CC BY
19ИНФОРМАЦИЯ
© М.А. Кулыгина, 2014 УДК 616.89
Для корреспонденции
Кулыгина Майя Александровна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН Е-таИ; [email protected]
М.А. Кулыгина
О некоторых современных тенденциях в психиатрии (по следам конгресса Европейской психиатрической ассоциации)
On some current trends in psychiatry (in the wake of the European psychiatric association congress)
M.A. Kulygina
ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, Москва Moscow Research Institute of Psychiatry Mental Health Research Centre, Moscow
22-й Европейский конгресс по психиатрии состоялся 1-4 марта 2014 г. в столице Баварии Мюнхене. Европейская психиатрическая ассоциация (ЕРА), будучи крупнейшим профессиональным сообществом в области психического здоровья в Европе, ежегодно проводит подобные мероприятия, пользующиеся повышенным интересом среди специалистов разных стран. Тематика конгресса, представленная в названии «Телесность и психика в фокусе европейской психиатрии», ставила акцент на необходимости учета всего многообразия психических расстройств и целостного подхода к их лечению и выявлению причинных факторов.
На открытии конгресса с приветственным словом выступил председатель местного организационного комитета профессор Peter Falkai (Германия). Он отметил научный вклад таких масштабных фигур, имена которых связаны с Мюнхеном и которыми по праву гордится немецкая психиатрия, как Крепелин и Альцгеймер, а из современников упомянул Hans-Juergen Moeller, одного из виднейших психофармакологов, который внес вклад в разработку новых методов нейровизулизации и генетических исследований.
Традиционно обозначаемые на конгрессах культурно-исторические грани психиатрии нашли отражение в лекции президента ЕРА профессора Danuta Wasserman (Швеция) о неординарной личности короля Людвига II Баварского, его жизни и таинственной смерти, причиной которой, по одной из версий, стал суицид, о его отношениях со своим врачом-психиатром.
В камерном концерте, сопровождавшем открытие, участвовало инструментальное трио, составленное из профессионалов в области психиатрии и вместе с тем первоклассных исполнителей, которые,
Ф
93
ф
ИНФОРМАЦИЯ
будучи знатоками тонкостей человеческой души, придавали музыке Дворжака особое звучание, раскрывающее богатую палитру эмоциональных переживаний.
Научная программа конгресса отличалась широким спектром обсуждаемых проблем - от современных исследований молекулярных, генетических, функциональных, структурных изменений при различных нарушениях психики до разработки европейских рекомендаций для осуществления соответствующей времени практики диагностики, терапии, профилактики проблем, связанных с психическим здоровьем.
Одно из ведущих мест в программе конгресса занимали вопросы классификации психических расстройств, и это вполне очевидно, так как на данном этапе мы являемся свидетелями и участниками пересмотра ведущих мировых классификаций. Американская система DSM-V начиная с прошлого года проходит активный этап адаптации, который сопровождается бурным обсуждением и встречает зачастую конфронтационные оценки, а инициируемый ВОЗ процесс интенсивной разработки МКБ-11 находится в стадии организации полевых испытаний и призван избежать предшествующих недочетов до принятия новой классификации в 2017 г.
С пленарной лекцией «DSM-V, МКБ-11: будущее диагностики в психиатрической практике» выступил профессор Mario Maj, бывший президент Всемирной психиатрической ассоциации. Он отметил имеющиеся в психиатрии проблемы клинической диагностики и необходимость создания новых, гораздо более ориентированных на практику классификаций. Однако, по его мнению, недопустимо чрезмерно критиковать существующие диагностические системы, так как помимо прочего это будет негативно сказываться на имидже профессии психиатра и вызывать сомнения в необходимости лечения, с чем все чаще приходится сталкиваться.
