CC BY
14Требуется принципиально иное качество транспорт-
1 ных инфраструктур (внутренних и итернациональных) ^ с учетом протяженности и внутренней связности этого
< макрорегиона. Именно на эти проблемы обращал с особое внимание Президент Д. А. Медведев во время ^ недавней поездки по Сибири и Дальнему Востоку.
х Жители Зауралья должны иметь возможность летать ^ в различные регионы страны напрямую, а не через 5 Москву, а также иметь возможность комфортно перемещаться между отдельными городами этого реги-
2 она. (Так, например, можно было бы поставить задачу ® автомобильной доступности в регионе по отдельным
2 направлениям в пределах четырех часов.)
^ Особую роль для региона играет развитие малой ^ авиации и сети региональных аэропортов — следова-^ тельно, развитие всей сопутствующей инфраструктуры ш обслуживания и приема.
3 Транспортная удаленность от европейской Рос--а сии — это не только географическое, но, прежде
< всего, экономическое и социальное понятие. И прян мая задача государства — расшивать эти транспорт-
< ные проблемы, делать различные регионы России доступными сибирякам и дальневосточникам.
Реализация этих задач, о которых сегодня говорили, будет нелегкой. Для этого требуется консолидация усилий всего общества.
Российское общество накопило огромный опыт преодоления трудностей. Страна вышла из системного кризиса окрепшей. России по плечу решение тех непростых задач, которые постоянно ставит перед нами динамизм современного мира. Государство не случайно и не по конъюнктурным соображениям уделяет повышенное внимание Сибири и Дальнему Востоку. Мы должны приступить к серьезному, исто-
А. Г. Аганбегян
заведующий кафедрой Академии народного хозяйства при Правительстве РФ, доктор экономических наук, академик РАН,
почетный профессор СПбАУЭ
При предстоящем реформировании системы здравоохранения основными критериями является улучшение общественного здоровья населения — сокращение смертности, инвалидности, заболеваемости, увеличение продолжительности жизни — при эффективном использовании всех финансовых средств и получении наилучших социально-экономических показателей.
Примером целевого подхода к проблемам демографии и здравоохранения является «Концепция программы демографического развития России до
рическому национальному маневру, который будет иметь важные долгосрочные последствия.
Речь идет о реальном повышении устойчивости и социальной эффективности российского государства за счет более сбалансированного распределения национальных экономических, энергетических и людских ресурсов.
Национальная стратегия социально-экономического развития должна уделять гораздо больше внимания этой части страны, а региональная политика и различные программы должны быть синхронизированы.
Делается этот долгосрочный маневр в будущее ради самих себя, ради своих детей и внуков. Главным результатом ускоренного развития региона станет возникновение здесь инновационной экономики, чистой энергетики, создание большого числа рабочих мест и радикальное повышение качества жизни населения.
Здесь — часть России, базирующаяся на уникальных сырьевых ресурсах, на традиционном духе пионеров в предпринимательстве сибиряков и дальневосточников.
У нас есть возможность превратить Сибирь и Дальний Восток в территорию опережающего динамичного развития, привлекательную для бизнеса, для всех, кто хочет быстрых перемен к лучшему.
Все зависит от людей, у которых есть свобода созидать. Новые города, новые технологии, новое жилье. И это нужно не для абстрактных показателей, не для отчетов в Москву, а для того, чтобы было интересно работать, богатеть, привольно и комфортно жить, учиться, рожать и воспитывать детей. Сделаем это — и Россия будет твердо стоять на двух ногах — в Европе и Азии.
2025 года», утвержденная Указом Президента РФ от 9 октября 2007 года (табл. 1).
Как видно, задачи по сокращению смертности населения, в том числе младенческой, по увеличению средней продолжительности жизни, по повышению рождаемости и преодолению депопуляции населения поставлены в конкретных показателях по конкретным срокам.
1. Оценка фактического состояния — исходный уровень (2007 г.)
Смертность
В 2007 году в России умерло 2080 тыс. человек, или 14,7 на 1000 человек населения.
Сопоставимая смертность в 24 развитых странах (с учетом возрастного состава) 8 на 1000 человек населения, или — применительно к России — примерно на 950 тыс. человек меньше.
В развивающихся странах с таким же уровнем экономического развития (размером внутреннего валового продукта на душу населения) смертность составляет
О возможных направлениях реформы российского здравоохранения
УДК 614.39
Таблица 1 ^
До 2016 года К 2025 году
Население РФ Стабилизируется на уровне 142-143 млн чел. Увеличивается до 145 млн чел.
