CC BY
51ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
ràti'w
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ ЛЕГОЧНОГО СУРФАКТАНТА
В ОТСУТСТВИЕ ЕГО ПЕРВИЧНОГО ДЕФИЦИТА
С. В. Яргин
Аннотация. Легочный сурфактант (Сф) уменьшает поверхностное натяжение, облегчая расправление спавшейся легочной ткани. Препараты экзогенного Сф используются при респираторном дистресс-синдроме новорожденных, когда имеется первичный дефицит Сф. В некоторых публикациях сообщалось об успешном применении препаратов Сф при состояниях без его первичного дефицита: остром респираторном дистресс-синдроме у детей и взрослых, при туберкулезе и других заболеваниях. В некоторых исследованиях в качестве метода введения Сф была использована бронхоскопия. Приведен краткий обзор литературы на данную тему.
Отмечается, что некоторые опубликованные данные об эффективности Сф-терапии при состояниях без первичного дефицита Сф неубедительны и не находят подтверждения в мировой литературе. Не исключены конфликты интересов. Для уточнения показаний к использованию Сф в отсутствие его первичного дефицита требуются дальнейшие исследования на различных экспериментальных моделях, планируемые и выполняемые таким образом, чтобы результаты были воспроизводимыми.
Ключевые слова: сурфактант, ОРДС, туберкулез, бронхо-
ON THE USE OF PULMONARY SURFACTANT IN CONDITIONS WITHOUT ITS PRIMARY DEFICIENCY
S. Jargin
Annotation. Pulmonary surfactant (Sf) reduces surface tension thus facilitating spreading of collapsed alveoli. Sf preparations are used in respiratory distress syndrome of the newborn — a condition with a primary deficiency of Sf. It was reported in some publications about successful use of exogenous Sf in conditions without its primary deficiency: acute respiratory distress syndrome of children
Легочный сурфактант (Сф) уменьшает поверхностное натяжение, облегчая расправление спавшейся легочной ткани. Препараты экзогенного Сф используются при респираторном дистресс-синдроме новорожденных, когда имеется первичный дефицит Сф. В некоторых публикациях сообщалось об успешном применении препаратов Сф при состояниях без его первичного дефицита: остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) у детей и взрослых [1—3], а также при туберкулезе и других заболеваниях. Сообщалось, что препараты Сф на фоне противотуберкулезной терапии ускоряют процессы репарации, рассасывания инфильтрата и закрытия каверн, позволяют в краткие сроки достичь абациллирования [4, 5]. На сайте фирмы, производящей препараты Сф, опубликована информация, согласно которой при ОРДС взрослых Сурфактант-BL позволяет «снизить летальность от дыхательной недостаточности с 60 — 80% до 15—20%» [6]. В мировой литературе подобные сообщения не найдены, хотя имеются сведения об эффективности Сф против инфекции M. tuberculosis в эксперименте [7, 8]. Сообщалось об эффективности экзогенного Сф у детей с острым повреждением легких (ALI) и ОРДС [9, 10], в том числе — о снижении смертности [11, 12]. Некоторые исследователи сообщали об улучшении показателей газообмена под действием экзогенного Сф [9, 13, 14] или допускали такую возможность [15]. Вместе с тем достоверного снижения смертности взрослых больных ОРДС под действием Сф-терапии
and adults, tuberculosis and others. Bronchoscopy was used in some studies as a delivery method. A brief review of literature on this topic is presented. It is concluded that some published data are unconvincing and not generally confirmed by the international literature. Conflicts of interest cannot always be excluded. Further studies using different experimental models, adequately planned and performed to be reproducible, are necessary.
Keywords: surfactant, ARDS, tuberculosis, bronchoscopy.
