CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №6, с. 58-67
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206158
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 6, pp. 58-67 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206158
Объемно-компрессионная осциллометрия для оценки гемодинамики у взрослых с некоррегированными врожденными пороками сердца и легочной артериальной гипертензией
© В.А. МАЗУРОК, А.И. НУРГАЛИЕВА, А.Е. БАУТИН, Р.Е. РЖЕУТСКАЯ, А.В. МАЗУРОК, И.В. ОРАЗМАГОМЕДОВА, Д.Г. ГРУЗДОВА, А.М. ПОЖИДАЕВА
ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Объемно-компрессионная осциллометрия — один из неинвазивных методов оценки сердечного выброса, основанный на анализе пульсовой волны посредством регистрации объемных артериальных осциллограмм под наложенной на конечность раздуваемой манжетой. В представленных клинических примерах показана сопоставимость результатов гемодинами-ческих измерений, выполненных с помощью объемно-компрессионной осциллометрии, эхокардиографии и метода Фика. Показано, что неивазивная оценка гемодинамики имеет весомые преимущества, обусловленные ее абсолютной безопасностью, простотой выполнения и дешевизной.
Ключевые слова: объемно-компрессионная осциллометрия, сердечный выброс, метод Фика, эхокардиография.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мазурок В.А. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771
Нургалиева А.И. — https://orcid.org/0000-0002-9739-8224
Баутин А.Е. — https://orcid.org/0000-0001-5031-7637
Ржеутская Р.Е. — https://orcid.org/0000-0003-0253-7082
Мазурок А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6032-2130
Оразмагомедова И.В. — https://orcid.org/0000-0001-9629-4450
Груздова Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1444-701X
Пожидаева А.М. — https://orcid.org/0000-0002-7126-747X
Автор, ответственный за переписку: Мазурок В.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Мазурок В.А., Нургалиева А.И., Баутин А.Е., Ржеутская Р.Е., Мазурок А.В., Оразмагомедова И.В., Груздова Д.Г., Пожидаева А.М. Объемно-компрессионная осциллометрия для оценки гемодинамики у взрослых с некоррегированными врожденными пороками сердца и легочной артериальной гипертензией. Анестезиология и реаниматология. 2022;6:58-67. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206158
Volumetric compression oscfflometry for hemodynamic assessment in adults with congenital heart disease and pulmonary hypertension
© V.A. MAZUROK, A.I. NURGALIEVA, A.E. BAUTIN, R.E. RZHEUTSKAYA, A.V. MAZUROK, I.V. ORAZMAGOMEDOVA, D.G. GRUZDOVA, A.M. POZHIDAEVA
Almazov National Médical Research Center, St. Petersburg, Russia
Volumetric compression oscillometry is one of the methods for assessing cardiac output based on non-invasive pulse wave analysis by recording volumetric arterial oscillograms under the inflated cuff superimposed on the limb. The authors present comparable hemodynamic measurements provided by volumetric oscillometry, echocardiography and Fick's method. It was shown that non-invasive hemodynamic assessment has serious advantages due to absolute safety, simplicity and cheapness.
Keywords: volumetric compression oscillometry, cardiac output, Fick's method, echocardiography.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Mazurok V.A. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771 Nurgalieva A.I. — https://orcid.org/0000-0002-9739-8224 Bautin A.E. — https://orcid.org/0000-0001-5031-7637 Rzheutskaya R.E. — https://orcid.org/0000-0003-0253-7082 Mazurok A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6032-2130 Orazmagomedova I.V. — https://orcid.org/0000-0001-9629-4450
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Gruzdova D.G. — https://orcid.org/0000-0002-1444-701X Pozhidaeva A.M. — https://orcid.org/0000-0002-7126-747X Corresponding author: Mazurok V.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Mazurok VA, Nurgalieva AI, Bautin AE, Rzheutskaya RE, Mazurok AV, Orazmagomedova IV, Gruzdova DG, Pozhidaeva AM. Volumetric compression oscillometry for hemodynamic assessment in adults with congenital heart disease and pulmonary hypertension. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;6:58-67. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206158
Введение
Производительность сердца — важнейший параметр, используемый для диагностики и терапии широчайшего спектра заболеваний и состояний. При этом ударный объем сердца — один из ключевых показателей минутного объема кровообращения (МОК), иначе называемого сердечным выбросом (СВ).
В настоящее время известно множество способов оценки МОК — как прямых, так и расчетных. Среди них: метод Фика (1870) и его модификации; реографические методы (в том числе А.А. Кедрова [1, 2], М.И. Тищенко [3, 4], Н.Н. Савицкого [5], W.G. Kubicek [6]). Кроме того, расчет СВ возможен по многочисленным формулам (I. Starr и соавт. [7]; P. Broemser и O.Z. Ranke (Бремзера—Ранке, 1930); Вецле-ра—Богера; C.M. Agress и соавт. [8] и другим [9]).
Среди представленных наиболее точными признаны методы разведения индикаторов (изотопов, объема жидкости с заданной температурой, красителей и пр.), основанные на принципе Стюарта—Гамильтона; прямой кислородный метод Фика, а также имеющие скорее научно-исследовательское значение ацетиленовый метод А. Грольмана и метод электромагнитной флоуметрии.
Отсутствие метода оценки центральной гемодинамики, соответствующего характеристикам «идеального», оставляет поле для создания новых методов и переоценки уже известных, принимая во внимание спиралевидный паттерн развития науки. Особенно сложной задача оценки показателей гемодинамики становится у пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС), такими как септальные дефекты, аномальный дренаж легочных вен и открытый артериальный проток. Точная оценка гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у таких пациентов возможна при выполнении диагностической катетеризации камер сердца с манометрией и оксиметрией в условиях рентген-эндоваскулярной операционной. В отделении реанимации и интенсивной терапии возможности расширенного гемодинамического мониторинга у таких больных значительно ограниченны.
