациентов было удовлетворительным, лишь троих беспокоили слабость, быстрая утомляемость, умеренная одышка, периодические боли за грудиной. У 1 ребенка отмечена симптоматическая артериальная гипертония, обусловленная коарктацией аорты.
Злокачественные опухоли отличались характерным прорастанием в окружающие ткани, органы, что всегда существенно сказывалось на выраженности клинической картины с преимущественным проявлением нарушений функции того органа, в который проникала опухоль.
Все больные оперированы, опухоли полностью удалены.
Кисты объединял один общий признак - наличие жидкости в оболочке. Оболочка оказывалась различной толщины и отражала свойства того органа, из которого исходила. Давление, оказываемое новообразованием на орган средостения, приводило к функциональной несостоятельности органа, связанного с опухолью.
Целомические кисты перикарда были овальной или округлой формы, тонкостенные, содержали опалесцирующую жидкость и располагались в правом легочном поле. Целомические кисты средостения - редкая внутригрудная
патология, ее ранняя диагностика стала возможной благодаря широкому внедрению флюорографического метода во время профилактических осмотров населения [8, 10, 11].
При поражении вилочковой железы характерным признаком было отсутствие жалоб. Анализ течения новообразований вилочковой железы у детей показал прогрессивное ухудшение состояния, что повлияло на скорость проведения операций - все они были выполнены в первые 6 месяцев от момента выявления опухоли. У 4 больных при гистологическом исследовании обнаружены малодифференцирован-ные клетки с характерным злокачественным ростом. После операции больные направлены на долечивание в радиологическое отделение.
Опухоли и кисты вилочковой железы встречаются в любом возрасте, их доля доходит до 10% от всех новообразований средостения, а размеры иногда достигают гигантских [6, 12]. До появления компрессионного синдрома клиническую картину доброкачественных опухолей и кист можно описать как нехарактерную [6, 13, 14, 15]. Частое озлокачествление опухолей вилочковой железы, наблюдавшееся нами, служит убедительным доказательством необходимости выполнения операций вскоре после установления диагноза новообразования средостения, несмотря на вполне удовлетворительное состояние детей и отсутствие каких-либо жалоб.
Что касается единичных наблюдений, ган-глионеврома и дермоидная киста у ребенка 13 лет успешно оперированы.
Четверо детей оперированы по поводу мик-сомы левого предсердия. Миксома, будучи первичной опухолью сердца, представляет собой тяжелую патологию. Для миксом типичным считается правило Харкена, или «правило 75», согласно которому 75% всех новообразований сердца составляют миксомы, 75% всех миксом локализуются в левом предсердии, 75% этих опухолей располагаются в овальной ямке межпредсердной перегородки. Редкость развития опухолей сердца (0,002-0,005% всех вскрытий) объясняется особенностями метаболизма сердечной мышцы, ограниченностью лимфатических соединений, а также тем, что в ответ на повреждение в миокарде происходит не регенерация, а дегенеративные процессы. Этиология миксомы не ясна. С помощью электронной микроскопии в цитоплазме звездчатых клеток находят антигены вируса Коксаки В4 и частицы, напоминающие вирусы [16]. Наличие
рецидивов, наблюдение семейных миксом дают яркие доказательства опухолевой природы заболевания [12, 16]. Семейные формы миксом обусловлены генетической трансмиссией по ауто-сомно-доминантному типу. Преимущественная локализация миксом в области овального окна межпредсердной перегородки объясняется физиологической склонностью этой зоны к тканевой пролиферации в неонатальном периоде и у взрослых. Первое успешное удаление мик-сомы левого предсердия выполнил С.Ь. Сга1ЪоЫ в 1954 г. [17]. Удаление опухоли сердца признано единственным высокоэффективным методом лечения.
К особенностям течения заболевания у детей в первую очередь относят расположение в левом предсердии тени, имеющей необычную форму и не связанной с митральным клапаном. Однако следует обратить внимание на нередкое выслушивание мелодии митрального стеноза и на изменение характера шума над сердцем при перемене положения тела. Во всех случаях вместе с такими проявлениями эхокардиограммы и ау-скультативной картины следует предполагать наличие подвижной, смещаемой при изменении положения тела опухоли в левом предсердии, меняющей поток крови, проходящий через митральный клапан.
