CC BY
43
Чудинова О.В., Хокканен В.М.*
ООО НУЗ ОК «Орбита», г Курган,
*ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им.И.И. Мечникова», г Санкт-Петербург Е-mail: [email protected]
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ОЧАГОВОЙ РЕАКЦИИ НА ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ У БОЛЬНЫХ ХОРИОРЕТИНИТАМИ
Изучена возможность объективизации оценки очаговой реакции у больных с хориоретини-тами за счет регистрации изменения размеров хориоретинального очага на фоне выполнения провокационных проб.
Ключевые слова: хориоретинит, этиологическая диагностика, очаговая реакция, провокационные пробы, туберкулин, герпетическая вакцина.
Актуальность
Проблема диагностики и лечения пациентов с хориоретинитами инфекционной этиологии имеет большое медико-социальное значение, поскольку обусловлена высокой частотой встречаемости в структуре увеитов (от 49,3% до 76%), хроническим рецидивирующим характером течения (от 42,3% до 62%), развитием осложнений, сложностью диагностики и лечения [1,2,4,5,9]. Слабым звеном в этиологической диагностике туберкулезных и герпетических хориоретинитов, встречающихся наиболее часто на территории России, является отсутствие абсолютного диагностического критерия, а именно бактериологическое или гистологическое подтверждение в подавляющем большинстве случаев. Поэтому диагностика специфического (туберкулезного, вирусного и др.) поражения органа зрения, основывается на данных анамнеза, результатах комплексного клинико-инструментального обследования [8], проведении иммунологических тестов (в том числе кожно-аллергических проб) и, в ряде случаев, пробного лечения [2,3,6,7]. В представленном алгоритме обследования наибольшая специфичность в установлении этиологии принадлежит провокационным пробам со специфическим антигеном. В данном исследовании - туберкулин и герпетическая вакцина.
Цель
Изучение возможности объективизации оценки очаговой реакции у больных хориоре-тинитами за счет регистрации изменения размеров хориоретинального очага на фоне провокационных проб.
Материалы и методы
Нами проанализированы данные полученных клинических исследований при сравнении трех групп больных с туберкулезными и герпесвирусными хориоретинитами и группы контроля. В первую группу вошли 24 пациента с туберкулезными хориоретинитами. Во вторую - 20 больных с хориоретинитами герпесвирусной этиологии. Туберкулезная этиология у больных первой группы была установлена на основании трех основных диагностических критериев, а именно: характерной клинической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение туберкулина, терапевтического эффекта пробного лечения туберкулостатиками. Герпесвирусная этиологии процесса была установлена на основании: характерной клинической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение противогерпетической вакцины, терапевтического эффекта пробного лечения противовирусными препаратами. В контрольную группу были отнесены пациенты с хориоретинита-ми неустановленной этиологии в количестве 16 человек. Размеры хориоретинального очага, площадь очага регистрировали с помощью программы обработки изображений на приборе «НИА» Гейдельбергский ретиноангиограф методом сканирующей лазерной офтальмоскопии до проведения провокационных проб (исходные величины). После проведения провокационных проб проводили съемки изображения глазного дна и те же показатели измеряли через фиксированный промежуток времени - 48 часов. Далее рассчитывали уровень изменений, а именно величину площади хориоретинального очага и соотносили его с исходными величинами показателей, рассчитанными на основании ста-
тистической обработки данных клинических исследований с использованием программы «В^аЬ» на базе непараметрического критерия Уилкоксона.
Результаты и обсуждение
В первой и второй группах исследования у всех больных отмечалось увеличение размеров и, соответственно, площади хориоретинального очага от 1,3 до 2,8 раза через 48 часов после введения туберкулина (первая группа) или противо-герпетической вакцины (вторая группа), что свидетельствовало о возникновении очаговой реакции на тот аллерген, который был введен в качестве провокационной пробы. При этом параметры изменения очага были установлены объективно на приборе «НИА» Гейдельбергский ретиноангиограф. Следовательно, пациентам была установлена туберкулезная либо герпесвирусная этиология очагового хориоретинита и назначено соответствующее специфическое лечение. В контрольной группе увеличения объема хориоретинального очага через фиксированный интервал времени на введение в качестве аллергена туберкулина или противогерпетической вакцины не зарегистрировано. Следовательно, этиология воспалительного процесса была не установлена и назначалась неспецифическая противовоспалительная, патогенетическая и симптоматическая терапия.