Методы разведения индикатора, включая препульмо-нальную и транспульмональную термодилюцию, вследствие нарушения их физического принципа будут представлять ошибочные результаты, равно как и метод Фика, и реографические подходы. Следует отметить, что в подобных клинических ситуациях часто значительно ограниченны и возможности эхокардиографии (ЭхоКГ).
Хорошо известно повышение клинической актуальности проблемы сопровождения взрослых пациентов с ВПС. Так, в первой декаде XXI века в развитых странах популяция этих пациентов стала превышать таковую у детей, при-
чем ежегодный прирост составляет около 5% [10]. Сегодня распространенность ВПС во взрослой популяции оценивается от 3 до 6 случаев на 1000 жителей [11]. Несомненно, указанные показатели в первую очередь связаны с улучшением кардиохирургической помощи, позволяющей сохранить жизнь 85% детей с ВПС, которые теперь могут достигнуть взрослого возраста. Однако сохраняется часть неоперированных пациентов, а также лиц с резидуальными нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Указанные обстоятельства делают более чем вероятной возможность встречи анестезиолога-реаниматолога со взрослым пациентом, имеющим ВПС и потребность в обеспечении адекватного мониторинга.
Цель настоящей публикации — демонстрация клинического использования одного из неинвазивных методов оценки производительности сердца — объемно-компрессионной осциллометрии (ОКО) у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца.
Метод объемно-компрессионной осциллометрии — это неинвазивное измерение уровня артериального давления (НИАД), предложенное Étienne-Jules Marey (1880) и основанное на регистрации объемных артериальных осциллограмм. При этом различают объемную осциллометрию — оценку изменения объема (AV) участка тканей под компрессионной манжетой и скоростную объемную осциллометрию, предполагающую измерение скорости AV.
Объемно-компрессионная осциллометрия основана на оценке: кривой мгновенного давления в манжете, амплитуды и формы осцилляций давления в манжете с частотой сердечных сокращений (ЧСС) и их огибающей (так называемый «колокол»), и собственно ЧСС.
Определение показателей гемодинамики основано на оценке нарастающего давления в манжете, регистрируемого одновременно с осциллометрической кривой артериального пульса (рис. 1). При этом амплитуда колебаний осциллометрической кривой пропорциональна изменению площади поперечного сечения обжимаемой артерии.
Объемно-компрессионная осциллограмма плечевой артерии (рис. 2) позволяет различить несколько участков, отражающих фазы сокращения сердца (http://gemodinamika. ru/metod-objemnoj-kompressionnoj-oscillometrii.html). Точка b — диастолическое артериальное давление (АДдиаст); отрезок bc — увеличение уровня давления в артерии вследствие поступления крови из левого желудочка в начале систолы; точка c — среднее гемодинамическое артериальное давление (АДср) — интегральная величина всех видов артериального давления, отражающая их средний уровень в течение полного сердечного цикла (движущая сила кровотока); точка d — так называемое боковое (истинное) систолическое артериальное давление (АДбок); весь отрезок cd отражает примерное равен-
Рис. 1. Схематическое изображение амплитуды и формы осцилляции и их огибающей (колокола) при неинвазивном измерении уровня артериального давления методом объемно-компрессионной осциллометрии (объяснение в тексте).
Рдааст — АД диастолическое; Рсист — АД систолическое.
Fig. 1. Scheme of amplitude and shape of oscillations during non-invasive blood pressure measurement by volumetric compression oscil-lometry (explanation in the text).
Рис. 2. Объемно-компрессионная осциллограмма плечевой артерии (объяснение в тексте). Fig. 2. Volumetric compression waveform of the brachial artery (explanation in the text).
ство между притоком крови в магистральные артерии и ее оттоком в периферические; отрезок de — фаза медленного изгнания; ef — равномерный отток крови из центральных артерий в периферические во время диастолы.
В итоге компьютерной обработки, включающей математические и графические методики определения точек перегибов осциллографической кривой, определяются: систолическое АД (АДсист = АДбок + давление струи крови на манжету, то есть давление гемодинамического удара) — последний наиболее выраженный зубец перед резким падением амплитуды осцилляций; АДдиаст — первый наиболее выраженный зубец; АДср — первый максимальный зубец (максимальная амплитуда осцилляции); АДбок — определяется по последнему максимальному зубцу.
Кроме того, на основании огибающей шумов рассчитывают СВ (МОК) (cardiac output — CO) и сердечный индекс (СИ). Для этого, в частности, используется формула Бремзера—Ранке в редакции академика Н.Н. Савицкого:
CO=zxQхАРхВсист*ВполнхШ3/ВдиастхСПВ, (1)
где: z — фактор поправки (0,6); Q — площадь поперечного сечения артерии, на которую наложена манжета; АР — пуль-
совая амплитуда (АД — Р ); В — длительность систо-
^ у ^ 'бок диаст7' сист
лы; Вполн — длительность сердечного цикла; 1333 — множитель (для перевода мм рт.ст. в дины); Вдиаст — длительность диастолы (с); СПВ — скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа, определяемая алгоритмом программного обеспечения:
СПВ=т/ЕхКх310,
(2)
где Е — модуль упругости; К — коэффициент отношения толщины стенки сосуда к его радиусу; 310 — множитель.
Зная число ударов пульса, входящее в расчетную зону огибающей, рассчитывается ударный объем сердца (УО), ударный индекс (УИ), по СВ и среднему давлению рассчитывается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС):
ОПСС=АДср хШ3х60/СВ,
(3)
где 60 — число секунд в минуте.
Далее рассчитывают индекс ОПСС (ИОППС). Представленные ниже клинические наблюдения привлекают внимание к возможностям ОКО в оценке показателей СВ ввиду сопоставимости результатов, полученных
Рис. 3. Открытый артериальный проток с уравненным сбросом.
На этой стадии порока давление и сопротивление в малом и большом кругах кровообращения уравнены.