Ожидаемая продолжительность жизни 70 лет 75 лет
Увеличить суммарный коэффициент рождаемости к уровню 2006 года В 1,3 раза В 1,5 раза
Снизить уровень смертности На 1/3 В 1,6 раза
Сокращение уровня материнской и детской смертности — Не менее 2 раз
Обеспечить миграционный прирост в год не менее 200 тыс. чел. 300 тыс. чел.
<
сг
с
>
0
1
О
V
со
Россия Развитые страны Развивающиеся страны
-г
5 10 15
Количество умерших на 1000 чел. населения
< >
Рис. 1. Смертность населения
около 12 на 1000 человек населения, или — применительно к России — на 380 тыс. человек меньше.
Около 1/3 умерших в России — трудоспособные взрослые. Самое трагическое в смертности российского населения — резко повышенная смертность в трудоспособном возрасте: сопоставимая смертность здесь в 3 раза превышает этот показатель в развитых странах и в 2 раза — в странах с примерно таким же уровнем экономического развития. В основном это относится к мужскому населению.
Смертность мужчин и женщин в России на каждую 1000 человек составляет соответственно 17,4 и 13,8. В трудовом возрасте мужчин умирает в 3,9 раза больше, чем женщин, в том числе в возрасте 25-44 года — в 4,3 раза больше.
Детская смертность в России в последние годы значительно снизилась и составила в 2007 г 9,4 на 1000 родившихся детей до 1 года, что в 2 и более раза выше, чем в развитых странах.
С 1990 г. смертность детей в России несколько снизилась, смертность престарелых — немного поднялась, а весь огромный общий прирост смертности — более чем в 1,5 раза — произошел за счет двойного роста смертности трудоспособного населения.
Продолжительность жизни
Средняя продолжительность предстоящей жизни в России составляет (по данным на 2006 г.) 66,6 лет (мужчины — 60,4 и женщины — 73,2 года) в сравнении с 78 годами в развитых странах и 71 годом в странах с примерно таким же уровнем экономического развития.
Среди 210 стран мира по средней продолжительности жизни Россия занимает примерно 100-е место, а по продолжительности жизни мужчин — примерно 130-е место. Даже в Индии, где размер ВВП на душу населения вчетверо ниже, чем в России, продолжительность жизни мужчин немного больше.
Вероятность смерти в трудоспособном возрасте мужчин России составляла (до улучшения показателей в последние два года) 40% против 10-14% в развитых странах и 20-25% в странах с примерно таким же уровнем экономического развития. Вероятность смерти в трудоспособном возрасте у женщин России составляет около 15% против 40% у мужчин.
В 2006 г. впервые в последние 20 лет произошел существенный положительный сдвиг: смертность заметно сократилась — особенно в трудоспособном возрасте, — средняя продолжительность жизни возросла у мужчин на 1,7 года, у женщин — на 0,7 года. В 2007 г. улучшение этих показателей продолжилось. Но продолжительность жизни остается еще на 2-3 года ниже лучших показателей 60-80 годов ХХ века в России.
Травматизм и инвалидность
Травматизм в России принял характер народного бедствия — по смертности и инвалидности он в 3-5 раз выше, чем в развитых странах, и вдвое выше, чем в странах с сопоставимым уровнем экономического развития. В отличие от других стран, смертность от травматизма в России почти сравнялась со смертностью от онкологических заболеваний, а в отдельные годы — даже превышала ее. 21 тыс. человек, в основном молодых мужчин, погибают от отравления алкоголем, 39 тыс. — тоже главным образом трудоспособные мужчины — погибают при транспортных авариях, 41 тыс. умирает от самоубийств, 25 тыс. — от убийств и т. п.
Из общего количества потерянных лет жизни из-за смертности и нетрудоспособности (временной и постоянной) — так называемого индекса ДАЛИ по методике ВОЗа — на долю смертности приходится примерно 55%, а на долю потери нетрудоспособности — 45%, в том числе травм — около 20% (почти половина от общей потери нетрудоспособности из-за болезней и травм).
18,0
А Р П У
о
Н
о
Э
«
03
4 ®
Ен 03 л оа И О
в и я к а
5
и
со
13,0
8,0
15,0 16,2 ____14,7 14,7
10,7 11,3
\8,3
— рождаемость
— смертность
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Год 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 ожид.
