CC BY
139
О ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ
КОСТИ
НИКОЛЬСКИЙ М.А.*. ПРОТАС Р.Н.**, КУБРАКОВ К.М.**
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский
университет»; кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ* кафедра неврологии и нейрохирургии **
Резюме. Осложнения в виде перемещения металлических конструкций после остеосинтеза переломо-вывихов грудино-ключичного сочленения во внутренние органы встречаются крайне редко. распознавание их сопряжены с большими трудностями. Сообщается о случае миграции металлической спицы после остеосинтеза закрытого оскольчатого переломо-вывиха плечевой кости в позвоночный канал с травматическим повреждением спинного мозга. Представлена выписка из «неординарной» истории болезни с иллюстрациями.
Ключевые слова: металлическая спица. миграция. спинной мозг.
Abstract. Complications in case of dislocation of metallic constructions айег osteosynthesis of fracture-dislocation of sterno-clavicular articulation in internal organs are seen extremely rare. It is repotted about the cases of migration of metallic pins after osteosynthesis of closed fragmented of fracture- dislocation of shoulder bone into vertebral canal with traumatic damage of spinal cord. A summary of unordinary case history is presented in illustration.
Адрес для корреспонденции: Республика
Беларусь. 210023. г. Витебск. пр-т Фрунзе. 27. Витебский государственный медицинский университет. кафедра травматологии. ортопедии и ВПХ - Никольский М.А.
За последние полвека вследствие научно-технической революции медицина достигла значительных успехов.
Созданы и внедрены в практическое здравоохранение высокоинформативные методы исследования (ультразвуковое исследование. компьютерная томография. магнитно-резонансная томография и др.); взяты на вооружение микрохирургические методы лечения; синтезированы новые лекарственные средства; определенные успехи имеются в анестезиологии и реанимации и др.[8.9].
В месте с тем. участились случаи лекарственной болезни. «выращены» новые штаммы микроорганизмов. устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам; возросло число больных с ятрогенной патологией [24.6.7.10.12].
Некоторые авторы считают, что «Медицина подошла к такому рубежу, когда любое обращение к врачу несет, не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни» [2,4].
В литературе описаны единичные случаи осложнений при металлоостео-синтезе грудино-ключичного сочленения и ключицы. Миграция фиксирующих конструкций может произойти в перикард, брюшную полость, сосудистое русло, в том числе в подколенную ямку [1,11]. В доступной литературе мы не встретили сообщений о перемещении металлических спиц из переломанной хирургической шейки плечевой кости после остеосинтеза в позвоночный канал с поперечным повреждением спинного мозга на уровне внедрения инородного тела.
Приводим краткую выписку из истории болезни.
Гражданка Н., 44 лет в конце октября 2004 г. попала в автодорожную катастрофу - машина перевернулась. Была госпитализирована в ЦРБ по поводу переломо-вывиха хирургической шейки правого плеча и сотрясения головного мозга. Для хирургического лечения переведена в травматологическое отделение одной из городских больниц области.
Диагностирован оскольчатый переломо-вывих хирургической шейки правого плеча с наличием смещения головки кпереди, кнутри и книзу от суставной поверхности лопатки. После соответствующей предоперационной подготовки под проводниковой анестезией произведена открытая репозиция отломков хирургической шейки и вправление вывихнутой головки правого плеча. Фрагменты и головка плечевой кости фиксированы трансартикулярно четырьмя спицами Киршнера и проволочной петлей по Веберу. На интраоперационной рентгенограмме - репозиция достигнута (рис. 1).
Рис.1. Рентгенограмма правого плеча и ключично-акромиального сочленения после металлоостеосинтеза переломо-вывиха плеча.
Послеоперационный период протекал гладко. рана зажила первичным натяжением. швы сняты. Проведена иммобилизация гипсовой повязкой Дезо. В удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение. Рекомендовано: наблюдение травматолога и невролога. поскольку последний констатировал травматический неврит правого срединного нерва. контроль иммобилизации. через 6 недель удалить спицы. продолжить фиксацию конечности косынкой на отводящей подушке. ЛФК. физиолечение. массаж.
На 2-ой день после выписки из стационара появились боли в шейногрудном отделе позвоночника и правой руке. наступило онемение и слабость в правых конечностях. Неврологическая симптоматика лавинообразно нарастала. Через сутки развился глубокий верхний парапарез. нижняя параплегия. произошла задержка мочи и стула. В срочном порядке пациентка повторно госпитализирована в горбольницу.
При поступлении: состояние больной тяжелое. сознание сохранено. Черепно-мозговые нервы функционируют полноценно. Анестезия по проводниковому типу с уровня Th4 книзу. Верхний парапарез. больше справа. Сухожильнонадкостничные рефлексы с рук высокие D=^. Нижняя параплегия. коленные и ахилловы рефлексы угнетены. патологические стопные знаки отсутствуют. Нарушение функции тазовых органов. Температура тела повышена. В крови лейкоцитоз. СОЭ 66 мм/ч. Ликвор мутный. кровянистый. неизмененные эритроциты 45-50 тыс. в 1 мкл. нейтрофильный цитоз (75%). белок 0.46 г/л. Выполнена спондилография шейного отдела - нарушений целостности позвонков не выявлено.
Доставлена в нейрохирургическое отделение областной больницы с диагнозом: геморрагический инсульт в верхнем спинальном бассейне. Верхний парапарез. Нижняя параплегия. Нарушение функций тазовых органов (задержка мочи и стула). Закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча с вывихом головки. Открытая репозиция переломо-вывиха плеча. Метал-лоостеосинтез спицами и проволочной петлей по Веберу. Закрытая черепномозговая травма. Сотрясение головного мозга. Бронхиальная астма вне обострения. Ожирение IV степени.
