CC BY
11
© Коллектив авторов, 2001
УД К 616.379-008.64-06:616.61-073.173
Н.Ю.Крюкова, О.А.Дегтерева, В.А.Добронравов
ОБЪЕМ ПОЧЕК ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ: СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПАРАМЕТРАМИ
N.Yu.Kiyukova, O.A.Degtereva, V.A.Dobronravov
SIZE OF THE KIDNEYS IN DIABETIC NEPHROPATHY: CORRELATION WITH CLINICAL PARAMETERS
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Сонографически определяли объемы почек у 141 больного с протеинурической стадией диабетической нефропатией (ДН). У 63 пациентов был сахарный диабет (СД) 1 типа и у 78 пациентов — СД 2 типа. Контрольную группу составили 41 больной с хроническим гломерулонефри-том (ХГН) и 20 здоровых добровольцев. Почечный объем у больных с ДН был достоверно больше, чем у пациентов с ХГН и здоровых людей (155,6=:36,1 см3; 116,0±28,2 см3; и 118,0±20,8 см3, р<0,001).
Различий в почечных объемах при разных типах СД не обнаружено. Пациентов с ДН при СД 1 типа и реномегалией (приведенный средний объем почки 160 см3 и более) характеризовали более высокие уровни суточной протеинурии, систолического и диастолического артериального давления, по сравнению с больными, имеющими меньшие объемы почек. У пациентов с ДН при СД 2 типа и реномегалией был выше уровень систолического артериального давления при более продолжительном течении гипертензии.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая нефропатия, объем почек, реномегалия. ABSTRACT
Size of the kidneys was determined sonographically in 141 patients with proteinuria stage of diabetic nephropathy. Diabetes mellitus (DM) type 1 was diagnosed in 63 patients, 78 patients had DM type 2. The control group consisted of 41 patients with chronic glomerulonephritis (CGN) and 20 healthy volunteers. The renal volume in DM patients was reliably larger that that in patients with CGN and in healthy subjects (155.6±36.1 cm3; 116.0+28.2 cm3; and 118.0±20.8 cm3, p<0.001). No differences was found in renal volumes in different types of DM.
Patients with diabetic nephropathy having DM type 1 and renomegaly (the average volume of the kidney 160 cm3 and more) were characterized by higher levels of diurnal proteinuria, systolic and diastolic arterial pressure as compared with patients having less volume of the kidneys. Patients with diabetic nephropathy having DM type 2 and renomegaly had higher levels of systolic arterial pressure in longer duration of hypertension.
Key words: diabetes mellitus, diabetic nephropathy, size of the kidneys, renomegaly.
ВВЕДЕНИЕ
Достаточно высокая распространенность диабетической нефропатии (ДН) и рост количества больных, страдающих этим осложнением сахарного диабета (СД) определяет актуальность исследования данной проблемы [3, 7, 12].
Увеличение размеров почек является частым спутником ДН и определяется уже в начальной, доклинической стадии развития ДН [4, 9, 2]. У значительного числа больных СД отмечают увеличение размеров почек при продолжительности болезни от 6 мес до 5 лет [5]. Реномегалия на этом этапе развития болезни может носить обратимый характер (4|. Увеличение размеров почек обнаруживают при развитии и прогрессиро-
вании микроальбуминурической стадии ДН [10,11]. Клиническая практика также показывает, что у многих больных СД и ДН даже при развитии терминальной стадии почечной недостаточности (ПН), почки остаются нормальных или несколько увеличенных размеров. По крайней мере, их размеры почти всегда больше, чем у пациентов при уремии недиабетического генеза [1]. На ранних стадиях ДН отмечают развитие реномега-лии параллельно с развитием гиперперфузии клубочков и увеличением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Также существуют данные о более быстрых темпах прогрессирования ДН у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с большим объемом почек [6|.