Рис. 2. Депопулязация населения России «Русский крест»
Таблица 2
А У
Число детей, умерших в возрасте до 1 года, на 1000 чел. родившихся
Районы с высокой смертностью Районы с низкой смертностью
Еврейская автономная область 20,3 г. Санкт-Петербург 4,2
Республика Ингушетия 19,0 Белгородская область 5,0
Ненецкий национальный округ 17,5 Ханты-Мансийский АО 5,7
Чукотский автономный округ 17,4 Тамбовская область 6,1
Чеченская Республика 17,3 Республика Мордовия 6,2
Амурская область 16,3 Чувашская Республика 6,6
Республика Тыва 16,3 Ярославская область 6,7
Усть-Ордынский Бурятский АО 15,3 Самарская область 6,8
Республика Дагестан 14,6 г. Москва 7,0
Магаданская область 14,4 Владимирская область 7,2
Ямало-Ненецкий АО 13,4 Калининградская область 7,4
Ростовская область 12,6 Тюменская область 7,4
Средняя по России — 9,4
В России в 2007 г. впервые признаны инвалидами 1109 тыс. человек, из которых 37% — в трудоспособном возрасте. Общая же численность инвалидов в стране превысила 13 млн человек. Помимо огромных прямых расходов государства на пенсии и на лечение, более велика упущенная выгода из-за сокращения числа работающих и потери дохода семьи.
Как видно, состояние здравоохранения в России, если судить по результатам, является катастрофическим. По данным ВОЗ, в рейтинге стран здравоохранение России занимает 130-140-е место (для сравнения — образование занимает 30-е место, уровень экономического развития — 50-е, индекс социального развития — качества жизни — 65-е).
Как мы дошли до жизни такой? График «Русский крест» в какой-то мере дает ответ на этот вопрос — в результате острейшего социально-экономического кризиса 1990-1998/99 гг.
Среди социально-экономических показателей худшее, что есть в России, — это показатели здравоохранения: уровень смертности, инвалидности и заболеваний, продолжительности жизни.
Если рассмотреть различия в смертности по регионам (для сопоставимости берется детская смертность) — картина получится ужасающая.
Поэтому здесь нужны глубокие, кардинальные, коренные преобразования, нацеленные на радикальное сокращение:
смертности, прежде всего мужчин в трудоспособном возрасте, а также детской и материнской смертности;
инвалидности; заболеваний.
2. Направления предлагаемых
преобразований в здравоохранении
Необходима система взаимосвязанных мер:
1) переход на программно-целевое управление по сокращению смертности, инвалидности и болезней;
2) переход в планировании, оценке управления и финансировании здравоохранения на систему диагностически связанных групп болезней;
3) новое нормативно-правовое регулирование в сфере охраны здравоохранения;
4) реорганизация системы подготовки и переподготовки лечащих работников;
5)новая система оплаты труда медицинских работников;
6) переход к самофинансированию медицинских учреждений при развитии системы медицинского страхования и оплаты медицинских услуг. Самое главное — переход на программно-целевое
управление по сокращению смертности, инвалидности
и заболеваний при высокой эффективности затрат и
получении лучших социально-экономических результа-
Таблица 3
Причины смертности в 2007 г.
Тыс. чел. % к итогу
Всего умерло, 2080 100
в том числе:
от болезней системы кровообращения 1177 57
от рака (новообразований) 287 14
от травматизма и внешних причин смерти, 248 12
в том числе:
транспортных травм 39
отравлений алкоголем 21
самоубийств 41
убийств 25
от болезней органов пищеварения 87 4
от болезней органов дыхания 77 4
от инфекционных и паразитарных болезней 34 2
о о со
тов по их основным причинам: ишемическая болезнь сердца, заболевания сосудов головного мозга, злокачественные новообразования, травмы (по видам), ВИЧ-инфекции и некоторые другие.
Приведу перечень предлагаемых целевых программ по рациональному сокращению смертности, инвалидности и заболеваемости по основным направлениям:
• борьба с заболеваниями кровеносной системы:
♦ подпрограмма 1: борьба с ишемической болезнью сердца — инфарктами;
♦ подпрограмма 2: борьба с заболеваниями сосудов головного мозга — инсультами;
• борьба с онкологическими заболеваниями;
• борьба с травмами, прежде всего с травмами кост-
но-мышечной системы;
• борьба с автоавариями;
• борьба с алкоголизмом;
• борьба с болезнями материнства и детства.
