CC BY
32
© Группа авторов, 2000
О роли внутрикостной гипертензии в генезе болевого синдрома при гонартрозе
В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, В.И. Казанцев, Н.И. Гордиевских
The role of intraosseous hypertension in pain syndrome genesis
for gonarthrosis
V.D. Makushin, O.K. Chegurov, V.I. Kazantsev, N.I. Gordiyevskikh
Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Произведено измерение ВКД большеберцовой кости у 20 больных в возрасте от 30 до 67 лет до операции реваскуляризирующей околосуставной остеоперфорации (РОП), непосредственно после операции и в течение четырех последующих дней. Давность заболевания составляла от 5 до 12 лет. До операции в большинстве случаев (в 18 из 20) определялись высокие цифры ВКД. При увеличении выраженности болевого синдрома происходило увеличение среднего значения ВКД. Непосредственно по окончанию оперативного вмешательства ВКД у всех больных снижалось. В последующие дни давление продолжало снижаться, и наибольшее его снижение отмечено у больных с первой стадией гонартроза на третьи сутки (до 23%), у больных со второй стадией гонартроза - на 4-е сутки (до 30%). Эффективность РОП при лечении больных с деформирующим артрозом коленного сустава составила 95%.
Ключевые слова: гонартроз, околосуставная остеоперфорация, болевой синдром.
Measurement of tibial intraosseous pressure (IOP) in 20 patients at the age from 30 to 67 years before surgery -revascularizing paraarticular osteoperforation (PAOP), immediately after surgery and during 4 subsequent days. Duration of the disease was from 5 to 12 years. High values of IOP were revealed before surgery in most cases (in 18 out of 20). Increase of average IOP value occurred, when pain syndrome markedness increased. IOP of all the patients decreased immediately after surgery. During subsequent days IOP went on decreasing, and its most decrease was noted on the third day in patients with the 1-st gonarthrosis stage (below 23%), on the 4-th day in those with the second gonarthrosis stage (below 30%). PAOP effectiveness for treatment of patients with deforming arthrosis of the knee was 95%. Keywords: gonarthrosis, paraarticular osteoperforation, pain syndrome.
ВВЕДЕНИЕ
Патогомоничным синдромом у больных с тяжелыми формами деформирующего артроза коленного сустава являются постоянные ноющие боли в покое, так называемые «венозные» боли. В литературе они известны также как «синдром внутрикостного застоя - боли».
Исследователи предполагают и связывают их возникновение с внутрикостной гипертензией вследствие нарушения венозного дренажа [1, 2, 3, 4]. Вероятность блокады субсиновиальных дренирующих вен и внутрикостной гипертензии подтверждена С.С. АгпоШ й а1. [5, 6] в эксперименте на кроликах. В литературе недостаточно работ, посвященных роли внутрикостного давления (ВКД) в генезе мучительного болевого "синдрома покоя" при деформирующем артрозе. Сведения о диапазоне цифр ВКД весьма вариабельны. Так, А.Г. Кутепов [7] приводит данные
о колебании показателей от 17 до 200 мм вод.ст. (в среднем 109,9 + 10,3 мм.вод.ст.)*.
О.А. Ушакова [2] в своих исследованиях по влиянию ВКД на характер болей у больных с гонартрозом установила, что в покое боли возникают при средних показателях гипертензии 263,1 мм.вод.ст. (в перерасчете - 18,7 мм.рт.ст.).
По данным C.C. Arnoldi [1], внутрикостная гипертензия в проксимальном эпифизе больше-берцовой кости у больных с болью в состоянии покоя при наличии гонартроза выражалась средним показателем 12,5+4,0 мм.рт.ст. У больных с гонартрозом методом внутрикостной флебографии определяется обширное внутрико-стное накоплени контрастного вещества в расширенных медуллярных венах и продолжитель-
* соответствует 7,9 мм.рт.ст.
ное время клиренса. Сканирование 99Тст меченным пирофосфатом выявляет тенденцию к повышенному его усвоению в околосуставной кости [4].
Наиболее частая локализация микроциркулярных нарушений наблюдается в метафизар-ных отделах бедренной и большеберцовой костей, что, по мнению О.А.Ушаковой, должно иметь значение в выборе вида оперативного вмешательства [2].
