CC BY
108
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
ОБ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ
ИССЛЕДОВАНИИ
Перевод с немецкого Н.А. Игнатенко
Общие рекомендации
При исследовании глаз есть одно преимущество: большинство структур являются видимыми, поэтому уже во время клинического исследования можно поставить диагноз. В любом случае очень важным во время клинического осмотра пациента является сбор анамнеза, поскольку нередко изменения глаз являются признаком системного заболевания.
Последовательность офтальмологического исследования ориентирована на анатомическое строение глаза и зависит от него. Большое значение имеет строго систематический подход. Сначала необходим осмотр, а лишь потом дальнейшие мероприятия, такие как пальпация, выворачивание третьего века, окраска роговицы, расширение зрачка для офтальмоскопии и т.д.
Обязательным является детальное исследование обоих глаз, даже если изменения наблюдаются в одном.
Далее мы обсудим только ключевые моменты исследования глаз.
Анамнез
В офтальмологии, как и во всех областях ветеринарной медицины, очень важным является детальный сбор анамнеза. Необходимо начинать с того, как долго животное находится у этих владельцев, как давно и при каких обстоятельствах были замечены изменения, связанные со зрением. Восприятие владельцами проблем с глазами у питомца может быть важным пунктом для определения последовательности заболевания, например, при развитии слепоты.
При выраженной билатеральной катаракте исследование глазного
дна становится невозможным. Если владелец животного говорит, что его питомец мог видеть, «пока зрачки не стали белыми», то катаракта может быть единственной причиной потери зрения. Если же владелец уверен, что «зрачки были нормальными», а питомец уже ослеп, то, возможно, кроме катаракты, речь может идти также о дегенерации сетчатки. В общем, вопросы к владельцу направлены на то, чтобы понять последовательность изменений в глазах его питомца. Относительно слепоты можно задавать следующие вопросы:
• Может ли пациент видеть лучше при определенном освещении?
• Коррелирует ли потеря зрения с переездом, перестановкой мебели или прогулками в непривычной местности (например, при посещении клиники)?
70
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Рис.1 Исследование третьего века (фолликулярный конъюнктивит)
Рис. 2 Хроническое двустороннее слезотечение
• Как хозяин понял, что его питомец больше не видит? Все ли время питомец старается держаться рядом с ногой владельца?
• Были ли изменения общего состояния здоровья пациента (например, симптомы сахарного диабета и др.)?
Исследование передней камеры глаза
Во время этого исследования следует стараться по возможности избегать стресса. Если глаз пациента очень болезненный, и существует опасность его дальнейшего повреждения во время исследования, то необходимо положить животное в кратковременный наркоз. Сначала проводится осмотр пациента в освещенной комнате на некотором расстоянии (наблюдение). При этом необходимо обратить внимание на следующие моменты:
• Речь идет об односторонних или двусторонних изменениях?
• Каково соотношение глаза к орбите, к векам, ко второму глазу?
• Оценить размер глазного яблока: большое, маленькое, нормальное?
• Какое положение занимает глазное яблоко: наблюдаются ли экзофтальм или эндофтальм?
• Одинаковы ли оси обоих глаз?
• Наблюдается ли выпадение третьего века?
• Имеются ли выделения из глаз? Одинакового ли размера оба зрачка, или имеет место анизо-кория (зрачки разного размера)? Имеет ли место расширение зрачков (мидриаз) (Рис. 1, 2)?
На заключительном этапе осматриваются вспомогательные части глаза при помощи фокального (прямого и бокового) источника света. Для этого можно использовать отоскоп или щелевую лампу. Принцип щелевой лампы основывается на фокальном освещении. Он делает возможным
точное исследование передней и средней частей глаза при пятнадцатикратном увеличении. Оценка при этом осуществляется биноку-лярно. Боковое освещение через световую щель делает возможным исследование оптических слоев.
Необходимо обратить внимание также на воспаления, новообразования, анатомические отклонения (врожденные и приобретенные), целостность роговицы, наличие или отсутствие увлажнения, инородных тел, признаки травмы, боли (вероятное самотравмирование, моргание). Любые изменения должны быть соответствующим образом
запротоколированы, например, посредством эскиза (Рис. 3, 4).
