CC BY
4
Социальная гигиена, история гигиены,
организация санитарного дела
УДК 614:312.6
Е. Л. Ноткин
О НЕКОТОРЫХ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ВОПРОСАХ САНИТАРНОЙ
СТАТИСТИКИ
Московский НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрнсмана
В связи с расширением изучения влияния окружающей среды на здоровье населения гигиенистам все более необходимо применение статистики. Но, чтобы рационально использовать весь арсенал ее методов и приемов, следует руководствоваться марксистско-ленинским обоснованием важнейших вопросов статистической науки.
В данной статье рассматриваются два теоретических вопроса: качественная однородность совокупности исследуемых единиц наблюдений и принцип примата качественного анализа статистических материалов. Понять первый вопрос помогают соответствующие высказывания К. Маркса и В. И. Ленина. Касаясь применения средних величин, К. Маркс выдвинул следующее положение: с ... средняя величина есть всегда средняя многих различных индивидуальных величин одного и того же вида»1. Отсюда видно, что решающим критерием качественной однородности является принадлежность исследуемой статистической совокупности к одному виду. Но это совсем не означает, что внутри этого вида существует абсолютное тождество между отдельными индивидуумами. Изучаемый у них тот, либо иной признак всегда в той или иной степени варьирует по величине. И только в силу таких вариаций возникает необходимость в применении средних или относительных величин как обобщающих характеристик. Нарушение же требования видовой однородности изучаемой совокупности ведет к искажению действительности.
В. И. Ленин настаивал на том, чтобы статистика изучала качественно однородные единицы наблюдения, образующие определенный тип: «Статистика должна давать не произвольные столбцы цифр, а цифровое освещение тех различных социальных типов изучаемого явления, которые вполне наметились или намечаются жизцью»2. Исходя из этого, он подвергал резкой критике попытку выводить статистические показатели в отношении разнородной совокупности: «Судите сами, какая это выйдет „наука", если мы будем складывать батраков с хозяевами, которые содержат батраков»3.
'Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 23, с. 334.
2 Л е и и н В. И. Поли. собр. соч., 5-е иЗд., т. 22, с. 32.
»Там же, т. I, с. 225.
Руководствуясь этими кардинальными теоретическими положениями, обратимся к применению их деятелями медицины нашей страны в научных исследованиях. Еще в 70-х годах прошлого столетия некоторые клиницисты, неправильно понимавшие сущность качественной однородности единиц наблюдений в изучаемых статистических совокупностях, считали ее неприемлемой для клинических исследований. Статистика, подчеркивали они, требует тождественности терапевтических фактов, а больные, даже страдающие одной и той же болезнью, различаются своими индивидуальными особенностями, которые необходимо учитывать.
Достойную отповедь противникам применения статистики в клинических исследованиях дал в то время В. А. Манассеин: «Требовать тождественности фактов нельзя, ибо в природе тождественных явлений не существует ... Беспристрастное сравнение убеждает нас, что как не велико количество случайных обстоятельств, могущих влиять на терапевтический факт, оно все-таки не больше, чем количество таких же обстоятельств, могущих влиять на факты, которые мы ежедневно и с успехом подвергаем статистическому исследованию»4. Советские ученые безоговорочно восприняли правильное толкование качественной однородности статистической совокупности.
И. В. Давыдовский разъяснял: «Болезни следует понимать как тип или типовой клинико-ана-томический комплекс, заболевание же — как индивидуальное проявление этого типа. Клинику в первую очередь интересует именно заболевание»6. Г. Ф. Ланг, раскрывая понятие «болезнь», указывает: «Ни один случай заболевания, конечно, не идентичен с другим, т. е. существует неисчислимое множество вариаций заболеваний. Но все же человеческйй ум, наблюдая и изучая эти случаи, улавливает большее и меньшее сходство между некоторыми из них. Это сходство обусловлено тем, что' при воздействии определенного болезненного влияния на человеческий организм, при известном соотношении этого влияния и реактивной способности организма, получается более или менее типич-
4 Манассеин В. А. Лекции общей терапии, ч. 1. СПб., 1879, с. 74—75.
' Сов. медицина, 1941, № 3, с. 8.
ный ряд реакций. Совокупность этих реакций или явлений есть заболевание. Улавливая это сходство некоторых случаев заболеваний, человеческий ум создавал абстрактные понятия болезни»8.