С целью улучшения микроциркуляции и процессов метаболизма в хряще в последнее десятилетие нашли распространение разнообразные приемы субхондральной туннелизации мыщелков бедра и болшеберцовой кости при гонартрозе [8, 9, 10]. Экспериментальные исследования В.С. Бунова и Н.И. Гордиевских [11], посвященные влиянию туннелизации большеберцовой кости на давление в ее костномозговой полости, показали, что снижение внутрикостного давления со стабилизацией показателей на более низком уровне можно наблюдать после проведения спиц через диафиз трубчатой кости. Они приводят данные, свиде-
МАТЕРИАЛ И МЕ
Произведено измерение ВКД большеберцовой кости у 20 больных (16 больных с односторонним и 4-х с двусторонним гонартрозом).
Средний возраст больных составлял 53 года. Самому молодому пациенту было 30, а пожилому - 67 лет.
Давность заболевания составляла от 5 до 12 лет. В анамнезе у 9 больных была травма коленного сустава, по поводу которой в 3-х случаях удалялся мениск, восстанавливались мягкоткан-ные структуры коленного сустава. Больных с первой стадией гонартроза было 6 человек, со второй - 14.
Контингент поступивших на лечение больных был тяжелым. Все пациенты жаловались на боли различной интенсивности в коленном суставе. Боли в покое отмечались в 60% случаев, и в подавляющем количестве наблюдений пациенты отмечали очень сильные и мучительные ночные боли. Больные старались меньше передвигаться и постоянно для облегчения болей принимали анальгетики. Как правило, это были пациенты со второй стадией гонартроза. Особенно болезненным было преодоление лестничных маршей, вход и выход из общественного транспорта.
Динамику и характер болей оценивали с помощью цифровой рейтенговой шкалы - 5 баллов" [13]. Шкала включала характеристику болевого синдрома от его отсутствия до силь-
тельствующие о том, что величина снижения после каждой последующей туннелизации составляла ориентировочно 4 мм.рт.ст. В эксперименте В.И.Шевцов с соавт. [12] установили, что туннелизация диафиза длинных костей конечности стимулирует внутрикостное кровообращение, приводит к снижению ВКД, пропорциональному суммарной величине дефекта компактного вещества, и способствует его стабилизации, возбуждает репаративную регенерацию в необходимых участках кости при минимальном повреждении тканей. По-видимому, данные внутрикостного давления могут считаться объективным интегральным показателем состояния внутрикостной микроциркуляции и использоваться при установлении показаний к методу лечения гонартроза и его оценки.
Целью настоящей работы явилось определение взаимосвязи внутрикостной гипертензии с характером суставных болей при гонартрозе и влияния реваскуляризирующей остеоперфора-ции (РОП) на их уменьшение или исчезновение.
ных и мучительных болей. Характеристику болевого синдрома оценивали в баллах: нет болей
- 0 баллов, суставная скованность и дискомфорт
- 1 балл, легкая боль - 2 балла, сильная - 3 балла, очень сильная - 4 балла, мучительная - 5 баллов. Оценка болевого синдрома производилась в покое, при движении и ночью.
Для измерения внутрикостного давления использовали обычные инъекционные иглы марки И-65. С помощью электродрели на операционном столе иглу с мандреном вводили в верхнюю треть диафиза большеберцовой кости. Мандрен удаляли, полость иглы заполняли изотоническим раствором хлорида натрия и подключали через гидравлическую систему к датчику давления. Запись проводили на «Мингографе-4» фирмы <^етеш-Е1ета». Давление регистрировали в мм рт. ст. Исследования проводили до и после операции, а затем в динамике в течение 4-х суток, для чего полость иглы соединялась повторно с датчиком давления.
Всем 20 больным с гонартрозом реваскуля-ризирующая остеоперфорация производилась веерно спицей 1,5 мм в эпиметафизах бедренной и большеберцовой костей, а так же надколенника. Субхондрально выполнялась фронтальная сквозная перфорация эпифизов сверлом М-5 или субхондрально вводился стержень для пролонгированной стимуляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ
Проведение исследования ВКД у больных, страдающих одно- и двусторонним гонартрозом до выполнения РОП, позволило выявить определенную зависимость выраженности болевого синдрома, оцененного по цифровой рейтинговой шкале «МНБ - 5 баллов, от величины внут-рикостного давления (табл. 1).