Для исследования структур, которые располагаются позади хрусталика, обязательным является меди-каментозно достигаемый мидриаз (см. Раздел офтальмоскопии).
Неврологическое исследование глаза
Проверка рефлексов
Зрачковый рефлекс
Для того чтобы оценить прямой зрачковый рефлекс, источник света направляется в исследуемый глаз.
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
71
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
Рис. з Картина при исследовании щелевой лампой здорового глаза
h
Рис. 4 Картина при исследовании щелевой лампой измененного глаза
Полезным может быть направление света на сетчатку в височную часть, поскольку она очень чувствительна. Лучше всего проводить исследование в комнате с нормальным освещением, для того чтобы сразу оценивать симметричность зрачков без осложнений, которые могут возникнуть в темноте из-за изменений парасимпатического тонуса.
Часто сложно оценить ответ на свет не стимулированного глаза (непрямой зрачковый рефлекс), поскольку комнатный свет может рефлектировать на роговице и усложнять оценку зрачка. Этого можно избежать при помощи следующих методик:
• Использование прямого офтальмоскопа, во время которого можно оценивать прямой ответ в каждом глазу при комнатном освещении. Можно затемнить комнату или выключить свет и отдалиться от пациента настолько, чтобы было видно в обоих зрачках отражение дна глазного яблока посредством
офтальмоскопа с «0» диоптрией. Ассистент светит сначала в один, потом во второй глаз, во время этого можно наблюдать реакцию глаза, в который не поступает прямой источник света.
• Так называемый тест с карманным фонариком можно проводить без ассистента и без затемнения комнаты. Сначала необходимо точно установить, что каждый глаз демонстрирует прямой ответ. Потом источник света направляется в правый глаз. Если зрачок реагирует (или если зрачок не реагирует через одну-две секунды), источник света быстро направляется в левый глаз. Если реакция была на левом глазу, то левый зрачок должен оставаться суженным (если сделать это недостаточно быстро, то левый зрачок снова несколько расширится и покажет нормальную прямую реакцию на свет). Таким же образом нужно действовать и для другой стороны.
Оценка рефлекторного ответа описана ниже.
Роговичный рефлекс
Он контролируется тройничным нервом (V чувствительной ветвью) и лицевым нервом (VII двигательной ветвью). Следовательно, каждое прикосновение или болезненная стимуляция роговицы приводит к рефлекторному прикрытию глаза посредством сокращения круговой мышцы глаза (M. orbicularis oculi). Различают прямой роговичный рефлекс (реакцию раздраженного глаза) и реакцию контралатерального глаза.
Рефлекс угрозы
Он также известен как мигательный рефлекс. Контролируется зрительным нервом (II афферентной ветвью) и лицевым (VII двигательной ветвью). Следовательно, субкортикальный рефлекс, который вызывается внезапным стимулированием визуальной системы (например, инородным телом, которое движется в направлении глаза), приводит к рефлекторному закрытию глаза и одергиванию головы. Рефлекс может содержать кортикальные компоненты, так как ему необходимы интактные (неповрежденные) фоточувствительные и двигательные участки коры мозга на ипсилатеральной стороне. Непрозрачность сред глаза и цветовые отклонения могут привести к ошибочному диагнозу. Если у пациента, например, полная катаракта, то исследование рефлекса угрозы не будет иметь практического значения. Рефлекс угрозы может не коррелировать напрямую со способностью животного видеть. Есть ситуации, в которых пациент видит, но рефлекс угрозы отрицательный, или наоборот, пациент не видит, а рефлекс угрозы - положительный.