Fig. 3. Open ductus arteriosus with equalized shunt. At this stage of heart defect, pressure and resistance in small and large circulatory circles are equalized.
с помощью ОКО, эхокардиографии и метода Фика при различных вариантах гемодинамических нарушений.
Расчет показателей центральной гемодинамики посредством ОКО осуществляли с помощью многофункционального монитора «МПР 6-03» (ООО фирма «Тритон-Электроникс», Екатеринбург, Россия).
Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на лечение, включающее выполнение инва-зивных процедур и кардиохирургического вмешательства.
Клиническая демонстрация 1
Пациентка 27 лет, поступила в специализированный перинатальный центр ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с диагнозом: «Беременность 25 нед. Состояние после перевязки открытого артериального протока (ОАП) в возрасте 3 лет. Реканализация ОАП».
Осложнения: легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), IV функциональный класс (ФК) (ВОЗ), ассоциированная с ОАП. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) степени 2В, III ФК. Гидроперикард. Желудочковая экстраси-столия (ЖЭ). Миграция водителя ритма по предсердиям.
По данным ЭхоКГ. Расширены правые камеры (поперечный размер правого желудочка (ПЖ) 54 мм). Миокард ПЖ утолщен до 10 мм, его систолическая функция снижена (TAPSE 12 мм). D-образная форма левого желудочка (ЛЖ). Глобальная сократимость ЛЖ сохранена. Расчетный УО ЛЖ 29 мл. Значительно расширен ствол легочной артерии
(ЛА) — до 42 мм. Клапаны существенно не изменены (аортальная регургитация (АР) 1-й степени, митральная (МР) 1-й степени, трикуспидальная (ТР) 2-й степени, пульмо-нальная (ПР) 2-й степени. Расчетное систолическое давление в ЛА повышено до 116 мм рт.ст. Нижняя полая вена (НПВ) не расширена, спадается на вдохе >50%.
После оценки клинических и лабораторных данных, а также результатов ЭхоКГ сделано заключение о выраженных нарушениях состояния малого круга кровообращения (МКК) с выраженным повышением его сосудистого сопротивления и формированием тяжелой легочной артериальной гипертензии на фоне длительного существования ОАП (схема порока представлена на рис. 3). Причем к моменту беременности у пациентки появились признаки дисфункции ПЖ (снижение показателя TAPSE, расширение ПЖ). В условиях уравненного давления в большом и малом кругах кровообращения сброс крови по ОАП был незначительным, ввиду чего его эхокардиографическая визуализация была затруднена. В соответствии с современными представлениями [12] на этом этапе принято решение о пролонгировании беременности в условиях назначенной многокомпонентной терапии вазодилататорами малого круга кровообращения (силдена-фил, ингаляционная форма илопроста).
Во время пребывания женщины в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) установлена постоянная артериальная линия в правой лучевой артерии для мониторинга уровня АД и расчета СВ. Использовали формулу:
Q=VO2/1,36*-Hb x(SaO2—Scvü2), (4)
где VO2 — потребление кислорода (для беременной — 4 мл на 1 кг массы тела в минуту; Hb — содержание гемоглобина (г/л); SaO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (абс.); ScvO2 — насыщение гемоглобина крови из центральной вены кислородом (абс.).
Нарастание легочной гипертензии и признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу стало показанием к выполнению абдоминального оперативного ро-доразрешения в условиях эпидуральной анестезии на сроке беременности 27 нед. Хорошо известно, что наиболее тяжелым периодом при перипартальном сопровождении женщин с легочной артериальной гипертензией на фоне ОАП являются первые недели после родоразрешения [13, 14]. Данная особенность связана с тем, что удаленная во время родов плацента уже не поддерживает эндогенный синтез вазо-дилататоров МКК и через 24—36 ч после родов сосудистое сопротивление легких значимо увеличивается. Это приводит к острой декомпенсации правожелудочковой сердечной недостаточности и усилению право-левого шунтирования вследствие преобладания сопротивления и давления в МКК над показателями большого круга. Указанные гемодинами-ческие изменения развились и в рассматриваемом клиническом случае, схема представлена на рис. 4.
При выполненной через 48 ч после родоразрешения ЭхоКГ выявлены выраженная дилатация правых камер сердца, систолическая компрессия ЛЖ, D-образная форма ЛЖ. Глобальная сократимость ЛЖ была сохраненной, однако ударный объем (26 мл) значительно снижен. Расчетный уровень систолического давления в ЛА вырос до 125 мм рт.ст. По данным цветной доплерометрии в проекции левой ЛА определялся ток через ОАП со значимым преобладанием право-левого шунта.
Следует отметить, что обнаруженные при ЭхоКГ крайне низкие показатели производительности ЛЖ были значительно меньше минутного объема кровообращения в боль-
Артериальный проток
Рис. 4. Открытый артериальный проток на стадии преобладания сопротивления и давления в малом круге кровообращения над показателями большого круга, выраженный право-левый сброс (формирование синдрома Эйзенменгера).
Венозная кровь из открытого артериального протока поступает в аорту и левую подключичную артерию, SaO2 в артериях левой верхней конечности значительно ниже, чем в правой верхней конечности.
Fig. 4. Open ductus arteriosus at the stage of predominant resistance and pressure in pulmonary circulation over systemic circulation, severe right-to-left bypass (formation of Eisenmenger syndrome).
Venous blood from patent ductus arteriosus enters the aorta and left subclavian artery, SaO2 in the arteries of the left upper limb is significantly lower compared to the right upper limb.
шом круге, поскольку через ОАП, минуя левый желудочек, в большой круг шунтировалась венозная кровь из ЛА.