Таким образом, статистика требует не абсолютного тождества, а сходства отдельных наблюдений, образующих статистическую совокупность. Теперь следует уточнить, какое сходство признает статистика. Если подразумевать, что буквально по всем признакам, даже имеющим отдаленное отношение или совсем не имеющим отношения к данному явлению, то это означало бы согласиться с уже осужденным требованием абсолютного тождества. Поэтому нужно иметь в виду сходство по решающим для данного явления признакам.
Проиллюстрируем это несколькими примерами гигиенических исследований. При изучении физического развития такими непосредственно влияющими на него признаками являются пол, возраст, социально-бытовые, гигиенические и климато-географические условия.
При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности, кроме указанных признаков, важное значение имеют гигиенические условия производства и характер труда (детальная профессия), стаж работы поданной специальности, форма и стадия болезни.
Разумеется, что число указанных признаков может быть увеличено. Например, при изучении физического развития целесообразно включить такой признак, как занятие физкультурой и спортом при изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности — профмаршрут. Наличие ЭВМ облегчает исследование большого числа наблюдений, характеризуемых многими важными призна-- ками.
Нарушение принципа качественной однородности совокупностей ведет к неправильным выводам. Например, были обследованы операторы счетно-аналитических машин для установления зависимости качества их работы от возраста и стажа. Возраст обследованных варьировал от 18 до 54 лет, стаж работы — от 7 до 147 мес. Вывод был таков: «Надежность операторов практически не зависит ни от возраста, ни от стажа поданной специальности» (!). Ясно, что этот ошибочный вывод явился следствием разнородности исследуемой совокупности наблюдений. Для достижения качественной однородности изучаемой совокупности требуется группировка собранных материалов по решающим признакам. Если бы исследователи сформировали несколько групп, в каждой из которых были лица, однородные по возрасту и стажу, и сравнили бы степень надежности работы операторов в каждой группе, они сделали бы правильный вывод о влиянии возраста и стажа на качество труда операторов.
В одной из работ указывается средний рост обслуживаемого поликлиникой взрослого населения.
6 Л а н г Г. Ф. Учебник внутренних болезней, т. 1,
ч. 1, Л., 1938. с. 10.
Но допустимо ли было вычислять средний его показатель из совокупности лиц разного пола и возраста? Несомненно, что эта средняя величина ненаучна. Если бы было проведено распределение обследованных на одинаковые половозрастные группы, то полученные данные о среднем росте в каждой из них (при достаточном числе наблюдений в группах) отразили бы действительность и оказались бы полезны для научных и практических целей. Однако для обеспечения качественной однородности внутри групп отнюдь не следует, как указывалось выше, включать признаки, имеющие крайне отдаленное отношение или вообще не относящиеся к рассматриваемому явлению.
Приводим и для этого случая соответствующий пример. В одном из исследований влияния пестицидов на организм в качестве фактора, усиливающего их воздействие, были указаны сложные отношения, установившиеся между членами семьи обследованного. Что касается марксистско-ленинского обоснования принципа примата качественного анализа статистических данных, то оно состоит в том, что пользоваться ими возможно лишь при наличии у исследователя глубоких знаний о сущности и особенностях изучаемого явления и учете им конкретных условий, в которых оно происходит.
В. И. Ленин, изучая формы развития капитализма в России, отмечает: «Лишь после того, Как выяснена сущность этих форм и их отличительные особенности, — имеет смысл иллюстрировать развитие той или другой формы посредством обработанных надлежащим образом статистических данных»7.
В гигиенических исследованиях этот принцип также играет решающую роль. Если, например, изучается отрицательное влияние того или иного фактора внешней среды на организм, необходимо цри отборе материалов, их группировке и анализе исходить из биологического воздействия этого фактора и учитывать, при каких условиях оно возникает, какие системы и органы поражает. Допустим, при определении вредного воздействия сильно минерализованной воды на организм особое внимание следует обратить на заболевания органов пищеварения, кровообращения, мочевыделения, опорно-двигательного аппарата. Поучителен также пример недоучета качественной природы показателя общей заболеваемости населения, влекущего за собой ошибочную оценку состояния здоровья населения. Известно, что рассматриваемый показатель основан на данных регистрации первичной обращаемости населения за медицинской помощью. В связи с этим надо иметь в виду, что иногда низкий уровень заболеваемости может быть обусловлен удаленностью лечебного заведения от населенных пунктов, вследствие чего имеющиеся заболевания, по поводу которых больные не обращаются за медицинской помощью, остаются нерас-
~ Л е н и н В. И. Поли. собр. соч., 5-е изд. т. 3, с. 456.