В литературе нам удалось найти несколько описаний миксом сердца у детей [3, 5, 6, 7, 12, 14, 16]. В некоторых работах есть указание на возможность течения заболевания под маской ревматического митрального порока. Внедрение в клиническую практику эхокардио-графических исследований способствовало раннему выявлению внутрисердечных аномалий и прежде всего опухолей сердца. Целям дифференциальной диагностики могут служить следующие особенности течения миксом сердца: 1) отсутствие в анамнезе ревматизма; 2) внезапное начало и быстрое прогрессиро-вание симптомов, сочетающееся с неожиданными ремиссиями; 3) несоответствие тяжести состояния больного скудности звуковой картины; 4) зависимость выраженности симптомов от изменения положения тела; 5) эмболии при наличии синусового ритма. Наиболее ценные данные для дифференциальной диагностики миксомы и ревматизма дает двухмерная эхо-кардиография.
Большие трудности возникают при дифференциальном диагнозе миксомы сердца и инфекционного эндокардита, так как при обоих заболеваниях встречаются лихорадка, увеличение
скорости оседания эритроцитов, повышение содержания глобулинов в сыворотке крови, анемия, симптом «барабанных палочек», эмболия, варьирующие шумы в сердце, потеря массы тела. Однако при инфекционном эндокардите в отличие от миксомы сердца часто отмечаются увеличение селезенки и положительный симптом щипка. В том случае если культура крови отрицательная, а антибактериальная терапия не дает эффекта, следует думать о миксоме.
В качестве примера приведем клиническое наблюдение.
Больной П. 10 лет поступил в отделение кардиохирургии 02.02.1996 с жалобами на боли в области сердца, повышенную утомляемость при физической нагрузке, субфебрилитет. Шум в сердце выявлен в январе 1995 г. Больной находился под наблюдением кардиоревматолога по месту жительства, который предположил наличие инфекционного эндокардита. Несмотря на проводимое противовоспалительное лечение состояние больного продолжало ухудшаться. В связи с этим он был направлен в отделение кардиохирургии на обследование.
При поступлении состояние тяжелое. Больной правильного астенического телосложения, пониженного питания. Деформация грудной клетки в виде «сердечного горба». Тоны сердца звучные, ритмичные. Систолический и диастолический шумы - вдоль левого края грудины и на верхушке сердца. Частота сердечного сокращения - 90 ударов в минуту. Артериальное давление - 105/70 мм рт. ст. На электрокардиограмме: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Во время рентгенологического исследования выявлено: легочный рисунок с признаками венозного застоя, корни легких расширены, обрублены; сердце увеличено преимущественно за счет правых отделов и левого предсердия (средний радиус отклонения контрастированного пищевода). Аорта не изменена. Легочная артерия расширена. Эхокардиограмма: в левом предсердии визуализируется объемное образование, пролабирующее через митральный клапан в левый желудочек, размер образования 4,5 х 2 см. Ангиокардиографию не выполняли, так как метод не является абсолютной гарантией установления правильного диагноза, а также ввиду опасности фрагментации опухоли и эмболизации органов. Кроме того, так называемые псевдоопухоли могут дать картину дефекта наполнения и быть поводом для ложноположительного диагноза миксомы.
Проведена операция - удаление миксомы левого предсердия, пластика межпредсердной перегородки синтетической заплатой в условиях искусственного кровообращения. Продольная стернотомия.
Мартаков М.А., Селиваненко В.Т.
Объемные доброкачественные и злокачественные образования сердца и средостения у детей
Рис. 1. Удаление миксомы из левого предсердия пациента П., 10 лет (в центре миксомы опухоль)
С помощью гипотермического искусственного кровообращения больного охладили до 28 °С, пережали аорту, в ее корень ввели кардиоплегический раствор, сердце обложили «крошкой льда». Продольно рассечено правое предсердие. В области овальной ямки рассечена межпредсердная перегородка. Выявлена миксома левого предсердия размером 5 х 3 см, провисающая в полость левого желудочка (рис. 1, 2). Проведено удаление миксомы с площадкой межпред-сердной перегородки, к которой она крепилась. Пластика межпредсердной перегородки выполнена с помощью синтетической заплаты, фиксированной непрерывным швом с созданием эндотелизации стенки межпредсердной перегородки. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно (ритм синусовый). Длительность искусственного кровообращения - 63 минуты. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 14-е сутки после операции. Гистологическое исследование резецированной опухоли подтвердило клинический диагноз миксомы.
