CC BY
18
ЕСТНИК Семашко Н. А.
УНИВЕРСИТЕТА Об этике советского врача
имени О.Е. Кутафина (МГЮА)
Научное наследие
Н. А. Семашко,
академик Академии медицинских наук СССР Об этике советского врача1
Вопросы врачебной этики волнуют и интересуют не только врачей. На почве этих вопросов нередко возникают споры и недоразумения, ухудшающие отношения между врачом и коллективом (обществом) и вредно отражающиеся на охране здоровья населения. Важно, чтобы врач точно знал свои обязанности и добросовестно выполнял их. Наряду с этим важно, чтобы и общество знало права и обязанности советского врача и понимало пределы своих требований к врачу.
В основном так называемая врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу (обществу) и, в-третьих, отношения врачей между собой.
Прежде всего необходимо установить, что решение всех этих вопросов резко разнится в условиях нашей страны и в условиях зарубежных стран. Это различие в основном обусловливается организацией здравоохранения у нас и там. Про СССР прекрасно выразился М. И. Калинин: «У нас в социалистической стране здоровье рабочих и здоровье крестьян — основная забота государства». За рубежом оказание лечебной помощи в основном покоится на частной медицинской практике. На почве господства частной медицинской практики, естественно, возникает и целый ряд отрицательных явлений в деятельности врача.
Известный американский писатель Льюис Синклер в романе «Мартин Эрроу-смитт» дает художественное изображение той обстановки, в какой приходится работать среднему врачу в Америке в окружении частнопрактикующих врачей. Профессор отоларингологии, рассказывает этот врач, учил своих слушателей, что как отоларинголог он твердо верил, что гланды существуют в человеческом организме только для снабжения врачей-специалистов закрытыми автомобилями.
Конечно, было бы абсолютно несправедливо и неправильно думать, что в зарубежных странах нет врачей — доподлинных гуманистов, прекрасно сознающих свой врачебный долг и хорошо относящихся к больным. Таких профессоров и врачей мы знаем очень много в любой из зарубежных стран. Наши связи с демократическими странами за годы войны значительно окрепли, и, в числе наших друзей врачей и профессоров в Америке, в Англии, в Югославии, во Франции и в других странах имеется много таких, которые по справедливости могут быть названы друзьями больного человека. Но, к сожалению, даже в истории демократических стран очень часто создавала общественное мнение корпорация частнопрактикующих врачей. Известны случаи, когда эта категория врачей ^ задерживала введение государственного социального страхования от болезней в европейских странах.
I Е Л
- ^
1 Гигиена и санитария. 1945. № 1—2. ПРАВА
в М УНИВЕРСИТЕТА
4-—^ и мени О. Е. Кугафи на (МПОА)
Во многих крупных зарубежных городах практикуются сговоры врачей с аптекарями, обязывающие врачей прописывать дорогие рецепты, а аптекарей — направлять больных к данному врачу, продажа мест одним врачом другому, беспринципные рекламы, подсиживание одного врача другим и т.д. Правда, за последнее время безработица среди врачей принуждает их мириться с развитием государственной бесплатной медицинской помощи населению. Врачи начинают переходить на службу к государству. Однако нет сомнения, что те широкие мероприятия по развитию и улучшению государственной бесплатной медицинской помощи населению, которые сейчас проектируются в США и особенно в Англии, будут осуществляться не без противодействия корпорации частнопрактикующих врачей.
Диаметрально противоположное положение у нас. У нас государство обеспечивает населению бесплатную, общедоступную квалифицированную лечебную помощь. Следовательно, почва для деятельности врача, соответствующая правилам врачебной морали,тверда и благоприятна.
У нас не отменена частная практика, но она, естественно, занимает ничтожное место в системе здравоохранения: одна тысячная доля процента больных стремится получить платную помощь при наличии бесплатной, квалифицированной, общедоступной государственной медицинской организации. На здоровой почве советского здравоохранения, естественно, должны складываться и складываются нормальные отношения между врачом и больным, между врачом и обществом и у врачей между собой.