Предполагая наличие определенной связи между развитием ДН и реномегалии, мы предприняли ряд исследований для уточнения роли объема почек в развитии клинической симптоматики и в прогнозе этого осложнения СД. Задачами представляемой (и первой в этом ряду работ) было выявление распространенности реномегалии у пациентов с ДН при СД. как 1, так и 2 типа и выраженности клинической симптоматики в зависимости от объема почек у этих больных.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Был обследован 141 пациент с ДН, из них с СД 1 типа — 63 пациента, с СД 2 типа — 78 пациентов. У всех больных была протеинуриче-ская стадия ДН (суточная протеинурии более 500 мг), ХПН различной степени выраженности (1А-ПБ) — у 63 пациентов. Контрольные группы составил 41 пациент с хроническим гломе-рулонефритом (ХГН) без нефротического синдрома (НС) и хронической почечной недостаточностью (ХПН), и 20 здоровых добровольцев.
Средний возраст пациентов с I типом СД 38±1,8 года, со 2 типом СД — 60±1,6 года, длительность течения СД 1 типа на момент исследования составила 18,7+1 год, СД 2 типа — 14,3±1,2 года. Среди пациентов с СД 2 типа 20 находились на лечении инсулином, остальные получали пероральные противодиабетические препараты.
Исследование проводилось на сонографе SAL 38-AS (фирмы Toshiba, Япония), работающем в реальном масштабе времени, с использованием датчиков линейного и секторного сканирования с рабочими частотами 3,5 и 5,0 МГц.
На полипозиционных сонограммах путем троекратного измерения определялись: длина, ширина (при косо-боковом сканировании с поверхности живота в парасагиттальной плоскости при положении датчика в месте анатомической проекции почки), толщина (при сканировании со стороны спины в сагиттальной плоскости) почки. Усредненные значения для трех измерений каждого из линейных параметров были использованы для вычисления объема почек по формуле, предложенной H.Hricak [1983] (V=0,523 • А • В • С, где V — объем почки, А — длина, В — ширина и С — толщина почки). Для дальнейшего сравнения был взят усредненный объем правой и левой почек, отнесенный к стандартной поверхности тела 1,73 м2, для коррекции возможного влияния индивидуальных антропометрических особенностей пациента. Средний приведенный почечный объем у здоровых людей составил 118,0±20,8 см3 и не выходил за пределы 160 см3 в границах двух стандартных отклонений. Исходя из этого, почечный объем свыше 160 см3 считали реномегалией.
Регистрировали ряд клинических показателей: возраст, пол пациентов, длительность заболевания СД, суточную протеинурию, длительность суточной протеинурии, уровень креатининемии, клубочковой фильтрации, общий холестерин крови, суточные колебания относительной плотности мочи (по пробе Зимницкого), уровень артериального давления (АД) и длительность артериальной гипертензии (АГ). В дальнейшем сравнивали данные клинические показатели в группах больных ДН с различными объемами почек (менее 160 см3 и 160 и более см3).
Для обработки полученных данных использовался стандартный пакет статистических программ Statistica for Windows 5,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объемы почек, у пациентов с ДН как при 1, так и при 2 типе СД, а также у пациентов контрольной группы распределились следующим образом.
Средний объем почек, вычисленный на основании сонографически определяемых размеров, у пациентов с ДН оказался существенно больше, чем у пациентов контрольных групп (больных ХГН и здоровых людей), и составил, соответственно, 155,6±36,1 см3; 116,0±28,2 см3 и 118,0±20,8 см3 (рисунок). Приведенный почечный объем (147,6±26,2 см3) у больных с ДН в отсутствии НС и ХПН также оставался достоверно большим по сравнению с контрольными группами (см. рисунок).
Не было выявлено различий как по средним объемам почек у пациентов с ДН при СД 1 и 2 типа, составившим, соответственно, 155,5±38,3 см3 и 155,8±34,5 см3, так и по распространенности реномегалии (объем почки 160 см3 и более) в этих группах больных (40% и 50% соответственно).