Эти программы нацелены на сокращение смертности от основных причин, которые перечислены в следующей таблице.
Главный убийца российского населения — сердечно-сосудистые заболевания, на которые приходится более 57% всех смертей — более 1177 тыс. человек в год (табл. 3). Этот показатель втрое выше, чем в развитых странах. Он сокращает среднюю продолжительность жизни россиян примерно на 7 лет. На предотвращение смертности, инвалидности и заболеваний от инфаркта и инсульта, в первую очередь, нужно направить программно-целевое управление.
По каждой выделенной Программе, прежде всего, назначается головной центр — институт или клиника, научный руководитель, совет директоров Программы из ведущих специалистов, который формирует профессиональная ассоциация соответствующих врачей-специалистов. На осуществление Программы выделяется бюджетное финансирование, которое прирастает за счет средств медучреждений и спонсоров. Правительство при этом назначает высокопоставленного административного координатора программы с небольшим аппаратом специалистов в Минздрав-соцразвития.
Из первичных причин смертности наибольшее значение здесь имеет высокое содержание холестерина, из-за которого, по данным ВОЗ, в России имеет место 23% всех смертей и до 15% всех болезней. Большая значимость и высокого кровяного давления. Поэтому в качестве превентивных мер основополагающее значение имеет просвещение и диспансеризация населения, в первую очередь трудоспособного возраста,
и медикаментозное лечение под систематическим контролем для пациентов с высоким риском.
Затем, возникает необходимость контроля за возникающими и увеличивающимися «бляшками» в сосудистой системе и при необходимости проведения ан-геопластического вмешательства — прочистки сосудов при коронарографии с постановкой стенов в нужных ситуациях. В развитых странах все это осуществляется в амбулаторных условиях для сотен тысяч пациентов, нуждающихся в таком лечении. В России такое вмешательство приравнивается к операции и осуществляется только в лучших кардиоцентрах, — всего до 20 тыс. случаев в год при суммарной потребности, по-видимому, измеряемой миллионом человек. Своевременная ангеопластика предотвратит или намного отсрочит возможный инфаркт при последующем медикаментозном лечении и систематическом контроле.
Если же ишемическая болезнь прогрессирует и перекрываются коронарные сосуды, снабжающие кровью сердце, то надежда на спасение — операция шунтирования, восстанавливающая кровообращение в области сердца. В США таких операций в год осуществляется около 600 тыс., а нуждается в них — около 700 тыс. человек (с учетом 41 млн американцев, не имеющих страховку). По аналогии с США, с учетом численности населения РФ, здесь ежегодно нужно осуществлять до 300 тыс. таких операций, а осуществляется — несколько тысяч. Значит, не менее 200-250 тыс. человек ежегодно гибнет из-за того, что им по разным причинам не была сделана своевременно операция шунтирования. Поэтому рассматриваемая целевая программа должна предусматривать резкое — в десятки раз за 3-5 лет — наращивание числа процедур ангеопла-стики и операций шунтирования на сердце.
Это, безусловно, сложная и дорогостоящая задача. Нужно многократно активизировать деятельность около 50 уже действующих кардиологических центров России, оснастив их всем необходимым и подготовив (или переподготовив) для них нужных специалистов (последнее — самое трудное). Предстоит создать и десятки новых кардиологических центров, прежде всего в крупных городах.
Во многом дело упирается в финансирование — операция шунтирования, например, в России стоит до 10 000 долл. и для оперирования со временем 200 тыс. больных потребуется до 2 млрд долл. Стоимость жизни спасенных людей при этом составит 50-60 млрд долл. (по нашей оценке, стоимость жизни в России в среднем — 250-300 тыс. долл.), учитывая, что жизнь людей, многие из которых трудоспособны, продлевается на 10 и более лет. При общем расходе на
^ нужды здравоохранения в перспективе 7-8% валового I внутреннего продукта, а в расчете на 2007 год — это ^ около 80 млрд долл. Такая сумма представляется < вполне подъемной.
^ На первом этапе (2008-2012 гг.) смертность от
> ишемической болезни сердца могла бы быть снижена с 650 до 400 тыс. человек, а на втором этапе
^ (2013-2020 гг.) — до 250 тыс. человек. 5 Наиболее полно разработана Целевая программа ° борьбы с заболеваниями сосудов головного моз-о га — инсультами. Проект программы разработан под го руководством член-корреспондентаАМН В. И. Сквор-з цовой.