Однако и в наших условиях врачам есть на что обратить внимание для того, чтобы выполнять свой долг перед Родиной. Прежде всего каждый врач должен твердо помнить, что он является гражданином Советской страны и обязан выполнять все те требования, которые предъявляются каждому гражданину, нашей страны.
Обязанности каждого советского гражданина прекрасно и четко изложены в советской Конституции. И эти статьи Конституции имеют прямое и непосредственное отношение к профессиональной врачебной деятельности; их должен знать каждый врач и самым тщательным образом проводить в своей повседневной медицинской работе.
Статья 131 советской Конституции гласит: «Каждый гражданин СССР обязан беречь и укреплять общественную социалистическую собственность как священную и неприкосновенную основу советского строя, как источник богатства и могущества Родины, как источник зажиточной и культурной жизни всех трудящихся; покушающиеся на общественную социалистическую собственность являются врагами народа». Надо прямо сказать, что это требование закона у нас не всегда соблюдается. Сколько имущества портится в наших лечебно-профилактических учреждениях благодаря бесхозяйственности! Ценные приборы, как микроскопы, больничное и лабораторное оборудование, белье и другие предметы изнашиваются и портятся раньше времени вследствие недостаточно бережного отношения со стороны медицинского персонала. Врачи как руководящий состав медико-санитарных учреждений несут за это ответственность в первую очередь.
Статья 132 Конституции гласит: «Всеобщая воинская обязанность является законом. Воинская служба в рабоче-крестьянской Красной армии представляет
в
ЕСТНИК Семашко Н. А. Q Л Л
УНИВЕРСИТЕТА Об этике советского врача '
имени О.Е. Кутафина (МГЮА)
почетную обязанность граждан СССР». Это требование закона медицинские работники, и в частности врачи, выполняют с честью.
Выполняют они и следующую статью закона: «Защита Отечества есть священный долг каждого гражданина СССР». Великая Отечественная война показала, что врачи честно выполняют эту свою обязанность. Героизм многих медицинских работников на фронте и в тылу общеизвестен и отмечен высокими наградами со стороны правительства многочисленным медицинским работникам.
Приведенных примеров достаточно, чтобы показать, что каждый советский врач должен знать, точно выполнять требования Конституции и уметь применять их в своей профессиональной деятельности: Но, помимо этих общегражданских требований, так называемая врачебная этика включает еще целый ряд специфических вопросов, свойственных специальной деятельности врача.
Рассмотрим их в трех указанных направлениях: отношение врача к больному, к обществу и врачей между собой. Последний вопрос в нашей стране решается очень просто. Если про отношения между врачами в других странах говорят: medicus medico lupissimus est, то в нашей стране врачу нет никаких оснований быть «волком» своему коллеге. У нас, наоборот, замечается другая крайность: желание покрыть грехи другого врача в интересах ложно понимаемой коллегиальности. Такое поведение врачей, наблюдаемое иногда на судебных процессах, заслуживает осуждения: если врач — преступник, — он должен отвечать так же, как и всякий другой преступник. Покрывать его преступление только потому, что он «коллега», делать скидки на его врачебную профессию аморально со стороны того врача-эксперта, который должен высказаться по данным преступным действиям.
Врачебные ошибки обычно проистекают из трех основных источников: или из небрежности и недобросовестности врача, за что он должен нести полную ответственность, или из неправильной организации дела, за что руководитель и врач также должны нести ответственность, или же вследствие несовершенства нашей медицинской науки. Последнее понятие очень растяжимо, и в каждом отдельном случае решается вопрос, насколько виновен или не виновен врач. Но чаще всего врачебные ошибки происходят вследствие недостаточной внимательности врача и вследствие неправильной организации дела. А между тем трудно указать другую профессию, которая требовала бы такой сосредоточенности, четкости в работе, как этого требует медицинская профессия. Несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь, особенно при несчастных случаях и заразных заболеваниях, может принести огромный вред и больному, и окружающим (рассеивание заразы); неправильно организованный уход за больным, раненым, оперированным может ухудшить состояние его здоровья.