72
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Реакция на свет
Это непроизвольная реакция глаза на источник света. Особенно если сильный свет прямо светит в глаз, реакция включает мигание, выпячивание третьего века (если есть третье веко) и иногда движение головы в сторону, противоположную источнику света. Несмотря на нейроанатомическую поддержку этой реакции, не полностью понятно, является ли положительный ответ в общем признаком ненарушенного проведения зрительного импульса в мозг и может ли приниматься как признак сохраненного зрения. Этот рефлекс является более надежным признаком сохранения зрения, чем рефлекс угрозы, и особенно полезен у тех пациентов, у которых наблюдается помутнение глаза по различным причинам. Даже полная катаракта или поражения роговицы не оказывают влияния на этот рефлекс.
Нарушения зрения
Тестирование зрительных способностей
Поскольку мы не можем спросить наших пациентов об их зрительных способностях, то стоит несколько минут понаблюдать за их поведением. Посредством зрачкового рефлекса, рефлекса угрозы и реакции на свет проверяется скорее целостность нейроанатомических структур. Все эти тесты могут быть положительными, а пациент, тем не менее, не в состоянии обойти препятствия или прокладывать себе путь.
Полоса препятствий
У вас в распоряжении должна быть простая полоса препятствий, однако некоторые животные, особенно кошки, не идут на контакт.
Полосу препятствий необходимо пройти при дневном освещении
(для контроля фотопического зрения) и в темноте (для контроля ско-топического зрения), для того чтобы проверить зрительную способность колбочек и палочек. Красный свет полезен для стимуляции скотопи-ческого (палочкового) зрения.
У кошек очень сложно отдифференцировать потерю зрения. Можно посадить кошку на стол и наблюдать, насколько она уверена при прыжке и приземлении на лапы,насколько целенаправлен был ее прыжок.
Если есть подозрение на одностороннюю слепоту, то животное должно проходить полосу препятствий с заклеенным глазом. В любом случае должны оцениваться оба глаза, поскольку некоторые пациенты отказываются проходить полосу препятствия с заклеенным глазом, независимо от того, страдают они от слепоты или нет
Тест-реакции на движение
Волнообразное движение руки перед глазом может заставить пациента моргать только из-за колебаний воздуха, даже если у него нет способности видеть. Для того чтобы уменьшить сквозняк, можно между рукой и глазом держать прозрачный пластиковый лист. В качестве альтернативы можно использовать кусочек ваты, который роняют перед пациентом и наблюдают, как он следит за падением. При тесте с кусочком ваты можно проверять также объем зрительного поля, которое очень уменьшается при глаукоме. Для проверки ватный шарик должен всегда лететь сверху, от височного края, вниз, к носовому.
Признаки слепоты
Внезапная полная слепота, как правило, сопровождается замедленными, более осторожными движениями, животное начинает натыкаться на предметы. При постепенно возникающей или врожденной слепоте
пациент очень часто кажется зрячим, поскольку отсутствующее зрение он компенсирует другими органами чувств (слух и обоняние). Животные знают свое окружение и передвигаются в нем без проблем.
CAVE: Отсутствующий зрачковый рефлекс не указывает на слепоту, так же как и его присутствие не всегда означает, что животное видит.
Дифференциальная диагностика потери зрения
Потеря зрения (слепота) может быть унилатеральной и билатеральной, также она может быть обусловлена неврологическими и офтальмологическими проблемами. Иногда для поиска причин необходимо тщательное неврологическое и офтальмологические обследования. В некоторых случаях необходимы специализированные исследования (электроретинография).
1. Унилатеральная слепота
Потеря зрения одного глаза или одного поля зрения может быть результатом унилатерального поражения сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта, зрительной лучистости или коры головного мозга.
Если причина потери зрения кроется в зрительном нерве, то наблюдается односторонняя слепота и потеря реакции зрачков на свет в обоих глазах. Если источник света направить в ослепший глаз, то зрачки могут быть симметричными, или зрачок в ослепшем глазе может быть незначительно больше зрачка здорового глаза.
Если причина слепоты в зрительном тракте, зрительной лучистости или коре головного мозга, то в этом случае наблюдается выпадение поля зрения с нормальной реакцией зрачка. У животного также будут заметны другие симптомы церебрального заболевания, связанные с поражением в этой области. Потеря
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
73
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
VetPharma №4 | АВГУСТ-СЕНТЯБРЬ 2014
зрения происходит на стороне, противоположной от поражения ЦНС. Размер обоих зрачков одинаковый.