ш В качестве главной профилактической меры пре-ш дусматривается система мер по борьбе с гипертони-о ей — повышенным кровяным давлением, предтечей ^ инсультов и, частично, инфарктов. По оценке ВОЗа, ^ из первичных причин смертности населения РФ на ^ долю высокого кровяного давления падает более 15%. ^ До 20% всех болезней происходит по этой причине.
> Поэтому на просвещение и диспансеризацию высо-^ кого давления, на меры по его нормализации должны быть брошены основные силы и средства всего здравоохранения. Это тем более необходимо, что, по данным обследований, до 40-50% мужчин и женщин у нас страдают гипертонией, причем 40% больных мужчин и 25% больных женщин не знали, что у них гипертония. Для лиц с неконтролируемой гипертонией риск развития сосудистых болезней в 3-4 раза выше, чем для лиц с нормальным давлением, а риск инсультов и инфарктов — в 7 раз выше.
Радикально сократить смертность можно и после инсульта, если госпитализировать больного в течение 1-6 часов и принять в специализированной клинике надлежащие меры. В клинике В. И. Скворцовой (через нее проходит до 2,4 тыс. больных в год) 70-80% таких больных излечиваются благодаря применению новых технологий лечения, что является одним из самых высоких показателей в мире. В целом же, например, в Москве из 51 тыс. происходящих в течение года инсультов до половины пациентов умирает, а среди живых многие остаются инвалидами.
Крайне важна и целевая программа борьбы с онкологическими заболеваниями. По этой причине ежегодно умирает свыше 280 тыс. человек. И хотя онкологические болезни в России распространены примерно в таком же масштабе, как в других странах, смертность в России выше, чем, например, в европейских странах, и происходит в более раннем возрасте. При этом мужчины от рака здесь умирают в 2 раза чаще, чем женщины, хотя распространенность рака среди женщин выше. Крайне высока у нас частота летальных исходов в течение года, когда впервые был установлен диагноз — до 56% больных раком легких, 55% больных раком желудка, что в разы больше в сравнении с другими странами.
Причина повышенной смертности — позднее обнаружение онкологического заболевания. При обнаружении рака на ранних стадиях может быть проведено эффективное лечение и человек остается здоровым. К тому же это лечение стоит в разы дешевле, чем лечение запущенных случаев рака из-за позднего его обнаружения. Здесь даже дорогостоящее лечение часто не помогает и смертность составляет 60 и более процентов.
Поэтому программа борьбы с раком должна включать своевременную диспансеризацию, особенно с определенного возраста, отдельных видов рака: у женщин — это, прежде всего, рак груди, у мужчин — рак предстательной железы, у курильщиков — рак легких,
а также рак прямой и толстой кишки, цирроз печени, 10
мелонома и др. Все это — вполне устанавливаемые случаи на ранних стадиях. Крайне важно при этом санитарное просвещение населения, чтобы оно ответственно относилось к своему здоровью.
По мнению ведущих онкологов, в России смертность от рака можно снизить вдвое. Дело — во многом за организацией просвещения и ранней диагностикой, что, конечно, потребует определенных финансовых затрат.
Теперь — о целевой программе борьбы с травмами. Прежде всего, о смертности от травматизма. Смертность от травматизма и внешних причин (на 100 тыс. человек населения) в России составила 159 человек, для сравнения: в Японии — 39 человек, во Франции — 48, в США — 47, в Германии — 29, т. е. смертность в России выше в 3,3 раза, чем, например, во Франции, являющейся, по рейтингу ВОЗа, лучшей страной мира по уровню здравоохранения, и в 5,5 раза выше, чем в Германии.
Существующие травматологические центры не оснащены современным оборудованием для диагностики травм костно-мышечной системы (КМС) — наиболее распространенных. Обычный рентген не позволяет поставить правильный диагноз и из-за этого возникают необратимые последствия, приводящие к инвалидности. Если посчитать общие затраты государства на лечение и, особенно, на пенсии по инвалидности плюс упущенную выгоду от производительного работника, ставшего инвалидом, то эти потерянные средства намного перекрывают новую организацию травматологических центров, их укрупнение и оснащение томографами, позволяющими всесторонне оценить травму и вылечить ее. Это предотвратит выход на инвалидность сотен тысяч работников в год.