Основным направлением интенсивной терапии в послеродовом периоде было комбинированное применение вазодилататоров МКК (силденафил, бозентан, ингаляционная форма илопроста). На протяжении 11 сут пациентка получала ингаляцию оксида азота в дозе 40 ррт с использо-
ванием аппарата для синтеза оксида азота из атмосферного воздуха АИТ-КО-01 [15]. Именно этот патогенетический подход мог снизить сопротивление МКК и шунтирование крови из ЛА в большой круг. Целевыми ориентирами для такой терапии были снижение сопротивления МКК, снижение право-левого шунта по ОАП, увеличение выброса ЛЖ. Однако оценка состояния гемодинамики была значительно затруднена. ЭхоКГ определяла лишь часть МОК, обеспеченную транспульмональным кровотоком, термоди-люция, как препульмональная, так и транспульмональная, была заведомо неприменима.
При использовании метода Фика рассчитанный объем кровотока зависел от места отбора пробы артериальной крови (см. формулу 4). Так, если использовали показатель 8аО2 из правой лучевой артерии, метод Фика позволял рассчитать выброс ЛЖ, из левой лучевой артерии или бедренных артерий — МОК в большом круге кровообращения с учетом право-левого шунта по ОАП (см. рис. 2).
Альтернативу инвазивному методу Фика мы увидели в использовании ОКО. При этом мы полагали, что при размещении манжеты мониторной системы на правой руке измеренный показатель МОК будет близок к выбросу ЛЖ, а при расположении на левой руке появится возможность получить показатель, близкий к МОК большого круга кровообращения. Важной характеристикой такого мониторинга была возможность непрерывной оценки результатов лечения вазодилататорами МКК. Результаты измерений, полученные при использовании различных методов мониторинга гемодинамики, представлены в табл. 1, а отражение параметров на мониторе ОКО на левой и правой руках пациентки продемонстрировано на рис. 5, 6.
При анализе данных, представленных в табл. 1, обращают на себя внимание достаточно близкие значения объемной скорости кровотока, измеренной с применением ЭхоКГ и метода Фика, со значениями пробы из правой лучевой артерии. Указанные показатели характеризуют выброс ЛЖ и, конечно, не отражают общий кровоток в большом круге. Это объясняет расхождение между полученными крайне низкими показателями производительности сердца (СИ около 1,58 л/мин-м2, УО около 29 мл) и клинической картиной с достаточно хорошим самочувствием пациентки. Показатели МОК, близкие к реальным, определены при использовании метода Фика с пробами крови из левой лучевой и правой бедренной артерий. За счет право-левого шунта по ОАП системный кровоток был достаточно высоким (СИ около 2,7 л/мин-м2, УО около 50 мл). Важно, что при использовании метода ОКО на левой руке пациентки и получены значения МОК, близкие к полу-
Таблица 1. Показатели объемной скорости кровотока в различных отделах системы кровообращения у пациентки 1, измеренные с использованием трех методов
Table 1. Blood flow velocity in various parts of circulatory system in the 1st patient measured by three methods
Метод определения объемной скорости кровотока SaO2 (%) ScvO2 (%) Q (л/мин) СИ (л/мин-м2) УО (мл)
Метод Фика
проба из правой лучевой артерии 97 57 2,58 1,55 29,6
проба из левой лучевой артерии 82 57 4,1 2,5 47,4
проба из правой бедренной артерии 78 57 4,9 2,9 56,4
ЭхоКГ — — 2,5 1,46 28,7
ОКО
правая рука — — 4,9 2,9 47
левая рука — — 5,9 3,5 59
Рис. 5. Отражение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 1 (левая рука). Fig. 5. Volumetric compression oscillometry in the 1st patient (the left arm).
Рис. 6. Отражение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 1 (правая рука). Fig. 6. Volumetric compression oscillometry in the 1st patient (the right arm).
ченным с применением метода Фика (см. рис. 5), причем монитор позволял наблюдать за этим показателем в режиме реального времени.
Некоторое несоответствие показателей, полученных с помощью ОКО на правой руке и рассчитанных методом Фика, объясняется, в частности, вариабельностью объема шунта и ЧСС. Таким образом, показатели центральной гемодинамики, рассчитанные с помощью ОКО, оказались достаточно информативными и точными, что в представленном случае является клинически значимым.
На протяжении 20 послеоперационных суток происходило постепенное снижение уровня сопротивления и давления в МКК. Это позволило под контролем гемодинамики редуцировать состав вазодилатационной терапии до силде-нафила и бозентана. Период пребывания в ОРИТ составил 31 сут (из них 14 сут — до операции абдоминального ро-доразрешения). Через 50 сут после поступления женщина и здоровый ребенок выписаны из стационара.
Клиническая демонстрация 2
Пациентка 22 лет, поступила в специализированный перинатальный центр ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с диагнозом: «Беременность 34 нед. Врожденный порок сердца: ОАП. ВПС-ассоциированная ЛАГ III ФК (ВОЗ). Трикуспидальная регургитация 1-й степени, регургитация на пульмональном клапане 2-й степени. ЖЭ 1-й градации по Rean. ХСН 2А, III ФК».
По данным ЭхоКГ (избранные параметры). УО 53 мл. ЛА: расчетное систолическое давление 93 мм рт.ст. Створки аортального, митрального, трискуспидального клапанов не изменены. D-образная деформация ЛЖ.
В силу того, что у этой пациентки уровень давления в ЛА был практически равен уровню системного давления (см. рис. 3), перетока крови через ОАП не было. Оценку показателей центральной гемодинамики также выполнили тремя способами — с помощью ОКО, ЭхоКГ и метода Фика (табл. 2, рис. 7, 8).
Таблица 2. Показатели объемной скорости кровотока в различных отделах системы кровообращения у пациентки 2, измеренные с использованием трех методов
Table 2. Blood flow velocity in various parts of circulatory system in the 2nd patient measured by three methods
Метод определения объемной скорости кровотока SaO2 (%)
ScvO2 (%)
Q (л/мин) СИ (л/мин-м2)
УО (мл)
Метод Фика проба из правой лучевой артерии проба из левой лучевой артерии ЭхоКГ ОКО правая рука левая рука
96
97
65 65
3.7 3,6 4,2
4,5
4.8
2,2 2,1 2,5
2.7
2.8
51,7 50,3 53
48 52
Рис. 7. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 2 (левая рука).