250
Приведенный средний объем почек у больных ДН и в контрольных группах (ордината — объем почки (см3) 1 — больные ХГН (п=41). 2 — здоровые добровольцы (п=20). 3 — больные ДН без нефротического синдрома и ХПН (п=68), 4 — общая группа больных ДН (п=141).Р(1-ЗК0.001:р(1-4)<0.001;р(2-3)<0,001; р(2-4)<0,001. Другие различия недостоверны.
Таблица 1
Клинические показатели у пациентов с СД 1_типа и ДН с различными почечными объемами (Х+т)
Клинико-лабораторные Средний объем Средний объем Р
показатели почки <160 см3 почки >160 см3
Число больных 38 (60%) 25 (40%) н/д
Средний объем почки, см3 128,2±3,0 197,0±3,5 <0,001
Возраст, годы 37,9±2,0 38,6±2,7 н/Д
Длительность СД, годы 19,8±1,2 17,1+1,3 н/Д
Суточная протеинурия, г 2,69±0,44 4,35±0,56 0,02
Длительность протеинурии, 5,4±0,7 3,8±0,6 н/Д
годы
Креатинин сыворотки крови, 0,209±0,032 0,207±0,044 н/Д
ммоль/л
Клиренс креатинина, мл/мин 46,5±4,4 39,4±4,2 н/Д
Колебания относительной 8,3±1 6,8±1,2 н/Д
плотности мочи
по пробе Зимницкого
Общий холестерин крови, 6,31 ±0,6 6,53+0,64 н/д
ммоль/л
Систолическое АД, мм рт. ст 142,7+3,5 156,1 ±4,5 0,02
Диастолическое АД, мм рт. ст 85,9±2 96,7±2 <0,001
Длительность АГ, годы 3,9±0,8 5,5+2,1 н/Д
Примечание: н/д — различия недостоверны.
Таблица 2
Клинические показатели у пациентов с СД 2 типа и ДН с различными почечными объемами (Х±т)
Клинико-лабораторные Средний объем Средний объем Р
показатели почки <160 см3 лочки>160 см3
Число больных 39 (50%) 39 (50%) н/д
Средний объем почки, см3 126,4+3,2 185,2+2,6 <0,001
Возраст, годы 62,8±1,5 60,4±1,4 н/Д
Длительность СД, годы 14,5±1,3 14,9+1,2 н/Д
Суточная протеинурия, г 2,3±0,6 2,8±0,5 н/д
Длительность протеинурии, 5,6±1,4 5,1±1 н/Д
годы
Креатинин сыворотки крови, 0,176±0,02 0,161 ±0,02 н/Д
ммоль/л
Клиренс креатинина, мл/мин 49,7±4,2 48,8±4,2 н/Д
Колебания относительной 8,8±1,1 8,6±0,9 н/д
плотности мочи
по пробе Зимницкого
Общий холестерин крови, 6,96±0,8 6,97±0,9 н/Д
ммоль/л
Систолическое АД. мм рт. ст 155,8±3,2 170±3,7 <0,05
Диастолическое АД, мм рт. ст 94,5±1,7 93,3±3,5 н/Д
Длительность АГ, годы 9,5+1,7 14,9±2,2 <0,05
Доля больных 4(10%) 16(40%) <0,001
на терапии инсулином
Примечание: н/д — различия недостоверны.