Было проведено специальное исследование по сравнительной оценке эффективности при различных вариантах ведения больного с закрытой травмой КМС. Обобщающие показатели по всему населению РФ (142 млн чел.) таковы:
• общие экономические потери от применения неадекватных лечебно-диагностических технологий по травме КМС — 284 млрд руб.,
• объем инвестиций для аппаратного оснащения лечебно-диагностического центра патологии КМС современным оборудованием (568 центров) — 29 млрд руб.;
• ежегодная прямая выгода — 255 млрд руб. Создание новых современных травматологических
центров при ЛПУ из расчета 4 центра на 1 млн чел. населения сократит выход на инвалидность, как минимум, в 3 раза, вернет в число полностью трудоспособных до 600 тыс. чел. в год. Прирост валового внутреннего продукта при этом в год может составить до 7 млрд долл. и, следовательно, экономическая окупаемость формирования подобных центров составит около 2 месяцев (нужно учесть еще позитивные социальные и психологические последствия).
Для нашей страны первостепенное значение имеет также целевая программа борьбы с автоавариями. В расчете на число транспортных средств или проехавших километров смертность и травматизм при автоавариях в России является одним из самых высоких в мире, превышающий показатели развитых стран в 4-6 раз. Обычно применяемые меры по повышению штрафов и административной ответственности мало что дают, особенно с учетом массового взяточничества милиции.
Нужны более серьезные, коренные меры, на первых порах — даже «драконовские» меры и новые подходы:
а) для борьбы с превышением скорости — одной из главных причин аварий — предлагается оснастить
основные трассы радарами с фотоаппаратом с пересылкой штрафа для его уплаты, удвоения штрафа при неуплате в срок и аннулированием прав при злостном неплатеже;
б) для борьбы с пьянством за рулем еще в большей мере нужны «драконовские» меры — отбор водительских прав по суду, продажа транспортного средства без права (например, на 3-5 лет) его приобретения и т. д. Для этого важно закупить сотни спецмашин-лабораторий для диспансеризации водителей на алкоголь;
в) все эксперты отмечают для России позднее прибытие и недостаточно эффективные меры в борьбе за жизнь и здоровье лиц, пострадавших от аварий. Здесь тоже нужно осуществлять целый ряд мер. Не будем вдаваться в детали по другим направлениям — надо с ужесточением для России использовать предложения Еврокомиссии, направленные на сокращение аварийности в 1,5 раза за 3 года в странах ЕС.
Специфической для России могла бы стать целевая программа борьбы с алкоголизмом. По данным обследований (с использованием медэкспертизы), 15-20% умерших мужчин в трудоспособном возрасте умерло от заболеваний, связанных с употреблением алкоголя. Применительно к России — это 170-230 тыс. человек. Всемирная организация здравоохранения из главных факторов риска для болезней в России на первое место ставит алкоголь — 16,5%, а среди причин общей смертности отводит алкоголю 11,9%.
Об эффективности борьбы с пьянством свидетельствуют факты: в России в мае 1985 г. было принято известное постановление о борьбе с алкоголизмом, содержащее «драконовские» меры, которые реально стали осуществляться. В результате смертность за 1985-1986 гг. уменьшилась (в расчете на современное население РФ) на 165 тыс. человек, в том числе от травм — на 89 тыс. человек, от сердечно-сосудистых заболеваний — на 38 тыс. человек. Число убийств, которое росло, сократилось (в расчете на 100 000 населения) с 9 в 1984 г. до 6 в 1987 г., самоубийств — с 30 до 19. После преодоления кампании борьбы с пьянством смертность по всем причинам, число убийств и самоубийств с 1988 г. снова стало расти. Средняя продолжительность жизни в России при этом увеличилась у мужчин с 62,4 в 1984 г. до 65,1 в 1987 г.
В настоящее время ведется антитабачная кампания, что крайне важно (по данным ВОЗ, 17,1% всех смертей в России и 13,4% всех болезней проистекает от курения). Может, и здесь целесообразно разработать целевую программу.
Мы подробно остановились на переходе к целевому управлению. Из других направлений реформы здравоохранения отметим переход в планировании, структуризации, оценке, финансировании и стиму-лирорвании лечебных учреждений по конечному результату — вылечиванию при надлежащем качестве и эффективных затратах, для чего вводится принятая в большинстве стран мира система диагностически связанных групп (ДСГ) болезней.
Главное в системе ДСГ — ориентация на конечный результат работы лечебного учреждения — излечение больного, который выписывается из больницы, приступает к нормальной работе и жизни, при нормированной затрате ресурсов, а значит, при более эффективном использовании этих ресурсов, максимизации результата — «качество — затраты».