Пример 1. Больная Я., направлена офтальмологом с предварительным диагнозом периферического очагового хориоретинита левого глаза, острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза - 0,5 не корригируется. Поле зрение обоих глаз не изменено. Патологии в правом глазу не выявлено. На периферии глазного дна левого глаза в нижнем отделе определялся активный очаг округлой формы с нечеткими границами, проминирующий в стекловидное тело, с выраженной экссудацией над его поверхностью. Из-за выраженных экссудативных изменений в стекловидном теле определить этиологию хо-риоретинита достоверно по клинической картине не представлялось возможным. После достижения стабилизации воспаления и выполнения клинико-рентгено-лабораторного обследования больной было проведено обследование на ретиноангиографе с регистрацией площади хориоретинального очага. Площадь хориорети-
нального очага до проведения проб составила 0,532мм2, затем была выполнена реакция Манту 2 ТЕ. Через 48 часов проведен осмотр пациентки, офтальмоскопически очаговая реакция была сомнительной. При выполнении повторного исследования на ретиноангиоргафе были зарегистрированы следующие изменения: размеры хориоретинального очага увеличились, площадь хориоретинального очага увеличилась до 0,692мм2, соответственно в 1,3 раза по сравнению с исходной, то есть произошла очаговая реакции на введение туберкулина. С учетом других диагностических критериев достоверность диагноза значительно увеличилась. Пациентке назначена комплексная противотуберкулезная терапия. Через 23 дня отмечалась отчетливая положительная динамика: очаг уплостился, улучшилось состояние границ воспалительного фокуса, значительно рассосалась экссудация на поверхности очага и в стекловидном теле, за счет чего увеличилась острота зрения до 0,7. Если бы мы не руководствовались данными этого исследования и зарегистрировали очаговую реакцию как сомнительную, нам пришлось бы продолжить туберкулинодиагностику с увеличением доз вводимого туберкулина до 10, 20 и 50 ТЕ, проводить флюоресцентную ангиографию с введением внутривенно контрастного вещества, при отсутствии противопоказаний для этого исследования у данной больной, возможно, пришлось бы проводить пробное лечение только туберкулостатическими препаратами в течение 3 - 5 недель, что увеличило бы сроки диагностики на 3-4 недели. Таким образом, туберкулезная этиология хориоретинита у больной была установлена с учетом клинической картины и объективно зарегистрированной очаговой реакции на 2 ТЕ туберкулина в течение трех недель. Площадь хориоретинального очага на фоне туберкулинодиагностики увеличилась в 1,3 раза. Если бы у нас не было возможности воспользоваться данным способом, то при традиционной диагностике туберкулезной этиологии хориоретинита срок диагностики составил бы два месяца.
Пример 2. Больная У., направлена офтальмологом с предварительным диагнозом периферического очагового хориоретинита правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,7 не корригируется, левого глаза - 1,0. Поле зрение обо-
их глаз не изменено. Патологии в левом глазу не выявлено. На периферии глазного дна правого глаза в верхне-наружном отделе определялся активный хориоретинальный очаг неправильной формы с не четкими границами, проминирующий в стекловидное тело, с выраженной экссудацией над его поверхностью. После достижения стабилизации воспаления и выполнения клинико-рентгено-лабораторного обследования больной было проведено обследование на ретиноангиографе с регистрацией площади хориоретинального очага. Площадь хориоретинального очага до проведения проб составила 0,986мм2, затем была выполнена реакция с введением противогерпетической вакцины по стандартной методике. Через 48 часов проведен осмотр пациентки, офтальмоскопически очаговую реакцию трактовать было сложно из-за выраженных экссудативных изменений, перифокаль-ной реакции. При выполнении повторного исследования на ретиноангиографе были зарегистрированы следующие изменения: размеры хориоретинального очага увеличились, площадь хориоретинального очага увеличилась до 2,7608мм2, соответственно в 2,8 раза по сравнению с исходной, что позволяет зарегистрированные на приборе изменения считать очаговой реакцией в ответ на введение герпетической вакцины. Пациентке назначена специфическая противогерпетическая терапия. Через 14 дней отмечалась отчетливая положительная динамика: очаг уплостился, улучшилось состояние границ воспалительного фокуса, значительно рассосалась экссудация на поверхности очага и в стекловидном теле, за счет чего увеличилась острота зрения до 1,0. Если бы мы не руководствовались данными этого исследования и зарегистрировали данную реакцию как
сомнительную, и не смогли бы ее объективно зарегистрировать, необходимо было бы продолжить диагностику с увеличением доз вводимых аллергенов, проводить флюоресцентную ангиографию с введением внутривенно контрастного вещества, при отсутствии противопоказаний для этого исследования у данной больной, возможно, пришлось бы проводить пробное лечение (противовирусными препаратами) в течение 3 - 5 недель, и т. д. Таким образом, герпесвирусная этиология хориоретинита у больной была установлена с учетом клинической картины и объективно зарегистрированной очаговой реакции на введение противогерпетической вакцины в течение трех недель. Площадь хориоретинального очага на фоне диагностики с использованием противогерпетической вакцины увеличилась в 2,8 раза. Если бы у нас не было возможности воспользоваться данным способом, то при традиционной диагностике герпесвирусной этиологии хориоретинита срок диагностики составил бы два месяца.