При поступлении состояние больной тяжелое. соматический и неврологический статус прежний.
На рентгенограмме правого плечевого сустава определяется состояние после операции - репозиции отломков хирургической шейки правой плечевой кости. остеосинтеза их и головки трансартикулярно спицами Киршнера и металлической проволокой по Веберу. Одна из спиц Киршнера длиной 21.5 см. проникает в мягкие ткани шеи и позвоночный канал на уровне С7 - Th1 (рис.2). На серии компьютерных томограмм С4 - Th4 переломов не выявлено. Определяется металлическое инородное тело (рентгеноплотность 1900 Ед.Н) - спица Киршнера в позвоночном канале на уровне C7 - Th1 (рис.3). Больная оперирована. Произведено удаление спиц из области правого плечевого сустава и мигрировавшей спицы Киршнера из позвоночного канала.
Рис. 2. Рентгенограмма шейно-грудного отдела позвоночника. Прямая проекция. Стрелкой обозначена металлическая спица.
Рис. 3. Компьютерная томограмма шейно-грудного отдела позвоночника. Стрелкой указана металлическая спица в позвоночном канале на уровне С7 - ТЫ
После операции отмечен минимальный регресс неврологической симптоматики.
Таким образом, спустя 11 дней после трансартикулярного остеосинтеза репанированных отломков хирургической шейки с вывихом головки правой плечевой кости четырьмя спицами Киршнера одна из них начала мигрировать вначале в мягкие ткани шеи, а затем в позвоночный канал, что привело к травматическому повреждению спинного мозга, гематомиелии и гематоррахису. Слепое проникающее повреждение спинного мозга на уровне С7 - ТИ1 позвонков проявилось грубым неврологическим дефицитом.
Очевидно, способствующим фактором, вызвавшим перемещение металлического штифта, явились сложность анатомии и биомеханики критически нагружаемой зоны соединения верхней конечности с туловищем, анатомических
особенностей проксимального конца плечевой кости и ее соединения с лопаткой, несовершенством существующих способов фиксации, рыхлость ткани плечевого пояса и шеи, обусловленное ожирением IV ст.
Одним из абсолютных показаний к незамедлительному хирургическому вмешательству является слепые повреждения спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.
Повреждения шейного отдела спинного мозга представляют прямую угрозу для жизни пострадавших, поскольку они в любое время могут привести к нарушению дыхания и сердечной деятельности [9]. В патогенезе развития травматического синдрома полного поперечного поражения спинного мозга играют роль не только механическое разрушение мозгового вещества, но и вторичная дизгемия в бассейнах спинальных и радикулярных артерий [8,9].
Катамнез: спустя год после перенесенной сочетанной травмы частично восстановилась чувствительность, нормализовалась функция тазовых органов. Сохраняется легкий верхний и выраженный нижний спастический парапарез. Сгибательно-приводящая контрактура в правом плечевом суставе.
Наблюдаемый «неординарный» случай иллюстрирует возможность развития непредсказуемых осложнений, возникших после хирургического вмешательства и необходимость обратить внимание на повышение квалификации хирургов, травматологов-ортопедов и ограничение показаний к остеосинтезу в широкой хирургической практике.
Литература
1. Бушуев, А.А. Металлический стержень в полости перикарда после остеосинтеза грудино-ключичного сочленения / А.А. Бушуев, В.П. Осипов,
B.Ф. Коваленко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. - № 11. - С. 70.
2. Вуори, Х.Б. Обеспечение качества медицинского обслуживания / Х.Б. Вуори. - Копенгаген, 1985. - 464 с.
3. Иванов, П.В. Структура ранних осложнений при остеосинтезе переломов с использованием методик АО / П.В. Иванов, Ю.Г. Питкевич, В.В. Лопа-тан // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: международный конгресс. - С-Петербург. -2004. - С.42.
4. Красильников, А.П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи / А.П. Красильников // Мед. новости. - 1996. - № 4. - С. 3-10.
5. Кулаженко, В.П. Клинико-анатомическая оценка ятрогенных осложнений / В.П. Кулаженко, М.В. Фридман, К.К. Рагузин // Здравоохр. - 1998. -№ 7. - С. 29-31.
6. Куриный, С.Н. Ошибки при лечении травматологических больных /
C.Н. Куриный, Э.З. Погосян // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: международный конгресс. - С-Петербург. - 2004. - С.79.
7. Классификация ошибок при лечении переломов / Е.Ю. Масленников [и др.] // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и
осложнения - профилактика, лечение: международный конгресс. - С-
Петербург. - 2004. - С.99.
8. Нейротравматология / под ред. А.Н. Коновалова. - Москва: ИПЦ «Вазар-Ферро». - 1994. - 415 с.
9. Практическая нейрохирургия / под ред. Б. В. Гайдара. - С.-
Петербург: «Гиппократ». - 2002. - 647 с.
10. Терновой, К.С. Ошибки и осложнения в клинике травматологии и
ортопедии / К.С. Терновой, М.И. Синило. - Киев, 1987. - С. 284.
11. Терновой, К.С. Миграция спицы в подколенную вену после остеосинтеза грудино-ключичного сустава / К.С. Терновой, М.И. Синило //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 5. - С. 53-54.
12. Федоров, А. В. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы и возможные пути решения проблемы / А.В. Федоров, В.П. Боцко // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение: международный конгресс. - С.-Петербург. - 2004. - С.176.
