CC BY
15
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^д/е^.те^.ги
13.04.2012 г.
И.А. Гехт1, Г.Б. Артемьева2
О некоторых демографических аспектах реализации закона об обязательном медицинском страховании
1 - Самарский государственный медицинский университет
2 - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области
Yi.A. Geht1, G.B. Artemyeva2
On demographic issues of implementation of the federal law on mandatory medical insurance
Samara State Medical University, Samara
2Territorial Mandatory Medical Insurance Fund of the Ryazan region, Ryazan
Резюме. Особенности медико-демографического развития страны является основой определения потребности населения в медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения. Современные демографические тенденции в подавляющем большинстве регионов Российской Федерации характеризуются выраженным постарением населения. Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает значительное расширение прав граждан при обязательном медицинском страховании. В частности гражданам России предоставляется право выбора страховых медицинских организаций и медицинских учреждений. От возрастной структуры застрахованных страховой медицинской организацией и пациентов медицинской организации зависит степень их финансовой устойчивости и экономического благополучия. Отсутствие или незначительная доля среди застрахованных лиц трудоспособного возраста и превалирование лиц старше трудоспособного возраста, являющихся основными потребителями медицинских услуг, не позволяет в полной мере реализовать принцип финансовой солидарной ответственности, что может сыграть отрицательную роль при оплате медицинской помощи по подушевому принципу с применением элементов фондодержания.
При работе с пожилыми и старыми людьми предпочтительнее придерживаться хорошо зарекомендовавших себя принципов территориального обслуживания при организации амбулаторной помощи и выдачи направлений на госпитализацию с указанием конкретного лечебного учреждения.
Переход на одноканальное финансирование здравоохранения требует учета особенностей оказания пожилым людям скорой и других видов медицинской помощи, особых подходов к выбору порядка и методов оплаты медицинских услуг. Постарение населения заставляет пересматривать порядок организации медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова. Постарение населения, демография, подушевое финансирование, одноканальное финансирование.
The resume. Peculiarities of medical and demographic development of the country form the base for evaluation of population demand for medical care and its resources. Current demographic tendencies in the vast majority of regions of Russian Federation include evident population ageing. The Law of the RF: “On mandatory medical insurance in the Russian Federation” provides significant expansion of citizen’s rights in mandatory medical insurance. In particular, citizens have acquired the right to choose medical insurance company and healthcare organization. Age structure of the population covered by the organizations in the system of mandatory medical insurance largely affected their grade of financial sustainability and economic welfare. Working population were scarce or nearly none in this structure which implied domination of retired population, then the latter became main consumers of medical services to be rendered to the population. Such situation factually denied the principle of solidarity of financial responsibility, which in turn negatively affected the issue of payments for medical care along per capita schemes with the use of fundholding elements. In tackling the issues of medical access of old and elderly people, it was found only reasonable to stick to their local dependence in outpatient care and admission to a hospital implying rigid reference schemes. A switch-over to single-channel financing of healthcare (where all funding should go from the resources of the mandatory medical insurance) has urged taking into account the peculiarities of rendering emergency and the rest of medical care to the elderly people with certain implications for specific approaches to the procedure and concrete ways of payments for medical care rendered to such people. Population ageing of the population necessitated reconsideration of the existing procedure of organization of medical care in medical establishments incorporated in the mandatory medical insurance.
Key words. Population ageing; demography; per capita funding; single channel funding.
Анализ особенностей медико-демографического развития страны является основой определения потребности населения в медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения [1, 4, 9, 10, 11]. Современные демографические тенденции в подавляющем большинстве регионов Российской Федерации характеризуются выраженным постарением населения, то есть увеличением абсолютного числа лиц старших возрастов и их доли в структуре населении [1, 2, 5, 7, 8]. Не стали исключением Самарская и Рязанская области. Доля лиц старше трудоспособного возраста в Самарской области увеличилась с 18,6% в 1990 году до 22,4% в 2010 году (в г. Самаре - до 23,2%, в Тольятти за последние 5 лет увеличение произошло с 15% до 19,5%). В Рязанской области постарение выражено еще в большей степени: в 2000 г. доля лиц старше трудоспособного возраста составляла 25,9%, в 2010 -29,95%. Особенностью постарения в Самарской и Рязанской областях, как и в целом в России, является замедление темпов старения, вызванное высокой смертностью населения в трудоспособном возрасте, в последние несколько лет при некотором снижении показателей смертности трудоспособного населения эта тенденция поддерживается за счет увеличения рождаемости.