Заключение
Предлагаемый нами способ позволяет объективно зарегистрировать возникновение очаговой реакции при минимальных изменениях в тканях глаза, тем самым уменьшается риск снижения зрительных функций, отсутствует необходимость проведения проб с более высокими дозами туберкулина и противогерпетической вакцины, исключает проведение пробного лечения и, тем самым, позволяет сократить сроки этиологической диагностики туберкулезного и герпесвирусного хориоретинита.
По результатам исследований получен Патент РФ на изобретение №2455935 приоритет от 17 января 2011г.
13.03.2013
Список литературы:
1. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. // Увеиты (клиника, лечение). - М, 1998.-203 с.
2. Тарасова Л.Н., Панова И.Е. Туберкулезные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения. Челябинск, 2001. - 136с.
3. Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. Санкт - Петербург, 2002. - 276с.
4. Хокканен В.М. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулеза глаз в современных социальных и эпидемиологических условиях: Автореф. дисс... докт. мед. наук. СПб., 1999. - 34с.
5. Хокканен В.М. Туберкулез глаз // Фтизиатрия: национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана - М.: ГЕОТАР-Медиа. - 2007. - С. 332-335, (компакт-диск).
6. Хокканен В.М., Белова О.Ю. Флюоресцентная ангиография глазного дна при туберкулезных хориоретинитах: Методические рекомендации №99 / 161. - СПб., 2000. - 15с.
7. Хокканен В.М., Белова О.Ю. Осложнения туберкулезных хориоретинитов и их диагностика // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. М., 2001. - С. 142 - 144.
8. Хокканен В.М., Чудинова О.В. Ультразвуковая допплерография в диагностике и клинике увеитов. СПб, 2007. - 128с.
9. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. - М., Медицина, 1990. - 256с.
Сведения об авторах:
Хокканен Валентина Михайловна, профессор кафедры офтальмологии СПбМАПО, научный консультант СПбНИИФ, доктор медицинских наук, профессор, е-mail: [email protected] Чудинова Ольга Викторовна, главный врач ООО НУЗ ОК «Орбита», кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]
UDC 617.7
Chudinova O.V., Khokkanen V.M.
Е-mail: [email protected]
OBJECTIFICATION OF ESTIMATION OF FOCAL REACTION FOR PROVOCATIVE TESTS IN CHORIORETINITIS PATIENTS
There was studied the possibility of objectification of focal reaction evaluation in patients with chorioretinitis by registration of changes in chorioretinal focus size through performance of provocation tests.
Key words: chorioretinitis, etiological diagnostics, focal reaction, provocation tests, tuberculin, herpetic vaccine.
Bibliography:
1. Katsnelson L.A., Tankovskiy V.E. // Uveitis (clinic, treatment). - М, 1998.-203 p.
2. Tarasova L.N., Panova I.E. Tuberculosis affection of the eye: pathogenesis, new ways to improve diagnostics and treatment efficiency. Chelyabinsk, 2001. - 136p.
3. Ustinova Ye.I. Eye tuberculosis and similar to it diseases. St.Peterburg, 2002. - 276p.
4. Khokkanen V.M. Peculiarities of clinic, diagnostics and treatment in eye tuberculosis in modern social and epidemiological conditions: Author’s abstract... doc. of med.sciences. SPb., 1999. - 34p.
5. Khokkanen V.M. Eye tuberculosis // Phthisiatry: national guidance /ed. by M.I.Perelman - М.: GEOTER-Media. - 2007. -P. 332-335, (disk).
6. Khokkanen V.M., Belova O.Yu. Fluorescein angiography of the fundus with tuberculous chorioretinitis: Methodical recommendations №99 / 161. - СПб., 2000. - 15p.
7. Khokkanen V.M., Belova O.Yu. Complications of tuberculous chorioretinitis and their diagnostics // Actual questions of inflammatory eye diseases. М., 2001. - P. 142 - 144.
8. Khokkanen V.M., Chudinova O.V. Ultrasound doppler in the diagnostics and uveitis clinic. SPb, 2007. - 128p.
9. Chentsova O.B. Eye tuberculosis. - М., Meditsina, 1990. - 256p.