не отмечалось [9, 12—20]. Ранее допускалась возможность использования препаратов Сф при ОРДС взрослых [21, 22], однако в более поздних обзорах Сф-терапия не рекомендуется, по крайней мере, в качестве рутинного метода [15, 23]. В некоторых обзорах, посвященных ОРДС, эффективность Сф-терапии в целом характеризуется как недоказанная [24] или вообще не обсуждается [25]. В другом недавнем обзоре вновь звучит оптимизм, в особенности в отношении ОРДС у детей [26]. О снижении смертности взрослых больных ОРДС с тяжелой дыхательной недостаточностью в связи с пневмонией или аспирацией под действием Сф-терапии сообщалось в предположительной форме в статье [27]; однако в примечании указано, что авторы были заняты в фармацевтической фирме. К сожалению, у нас не принято информировать читателей о возможных конфликтах интересов, хотя некоторые авторы статей о Сф заняты в фирме-производителе. Описанные выше противоречия нашли отражение в недавней монографии по ОРДС, где соседствуют следующие утверждения: «экзогенный Сф рекомендуют применять в раннем периоде ОРДС» и «однако в ряде исследований и обзоров последних лет было показано, что применение экзогенного Сф при ОРДС малоэффективно, не способствует достоверному улучшению механических свойств легких и оксиге-нации артериальной крови, не сокращает длительность ИВЛ и не повышает выживаемость больных» [28].
www.akvarel2002.ru
скопия.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Относительно низкая эффективность экзогенного Сф (или отсутствие таковой) при ОРДС представляется закономерной. Респираторный дистресс-синдром новорожденных развивается вследствие первичного дефицита Сф. При ОРДС первично повреждение межальвеолярных капилляров и эпителия альвеол [29]. Таким образом, пусковой фактор при респираторном дистресс-синдроме новорожденных устраним с помощью экзогенного Сф, а при ОРДС — нет. Предполагается, что при воспалении происходит инактивация эндогенного Сф [26, 28]. Однако с позиций физики вызывает сомнение, что введение Сф в содержащие экссудат альвеолы может существенно повлиять на поверхностное натяжение. Более того, экзогенный Сф распространяется преимущественно в непораженной, лучше вентилируемой легочной ткани. Расправление ателектазов, возникающих в условиях вторичного дефицита Сф при ОРДС, обсуждалось в качестве возможного механизма действия Сф-терапии, хотя ателектаз не фигурирует среди основных морфологических проявлений ОРДС [29]. Не отрицая возможности развития микроателектазов при ОРДС [28], хотелось бы отметить, что некоторые авторы необычно широко трактуют понятие ателектаза, о чем свидетельствуют следующие цитаты: «распространение в легком хронического воспаления сопровождается ателектатическими изменениями паренхимы» [30] или «отек и клеточная инфильтрация приводили к дистелектазу либо ателектазу» [31]. Снижение воздушности при воспалении и отеке обычно к ателектазу не относят. Расширенная трактовка понятия «ателектаз», отмеченная также в морфологической статье [32], по-видимому, используется в целях обоснования показаний к Сф-терапии. Сф-терапия туберкулеза обосновывается ссылкой на ее «антиателектатическое действие» [4]. Более того, одной из целей терапии воспалительных заболеваний бронхов и легких является выведение экссудата, тогда как дополнительное введение содержащих белок препаратов Сф может предоставить питательную среду для микрофлоры и материал для гиалиновых мембран.
Сф-терапию испытывали на экспериментальных моделях ОРДС, причем наряду с сообщениями об эффективности [33] имеются работы с неопределенными [34] и отрицательными [35] результатами. Некоторые морфологические данные в пользу эффективности Сф-терапии неубедительны. В работе [31] гистологическая картина в опытной группе мало отличалась от контроля; ультраструктурные изменения клеток имели неспецифический характер [31, 36]. Следует отметить, что экспериментальные исследования не дают ответа на вопрос о показаниях к бронхоскопии с целью введения Сф [37]. В работах [38—42] в качестве метода введения Сф была использована или рекомендована бронхоскопия, в том числе в целях профилактики дыхательной недостаточности после оперативных вмешательств [40]. В исследовании [41] больным с ожогами и термоингаляционной травмой вводили Сф через брон-хоскоп каждые 12 часов в течение 2—3 дней; у части
больных курс повторяли. В соответствии с Информационным письмом МЗ РФ от 28.11.2009 №24-5/10/2-9533, при тяжелых пневмониях, вызванных вирусом гриппа А (ЖЖ), можно использовать препарат Сурфактант-BL согласно инструкции, где говорится, что «эндобронхи-альное введение является оптимальным способом доставки препарата... Лучший эффект достигается при введении эмульсии в каждый сегментарный бронх» [43]. Подобные рекомендации в мировой литературе не найдены. Об использовании бронхоскопии без достаточных показаний сообщалось ранее [44].
