CC BY
48
КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА
© Самсыгина ГА., 2011
Г.А. Самсыгина
О РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА
У ДЕТЕЙ
ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Сейчас в отечественных научных статьях появилась тенденция подменять понятие «часто болеющие дети» (ЧБД) на понятие «рецидивирующая респираторная инфекция» (РРИ) или «рецидивирующая инфекция респираторного тракта» [1, 2]. Действительно, если ребенок, особенно старше 3-летнего возраста, болеет ринофарингитом более чем 6-8 раз в году, то он относится к группе диспансерного наблюдения как часто болеющий ребенок, и одновременно ему можно установить диагноз РРИ - рецидивирующий ринофарингит. Это связано с тем, что ринофарингит у эпизодически болеющих детей старше 3-летнего возраста повторяется 2-3 (иногда 4) раза в год в периоды эпидемиологического подъема острых респираторных заболеваний (ОРЗ). В то время как часто болеющие дети старше 3-летнего возраста болеют острым ринофарингитом 6 раз и более в год.
Другая ситуация складывается в первые 3-4 года жизни ребенка. В этот период жизни ребенка особенности его иммунного ответа, а именно преобладание ТИ2-иммунного ответа над ТМ-отве-том, вызывают низкую сопротивляемость вирусной инфекции. Дети в этом возрасте склонны к вирусной и вирусно-бактериальной инфекции и чаще болеют ею (см. рисунок).
Рисунок. Заболеваемость детей РФ острой респираторной инфекцией на 100 000 детского населения по данным за январь-декабрь 2001 г. (цит. по [3]).
Усиливает снижение сопротивляемости вирусной и вирусно-бактериальной инфекции также и то, что в этом возрасте развивается и происходит функциональное становление лимфоглоточного кольца в носоглотке ребенка. И, кроме того, немаловажное значение придается расширению контактов ребенка как на прогулках при индивидуальном воспитании, так и при посещении детских дошкольных коллективов. Все это ведет к тому, что дети именно раннего возраста болеют острым ринофарингитом вирусной этиологии значительно чаще - до 6-8 раз в год. А французские исследователи допускают даже до 10 раз в год [4]. Пик заболеваемости респираторной инфекцией приходится на возраст от 2 до 4 лет. И это является нормой для ребенка 3-4 лет. Поэтому о рецидивирующем ринофарингите французские авторы говорят только тогда, когда ребенок старше 3 лет болеет рино-фарингитом свыше 6 раз в год [4]. Это совпадает с отечественным определением диспансерной группы ЧБД, данным еще в 1986 г. В.Ю. Альбицким и
A.А. Барановым в монографии «Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления» [5]. Критерии выделения ЧБД по
B.Ю. Альбицкому и А.А. Баранову представлены в табл. 1.
Таблица 1
Критерии включения детей в группу часто болеющих*
Возраст ребенка Частота эпизодов ОРЗ в год
До года 4 и более
1-3 года 6 и более
4-5 лет 5 и более
Старше 5 лет 4 и более
*По В.Ю. Альбицкому, А.А. Баранову [5].
Поэтому, когда речь идет об остром ринофа-рингите, понятия «рецидивирующая инфекция респираторного тракта» и «острые респираторные заболевания (ринофарингиты)» в группе ЧБД совпадают. Во всех остальных случаях эти понятия разнятся.
Г.А. Самсыгина
7
Почему? Потому, что под рецидивирующими нозологическими формами заболеваний респираторного тракта понимаются различные по повторяемости каждой нозологической формы заболевания. Например, наиболее общепринятое международное определение рецидивирующего острого отита - это 3 эпизода острого отита у ребенка в течение 6 месяцев или 4 эпизода за год [4]. Причем, эта частота острого отита не зависит от возраста ребенка и может наблюдаться как в раннем, так и в дошкольном или школьном возрасте. Таким образом, диагноз РРИ, если речь идет об остром отите, ставят при наличии 3 заболеваний острым отитом за полгода, независимо от того сколько ОРЗ перенес этот ребенок - 3 или 7. Только в последнем случае он попадает в диспансерную группу ЧБД.
Также отличается определение группы ЧБД и рецидивирующих острых отитов от международного определения рецидивирующих острых тонзиллофарингитов (ангин). Это 7 или более острых тонзиллофарингитов в течение года или 10 тонзиллофарингитов в течение 2 последних лет [4]. И тоже - независимо от возраста ребенка (эта частота заболеваемости острым тонзиллофаринги-том может отмечаться как у ребенка 4-летнего возраста, так и у 12-летнего подростка) и независимо от этиологии тонзиллофарингитов - вирусная или стрептококковая.