Fig. 7. Volumetric compression oscillometry in the 2nd patient (the left arm).
Рис. 8. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 2 (правая рука). Fig. 8. Volumetric compression oscillometry in the 2nd patient (the right arm).
Согласно представленным в табл. 2 и на рис. 7, 8 данным, показатели УО, вычисленные с помощью ЭхоКГ, метода Фика и ОКО, практически совпадают (48—52 мл). Некоторый разброс полученных показателей может объясняться изменением ЧСС, а также естественной вариабельностью производительности сердца.
Кроме того, интерпретируя параметры ОКО, отображаемые на мониторе (см. рис. 7, 8), следует обращать внимание на характер изменения амплитуды осцилляций и форму колокола шумов, в данном случае (как и на рис. 3, 4) отражающих нормальный вид, свойственный синусовому ритму.
Таким образом, результаты гемодинамических измерений, выполненных тремя методами, у этой пациентки оказались сопоставимы, что связано с отсутствием шунтирования крови по ОАП.
Клиническая демонстрация 3
Пациент 59 лет, поступил в отделение анестезиологии и реанимации №8 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазо-ва» Минздрава России с диагнозом: «Аритмогенная дис-плазия ПЖ. Постмиокардитический кардиосклероз. ВПС. Открытое овальное окно (ООО) 5 мм с право-левым сбросом. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4».
Осложнения. Пароксизмальная форма фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий. АВ-блокада 1-й степени. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. ХСН с низкой фракцией выброса, IV ФК. ТР III ст.
По данным чреспищеводной ЭхоКГ (избранные параметры). Диффузное нарушение глобальной сократимости миокарда. УО 57 мл. При CDI-картировании определяется парадоксальный ПРАВО-ЛЕВЫЙ низкоскоростной (Vmax до 1,2 м/с) шунт крови через ООО. При проведении теста с тугим контрастированием, выполненным вспененным 0,9% раствором натрия хлорида (bubble-test), определяется массивное поступление контраста в левые камеры
с первых сердечных циклов. Выраженное право-левое шунтирование крови через ООО на фоне трепетания предсердий с повышением давления в правом предсердии.
В данном случае оценку показателей гемодинамики выполняли с помощью двух методов: ЭхоКГ и ОКО, причем последний использовали как во время синусового ритма сердца, так и при пароксизмах ФП (табл. 3, рис. 9, 10).
Согласно представленным в табл. 3 и на рис. 9, 10 данным, показатели УО, вычисленные с помощью ЭхоКГ и ОКО во время синусового ритма, практически совпадают (57 мл и 55 мл соответственно). Это представляется вполне закономерным, так как массивный право-левый переток на уровне межпредсердной перегородки не нарушает общей внутрисердечной гидродинамики, в том плане, что выброс крови из правых камер сердца попадает в системную циркуляцию только через левые отделы и аорту.
Особое внимание, однако, привлекают существенно завышенные показатели УО, рассчитанные с помощью ОКО во время пароксизма ФП, что отражает одно из ограничений ОКО, как и любого метода, основанного на анализе пульсовой волны. Для предупреждения ошибочной интерпретации полученных результатов следует, как отмечено ранее, обращать внимание на амплитуду и форму осциллометрических колебаний. На рис. 9 — форма колокола шумов нормальная, что соответствует синусовому ритму, тогда как на рис. 10 — форма колокола шумов патологическая, отражающая наличие нарушения ритма, в данном случае ФП.
Таким образом, при нормальном ритме сердца ОКО вновь продемонстрировала способность корректно оценивать показатели центральной гемодинамики по сравнению с ЭхоКГ-параметрами.
Обсуждение
Задачей настоящей публикации является привлечение внимания профессионального сообщества к достаточно забытому методу оценки центральной гемодинамики —
Таблица 3. Гемодинамические параметры пациента 3, определенные различными методами Table 3. Hemodynamic parameters in the 3rd patient measured by various methods
Параметры
ЭхоКГ
ОКО
Синусовый ритм
ФП
СВ, л/мин СИ, л/мин-м2 УО, мл
ОПСС, динхсхсм-ЧСС, в мин
4,8 2,3 57
85
5,17 2,7 55
1476 94
7,0 3,7 75 1051 100—110
Рис. 9. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациента 3 (синусовый ритм). Fig. 9. Volumetric compression oscillometry in the 3rd patient (sinus rhythm).
Рис. 10. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациента 3 (фибрилляция предсердий). Fig. 10. Volumetric compression oscillometry in the 3rd patient (atrial fibrillation).
объемно-компрессионной осциллометрии. Физико-математические основы метода заложены в работе академика Н.Н. Савицкого «Некоторые методы исследования и функциональной оценки системы кровообращения» (1956) (https://www.livelib.ru/book/1001206568-nekotorye-meto-dy-issledovaniya-i-funktsionalnoj-otsenki-sistemy-krovoobra-scheniya-nikolaj-savitskij), тогда как его клиническое применение ограничивалось более «совершенными» технологиями оценки СВ, в частности термодилюционными.
Принцип Стюарта—Гамильтона, реализуемый посредством температурного анализа разведения холодного раствора, стал «золотым стандартом» в кардиотора-кальной и сосудистой хирургии. Однако, согласно данным J.R.C. Jansen и соавт. [16, 17], C.W. Stetz и соавт. [18] и J.H. Stevens и соавт. [19], дискретные измерения СВ дают 15% ошибку, тогда как осреднение трех последовательных измерений позволяет уменьшить ее до 10%. С учетом необходимости проводить не менее трех измерений время на такое исследование занимает около 3 мин, что вызывает вопрос, можно ли такую оценку считать инструментом мониторинга.