У нас нередко возникают очаги инфекций только потому, что не были приняты нужные меры при появлении первого случая, и т.д. Недаром наш знаменитый соотечественник Н. И. Пирогов придавал такое значение «администрации», т. е. ^
организации дела в военно-санитарной службе.
Сложнее вопрос об отношении врача к больному. Здесь прежде всего всплы-
I
вает трудный вопрос о соблюдении врачебной тайны. В дореволюционное время врач, получая диплом, давал так называемое факультетское обещание; в нем говорилось об обязанностях врача и, в частности, приводилось так называемое права
в М УНИВЕРСИТЕТА
4-—^ и мени О. Е. Кутафи на (МПОА)
гиппократовское обещание: «Обещаю свято хранить вверенные мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия». В настоящее время у нас не практикуется такое факультетское обещание, хотя, пожалуй, изменив старое содержание, не лишне было бы восстановить этот обычай: давать путевку в жизнь молодому врачу с напоминанием об основах врачебного долга. В ряде стран существуют (точнее, существовали) статьи закона, обязывавшие врачей соблюдать врачебную тайну. Во Франции закон обязывал врачей наравне с адвокатами, судьями, биржевыми маклерами соблюдать профессиональную тайну. Наше дореволюционное законодательство не содержало юридических обязательств для врачей соблюдать врачебную тайну; нет такого закона и в советском кодексе. Выше приведенное гиппократовское обещание рассматривается лишь как моральная ответственность врача. И действительно, взаимоотношения врача с больным должны покоиться на абсолютном доверии больного врачу, и больной охотно, как говорится, выкладывает душу врачу: не в его интересах скрыть что-либо от врача. Наоборот, каждый больной понимает, что чем точнее он расскажет врачу о своей болезни, тем лучше тот поставит диагноз, тем лучше, следовательно, будет его лечить. Поэтому первейшая обязанность врача — свято соблюдать тайну, доверенную ему больным, не разглашать ее.
Однако такое требование соблюдения врачебной тайны далеко не безусловно. Наш закон предписывает, чтобы врач обязательно извещал о появлении заразного заболевания и, как бы мать ни желала скрыть заболевание своего ребенка, как это иногда у нас бывает, «чтобы его не взяли в больницу», врач обязан известить соответствующие органы о таком заболевании для проведения дальнейших мероприятий. У нас установлено правило, чтобы брачущиеся были осведомлены о состоянии здоровья друг друга, и, если врач знает о заразном заболевании одной стороны, он обязан сообщить об этом другой стороне. Если данный заразный больной, например больной сифилисом, опасен для окружающих, врач обязан предупредить их об этом. Если служащий в учреждении общественного питания, в детском учреждении, на водопроводе болен такой болезнью, которая противопоказана его работе в данном учреждении, врач обязан об этом осведомить учреждение и нарушить тайну, вверенную ему больным.
Отсюда ясно, что при решении вопроса о сохранении врачебной тайны бесспорным является одно: интерес коллектива выше интереса отдельного больного.
Правда, острота вопроса о соблюдении врачебной тайны у нас все более уменьшается благодаря подъему сознательности населения вообще и санитарному просвещению населения в частности. Сами больные и окружающие их иначе относятся к заболеванию; ложное чувство стыда все больше уступает место разумному отношению к заболеваниям и к мероприятиям против распространения этих заболеваний.