У пациентов с СД 1 типа с реномегали-ей был достоверно выше уровень протеин-урии, систолического и диастолического АД (табл. 1). Пациенты с СД 2 типа и «большими» почками чаще находились на инсулино-герапии, также у них были выявлены более высокие цифры систолического АД и также была больше продолжительность течения АГ (табл. 2). Различий в других исследуемых клинических параметрах, включая показатели функционального состояния почек, обнаружено не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном исследовании было установлено, что у пациентов с ДН объемы почек значительно больше, чем у больных с ХГН и лиц без почечной патологии. Эти данные подтверждают ранее сделанные наблюдения о высокой распространенности реномегалии среди лиц с почечными осложнениями СД [4, 9, 16]. По-видимому, увеличение объема почек на доклинической стадии ДН у больных с СД 1 типа, в значительной мере, связано с гиперперфузионными и гиперфильтрационными процессами в клубочках, которые ведут к их гипертрофии [2, 4]. Вследствие этого масса почки у лиц с неадекватной коррекцией СД даже при непродолжительном его течении может увеличиваться до 20% [8, 13]. Вместе с тем, при развитии ДН реномегалия продолжает персистировать, несмотря на коррекцию метаболических нарушений и нормализацию СКФ, по всей вероятности, отражая развитие и прогрессирование типичных структурных изменений ткани почек 116]. Дальнейшее прогрессирование ДН, проявляющееся нарастанием микроальбуминурии, также, по данным ряда авторов, сопровождается увеличением размеров почек [10, 11|.
Существует мнение, что распространенность реномегалии у больных с СД 2 типа меньше, чем у пациентов с СД 1 типа [18]. Это объясняют развитием ишеми-ческих изменений почечной ткани на фоне длительного персистирования АГ и атеросклероза ветвей почечной артерии [15,18]. АГ, сама по себе, в половине случаев предшествуя дебюту СД 2 типа, может приводить к уменьшению диаметра афферентных артериол почек и препятствовать гиперфильтрационным процессам в клубочках [15]. Связь же гломерулярной гиперфильтрации и развития реномегалии показана достаточно убедительно, по крайней мере, для пациентов с СД 1 типа
[2]. Однако нами не обнаружено различий ни в объеме почек, ни в распространенности «больших» почек у пациентов с различными типами СД. Более того, длительность течения АГ в исследованной нами группе больных СД 2 типа была больше у пациентов с реномега-лией. Поэтому, можно утверждать, что влияние гипертензии на развитие и прогрессиро-вание ДН у большинства инсулиннезависи-мых пациентов связано, как и при СД 1 типа, в основном, с трансмиссией повышенного системного АД на сосуды клубочка в условиях типичных изменений гломерулярной гемодинамики [9, 14]. По-видимому, основные процессы, ведущие к развитию типичных морфологических изменений ткани почек и реномегалии одинаковы при различных типах СД, и определяются, в основном, изменениями внутрипочечного кровообращения и метаболическими нарушениями на фоне гипергликемии.
Следует отметить, что в группе пациентов с СД 2 типа и «большими» почками (свыше 160 см3) была достоверно больше доля лиц, получающих инсулинотерапию, назначенную, очевидно, из-за недостаточного метаболического контроля на предыдущем этапе лечения диабета. С одной стороны, эти данные косвенно подтверждают роль гипергликемии в развитии гипертрофии гло-мерул (и реномегалии), с другой — позволяют предположить, как и некоторым другим авторам, возможные трофические влияния экзогенно вводимого инсулина на почечную ткань [19].
Нами также получены данные о достоверно большей выраженности протеинурии и как систолического, так и диастолического АД в группе лиц с СД 1 типа и реномегалией. Эти клинические параметры являются одними из основных предикторов, определяющих прогрессирование почечной патологии [17], включая ДН. При СД 2 типа больные с увеличенным объемом почек имели более выраженное систолическое АД, которое, по данным ряда исследований, является независимым фактором риска прогрессирования ДН при данном типе диабета [2, 19].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, полученные нами данные показали, что: у пациентов с ДН при любом типе СД средние объемы почек значительно больше, чем у здоровых лиц и больных ХГН, что по-видимому, отражает развитие типичных для ДН структурных изменений почечной ткани. Существенной разницы в почечных объемах у пациентов с протеинурической стадией ДН и СД 1 и 2 типа нет, а распространенность рено-
мегалии составляет, соответственно, 40 и 50%. У пациентов с большими размерами почек при 1 типе СД уровень протеинурии, систолического и диастолического АД выше, чем у пациентов с меньшими объемами почек. Больных ДН с реномегалией на фоне СД 2 типа характеризует более высокий уровень систолического АД и более длительное течение АГ.