Mario Maj обосновывал несколько принципов, которые следует учитывать при создании классификаций. Он говорил о значительном разрыве между уровнем классификации как системы и обычной диагностической практикой, который должен учитываться в будущих научных исследованиях. Сравнивая существующие классификационные подходы, их «за» и «против», он указывал на то, что операциональные критерии слишком громоздки, приводят к появлению значительного числа неуточненных случаев, создают искусственную коморбидность и вместе с тем упрощают понимание психопатологии. Однако прототип-ный (описательный) подход, основанный на поиске соответствия определенным описательным кластерам, также проигрывает в силу излишней субъективности, так как все клиницисты могут обращать внимание на разные компоненты прототи-
пов, находясь в плену собственных представлений о необходимых и достаточных признаках психических расстройств и значимости тех или иных симптомов. Это требует разработки ясных критериев включения/исключения для их обязательного применения при введении в диагностическую систему каждой новой категории. Особый акцент был сделан на необходимости исследований, позволяющих установить клинически применимые границы психических расстройств. При этом неважно, устанавливается порог психического расстройства на основе биологических тестов или набора клинических переменных, главное, чтобы он имел прогностическую ценность. Среди особенностей DSM-5 называлось заметное снижение порога для установления психического расстройства и в связи с этим ставился вопрос о целесообразности такого расширительного подхода.
Mario Maj подчеркивал, что одна из ведущих целей современной психиатрии - создание диагностической системы, которая бы базировалась на достижениях нейронаук и науках о поведении, а не только на описательной феноменолологии. С учетом этого требования именно дименсиональ-ные подходы наиболее приемлемы для интеграции нейробиологических данных и клинической психопатологии.
Приверженцам поиска критериев, основанных на исследованиях, он советовал воздерживаться от полемической конфронтации DSM и МКБ, так как это непродуктивно и приводит в замешательство пациентов, членов их семей, наших коллег -представителей других медицинских специальностей, администраторов и общественное мнение. Оптимальным было бы выстраивание связей между существующими классификационными подходами в атмосфере взаимного уважения, так как именно это смогло бы обогатить современную психиатрию.
Проблемы классификации освещались и на специальном симпозиуме под руководством Geoffrey Reed, представителя ВОЗ, Отдела психического здоровья и зависимостей, и Wolfgang Gaebel, будущего президента ЕРА. В своих докладах они представили текущее состояние и принципы пересмотра МКБ, а также деятельность Глобальной сети клинической практики, объединяющей около 10 тыс. специалистов в сфере охраны психического здоровья во всем мире. В частности речь шла об организации полевых испытаний, которые будут проводиться как по Интернету, так и в клинических условиях на базе координационных центров с использованием оценки клинических случаев, видеозаписей и с участием конкретных пациентов. Были сделаны сообщения по пересмотру отдельных рубрик и категорий. Так, значительные изменения ожидаются в рубрике «Психотические расстройства». Предполагается введение уточня
94
М.А. Кулыгина
ющих признаков для симптоматики и, что является новым, для течения заболевания. Исследователи, отвечающие за этот раздел, готовы пойти по пути отказа от использования разных подтипов шизофрении и уменьшения значимости симптомов первого ранга, а также пересмотреть критерии ши-зоаффективного расстройства и преобразовать рубрики острых психозов и бредовых расстройств. Сходные расстройства и состояния, представленные в рубриках F43, F62.0, F94, Z63,4, по всей видимости, будут объединены в одну - «Расстройства, преимущественно связанные со стрессом». В отношении расстройств личности высказывались рекомендации устранения отдельных категорий и выделение лишь одного параметра тяжести нарушений. Каждый уровень тяжести при этом может характеризоваться выраженностью определенных черт, таких как негативная эмоциональность, диссоциальность, расторможенность, ананкастность, отчужденность. Предполагается, что подобный континуальный подход, рассматривающий весь ряд от личностного затруднения в пределах нормы до тяжелого нарушения, отражающегося в том числе и на социальном функционировании, позволит упростить диагностику, легче оценивать состояние риска и сделать более клинически применимым и эффективным лечение.
Значительная часть программы конгресса была посвящена проблеме суицидов. Отчасти это объясняется тем, что нынешний президента ЕРА профессор Данута Вассерман является общепризнанным в мире экспертом в этой области, автором известнейших монографий, организатором муль-тицентровых широкомасштабных исследований. Но главным образом актуальность данной проблематики не представляет сомнений, так как ее трудно переоценить с учетом распространенности суицидального поведения во всем мире, особенно среди лиц подросткового и юношеского возраста.