Рецидивирующие острые синуситы подразумевают развитие острого синусита на фоне ОРЗ, которое повторяется 3-4 раза в год [6]. Под рецидивирующими стенозирующими ларингитами понимают, когда на фоне ОРЗ развивается 2 и более эпизода стенозирующего ларингита в год [6]. О рецидивирующих бронхитах можно говорить в тех случаях, когда в течение года отмечается не менее 3 эпизодов острого бронхита [7]. Но надо сказать, что международно принятых определений рецидивирующих синуситов, ларингитов и бронхитов пока не существует. Это определения,
принятые и используемые в нашей стране в течение последнего десятилетия.
В отношении внебольничной пневмонии, как наиболее тяжелой формы респираторной инфекции у детей, международно принятое определение - это 2 эпизода пневмонии за год, что рассматривается как рецидивирующая пневмония при условии, что между этими эпизодами пневмонии рентгенограмма легких была нормальной [4].
Критерии выделения РРИ у детей приведены в табл. 2.
Кстати, среди рецидивирующих заболеваний респираторного тракта встречается большое количество заболеваний, ассоциированных с первичными парциальными иммунодефицитами и генетически обусловленными факторами. Так, X. Вов-виу1 и соавт. [8] приводят данные о том, что из 55 детей в возрасте от 4 до 14 лет с рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей у 49 (т.е. в 89% случаев) был обнаружен парциальный иммунный дефицит или комбинированный парциальный иммунный дефицит, тогда как из 43 здоровых детей контрольной группы лишь у 16 (37%) был выявлен парциальный иммунодефицит, как правило, более легкий. Кроме того, у 19 из 55 детей с РРИ была выявлена аномальная способность к продукции антител к капсулярно-му пневмококковому полисахаридному антигену. Такая же аномальная способность характерна для детей от рождения до 18-24-месячного возраста, при трансплантации костного мозга, при иммунодефиците Вискотта-Олдриджа и СПИДе [9].
Описано также развитие рецидивирующей инфекции респираторного тракта при дефиците IgG2, которое проявляется развитием у детей рецидивирующих синуситов. Дефицит изотипов IgG способствует развитию рецидивирующих пневмоний. А дефицит ^А приводит к развитию рецидивирующих отитов и пневмоний [10, 11]. Рецидивирующие острые отиты, особенно у детей раннего возраста, ассоциированы со снижением функционирования системы комплемента на фоне повышения маннозо-связывающего лектина 2 (MBL2) [12].
Поэтому при обследовании ребенка с РРИ надо проконсультировать ребенка у иммунолога и определить содержание IgG и ^А, а у детей старше 2-летнего возраста - определить содержание подклассов IgG (IgG2). Это позволит своевременно выявить детей с парциальными иммунодефицита-ми и включить иммуностимулирующую терапию в лечение таких пациентов.
Таким образом, во-первых, становится очевидным, что группа детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и диспансерная группа ЧБД - это совсем не одно и то же, хотя у значительной части ЧБД рецидивирующие заболевания респираторного тракта могут регистрироваться довольно часто. Но рецидивирующие
Таблица 2
Критерии выделения рецидивирующих инфекций респираторного тракта у детей
Нозологическое название заболевания Частота эпизодов в год
Ринофарингит 6 и более
Острый отит 3 и более в течение 6 месяцев или 4 в году
Острый тонзиллофарингит 7 и более
Острый синусит 3 и более
Острый стенозирующий ларингит 2 и более
Острый бронхит 3 и более
Острая внебольничная пневмония 2 и более
8
Педиатрия/2012/Том 91/№ 2
инфекции респираторного тракта обнаруживаются и у эпизодически болеющих детей, и об этом надо знать и помнить. И второе: в последние годы появи-
лись исследования, свидетельствующие о том, что в основе РРИ в некоторых случаях могут лежать парциальные первичные иммунодефициты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Учайкин В.Ф. Особенности лечения и профилактики у детей с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта. Педиатрия. 2009; 87 (1): 134-136.
2. Лупан И.Н., Самарин О.И., Татуревич А.Ю. и др. Новые подходы в терапии рецидивирующих респираторных инфекций у детей. Детские инфекции. 2011; 10 (3): 55-58.