Такая система стимулирует больницы избавляться от лишних коек, стараться сократить сроки лечения за счет его интенсификации, увеличить оборот коек и производительность медперсонала. И все
это — при организации жесткого контроля за ка- ^ чеством лечения.
Введение системы ДСГ в странах Западной Европы ^ позволило сократить среднюю продолжительность < пребывания больных в стационаре до 8,2 дней (в Рос- ^ сии — 15,5 дней). Тем самым в развитых странах для > лечения больных нужно меньше коек: на 1000 жителей приходится койко-дней в Великобритании — 900, во ^ Франции — 1200, в Канаде — 1500, в Германии — 5 2200, в России — 3300. По оценке экспертов, в России ° доля необоснованной госпитализации колеблется от о 20 до 35% и практически не сокращается. го
В России в экспериментальном плане система з ДСГ внедрялась нашей лабораторией в отдельных 5 городах и районах Иркутской области. Здесь под- ^ твердились прогрессивные тенденции, проявившиеся о при использовании ДСГ в других странах: повысился ^ оборот коек, высвободились наиболее дорогие койки ^ в операционных отделениях, и за счет них удалось покрыть дефицит в койках в отделениях с хроническими ^ больными. Со всей очевидностью выявилась необ- > ходимость более четкого профилирования больниц ^ по больным острого лечения, больниц хронического лечения, больниц долечивания и реабилитации.
Во многих случаях (где это возможно) удается объединить больницы с поликлиниками, используя для поликлинического приема больничных врачей, развивая амбулаторное обслуживание, а также включить в состав крупных больниц роддома, что сократит младенческую и материнскую смертность за счет подключения в сложных случаях соответствующих специалистов больницы.
Важнейшее направление реформы здравоохранения — введение нового, принятого в развитых странах нормативно-правового регулирования в сфере охраны здоровья, включающего:
• оценку квалификации медицинских специалистов (сертификация, аттестация и лицензирование) при определяющей роли профессиональных медицинских ассоциаций;
• лицензирование видов медицинской деятельности, осуществляемых лечебно-профилактическими медицинскими учреждениями;
• юридическую (материальную, административную и уголовную) ответственность медицинских работников и лечебных учреждений за качество лечения;
• кардинальное повышение роли обществ по медицинскому страхованию в контроле за качеством лечения.
Такое нормативно-правовое регулирование связано с увеличением оплаты медицинских работников в увязке с оценкой их образования, квалификации, знанием и умением использовать совокупность современных медицинских технологий. Предлагается осуществить постепенный переход к трехступенчатой градации медицинских специалистов: врач-стажер, врач и старший (доверительный) врач с минимальными окладами (при современном среднем уровне зарплаты) соответственно 20 тыс. руб., 30 тыс. руб. и 50 тыс. руб. и надбавками по квалификации и специализации.
Основополагающее значение во всей реформе здравоохранения приобретает коренное улучшение подготовки и переподготовки медицинских работников, переход специалистов на непрерывное образование. Предусматривается введение двухступенчатой подготовки специалистов — бакалавр (4 года) и магистр (3 года). Очень важно осуществить лицензирование учебных заведений и профессорско-преподавательского состава. При этом магистратура должны концентрироваться в ведущих мединститутах
с клинической базой и в специализированных инсти-
1 тутах-клиниках.
^ Следовало бы обеспечить дополнительное финан-2с сирование в развитие медицинских институтов, со-^ здать десятки совместных программ с медицинскими ^ факультетами западных университетов с получением х западных дипломов для нескольких тысяч выпускников ^ ежегодно, направление (после необходимой подготов-з ки) на учебу и стажировку в западные университеты ° до 10 тыс. студентов и молодых врачей ежегодно. ° Значительное развитие целесообразно придать ® дополнительному образованию с серьезной стажи-^ ровкой в лучших больницах и поликлиниках для полу-ш чения квалификации полноценного врача (для врачей-ш стажеров) и для получения квалификации старшего
2 (доверительного) врача. Также следовало бы систематически направлять (после предварительной подго-
3 товки) группы врачей для дополнительного обучения ^ и стажировки в развитые страны.
< Еще одно направление реформы здравоохране-н ния — освобождение медицинских учреждений от
< административного гнета и перевод их на самофинансирование за счет медицинского страхования, выигрыша тендеров (контролируемых органами профессиональных врачебных ассоциаций) по участию в целевых программах и получению соответствующих ассигнований в основном на приобретение оборудования и капитальное строительство и развитие платной медицины. Следовало бы также сформировать попечительские советы медучреждений. И самое главное — это повышение роли профессиональных ассоциаций медиков в назначении руководителей лечебных учреждений.