Ранее нами выполнено сравнительное исследование показателей СВ, рассчитанного с помощью препульмо-нальной термодилюции и посредством ОКО, в результате которого получены воспроизводимые результаты, свидетельствующие о возможности использования ОКО у кар-диохирургических пациентов [20].
Относительно собственно катетеризации ЛА уже достаточно давно высказывались опасения, связанные с повышенным риском летального исхода при ее выполнении (A.F. Connors и соавт. [21]), что, в частности, заставило J.E. Dalen и R.C. Bone еще четверть века назад [22] поставить вопрос перед FDA (Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) о запрете использования катетеров Свана—Ганца.
Притом что давление заклинивания ЛА (ДЗЛА), один из целевых параметров, получаемых с помощью катетера Свана—Ганца, не имеет в клинике практической альтернативы, его измерение имеет существенные ограничения, связанные как с риском осложнений, так и с трудностями интерпретации получаемых значений вследствие, например, влияния дыхательного цикла, уровня конечного экспираторного давления, места расположения катетера в зоне West [23—25]. Наконец, уровень ДЗЛА, как и уровень центрального венозного давления, сегодня не рекомендуется использовать в качестве единственного критерия для оценки волемического статуса [26], что тоже не добавляет аргументов в пользу широкого использования катетеризации ЛА. Как бы то ни было, метод сохраняет свое применение, прежде всего в кардиохирургической клинике [27].
Метод измерения СВ по Фику, описанный в 1870 г., основан на вычислении экстракции организмом кислорода, для чего необходим одновременный анализ артериальной и смешанной — взятой из устья ЛА — венозной крови. Часто делается допущение о возможности отбора проб венозной крови из правого предсердия. Поглощение кислорода в легких определяют либо посредством спирометрии, либо опираясь на референтные значения его потребления организмом (3— 4 мл на 1 кг массы тела) у разных категорий пациентов [28, 29].
Метод измерения СВ по Фику также не лишен недостатков [30, 31]. Прежде всего необходимо стабильное состояние систем дыхания и кровообращения. Наличие вну-трисердечных шунтов препятствует корректному определению СВ.
В итоге ни один из известных методов оценки системы кровообращения (в том числе и термодилюционный) не может считаться идеальным, тогда как клиническое применение любого из них должно учитывать известные ограничения. Также следует принимать во внимание то, что чем тяжелее состояние пациента, тем больше ошибка любого метода.
Для эффективного использования метода ОКО также следует помнить о его ограничениях. Во-первых, любая технология оценки состояния системы кровообращения, основанная на анализе пульсовой волны, весьма чувствительна к ее качеству. Кроме того, технология дает серьезную ошибку при наличии аортальной регургитации, аневризмы аорты или во время ее пережатия, при использовании вну-триаортальной баллонной контрпульсации, а также во время оперативного аортокоронарного и маммарокоронар-ного шунтирования. Изменение положения тела может привести к изменению свойств аорты. Наконец, нарушение ритма сердца — гарантия серьезной ошибки вычислений (см. рис. 10).
Как бы то ни было, выбор метода мониторинга в значительной степени определяется предпочтением врача и доступностью оборудования, тогда как более широкое распространение неинвазивной оценки уровня АД отнюдь не выглядит анахронизмом. Время расставляет приоритеты, среди которых, в частности, движение в сторону не-инвазивных (то есть безопасных) технологий, в том числе и анализа СВ [26]. Наглядным подтверждением тому является значительный рост количества публикаций в системе PUBMED, посвященных ОКО (поиск по ключевым словам oscillometric blood pressure) с пиком к 2022 г. (рис. 11). По сути, можно говорить о фактическом ренессансе метода.
Представленные нами клинические примеры демонстрируют, что совершенствование технологий мониторинга не перечеркивает значимость простых и «несовременных» методов глобальной оценки системы кровообращения, оставляя последним свою нишу практического применения.
Putted
•gov
oscillometric bk>od pressure!
Advanced Cerate alert Create RS S
Save Email Send to
MY NC8I FILTERS E2
RESULTS BY YEAR
2,189 fMulU
m J
. . The impact of materr \ blood pressure in Sc
Cite BocrîïM BA, Sotpnel LM, V ürobirtth K.
J Hypfrfltrts 202Z Fib 9 di
PM1D; 3SIJ27J0 UiTHODS Otdllora.trii I vrtlhout HFDP b
Shafc
Рис. 11. Тренд количества публикаций в системе PubMed на 30.03.22, посвященных осциллометрической оценке уровня артериального давления.
Fig. 11. The number of reports in the PubMed database by March 30, 2022 devoted to oscillometric assessment of blood pressure.
Заключение
Оценке гемодинамики методом объемно-компрессионной осциллометрии присущи очевидные достоинства: исключительная простота использования, абсолютная безопасность, отсутствие дополнительных датчиков и расходных материалов.
При интерпретации показателей, вычисленных с помощью объемно-компрессионной осциллометрии, следует помнить об ограничениях метода.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Мазурок В.А., Бау-тин А.Е., Ржеутская Р.Е.
Сбор и обработка материала — Мазурок В.А., Пожидае-ва А.М., Груздова Д.Г., Мазурок А.В., Оразмагомедова И.В. Написание текста — Баутин А.Е., Ржеутская Р.Е. Редактирование — Баутин А.Е., Ржеутская Р.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Кедров А.А. Попытка количественной оценки центрального и периферического кровообращения электрометрическим путем. Клиническая медицина. 1948;26(5):32-51.
Kedrov AA. An attempt to quantify the central and peripheral blood circulation by electrometric means. Klinicheskaya meditsina. 1948;26(5):32-51. (In Russ.).
2. Кедров А.А. Электроплетизмография как метод объективной оценки кровообращения: Дисс. ... канд. мед. наук. Л. 1949.