Другая группа вопросов, касающихся врачебной этики, сводится к проблеме так называемых ятрогенных заболеваний, т.е. таких, которые причиняются человеку самим врачом. Как это ни странно и ни парадоксально звучит, но врач иногда причиняет заболевание относительно здоровому человеку. Известно, что многие люди реактивны, впечатлительны и нервны, и достаточно такому человеку неосторожно сказать «а сердце у вас пошаливает», как этот человек начинает чувствовать себя больным, находится под постоянным гнетом мысли о болезни,
ЕСТНИК Семашко Н. А.
УНИВЕРСИТЕТА Об этике советского врача
имени О.Е. Кутафина (МГЮА)
ломает свой режим и таким образом ухудшает свое здоровье и действительно заболевает.
Великий писатель-врач А. П. Чехов не мог пройти своим наблюдательным умом мимо такого явления; в одной из своих записных книжек он написал: едет к доктору, тот выслушивает, находит порок сердца. Z. резко меняет образ жизни, принимает строфант, говорит только о болезни, и весь город знает, что у него порок сердца. И доктора, к которым он обращается, находят у него порок сердца. Он не женится, отказывается от любительских спектаклей, не пьет, ходит тихо, чуть дыша. Через 11 лет едет в Москву, отправляется к профессору — тот находит здоровое сердце. Z. рад, но вернуться к нормальной жизни уже не может, ибо ложиться с курами, тихо ходить он привык и не говорить о болезни ему уже скучно, только возненавидел врачей, и больше ничего».
Очень и очень жаль, что А. П. Чехову не удалось написать этот рассказ: он был бы очень и очень полезен для многих из наших врачей, неосторожно обращающихся с больным. А у нас иногда бывают такие случаи, что под местным наркозом при больном вслух говорят о безнадежности операции для него, употребляют такие медицинские термины, как сг, тбк, которые хорошо известны каждому страдающему этими болезнями больному, и думают, что больной ничего не слышит и ничего не понимает. При больном, находящемся в полубессознательном состоянии, говорят о вероятности смертельного исхода и т.д.
Есть еще целый ряд вопросов, связанных с понятием о врачебной этике. Возьмем для примера круг вопросов из жизни наших высших учебных заведений. В стенах этих заведений формируются будущие врачи, здесь закладываются основы их будущего поведения, а между тем бывают случаи, когда профессора и преподаватели показывают примеры того, как не надо относиться к больному человеку. Например, в наших клиниках очень распространен обычай делить больных на «интересных» и «неинтересных». «Интересного» больного тщательно изучают, вокруг него толпится масса народа, его выстукивают, выслушивают со всех сторон, производят анализы, следят за лечением, словом он — центр внимания, а мимо «неинтересного» больного проходят, махнув рукой. Разве это воспитывает студентов? Будущий врач должен знать, что больные различаются не по интересу для лечения, что больной — не подопытная морская свинка или кролик, что каждый больной требует к себе внимательного отношения и обращается в лечебное учреждение за тем, чтобы ему сохранили здоровье, а иногда и жизнь. У нас иногда (правда, это бывает очень редко) задерживают лечение интересного больного для того, чтобы продемонстрировать заболевание большему числу студентов. Это абсолютно недопустимое явление; это опять элементарное нарушение основных правил врачебной этики и основных правил отношения к больному. Словом, у нас иногда в лечебных учреждениях смотрят на больного как на объект, а не как на субъект, имеющий право ожидать от лечебного заведения, от медицинского персонала и в первую очередь от врачей гуманного от- ^ ношения к себе.
«л
По вопросам ятрогенных заболеваний имеется обширная литература. Трагический случай из своей практики рассказывает харьковский профессор К. И. Пла-тоноз о молодой больной, страдавшей туберкулезом, поправившейся от этой болезни и намеревавшейся с мужем поехать в Кисловодск. Когда она явилась на права
в М УНИВЕРСИТЕТА
4-—^ и мени О. Е. Кугафи на (МПОА)
комиссию, врач Н. сказал: «Объяснять тут нечего: туберкулез третьей стадии. То, что нет палочек и прибавилась в весе, роли никакой не играет. Вообще туберкулез неизлечим... А если есть свободные деньги, то можно поехать и на курорт». После этих слов больная резко изменилась: у нее появилось угнетенное состояние, мысли фиксировались на скорой смерти, появились бессонница, по утрам рвоты, пропал аппетит. Она вскоре покончила с собой, оставив записку: «Нужно уметь разговаривать с больным».