В работах по Сф-терапии туберкулеза основным методом введения Сф служила ингаляция [4, 45]. При аэрозольном введении большая часть препарата оседает на стенках инфузионной системы, эндотрахеаль-ной трубки и стенках камеры небулайзера [46]. Более того, значительная часть препарата должна оседать на слизистой оболочке бронхов, не достигая альвеол. Для ответа на вопрос, какая доля экзогенного Сф проникает в альвеолы при разных методах введения, предлагалось провести эксперименты с использованием авторадиографии и Сф с радиоактивной меткой
[47]. Для подобной цели использовалась сцинтиграфия
[48], однако авторадиография позволяет точно локализовать Сф по отношению к гистологическим структурам. Имеются экспериментальные данные о распространении Сф в ткань легкого после эндотрахеального введения в соответствии с градиентом поверхностного натяжения [48, 49], хотя мукоцилиарный транспорт осуществляется в обратном направлении. Положительный эффект от ингаляций Сф, помимо эффекта плацебо, мог быть обусловлен самими ингаляциями. В исследованиях по Сф-терапии туберкулеза [4, 45] в контрольной группе ингаляции плацебо не проводились. Данные об ускорении рассасывания туберкулезных инфильтратов и закрытии каверн под действием ингаляций Сф, ускоренном абациллировании [4, 5, 45], «быстром снижении остроты туберкулезного процесса», «особенно выраженном эффекте» при казеозной пневмонии [45] трудно объяснить теоретически. Вместе с тем ингаляция лишена дополнительного риска, связанного с бронхоскопией [50].
В заключение следует отметить, что некоторые данные об эффективности препаратов Сф при ОРДС, туберкулезе и других заболеваниях не находят подтверждения в мировой литературе и малопонятны теоретически. Для уточнения показаний к использованию Сф в отсутствие его первичного дефицита требуются дальнейшие исследования на различных экспериментальных моделях ОРДС, планируемые и выполняемые таким образом, чтобы результаты были воспроизводимыми. Эксперименты с использованием бронхоскопии имеет смысл проводить на крупных животных, например, телятах [51]. Вместе с тем, необходимо избегать исследований с применением инвазивных методов при наличии конфликта интересов, в отсутствие адекватного технического обеспечения и возможности объективной оценки результатов.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
- —¡|И>Л1|
ЛИТЕРАТУРА
1. Баутин А. Е., Осовских В. В., Хубулава Г Г. и др. Многоцентровое клиническое испытание сурфактанта-BL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых // Клинич. исслед. лек. средств в России. — 2002. — №2. — С. 18—23.
2. Гранов А. М., Розенберг О. А., Цыбулькин Э. К. и др. Медицина критических состояний. Сурфактант-терапия дистресс-синдрома взрослых // Вестн. РАМН. — 2001. — №5. — С. 34—38.
3. Ерохин В. В., Жилин Ю. Н., Наумов В. Н. и др. Способ лечения синдрома острого повреждения легких после расширенных оперативных вмешательств // Патент РФ 2195958, 2002.
4. Ловачева О. В., Ерохин В. В., Черниченко Н. В. и др. Результаты применения препарата сурфактанта в комплексной терапии больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туб. бол. легких. — 2006. — №10. — С. 12—17.
5. Ерохин В. В., Ловачева О. В., Лепеха Л. Н. и др. Способ лечения туберкулеза легких // Патент РФ 2195313, 2002.
6. БИОСУРФ (2013). Сурфактант-BL. — http://biosurf.ru/bl.htm (16.10.2016).
7. Chroneos Z. C., Midde K., Sever-Chroneos Z., Jagannath C. Pulmonary surfactant and tuberculosis // Tuberculosis (Edinb). — 2009. — V. 89. — Suppl. 1. — P. 10—14.