Kedrov AA. Elektropletizmografiya kak metod ob"ektivnoj otsenki krovoobra-shcheniya: Diss. ... kand. med. nauk. L. 1949. (In Russ.).
3. Тищенко М.И. Биофизические и метрологические основы интегральных методов определения ударного объема крови человека: Дисс. ... д-ра мед. наук. М. 1971.
Tishchenko MI. Biofizicheskie i metrologicheskie osnovy integral'nykh metodov opredeleniya udarnogo ob"ema krovi cheloveka: Diss. ... d-ra med. nauk. M. 1971. (In Russ.).
4. Тищенко М.И., Сеплен М.А., Судакова З.В. Дыхательные изменения ударного объема левого желудочка здорового человека. Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова. 1973;59(3):459.
Tishhenko MI, Seplen MA, Sudakova ZV. Respiratory changes in the shock volume of the left ventricle of a healthy person. Fiziologicheskij zhurnal SSSR im. I.M. Sechenova. 1973;59(3):459. (In Russ.).
5. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Л.: Медицина. Ленинградское отделение; 1974.
Savitsky NN. Biofizicheskie osnovy krovoobrashcheniya i klinicheskie metody izucheniya gemodinamiki. L.: Meditsina. Leningradskoe otdelenie; 1974. (In Russ.).
6. Kubicek WG, Patterson RP, Witsoe DA. Impedance cardiography as a noninvasive method of monitoring cardiac function and other parameters of the cardiovascular system. Annals of the New York Academy of Sciences. 1970;170:724-732.
https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1970.tb17735.x
7. Starr I, Starr I, Schnabel Tg Jr, Askovitz Si, Schild A. Studies made by simulating systole at necropsy. Circulation. 1954;9(5):648-663. https://doi.org/10.1161/01.cir.9.5.648
8. Agress CM, Wegner S, Fremont RP, Mori I, Day DJ. Measurement of the stroke volume by the vibrocardiogram. Aerospace Medicine. 1967 Dec; 38(12):1248-1252.
9. Брин В.Б., Зонис Б.Я. Физиология системного кровообращения. Формулы и расчеты. Изд-во Ростовского ун-та; 1984.
Brin VB, Zonis BYa. Fiziologiya sistemnogo krovoobrashcheniya. Formuly iraschety. Izd-vo Rostovskogo un-ta; 1984. (In Russ.).
10. Cuypers JA, Utens EM, Roos-Hesselink JW. Health in adults with congenital heart disease. Maturitas. 2016;91:69-73. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2016.06.005
11. Van der Bom T, Bouma BJ, Meijboom FJ, Zwinderman AH, Mulder BJ. The prevalence of adult congenital heart disease, results from a systematic review and evidence based calculation. American Heart Journal. 2012; 164(4):568-575.
https://doi.org/10.1016/j.ahj.2012.07.023
12. Авдеев С.Н., Барбараш О.Л., Баутин А.Е., Волков А.В., Веселова Т.Н., Галявич А.С., Гончарова Н.С., Горбачевский С.В., Данилов Н.М., Еременко А.А., Мартынюк Т.В., Моисеева О.М., Саидова М.А., Сер-гиенко В.Б., Симакова М.А., Стукалова О.В., Чазова И.Е., Чернявский А.М., Шалаев С.В., Шмальц А.А., Царева Н.А. Легочная гипер-тензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипер-
тензия. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(12):198-267.
Avdeev SN, Barbarash OL, Bautin AE, Volkov AV, Veselova TN, Galya-vich AS, Goncharova NS, Gorbachevsky SV, Danilov NM, Eremenko AA, Martynyuk TV, Moiseeva OM, Saidova MA, Sergienko VB, Simakova MA, Stukalova OV, Chazova IE, Chernyavsky AM, Shalaev SV, Shmalts AA, Tsa-reva NA. Pulmonary hypertension, including chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Clinical Guidelines 2020. RossiJskiJ kardiologicheskij zhurnal. 2021;26(12):198-267. (In Russ.).
13. Кудлачев В.А., Побединцева Ю.А., Баутин А.Е., Коконина Ю.А., Гончарова Н.С., Иртюга О.Б., Моисеева О.М. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в периоперационном периоде абдоминального родоразрешения у пациентки с тяжелой легочной гипертензиеей. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014;11(5): 62-66.
Kudlachev VA, Pobedintseva YuA, Bautin AE, Kokonina YuA, Goncharova NS, Irtyuga OB, Moiseeva OM. Anesthesiological support and intensive therapy in the perioperative period of abdominal delivery in a patient with severe pulmonary hypertension. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2014;11(5):62-66. (In Russ.).
14. Баутин А.Е., Арам-Балык Н.В., Мазурок В.А., Якубов А.В., Бобко-ва А.С., Бадалян Н.В., Коконина Ю.А., Ли О.А., Иртюга О.Б, Зазер-ская И.Е., Моисеева О.М. Тактика анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у беременных с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца. Анализ серии клинических наблюдений. Медицинский альманах. 2017;3:137-143.
Bautin AE, Aram-Balyk NV, Mazurok VA, Yakubov AV, Bobkova AS, Badalyan NV, Kokonina YuA, Li OA, Irtyuga OB, Zazerskaya IE, Moiseeva OM. Tactics of anesthesiological support and intensive therapy in pregnant women with hemodynamically significant congenital heart defects. Analysis of a series of clinical observations. MedicinskiJ almanakh. 2017;3:137-143. (In Russ.). https://doi.org/10.21145/2499-9954-2017-3-137-143
15. Баутин А.Е., Селемир В.Д., Шафикова А.И., Афанасьева К.Ю., Кур-скова Е.С., Этин В.Л., Маричев А.О., Ташханов Д.М., Рубинчик В.Е., Кашерининов И.Ю., Морозов К.А., Никифоров В.Г., Бикташева Л.З., Ахимов П.С., Буранов С.Н., Карелин В.И., Ширшин А.С., Валуева Ю.В., Пичугин В.В. Оценка клинической эффективности и безопасности терапии оксидом азота, синтезированным из атмосферного воздуха, в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Трансляционная медицина. 2021;8(1):38-50.