2. Билатеральная слепота
Если поражения располагаются в области сетчатки, зрительного нерва или зрительного тракта, то слепота сопровождается максимально расширенными зрачками, которые не реагируют на свет. Никаких других неврологических симптомов не наблюдается.
Если поражение располагается в обоих лучистых полях или зрительной коре, то происходит полная потеря зрения, но зрачки нормального размера. Также можно видеть нормальную реакцию на свет при зрительной стимуляции.
Нистагм
Нистагмом называют непроизвольные ритмичные движения обоих глаз. Различают физиологический и искусственно вызванный нистагм (провокационный нистагм), а также патологический спонтанный нистагм. О последнем пойдет речь более детально.
Классификация
У патологического нистагма есть две характеристики: по его направлению и по тому, чем он вызван. Оба могут дать информацию о локализации нарушения.
1. По направлению колебательных движений различают:
a) горизонтальный: колебания
из одной стороны в другую в большинстве случаев свидетельствуют о периферическом заболевании, быстрое колебание идет от стороны поражения в противоположную;
b) вращательный: глаз вращается по направлению часовой стрелки орбиты или против, что не
свидетельствует о специфической локализации поражения;
c) вертикальный: глаз вращается вентрально по отношению к уровню головы. Эта форма нистагма, как правило, наблюдается при заболеваниях ЦНС;
d) изменения направления: если направление нистагма изменяется при разных положениях головы, то это свидетельствует о заболевании ЦНС.
2. По типу возникновения по отношению к движению:
a) постоянный нистагм: наблюдается, если голова животного находится в нормальном положении. Как правило, такой тип нистагма возникает при периферических заболеваниях;
b) нистагм, обусловленный положением: наблюдается, когда голова располагается непараллельно по отношению к полу. Он длится более одной минуты, после того как голова прекратила движение. Позиционный нистагм наблюдается при заболеваниях ЦНС.
Причины
Патологический нистагм считается симптомом периферических или центральных заболеваний вестибулярного аппарата. С ним могут быть также ассоциированы следующие симптомы: атаксия, кривоголовость, круговые движения и головокружение. Центральные вестибулярные нарушения могут быть обусловлены поражением:
• в стволе головного мозга. Будут выражаться в слабости и пропри-рецептивном дефиците;
• в мозжечке. Будут характеризоваться тремором, гиперметрией, отсутствующим рефлексом угрозы при нормальном зрении. Причиной нистагма является асимметрия мышечного тонуса глазного яблока. При выпадении правого вестибулярного аппарата стимулируется
только левый вестибулярный аппарат, это приводит к медленному тоническому отклонению глазного яблока вправо со стремительным возвратом влево. При этом быстрая фаза действует в сторону поражения. Причина фазы быстрой коррекции, вероятно, находится в коре головного мозга. Характерным для вестибулярного нистагма является тот момент, что он никак не соотносится с проверкой зрения и может наблюдаться у слепых животных.
1. Нистагм при периферическом вестибулярном заболевании:
a) Он очень выражен в начале заболевания и уменьшается на протяжении всей болезни (редко наблюдается дольше нескольких недель).
b) В большинстве случаев непроизвольный и всегда независим от положения головы.
c) Он в основном однонаправленный и выдерживает это направление, независимо от положения головы животного.
d) Его направление в большинстве случаев горизонтально.
e) Если его появление обусловлено поражением в области внутреннего уха, то будут также обнаруживаться симптомы поражения VII пары лицевых нервов и синдром Горнера. Если поражение располагается в области периферических нервов, то в этом случае другие симптомы будут отсутствовать.
2. Нистагм при центральном вестибулярном поражении:
a) Склонен к персистированию. Пока у животного есть заболевание, будет наблюдаться нистагм.
b) Часто имеет прогрессирующее течение и со временем становится тяжелее.
c) Направление нистагма может изменяться при наклоне головы.
d) Часто у него есть также вертикальные компоненты.■
Продолжение в следующем номере.
74
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