В отдаленном периоде с максимальным сроком наблюдения до 9 лет рецидивов опухоли не обнаружили. У всех больных с оперированной миксомой наступило значительное улучшение состояния или полное выздоровление.
До операции правильный диагноз установлен у 4 больных. Обращали на себя внимание непродолжительность заболевания с быстрым формированием «порока митрального
Рис. 2. Удаленная миксома, 5 х 3 см
клапана», прогрессирующее нарастание недостаточности кровообращения в отсутствие ревматического анамнеза, отсутствие эффекта от проводимой терапии, включавшей сердечные гликозиды, хлористый калий, витамины, аденозинтрифосфорную кислоту, мочегонные средства. Двое больных отмечали ухудшение самочувствия в вертикальном положении, что, по-видимому, было связано со смещением опухоли, которая при изменении положения тела частично прикрывала атриовентрикуляр-ное отверстие и препятствовала нормальному кровотоку. Уменьшение диаметра этого отверстия опухолью способствовало возникновению диастолического шума, а некоторое усиление 1-го тона можно объяснить недостаточным наполнением кровью левого желудочка и более быстрым захлопыванием митрального клапана (это создавало при выслушивании эффект усиления 1-го тона после короткого диасто-лического шума). Во время проведения клинических исследований не всегда одинаково выслушивается мелодия митрального стеноза, а в определенные моменты его вообще не удается зарегистрировать. Это, несомненно, связано с подвижностью опухоли, ее смещением, изменением положения по отношению к митральному клапану.
На долю миксом левого предсердия приходится 0,29% от приобретенных заболеваний
сердца [7]. Во многих наблюдениях они встречаются случайно [9, 16], что обусловлено отсутствием специфических симптомов, характерных для этого заболевания. Величина, форма, расположение миксомы могут оказывать разнообразное неблагоприятное воздействие на кровообращение и симулировать заболевания клапанного аппарата сердца [12]. Прижизненная диагностика представляет значительные трудности [6, 12, 18]. В последнее время широкое распространение получили эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и магнитно-резонансная томография, что повысило возможности прижизненной диагностики до операции и улучшило подготовку больного к радикальной коррекции в условиях искусственного кровообращения [12, 18].
Удаление кист и опухолей, которое мы выполнили в большинстве случаев, происходило без особых технических погрешностей. Легкость удаления связана с доброкачественным ростом новообразований и своевременным проведением операции. Однако у некоторых больных мы столкнулись с прорастанием опухоли в перикард, диафрагмальный нерв, симпатический ствол. Указанные образования резецировали вместе с опухолью.
Во время операций в единичных случаях наблюдались ранения верхней полой вены,
подключичной левой вены, правого бронха, диа-фрагмального нерва. Ранения успешно устранены. В госпитальном периоде летальных исходов не было.
Анализ результатов лечения объемных образований средостения и сердца у детей позволяет сделать следующие выводы:
1) в педиатрической практике после установления диагноза необходимы безотлагательное оперативное лечение новообразований. Отсрочка оперативного лечения на некоторое время может привести к озлокачествлению опухоли;
2) первичные опухоли сердца протекают под видом поражения клапанного аппарата, в связи с этим необходимы более скрупулезный сбор анамнеза и проведение двухмерной эхокардиографии. Возраст больных и тяжесть гемодинамических расстройств не являются противопоказанием к удалению опухоли сердца, а подтвержденный диагноз служит абсолютным показанием к операции;
3) в силу опасности развития такого грозного осложнения, как заклинивание опухолью атриовентрикулярного отверстия, рекомендуется сведение к минимуму предоперационного периода;
4) в отдаленном периоде целесообразны динамическое наблюдение кардиохирурга и регулярное проведение эхокардиографии. ф
Литература
1. Бокерия ЛА, Малашенков АИ, Кавсад-зе ВЭ, Серов РА. Кардиоонкология. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003. с. 129-74.
2. Бутенко АТ, Рубан ЯМ. О диагностике и хирургическом лечении доброкачественных новообразований переднего средостения. Клиническая терапия. 1968;(8): 40-2.
3. Воропаев ММ, Копейко ИИ, Головтеев ВВ. Неврогенные опухоли средостения. Грудная хирургия. 1969;(3):88-92.
4. Овнатанян КТ, Кравец ВМ, Пужайло ВИ, Кулик ВИ. К хирургии кист средостения. Грудная хирургия. 1969;(3):93-100.