Bautin AE, Selemir VD, Shafikova AI, Afanasieva KJu, Kurskova ES, Etin VL, Marichev AO, Tashkhanov DM, Rubinchik VE, Kasherininov IYu, Morozov KA, Nikiforov VG, Biktasheva LZ, Akhimov PS, Buranov SN, Karelin VI, Shirshin AS, Valueva YuV, Pichugin VV. Evaluation of the clinical efficacy and safety of therapy with nitric oxide synthesized from atmospheric air in the postoperative period of cardiac surgery. Translyatsionnaya meditsina. 2021;8(1):38-50. (In Russ.). https://doi.org/10.18705/2311-4495-2021-8-1-38-50
16. Jansen JR, Schreuder JJ, Bogaard JM, van Rooyen W, Versprille A. The thermodilution technique for the measurement of cardiac output during artifi cial ventilation. Journal of Applied Physiology. 1981;51(3):584-591. https://doi.org/10.1152/jappl.1981.5L3.584
17. Jansen JR, Schreuder JJ, Settels JJ, Kloek JJ, Versprille A. An adequate strategy for the thermodilution technique in patients during mechanical ventilation. Intensive Care Medicine. 1990;16(7):422-425. https://doi.org/10.1007/bf01711218
18. Stetz CW, Miller RG, Kelly GE, Raffin TA. Reliability of the thermodilution method in the determination of cardiac output in clinical practice. The American Review of Respiratory Disease. 1982;125:1001-1004. https://doi.org/10.1164/arrd.1982.125.5.619
19. Stevens JH, Raffin TA, Mihm FG, Rosenthal MH, Stetz CW. Thermodilution cardiac output measurement. Effect of the respiratory cycle on its reproducibility. JAMA. 1985;253:2240-2242. https://doi.org/10.1001/jama.253.15.2240
20. Мазурок В.А. Объемно-компрессионная осциллометрия для оценки производительности сердца. Вестник интенсивной терапии. 2017;2:55-60. Mazurok VA. Obemno-kompressionnaya ostsillometriya dlya otsenki proiz-voditel'nosti serdtsa. Vestnik intensivnoo terapii. 2017;2:55-60. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2017-2-55-60
21. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, Desbiens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA. 1996;276(11):889-897. https://doi.org/10.1001/jama.276.11.889
22. Dalen JE, Bone RC. Is It Time to Pull the Pulmonary Artery Catheter? JAMA. 1996;276(11):916-918. https://doi.org/10.1001/jama.1996.03540110070035
23. Entress JJ, Dhamee MS, Olund T, Aggarwal A, Hopwood M, Olinger GN. Pulmonary artery occlusion pressure is not accurate immediately after cardiopulmonary bypass. Journal of Cardiothoracic Anesthesia. 1990;4 (5):558-563. https://doi.org/10.1016/0888-6296(90)90404-4
24. Field J, Shiroff RA, Zelis RF, Babb JD. Limitations in the Use of the Pulmonary Capillary Wedge Pressure: Cardiac Tamponade. Chest. 1976;70(4):451-453. https://doi.org/10.1378/chest.70.4.451
25. Oliveira RK, Ferreira EV, Ramos RP, Messina CM, Kapins CE, Silva CM, Ota-Arakaki JS. Usefulness of pulmonary capillary wedge pressure as a correlate of left ventricular filling pressures in pulmonary arterial hypertension. Journal of Heart and Lung Transplantation. 2014;33(2):157-162. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.10.008
26. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T, Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Rahe-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden PJF, Wikkels0 AJ, Wouters P, Wyffels P, Zacharowski K. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anesthesiology: First update 2016. European Journal of Anesthesiology. 2017;34(6):332-395. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000630
27. Баутин А.Е., Мазурок В.А., Осовских В.В., Афанасьева К.Ю. Гемоди-намические эффекты маневра мобилизации альвеол у пациентов кар-диохирургического профиля с систолической дисфункцией левого желудочка. Анестезиология и реаниматология. 2014;59(6):43-48.
Bautin AE, Mazurok VA, Osovskikh VV, Afanasieva KYu. Hemodynam-ic effects of alveolar mobilization maneuver in patients with cardiac surgery with systolic left ventricular dysfunction. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2014;59(6):43-48. (In Russ.).
28. Kwan M, Woo J, Kwok T. The standard oxygen consumption value equivalent to one metabolic equivalent (3.5 ml/min/kg) is not appropriate for elderly people. International Journal of Food Sciences and Nutrition. 2004;55(3):179-182. https://doi.org/10.1080/09637480410001725201
29. Sergi G, Coin A, Sarti S, Perissinotto E, Peloso M, Mulone S, Trolese M, Inel-men EM, Enzi G, Manzato E. Resting VO2, maximal VO2 and metabolic equivalents in free-living healthy elderly women. Clinical Nutrition. 2010;29(1):84-88. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2009.07.010
30. Deranged Physiology. A free online resource for Intensive Care Medicine. Fick's Principle of cardiac output measurement. Accessed September 25, 2022. https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/cardiovascular-system/Chapter%20811/ficks-principle-cardiac-output-measurement
31. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: монография. Архангельск: Северный государственный медицинский университет; 2008.
Kuzkov VV, Kirov MYu. Invazivnyj monitoring gemodinamiki v intensivnoo terapii i anesteziologii: monografiya. Arkhangelsk: Severnyj gosudarstvennyj meditsinskij universitet; 2008. (In Russ.).
Поступила 01.06.2022 Received 01.06.2022 Принята к печати 14.06.2022 Accepted 14.06.2022