8. Stoops J. K., Arora R., Armitage L. et al. Certain surfactants show promise in the therapy of pulmonary tuberculosis // In vivo. — 2010. — V. 24. — P. 687—694.
9. Kesecioglu J., Haitsma J. J. Surfactant therapy in adults with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome // Curr. Opin. Crit. Care. — 2006. — V. 12. — P. 55—60.
10. Prabhakaran P. Acute respiratory distress syndrome // Indian Pediatr. — 2010. — V. 47. — P. 861—868.
11. Willson D. F., Thomas N. J., Markovitz B. P. et al. Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial // JAMA. — 2005. — V. 293. — P. 470—476.
12. Willson D. F., Notter R. H. The future of exogenous surfactant therapy // Respir. Care. — 2011. — V. 56. — P. 1369—1388.
13. Spragg R. G., Lewis J. F., Walmrath H. D. et al. Effect of recombinant surfactant protein C-based surfactant on the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. — 2004. — V. 351. — P. 884—892.
14. Штабницкий В. А., Чучалин А. Г. Острый респираторный дистресс-синдром: пути оптимизации транспорта кислорода и улучшения прогноза // Тер. архив. — 2014. — №11. — С. 115—122.
15. Davidson W. J., Dorscheid D., Spragg R. et al. Exogenous pulmonary surfactant for the treatment of adult patients with acute respiratory distress syndrome: results of a meta-analysis // Crit. Care. — 2006. — V. 10. — P. 41.
16. Anzueto A., Baughman R. P., Guntupalli K. K. et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group // N. Engl. J. Med. — 1996. — V. 334. — P. 1417—1421.
17. Bernard G. R. Innovative therapy. In: Russel J. A., Walley K. R. (editors) Acute respiratory distress syndrome. — Cambridge: University Press, 1999. — P. 233—250.
18. Adhikari N. K. J., Burns K. E. A., Meade M. O., Ratnapalan M. Pharmacologic therapies for adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome // Cochrane Libr. — 2010. — doi: 10.1002/14651858.CD004477.pub2.
19. Zhang L. N., Sun J. P., Xue X. Y., Wang J. X. Exogenous pulmonary surfactant for acute respiratory distress syndrome in adults: A systematic review and meta-analysis // Exp. Ther. Med. — 2013. — V. 5. — P. 237—442.
20. Filoche M., Tai C. F., Grotberg J. B. Three-dimensional model of surfactant replacement therapy // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2015. — V. 112. — P. 9287—9292.
21. Walmrath D., Gunther A., Ghofrani H. A. et al. Bronchoscopic surfactant administration in patients with severe adult respiratory distress syndrome and sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996. — V. 154. — P. 57—62.
22. Lewis J. F., Jobe A. H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome // Am. ReV. Respir. Dis. — 1993. — V. 147. — P. 218—233.
23. Stevens T. P., Sinkin R. A. Surfactant replacement therapy // Chest. — 2007. — V. 131. — P. 1577—1582.
24. Matthay M. A., Zemans R. L. The acute respiratory distress syndrome: pathogenesis and treatment // Annu. Rev. Pathol. — 2011. — V. 6. — P. 147—163.
25. Cortes I., Penuelas O., Esteban A. Acute respiratory distress syndrome: evaluation and management // Minerva Anestesiol. — 2012. — V. 78. — P. 343—357.
26. Im D., Shi W., Driscoll B. Pediatric acute respiratory distress syndrome: Fibrosis versus repair // Front. Pediatr. — 2016. — V. 4. — P. 28.
27. Taut F. J., Rippin G., Schenk P. et al. A Search for subgroups of patients with ARDS who may benefit from surfactant replacement therapy: a pooled analysis of five studies with recombinant surfactant protein-C surfactant (Venticute) // Chest. — 2008. — V. 134. — P. 724—732.
28. Кассиль В. Л., Сапичева Ю. Ю. Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия. — М.: МЕДпресс-информ, 2016.
29. Cotran R. S., Kumar V., Robbins S. L. Robbins' Pathologic Basis of Disease. — Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1994.
30. Лепеха Л. Н., Ерохин В. В. Морфофункциональное состояние сурфактантной системы при туберкулезе легких // Пробл. туберкулеза. — 2003. — №3. — С. 24—51.