5. Вагнер ЕА, Дмитриева АМ, Брунс ВА, Фир-сов ВД, Кубариков АП. Доброкачественные опухоли и кисты средостения. Вестник хирургии. 1985;(3):3-8.
6. Вишневский АА, Адамян АА. Хирургия средостения. М.: Медицина; 1977. 393 с.
7. Волколаков ЯВ, Лацис РЯ, Фельдмане ЛН. Хирургическое лечение первичных опухолей сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990;(2):28-35.
8. Мешалкин ЕН, Келин ЕА, Девятьяров ЛА. К диагностике первичных опухолей сердца. Грудная хирургия. 1972;(3):6-9.
9. Орехов КВ, Кузнецова ЗТ, Астанина ЛВ, Юдина ЛИ. Врожденная опухоль сердца. Вопросы охраны материнства и детства. 1978;(11):75-8.
10. Димитров Ст, Баев Б, Тонеев Ю, Аврамов А. Детская хирургия. София: Медицина и физкультура; 1960. 419 с.
11. Левина ЗИ. Об опухолях сердца. Грудная хирургия. 1978;(5):36-9.
12. Beroukhim RS, Prakash A, Buechel ER, Cava JR, Dorfman AL, Festa P, Hlavacek AM, Johnson TR, Keller MS, Krishnamurthy R, Misra N, Moniotte S, Parks WJ, Powell AJ, Soriano BD, Srichai MB, Yoo SJ, Zhou J, Geva T. Characterization of cardiac tumors in children by cardiovascular magnetic resonance imaging: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol. 2011;58(10):1044-54.
13. Girrbach F, Mohr FW, Misfeld M. Epicardial lipoma - a rare differential diagnosis in cardiovascular medicine. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(3):699-701.
14. Miyake CY, Del Nido PJ, Alexander ME, Cecchin F, Berul CI, Triedman JK, Geva T, Walsh EP. Cardiac tumors and associated arrhythmias in pediatric patients, with observations on surgical therapy for ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2011;58(18):1903-9.
15. Yamamoto T, Nejima J, Ino T, Takano T, Hayashi H, Bessho R, Sugisaki Y. A case of massive left atrial lipoma occupying pericardial space. Jpn Heart J. 2004;45(4):715-21.
16. Goldstein MM, Casey M, Carney JA, Basson CT. Molecular genetic diagnosis of the familial myxoma syndrome (Carney complex). Am J Med Genet. 1999;86(1):62-5.
17. Crafoord CL. Discussion on mitral stenosis and mitral insufficiency. In: Lam CR, editor. Proceedings of the international symposium on cardiovascular surgery, Henry Ford Hospital, Detroit, March 1955. Philadelphia: WB Saunders; 1955. p. 202-11.
18. Basson CT, MacRae CA, Korf B, Merliss A. Genetic heterogeneity of familial atrial myxoma syndromes (Carney complex). Am J Cardiol. 1997;79(7):994-5.
Мартаков М.А., Селиваненко В.Т.
Объемные доброкачественные и злокачественные образования сердца и средостения у детей
References
1. Bokeriya LA, Malashenkov AI, Kavsadze VE, Se-rov RA. Kardioonkologiya [Cardio-Oncology]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN [Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery]; 2003. p. 129-74 (in Russian).
2. Butenko AT, Ruban YaM. O diagnostike i kh-irurgicheskom lechenii dobrokachestvennykh novoobrazovaniy perednego sredosteniya [On diagnostics and surgical treatment of benign anterior mediastinal neoplasms]. Klinicheska-ya terapiya [Clinical Therapy]. 1968;(8):40-2 (in Russian).
3. Voropaev MM, Kopeyko II, Golovteev VV. Nev-rogennye opukholi sredosteniya [Neurogenic mediastinal tumors]. Grudnaya khirurgiya [Breast Surgery]. 1969;(3):88-92 (in Russian).
4. Ovnatanyan KT, Kravets VM, Puzhaylo VI, Ku-lik VI. K khirurgii kist sredosteniya [On surgery of mediastinal cysts]. Grudnaya khirurgiya [Breast Surgery]. 1969;(3):93-100 (in Russian).
5. Vagner EA, Dmitrieva AM, Bruns VA, Firsov VD, Kubarikov AP. Dobrokachestvennye opukholi i kisty sredosteniya [Benign mediastinal tumors and cysts]. Vestnik khirurgii [Bulletin of Surgery]. 1985;(3):3-8 (in Russian).