В одной из пленарных лекций, представленных профессором John-Mann (США), о достижениях и перспективах профилактики суицидов были изложены основные идеи, на которые следует обратить особое внимание. Это прежде всего комплексный учет семейных факторов, активизация помощи со стороны не только психиатров, но и других специалистов и лиц, вовлеченных в данную проблему, более точная оценка суицидального риска и эффективности применяемых превентивных мер, более раннее начало лечения и когнитивной терапии при выявлении предрасположенности к суицидальности.
В рамках этой же проблематики был организован семинар под руководством профессора В.Н. Краснова (директор Московского НИИ психиатрии, вице-президент Российского общества
психиатров, президент Психиатрической ассоциации стран Восточной Европы и Балкан) с участием специалистов из Словакии, Беларуси, Финляндии. Речь шла о распознавании и профилактике суицидального поведения в возрастных и нозологических группах риска, прежде всего в молодежной популяции и на ранних стадиях шизофрении. О ситуации в России с обсуждением данных о распространенности этой проблемы и обзором существующих форм суицидологической помощи докладывали профессор Е.Б. Любов и М.А. Кулыгина (Москва). В развернувшейся дискуссии с комментариями о необходимости и опыте разработки комплексных превентивных программ выступила профессор Helen Herman (Австралия), возглавляющая Центр юношеского психического здоровья в Мельбурне.
Интересная дискуссия развернулась в рамках недавно введенной, но уже популярной формы научных дебатов «за» и «против». На этот раз речь шла о том, обязательна ли психиатрическая оценка для проведения психотерапии и на каком основании выбирать наиболее подходящий в каждом конкретном случае метод. Спорили Patrice Boyer (Франция), который высказывался за необходимость консультации психиатра для определения показаний к психотерапии и выбора наиболее подходящего метода, и Franz Caspar (Швейцария), считающий, что предварительная постановка психиатрического диагноза желательна, но в повседневной практике это не всегда возможно, а значит и не должно ставиться во главу угла. Аргументация в пользу первого тезиса сводилась к двум положениям. Во-первых, количество диагностических категорий значительно меньше, чем имеющихся психотерапевтических методов, которых насчитывается около 500. Во-вторых, участие психиатра необходимо для квалифицированной врачебной оценки и дифференциальной диагностики, так как сходные по внешним проявлениям состояния, в частности депрессии, могут иметь разную природу, будучи в структуре шизофрении, биполярного расстройства или даже соматических расстройств, таких как, например, онкологические или сердечно-сосудистые заболевания.
Его оппонент настаивал на том, что к данной проблеме можно подходить более гибко. Психиатрическая оценка целесообразна, но не является определяющей, и это связано как с различиями правовых вопросов в разных странах, так и участием психологов в психотерапии, которые сами могут, когда это требуется, направить пациента к врачу. По его мнению, настаивая на обязательной психиатрической оценке, мы существенно ограничиваем возможности пациентов для получения своевременной квалифицированной помощи. По сути, ставился вопрос о роли врача и психолога при проведении психотерапии, о соотношении их
Ф
Российский психиатрический журнал № 3, 2014
95
ИНФОРМАЦИЯ
профессиональных компетенций, о границах ответственности за пациента и доступности адекватного немедикаментозного лечения.
Как обычно, в правилах Европейской психиатрической ассоциации уделять особое внимание новому поколению профессионалов, их научному росту и повышению компетентности. Данный конгресс не стал исключением. Значительная часть программы включала семинары, встречи с экспертами, симпозиумы с участием психиатров, начинающих свою карьеру. В отчетах Европейского совета молодых ученых была отмечена активность российских участников Дарьи Смирновой (Самара) и Марии Орловой (Москва). Непосредственно сразу после окончания Европейского конгресса в клинике психиат-
рии Мюнхенского университета (директор - профессор Peter Falkai) под эгидой ВПА-Сервье (WPA Eastern Europe Early Caree Psychiatrists Academy) и при содействии зонального представителя ВПА профессора П.В. Морозова и профессора Hans-Juergen Moeller проводился тренинг подготовки научных публикаций в академических журналах для большой группы российских молодых специалистов, что, безусловно, дало им дополнительный стимул для исследовательской деятельности.
Следующий, 23-й, конгресс Европейской психиатрической ассоциации состоится 28-31 марта 2015 г. в Вене (Австрия) и будет посвящен вопросам образования, практических достижений и новых исследований в области психиатрии.
96