Вносится предложение по переходу к смешанному финансированию здравоохранения:
• на 50% по обязательному медицинскому страхованию, где половину взносов делает работник из своей зарплаты (дохода) — в размере 6% от ее уровня, а половину взносов — предприятия и организации, что в сумме составит (в расчете 2007 г) около 1,2 трлн руб. Чтобы переход к отчислению медстраховки из зарплаты не привел к снижению реальных доходов, оно вводится одновременно с 8%-м централизованным повышением заработной платы. Для эффективного использования страховых средств целесообразно, чтобы хотя бы 10% за лечение и лекарства при использовании обязательных страховок уплачивали пациенты — это еще 120 млрд руб. Таким образом, обязательная страховая медицина (с доплатами населения) составит около 3,8% ВВП;
• 30% за счет средств госбюджета (федерального, регионального и муниципального) по финансированию целевых программ — это 700 млрд руб., или 2,2% ВВП;
• 15% за счет средств пациентов на дополнительное медицинское страхование, чтобы обслуживаться в лучших медучреждениях и частных лечебных организациях, на диспансеризацию и лечение в частных больницах, дополнительных средств на пользование платными услугами, в том числе за рубежом, на лечение зубов, на оплату медуслуг сверх установленных стандартов и т. п. Это — более 300 млрд руб., или 1% ВВП.
Таким образом, общие расходы на здравоохранение составят 2,3 трлн руб., или около 7% ВВП, в том числе за счет государства (включая отчисления предприятий) — 4,1% и за счет работников — 2,9%.
Показатель в 7% ВВП на цели здравоохранения будет несколько ниже уровня развитых стран — в среднем 8,5%, таким же, как в Польше и Венгрии. Но он будет примерно в 1,5 раза выше существующих легальных ассигнований в России на эти цели (без взяток и подношений). Это связано с необходимостью в короткий срок выйти из катастрофического положения в этой области, с необходимостью устранить накопленные за последние 15-20 лет тяжелые последствия невнимания к здоровью населения. В дальнейшем — через 3-5 лет — эти расходы нужно будет постепенно увеличивать до 8-10% ВВП. И последнее — это этапность реформы. Первый этап (2009-2014 гг.) — выйти по основным показателям здоровья населения на уровень стран, имеющих с Россией сходный уровень экономического развития. Это значит сократить смертность населения России с 2,2 до 1,7 млн человек, в том числе трудоспособных мужчин с 400 до 200 тыс. человек и детскую смертность с 9 (а по западному стандарту — с 12) до 6, ежегодную инвалидность — в 1,5 раза, средний срок болезней в год для работающих с 10 до 8,5 дней.
Средняя продолжительность жизни при этом возрастет с 66 до 71 года, в том числе мужчин с 60 до 67 лет. При некотором повышении рождаемости в России будет, в основном, преодолена депопуляция населения. По рейтингам средней продолжительности жизни и уровня здравоохранения, Россия поднимется соответственно с 100-110-е и 130-140-е места до 50-го места.
Второй этап (2015-2030 гг.) — выйти по основным показателям здоровья населения на уровень развитых стран: смертность сократится до 1,2 млн чел., в том числе мужчин в трудоспособном возрасте до 100 тыс. человек и детская смертность на 1000 родившихся — до 3 человек. Инвалидность сократится в 2,5 раза, средний срок болезней — до 7 дней в году, средняя продолжительность жизни составит 79 лет, в том числе мужчин — 75 лет. По рейтингам стран Россия поднимется на 10-20-е место.
Место России в международных рейтингах представлено в табл. 4.
Таблица 4
Место России в международных рейтингах среди 210 стран мира
Показатели Исходный уровень Через 10 лет Через 20 лет Через 30 лет
Уровень экономического развития 50 40 30 10-20
Индекс социального развития 65 50 35 10-20
Реальные доходы на душу населения 50 40 30 10-20
Средняя продолжительность жизни 100 60 40 10-20
Жилищная обеспеченность 80 60 40 10-20
Здравоохранение 130 70 40 10-20
Образование 30 20 10 5-10
Депопуляция населения (разница между рождаемостью и смертностью населения), тыс. чел. в год -500 0 +200 +500