Увеличение почечного объема при ДН у лиц как с СД 1 типа, так и с СД 2 типа ассоциируется с клиническими факторами неблагоприятного прогноза. Представленные данные требуют проведения дополнительных исследований для уточнения прогностической роли реномегалии в течении ДН.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия,—М.: Медицина, 2001 .-176 с.
2. Добронравов В.А., Карпова И.А. Частота протеинурии и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 1 типа в Санкт-Петербурге // Нефрология.—1998,—Т. 2, № 2.-С. 78-80.
3. Добронравов В.А., Карпова И.А., Ковалева И.Г. и др. Частота развития микроальбуминурии у больных сахарным диабетом II типа // Нефрология.—1999.—Т. 3, № 3.— С. 41-42.
4. Рябов С.И. Нефротический синдром,—СПб.: Гиппократ, 1992,—352 с.
5. Шулутко Ь.И. Вторичные нефропатии,—Л.: Медицина. 1987.-205 с.
6. Banholzer P., Haslbeck М., Edelmann Е. et al. Sonographishe Grobenanderung der Nieren bei Typ-I-Diabetes als Fruherkennungsmethode der diabetischen Nephropathie // Ultraschall.—1988,—Bd. 9,—S. 255-259.
7. Baumgartl H.J., Sigl G., Banholzer P. et al. On the prognosis of IDDM patients with large kidneys // Nephrol. Dial. Transplant.—1998.—Vol. 13.—P. 630-634.
8. Bojestig M., Arnqvist H.J., Hermansson G. et al. Declining incidence of nephropathy in insulin dependent diabetes mellitus // New Engl. J. Med.—1994,—Vol. 330.-P. 15-18.
9. Brenner B.M., Hosteter Т.Н., Olson J.L. et al. The role of glomerular hyperfiltration in the initiation and progression of diabetic nephropathy // Acta Endocrinol.—1981 —Vol. 97, Suppl. 242,—P. 7-10.
10. Christiansen J.S.,Gammelgaard J., Tronier B. et al. Kidney function and size in diabetics before and during initial insulin treatment// Kidney Int.—1982,—Vol. 21—P. 683-688.
11. Ellis E.N., Steffes M.W., Goetz F.C. et al. Relationship of renal size to nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetes // Diabetologia.—1985,—Vol. 28,—P. 12-15.
12. Feldt-Rasmussen В., Hegedus L., Mathiesen E.R., et al. Kidney volume in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with normal or increased urinary albumin excretion: effect of long-term improved metabolic control // Scand. J. Clin. Lab. Invest.—1991,—Vol. 51,—P. 31-36.
13. Geberth S., Lippert J., Ritz E. The apparent «epidetic» increase in the incidence of renal failure from diabetic nephropathy//Nephron.—1993.—Vol. 65, № 1—P. 160.
14. HostetterT.H., RennkeH.G., Brenner B.M. The case for intrarenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies // Amer. J. Med.—1982,— Vol. 72.—P. 375-380.
15. Krans H., Porta M., Keen H. Diabetes Care and Research in Europe: the St. Vincent declaration action programme // Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe.— 1992.—P. 29-32.
16. Mogensen C.E. Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic nephropathy // Kidney Int.—1987,—Vol. 31.— P. 673-689.
17. Peterson J., Adler S., Burkart J. et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease//Ann. Intern. Med.-1995,—Vol. 123,—P. 754-762.
18. Ritz E., Keller С., Bergis К. Nephropathy of type 2 diabetes mellitus // Nephrol. Dial. Transplant.—1996.—Vol. 11, Suppl. 9.—P. 38-44.
19. Savage S., Nagel N. J., Estacio R. O. et al. Clinical factors associated with urinary albumin excretion in type II diabetes //Amer. J. Kidey. Dis.—1995,—Vol. 25,—P. 836-844.
Поступила в редакцию 17.09.2001 г.