Данные таблицы 1 показывают, что в большинстве случаев (в 18 из 20) определялись высокие цифры ВКД. При увеличении выраженности болевого синдрома происходит увеличение среднего значения ВКД. Однако полученные данные являются предварительными и будут уточняться в процессе дальнейших исследований.
Таблица 1.
Зависимость выраженности болевого синдрома у больных с гонартрозом от величины ВКД (в мм.рт.ст.)
Количество Оценка в баллах Среднее значе-
наблюдений по "NRS-5 баллов" ние ВКД (М±ш)
2 4-5 3,5 + 1,06
10 8-10 14,97 + 3,48
8 12-15 15,5 + 3,13
В группе больных с первой стадией гонар-троза (при измерении на операционном столе) абсолютные значения ВКД колебались от 5 до 28 мм.рт.ст. (в среднем 17,4 + 2,5 мм.рт.ст.), со второй стадией от 5 до 38 мм. рт. ст. (в среднем 13,0 + 2,9 мм.рт.ст.). Непосредственно по окончании оперативного вмешательства ВКД у всех больных снизилось. В последующие дни давление продолжало снижаться, и наибольшее его снижение отмечено у больных с первой стадией гонартроза на 3-и сутки (до 23%), у больных со второй стадией гонартроза - на 4-е сутки (30%) (рис. 1).
Полученные данные ВКД свидетельствовали о гипертензии и были близки к данным, опубликованным в литературе.
Если характеризовать кривую снижения внутрикостного давления у больных по стадиям, то нужно отметить, что у больных с первой
Таблица 2.
Динамика болевого синдрома у больных с гонартрозом до и после реваскуляризирующей остеоперфорации
стадией гонартроза кривая изменения давления в послеоперационном периоде была более плавная и лишь на 4-е сутки наблюдался незначительный подъем давления.
Таким образом, внутрикостное давление зависит от стадии гонартроза и, видимо, является интегральным показателем, характеризующим состояние кровообращения и микроциркуляции в пораженной кости.
Значения внутрикостного давления в мм рт. ст. в динамике у больных с гонартрозом I и II стадий
120 100 80 60 40 20 0
д/о п/о 1 2 3 4 5 сутки
Рис. 1. График динамики ВКД в мм.рт.ст. у больных с гонартрозом (п=20)
Динамика болевого синдрома до и после ре-васкуляризирующей остеоперфорации суставных концов и надколенника представлена в таблице 2.
Как следует из анализа таблицы 2, боли в покое исчезли в 95% наблюдений. Затихли сильные и мучительные боли в суставе не только в покое и ночью, но и при движении.
В половине наблюдений пациенты отмечали легкий характер болей при движении, которые проходили в покое. Незначительные ночные боли отмечались в 15% случаев.
Сравнительные оценки средних значений динамики болей приведены в таблице 3.
Как следует из данных таблицы 3, получено достоверное снижение болевого синдрома у преобладающего количества пациентов после реваскуляризирующей остеоперфорации.
Характеристика болевогосиндрома Оценка в баллах В покое При движении Ночью
до после до после до после
Нет боли 0 3 19 - 7 1 7
Суставная скованность, дискомфорт 1 1 1 1 3 1 3
Легкая боль 2 4 - 5 10 11 10
Сильная 3 - - 1 - - -
Очень сильная 4 7 - 9 - 2 -
Мучительная 5 5 - 4 - 5 -
Таблица 3.
Сравнительная оценка средних значений цифровой рейтинговой шкалы (NRS)до и после лечения методом реваску-
ляризирующей остеоперфорации суставных концов (п=20)
Боль в покое Боль при движении Боль ночью Общее значение NRS
до после до после до после до после
3,1+ 0,3 0,05+0,1 3,5+0,2 1,15+0,2 2,8+0,3 1,15+0,2 9,6 2,35
р < 0,01 р < 0,05 р < 0,05
Анализ полученных в ходе исследования данных показал, что при гонартрозах до лечения ВКД значительно варьирует. Однако факт ги-пертензии, возникающей при деформирующем артрозе коленного сустава, очевиден.