3. Инфекционная заболеваемость в РФ за январь-декабрь 2001 г. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Роспотребнадзор, 2002.
4. Cohen R, Just J, Koskas M, et al. Gaudelus Infections respiratoires recidivantes: quel bilan, quels traitements? Archives de pediatrie. 2005; 12: 183-190.
5. Альбицкий В.Ю., Баранов АА. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1986: 186 с.
6. Богомильский М.Р., Самсыгина ГА. Инфекции верхних дыхательных путей. В кн.: Педиатрия. Национальное руководство. В 2-х тт. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009; Т. 2: 55-85.
7. Информационное письмо МЗ РФ. Использование
МКБ-10 в практике отечественной медицины. Здравоохр. 2002; 10: 99-133.
8. Bossuyt X, Moens L, Van Hoeyveld E, et al. Coexistence of (Partial) Immune Defects and Risk of Recurrent Respiratory Infections. Clinical Chemistry. 2007; 53: 124-130.
9. Rijkers GT, Sanders EAM, Zegers BJM. Anticapsular polysaccharide antibody deficiency states. Immunodeficiency. 1993; 5: 1-21.
10. Shakelford PG, Polmar SH, Mayus JL, et al. Spectrum of IgG2 subclass deficiency in children with recurrent infections: prospective study. J. Pediatr. 1986; 108: 647-683.
11. Lane PJ, Maclennan ICM. Impaired IgG2 antipneumo-coccal antibody responses in patients with recurrent infection and normal IgG2 levels but no IgA. Clin. Exp. Immunol. 1986; 65: 427-433.
12. Koch A, Melbye M, Sorensen P, et al. Acute respiratory tract infections and mannose-binding lectin insufficiency during early childhood. JAMA. 2001; 285: 1316-1321.
РЕФЕРАТЫ
ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ С ФОЛИЕВОИ КИСЛОТОИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ И ТЯЖЕЛАЯ ЗАДЕРЖКА РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕИ
Пищевые добавки с фолиевой кислотой у беременных снижают риск возникновения дефектов нервной трубки и могут оказывать положительное воздействие и на другие аспекты неврологического развития.
Исследовать ассоциации между использованием матерью добавок с фолиевой кислотой во время беременности и риском серьезного отставания в речевом развитии у их детей к 3 годам.
Проспективное когортное исследование матерей и детей в Норвегии включало женщин, бывших беременными в период 1999 г. - декабрь 2008 г. Использовались данные о детях, рожденных до 2008 г., чьи матери заполнили анкету 3-годичного наблюдения до 16 июня 2010 г. Учитывался прием фолатов матерью в критический период развития, то есть в сроки от 4 до 8 недель после зачатия. Относительный риск рассчитывался по оценке соотношения шансов (ОЯ) с 95%-ДИ с применением логистического регрессивного анализа. Речевое развитие ребенка к 3 годам оценивалось по языковой грамматической шкале из 6 пунктов. Дети с минимально выразительным языком (только отдельные слова или неразборчивые выкрики) считались имевшими серьезную задержку речевого развития.
Из 38 954 детей серьезную задержку речевого развития имели 204 ребенка (0,5%). В группе детей, чьи матери не принимали фолиевой кислоты в критический период развития (n=9052; 24%), серьезная задержка речевого развтия отмечена у 81 ребенка (0,9%). Установленное соотношение шансов для разных схем приема добавок матерью было следующее:
1) при приеме других добавок, но не фолиевой кислоты (n=2480; 6,6%) серьезная задержка речевого развития была у 22 детей (0,9%); OR 1,04; 95%-ДИ 0,62-1,74;
2) при приеме только фолиевой кислоты (n=7127; 18,9%) серьезная задержка речевого развития была у 28 детей (04%); OR 0,55; 95%-ДИ 0,35-0,86; 3) при приеме фолиевой кислоты и других добавок (n=7127; 18,9%) серьезная задержка речевого развития была у 73 детей (0,4%); OR 0,55; 95%-ДИ 0,39-0,78.
В когорте норвежских матерей и детей прием матерью фолатов на ранних сроках беременности был ассоциирован со снижением риска серьезной задержки речевого развития к 3 годам.
Roth C, Magnus P, Sch^lberg S, et al. JAMA.. 2011; 306 (14): 1566-1573.