6. Vishnevskiy AA, Adamyan AA. Khirurgiya sredosteniya [Surgery of mediastinum]. Moscow: Meditsina; 1977. 393 p. (in Russian).
7. Volkolakov YaV, Latsis RYa, Fel'dmane LN. Kh-irurgicheskoe lechenie pervichnykh opuk-
Martakov M.A. • Selivanenko V.T.
The authors have summarized their experience of surgical treatment of cardiac and mediastinal neoplasms in 24 pediatric patients who were operated and followed up from 1967 to 2012. Rapid malignization was observed in one third of patients with thymus tumors. The authors conclude that surgery should be done as soon as
holey serdtsa [Surgical treatment of primary cardiac tumors]. Grudnaya i serdechno-sosud-istaya khirurgiya [Cardiothoracic and Cardiovascular Surgery Journal]. 1990;(2):28-35 (in Russian).
8. Meshalkin EN, Kelin EA, Devyat'yarov LA. K diagnostike pervichnykh opukholey serdtsa [On diagnostics of primary cardiac tumors]. Grud-naya khirurgiya [Breast Surgery]. 1972;(3):6-9 (in Russian).
9. Orekhov KV, Kuznetsova ZT, Astanina LV, Yudi-na LI. Vrozhdennaya opukhol' serdtsa [Congenital cardiac tumor]. Voprosy okhrany materinst-va i detstva [Issues in maternity and pediatric healthcare]. 1978;(11):75-8 (in Russian).
10. Dimitrov St, Baev B, Toneev Yu, Avramov A. Detskaya khirurgiya [Children Surgery]. Sofia: Meditsina i fizkul'tura; 1960. 419 p. (in Russian).
11. Levina ZI. Ob opukholyakh serdtsa [On cardiac tumors]. Grudnaya khirurgiya [Breast Surgery]. 1978;(5):36-9 (in Russian).
12. Beroukhim RS, Prakash A, Buechel ER, Cava JR, Dorfman AL, Festa P, Hlavacek AM, Johnson TR, Keller MS, Krishnamurthy R, Misra N, Moniotte S, Parks WJ, Powell AJ, Soriano BD, Srichai MB, Yoo SJ, Zhou J, Geva T. Characterization of cardiac tumors in children by cardiovascular magnetic resonance imaging: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol. 2011;58(10):1044-54.
possible after detection of a neoplasm, despite the absence of clinical signs and symptoms indicative of involvement of chest organs.
Key words: primary cardiac tumors, mediastinal tumors, thymus, thymomas, cardiovascular surgery, pediatric patients.
13. Girrbach F, Mohr FW, Misfeld M. Epicardial lipoma - a rare differential diagnosis in cardiovascular medicine. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(3):699-701.
14. Miyake CY, Del Nido PJ, Alexander ME, Cecchin F, Berul CI, Triedman JK, Geva T, Walsh EP. Cardiac tumors and associated arrhythmias in pediatric patients, with observations on surgical therapy for ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2011;58(18):1903-9.
15. Yamamoto T, Nejima J, Ino T, Takano T, Ha-yashi H, Bessho R, Sugisaki Y. A case of massive left atrial lipoma occupying pericardial space. Jpn Heart J. 2004;45(4):715-21.
16. Goldstein MM, Casey M, Carney JA, Basson CT. Molecular genetic diagnosis of the familial myxoma syndrome (Carney complex). Am J Med Genet. 1999;86(1):62-5.
17. Crafoord CL. Discussion on mitral stenosis and mitral insufficiency. In: Lam CR, editor. Proceedings of the international symposium on cardiovascular surgery, Henry Ford Hospital, Detroit, March 1955. Philadelphia: WB Saunders; 1955. p. 202-11.
18. Basson CT, MacRae CA, Korf B, Merliss A. Genetic heterogeneity of familial atrial myxoma syndromes (Carney complex). Am J Cardiol. 1997;79(7):994-5.
Martakov Mikhail Aleksandrovich - MD, PhD, Leading Research Fellow, Department of Cardiac Surgery1
* 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation.
Tel.: +7 (495) 681 99 21, +7 (495) 631 05 19. E-mail: [email protected]
Selivanenko Vilor Timofeevich - MD, PhD, Professor, Senior Research Fellow - Consultant, Department of Cardiac Surgery1
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
Benign and malignant cardiac and mediastinal masses in children