Высокие цифры внутрикостной гипертензии свидетельствуют о нарушении внутрикостной микроциркуляции, венозном стазе, что вызывает боли в покое и ночью, а также после физической нагрузки. Выраженность суставных болей доказывает взаимосвязь их с состоянием гипертен-зии.
При этом, чем выраженнее и распространеннее степень дегенеративных изменений в коленном суставе при деформирующем артрозе, тем более мучительный ноющий характер болей.
Наши данные согласуются с исследованиями О.А. Ушаковой [2] и С.С. АгтоШ [1].
После реваскуляризирующей околосуставной остеоперфорации снижается ВКД, а соответственно уменьшаются или исчезают боли, особенно в покое у больных с гонартрозом. В последующие дни после РОП нормализуется внутрикостное кровообращение, обеспечивается венозный дренаж, и устраняется сопутствующая гонартрозу внутрикостная гипертензия. Благодаря этому больные избавляются от постоянных мучительных, ноющих болей ночью и днем. В наших наблюдениях все пациенты положительно оценивают РОП.
Таким образом, реваскуляризирующую ос-теоперфорацию суставных концов и надколенника целесообразно использовать в клинической практике для снятия или облегчения болевого синдрома при гонартрозе и улучшения субхонд-ральной микроциркуляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Arnoldi C.C. Intraosseous Engorgement-Pain Syndromes. The Pathomechanism of Pain // Bone circulation and bone necrosis. - Tulusa, 1989.- P. 253-259.
2. Ушакова О.А. Диагностическая ценность внутрикостного давления при деформирующем артрозе // Повреждение суставов: Сб. науч. трудов. - Алма-Ата, 1982. - С. 72-75.
3. Шатохин В.Д., Марьев А.Ю., Давыденко В.А. Внутрикостное давление и пролонгированный остеогенез в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и хронической ишемии конечности // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. - Н. Новгород, 1997. - С.696.
4. Arnoldi C.C., Linderholm H., Mussbichler H. Venous engorgement and intraosseous hypertension in osteoarthritis of the hip // J. Bone Jt. Surg. - 1972. - Vol. 54-B. - P. 409-421.
5. Arnoldi C.C., Lemperg R.K., Linderholm H. Intraosseous hypertension and pain in the Knee // J. Bone Jt. Surg. - 1975. - Vol. 57-B. -P. 360-365.
6. The effect of increased intraarticular pressure on juxtaarticular bone marrow pressure / C.C. Arnoldi, I. Reimann, S.B. Christensen, S. Mortesen // IRCS Med Sed Sie. - 1979. - Vol.7. - P.471.
7. Кутепов А.Г. О внутрикостной гипертензии при артрозе коленного сустава // Ортопед.,травматол. - 1975. - № 2. - С. 60-62.
8. Скляренко Е.Т., Хаддадин М.Х. Субхондральная туннелизация при деформирующем артрозе коленного сустава // Ортопед., травматол. - 1981. - №6. - С. 49-50.
9. Иванов Г.А. Тактика лечения деформирующего гонартроза // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.- Н. Новгород, 1991. - С. 123-125.
10. Лечение инволютивного остеоартроза у лиц пожилого и старческого возраста / В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, Т.Ю. Карасева, Ю.П. Солдатов, В.И. Казанцев // Современные проблемы медицины и биологии: Сб. науч. тр. - Курган, 1999. - С.132-134.
11. Бунов В.С., Гордиевских Н.И. Влияние туннелизации большеберцовой кости на давление в ее костно-мозговой полости // Современные проблемы медицины и биологии: Сб.науч. тр. - Курган, 1998. - С.128-129.
12. Шевцов В.И., Бунов В.С., Гордиевских Н.И. Влияние артериальной недостаточности конечности, туннелизация и трепанация кости на внутрикостное давление //Гений ортопедии. - 1999. - №2. - С. 51-56.
13. Павленко С.С., Кукушкина Т.Б. Исследование применения Ксефокама у больных с вертеброгенным поясничным болевым синдромом // Боль и ее лечение. - 1999. - №10. - С. 19-21.
Рукопись поступила 05.11.99.