Сущность ятрогенных заболеваний теперь выяснена достаточно. Они объясняются действием психики (коры головного мозга) на биологические процессы в организме. «Слово для человека, — учил И. П. Павлов, — есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой всеобъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных».
И поведение врача, и вся обстановка в лечебных учреждениях, внимательный и любовный уход за ранеными и больными должны пробуждать у него «волю к жизни».
Лагранж наблюдал, что у победителей раны заживают быстрее. Тов. Ленин, узнав после ранения 1918 г о взятии Симбирска, телеграфировал: «Взятие Симбирска, моего родного города, есть самая целебная, самая лучшая повязка на мои раны» (Медицинский работник. 12.Х.1944).
Чуткое, внимательное, любовное отношение к больному, забота об интересах коллектива в санитарно-эпидемической деятельности — основа основ гуманной деятельности врача. Вся история медицины показывает, что лучшие представители медицинской науки были в то же время и яркими представителями гуманизма. Еще основоположник научной медицины Гиппократ учил: «Все, что надо делать, делай спокойно и умело. Больного надо, когда это следует, ободрить дружеским, веселым, участливым словом. Надо думать только о больном; в случае надобности строго и твердо отклонять его требования, но в другом случае окружить больного любовью и разумным утешением».
Гигиена выросла в нашей стране не как узко техническая и узко лабораторная наука, а как наука о человеке, о здоровье общества. «Заявите, — писал Эрис-ман, — что гигиена не есть наука об общественном здоровье, что она должна заниматься разработкой лишь частных вопросов в стенах лаборатории, — перед вами останется призрак науки, ради которого трудиться не стоит». Перерастание гигиены в социальную гигиену в советское время (при одновременном развитии и улучшении лабораторных исследований) — яркое свидетельство гуманного направления советской гигиенической науки, ее служения на благо не только отдельного человека, но и всего коллектива.
Профилактическое направление советской медицины, указанное Программой Коммунистической партии, на небывалую высоту поднимает заботу о коренном оздоровлении всего населения. Самоотверженность советских врачей на фронте и в тылу общеизвестна и высоко оценена правительством. Советские врачи вписали славную страницу в историю здравоохранения.
Как видно из сказанного, основой врачебной этики должно быть прежде всего общественно-политическое самосознание врача. Если врач политически развит,
в
ЕСТНИК Семашко Н. А. О Л Е^
УНИВЕРСИТЕТА Об этике советского врача ' ^^
имени О.Е. Кутафина (МГЮА)
предан Родине, своему народу, хочет работать так, как указывают партия и правительство, — он всегда и во всех случаях найдет правильную линию поведения. Такому врачу легко решить все вопросы так называемой врачебной этики и в отношении его к больному, и в отношении его к коллективу, и в отношении его к своему коллеге по профессии.
Великая Отечественная война ясно показала, что преданные своей Родине медицинские работники на фронте и в тылу честно выполняли свой долг и в этом выполнении долга перед своей Родиной никаких неразрешимых этических проблем перед ними не возникало. Поэтому первейшей задачей в разрешении вопросов так называемой врачебной этики является политическое воспитание врача.
Советское здравоохранение создало твердую и благодарную почву для прекрасной врачебной деятельности. Советские врачи показали себя преданными сынами своей Родины. На прекрасных образцах героизма советского врача на фронте и в тылу надо учить нашу молодежь. Советский врач должен быть достоин той великой сталинской эпохи, в которой ему выпала честь жить и работать!
□ >
Я
н
I Е л
ПРАВА
>