31. Кириллов Ю. А., Дубровская В. Ф., Сейлиев А. А. и др. Влияние сурфактанта легкого крупного рогатого скота на течение блео-мицин-индуцированной патологии легких крыс // Пульмонология. — 1998. — №3. — С. 51—55.
32. Ерохин В. В., Лепеха Л. Н. Сурфактантзависимый ателектаз при туберкулезе легких // Арх. патол. — 1998. — №5. — С. 41—46.
33. Lachmann B. Animal models and clinical pilot studies of surfactant replacement in adult respiratory distress syndrome // Eur. Respir. J. Suppl. — 1989. — V. 3. — P. 98—103.
34. Huang Y. C., Caminiti S. P., Fawcett T. A. et al. Natural surfactant and hyperoxic lung injury in primates. I. Physiology and biochemistry // J. Appl. Physiol. — 1994. — V. 76. — P. 991—1001.
35. Feldbaum D. M., Wormuth D., Nieman G. F. et al. Exosurf treatment following wood smoke inhalation // Burns. — 1993. — V. 19. — P. 396—400.
36. Кириллов Ю. А. Морфогенез экспериментального фиброзирующего альвеолита и современные технологии его коррекции // Дисс. ... д.м.н. — М.: ММА им. И. М. Сеченова, 2005.
37. Jargin S. V. Surfactant therapy of pulmonary conditions excluding those with primary surfactant deficiency and bronchoscopy as delivery method: an overview of Russian patents and publications // Recent Pat. Drug. Deliv. Formul. — 2013. — V. 7. — P. 134—137.
38. Шевченко Ю. Л., Гранов А. М., Розенберг О. А. и др. Применение отечественного препарата легочного сурфактанта (сурфактант-BL) для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии. Сб. тр. науч. конф. СПбГМУ, 1999. — C. 169.
39. Гранов А. М., Розенберг О. А., Цыбулькин Э. К. и др. Сурфактант-терапия респираторного дистресс-синдрома взрослых // Вестн. РАМН. — 2001. — №5. — С. 34—38.
40. Баутин А. Е., Хубулава Г. Г., Фадеев А. А., Розенберг О. А. Первый опыт применения препарата легочного сурфактанта для профилактики и лечения синдрома острого повреждения легких после операций на сердце и аорте // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. — 2003. — №2. — С. 79—83.
41. Почепень О. Н., Золотухина Л. В., Земец Е. А., Трояновский Е. С. Опыт применения сурфактанта-БЛ при прямом и непрямом повреждении легких у пациентов с обширными ожогами в Республике Беларусь // Скорая мед. помощь. — 2011. — №3. — С. 44—47.
42. Козлов И. А., Попцов В. Н. Сурфактант-БЛ и ингаляционный оксид азота при остром респираторном дистресс-синдроме у кар-диохирургических больных // Анестезиол. Реаниматол. — 2005. — №6. — С. 38—41.
43. Инструкция по медицинскому применению препарата Cурфактант-БЛ. P №003383/ 01—230710. ООО «Биосурф» — http://biosurf. ru/documents/instrukcia.pdf (16.10.2016).
44. Jargin S. V. On the endoscopic methods used with questionable indications // J. Surgery. — 2016. — V. 4. — P. 6.
45. Ерохин В. В., Лепеха Л. Н., Ерохина М. В., Ловачева О. А. Сурфактантная система при туберкулезе легких. — М.: НИИ туберкулеза, 2013.
46. Багаев В. Г., Амчеславский В. Г., Горохов Д. В. Сурфактант-терапия в комплексном лечении детей с синдромом острого повреждения легких // Анестезиол. реаниматол. — 2009. — №1. — С. 72—73.
www.akvarel2002.ru
ФТИЗИАТРИЯ
47. Jargin S. V. Re: Collaborative quality improvement to promote evidence based surfactant for preterm infants: a cluster randomized trial / BMJ Rapid Response, 5 September 2013.
48. Davis J. M., Russ G. A., Metlay L. et al. Short-term distribution kinetics of intratracheal^ administered exogenous lung surfactant // Pediatr. Res. - 1992. - V. 31. - P. 445-450.