познанными и тем самым неучтенными. В то же время, если лечебное учреждение активно проводит профилактические медицинские осмотры населения, то временное повышение показателя заболеваемости может быть связано с обнаружением и последующей регистрацией заболеваний, ранее не выявленных и, следовательно, не зарегистрированных.
При анализе статистических данных весьма важно установление причинно-следственных связей, вытекающих из отличительных особенностей, присущих качественной, специфической природе исследуемого явления. Однако в некоторых исследованиях встречаются случаи, когда эти связи не соответствуют особенностям анализируемого явления. Например, вряд ли правомерна связь между количеством осадков и суммарным показателем ин-
фекционной заболеваемости, потому что среди болезней этого класса немало нозологических форм и групп, которые этиопатогенетически не связаны с количеством атмосферных осадков.
Необоснованным является также утверждение одного автора о том, что сравнительно низкая частота острых респираторных инфекций в производственном коллективе объясняется преобладанием в нем лиц молодого возраста, поскольку теоретически доказана и статистически подтверждена большая восприимчивость молодого организма к этим заболеваниям.
Правильное понимание основных методологических положений статистической науки, рассмотренных в данной статье, будет способствовать повышению научного уровня гигиенических исследований.
Поступила 28.05.81
УДК 614.263:614.3
, Б. А. Стремоусов, Э. А. Ярковой, А. Г. Третьяков
ДЕОНТОЛОГИЯ САНИТАРНОГО ВРАЧА С ПОЗИЦИЙ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА
Ворошиловградская областная и городская санэпидстанции
Возросший в последние годы интерес к деонтоло-гическим вопросам деятельности санитарного врача закономерен и объясняется прежде всего повышением его роли в жизни общества. Бурные процессы социально-экономического развития и научно-технического прогресса чрезвычайно быстро изменяют окружающую человека среду и порождают новые экологические ситуации, часто весьма опасные для здоровья. По мере дальнейшего усложнения социально-экономической структуры общества возрастает и роль медицины в обеспечении его нормального функционирования с точки зрения его членов. Особенно наглядно это происходит в социалистическом обществе, в котором забота о здоровье человека провозглашена наиболее важной социальной задачей. Ярким примером является многосторонняя деятельность советской санитарно-эпидемиологической службы, которая организует и осуществляет большую часть профилактических мероприятий. Появление в печати работ о деонтологии санитарной деятельности весьма своевременно. Одним из признаков недостаточной разработки данного вопроса является отсутствие у авторов единства взглядов на деонтологию в санитарной практике. Одни рассматривают деонтологию как учение о правилах поведения врача, построенных на основных принципах профессиональной морали (Б. Д. Петров; Е: Я. Белицкая; В. М. Рет-нев), другие — как учение о должном в Должностном плане, представляющем собой особую, прежде всего административно регламентированную форму поведения (М. А. Шевченко и Н. Ф. Борисенко; Н. Ф. Борисенко). Соответственно в работах одних авторов мы находим преимущественно анализ
морально-этических проблем санитарной деятельности, в работах других — трактовку функционально-должностных обязанностей врача. Причина расхождения в том, что первые понимают под деонтологией этику санитарного врача как медика, призванного выполнять определенную функцию в решении социальных задач, вторые же рассматривают прикладную сторону этики в конкретных ситуациях санитарной практики. Конечно, и то и другое очень важно, и полезность этих работ очевидна. Они закладывают основу для научного подхода к поиску рациональных форм организации труда санитарных работников.
Одной из основных предпосылок для дальнейших научных разработок должна, по нашему мнению, стать конкретизация функции санитарного врача и его отношений с обществом. Большие возможности в этом направлении открывает применение методологии системного подхода, что мы и попытались сделать в этой работе.
Подвергая системному анализу многоцелевую, многоуровневую с иерархически организованным управлением систему санитарно-гигиенического обслуживания, мы задались целью выделить первичную подсистему, от фактического выполнения которой своих функций зависит эффективность деятельности всей системы. Такой анализ позволил определить как первичную систему санитарный врач — объект надзора. Основное интегративное качество ее — сохранение и улучшение здоровья населения — реализуется через сложное взаимодействие санитарной службы с поднадзорными объектами, в котором санитарный врач выступает как управляющий элемент по отношению к управляе-