49. Espinosa F. F., Shapiro A. H., Fredberg J. J., Kamm R. D. Spreading of exogenous surfactant in an airway // J. Appl. Physiol. — 1993. — V. 75. - P. 2028-2039.
50. Lee P., Mehta A. C., Mathur P. N. Management of complications from diagnostic and interventional bronchoscopy // Respirology. - 2009. -V. 14. - P. 940-953.
51. Potgieter L. N., McCracken M. D., Hopkins F. M. et al. Use of fiberoptic bronchoscopy in experimental production of bovine respiratory tract disease // Am. J. Vet. Res. - 1984. - V. 45. - P. 1015-1019.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
С. В. Яргин - кандидат медицинских наук, доцент, ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
С. И. Рыжков, Л. А. Шовкун, О. А. Глебова
Аннотация. В статье представлен анализ социально- причины снижения приверженности к лечению больных
го статуса контингентов больных активным туберкуле- туберкулезом.
зом, влияние миграционного потока на напряженность Ключевые слова: туберкулез, приверженность к лечению,
эпидемиологической ситуации в Ростовской области, учреждения ФСИН, прибывшие, миграция.
THE FACTORS WHICH INFLUENCING THE COMMITMENT TO TREATMENT TB PATIENTS
S. Ryzhkov, L. Shovkun, O. Glebova reasons of depression of commitment to treatment of TB patients are
presented in the article.
Annotation. The analysis of the social status of the contingents of patients with active tuberculosis, influence of a migration flow Keywords: tuberculosis, commitment to treatment, institutions of on tension of an epidemiological situation in the Rostov region, the Federal Penitentiary Service, arrived, migration.
По пораженности постоянного населения туберкулезом Ростовская область (РО) находится в нижней трети рейтинга среди субъектов Российской Федерации (РФ).
В ряду основных причин сохраняющейся напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу одно из ведущих мест занимает миграция населения. Ростовская область является одной из предпочтительных территорий выбора для миграционных потоков населения РФ — здесь ежегодно регистрируется на постоянное место жительства около 50 тысяч мигрирующего населения, в основном выходцы из Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Этому способствуют выгодное географическое положение и транспортные связи, природно-климатические условия и высокий уровень экономического развития региона (в том числе два масштабных строительных проекта к ЧМ 2018 г.). Вследствие этого на формирование диспансерных контингентов больных активным туберкулезом существенное влияние оказывает большое количество прибывших в РО мигрантов, больных туберкулезом, а также лиц, освобожденных из учреждений Федеральной службы исполнения наказаний (рис. 1). Всего эта группа составляет пятую часть всего количества диспансерных контингентов. Кроме того, ввиду наличия протяженной сухопутной границы с Украиной за последние 3 года и по настоящее время дополнительного и постоянного внимания требуют около 40 тысяч граждан Юго-Востока Украины, ежегодно мигрирующих из Украины в РО и из РО в Украину.
Таким образом, этот процесс можно обозначить термином «маятниковая миграция». Основной причиной, которая заставляет людей менять место жительства — поиск более комфортных условий для жизни и возможности реализовать себя в профессиональной сфере. В современном мире, к сожалению, все еще существует опасность войн и стихийных бедствий, что также является мотивом для миграции населения из этих районов.
При этом социальный статус контингентов, больных активным туберкулезом, характеризуется значительным количеством социально-дезадаптированных лиц, и их состав однороден в течение ряда лет:
• неработающие — 64%;
• инвалиды — 36,9%;
• бытовое пьянство — 30,4%;
• освободившиеся из учреждений ФСИН — 16,1%;
• лица БОМЖ — 9,8%;
• состоящие на учете у психиатра, нарколога — 3%.
Ощутимое влияние миграционных процессов на эпид-ситуацию по туберкулезу в РО подтверждает анализ длительности проживания больных с впервые выявленным активным туберкулезом на момент выявления у них заболевания (табл. 1).
Распространенность активного туберкулеза среди мигрирующего в Ростовскую область населения более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель постоянно проживающего населения (см. табл. 1).