Следует заметить, что постарение больше выражено среди женщин, причем, с возрастом различия в числе пожилых и старых людей увеличивается. Так, в Самарской области в возрасте 60-69 лет на 100 мужчин приходится 158 женщин, в возрасте 70-79 лет -235, в возрасте 80-89 лет - 402, в возрасте 90 лет и старше 593. Подобная тенденция отмечается и в Рязанской области. Постарение населения по-разному выражено в городах и сельской местности: если в городах доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 22,1%, то в сельской местности - 23,6% (Самарская область), в Рязанской области соответственно - 26% и 32%.
Цель настоящей работы - охарактеризовать проблемы, связанные с постарением населения, при реализации нового законодательства в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), вступившего в действие в 2011 году, и предложить пути их решения.
Выбор Самарской и Рязанской областей для проводимого анализа не случаен и связан с тем, что модернизация системы ОМС в Рязанской области осуществляется по направлениям, которые были подробно разработаны в Самарской области в период проведения эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма» в конце 1980-х годов, а также в период формирования ОМС с отработкой принципов одноканального финансирования, оплаты медицинской помощи с применением подушевого метода финансирования с элементами фондодержания. Модель обязательного медицинского страхования, разработанная на территории Самарской области, с ее достижениями и недостатками стала предметом изучения многих регионов страны, в том числе и Рязанской области, где в здравоохранении и сфере ОМС отмечен ряд проблем, близких для обеих областей, в том числе связанных с постарением населения.
Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [12] предусматривает значительное расширение прав граждан при обязательном медицинском страховании. В частности гражданам России предоставляется право выбора страховых медицинских организаций, которое не могло быть реализовано в полной мере прежде. Какое-либо возрастное регулирование этого процесса законодательно не предусмотрено, и это правильно. В то же время от возрастной структуры застрахованных страховой медицинской организацией зависит степень ее экономического благополучия и возможностей выполнения своих обязательств перед медицинскими организациями.
Опыт работы прошлых лет, когда страхование неработающего населения осуществлялось только страховыми медицинскими организациями (СМО), выбранными по результатам проведенного конкурса, показал, что именно эти СМО оказывались наиболее уязвимыми с точки зрения риска оплаты медицинских услуг, так как ими было застраховано население, относящееся к группе застрахованных с высоким потреблением медицинских услуг (пенсионеры по возрасту, инвалиды, дети). Отсутствие или незначительная доля среди застрахованных лиц трудоспособного возраста, менее других потребляющих медицинскую помощь в системе ОМС, не позволяло реализоваться принципу финансовой солидарной ответственности, и эти СМО больше других обращались в территориальный фонд ОМС за субвенциями. Противоположная ситуация наблюдалась в СМО, которыми были застрахованы все группы населения в относительно равных долях, в этой ситуации принцип солидарной ответственности играл свою положительную роль.
Определенные механизмы регулирования этого процесса заложены в Правилах ОМС [13]. Территориальные фонды ОМС, направляя сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов, отслеживают соотношение работающих и неработающих граждан.
Аналогичная ситуация может возникнуть и в медицинских организациях, осуществляющих первичную амбулаторную помощь, в случае, если большую долю прикрепленного населения составляет неработающее население. Это может сыграть отрицательную роль при оплате медицинской помощи в системе ОМС, осуществляющейся по подушевому принципу с применением элементов фондодержания.
Особенно серьезные проблемы могут возникнуть при реализации пожилыми людьми своего права на выбор медицинской организации. В пожилом возрасте увеличивается потребность в оказании помощи на дому, и в этом случае представляется целесообразным территориальный принцип организации первичной медицинской помощи. В то же время прикрепление лиц пожилого возраста к поликлиникам, не имеющим возможности качественно оказать помощь на дому из-за большого расстояния, отсутствия транспорта, неукомплектованности врачами-специалистами, значительно снижает доступность медицинской помощи и может привести к росту числа осложнений, обострений, запущенных
заболеваний. С другой стороны, при подушевой форме финансирования поликлиник с элементами фондодержания, последним становятся экономически невыгодным обслуживание пожилых граждан, так как расходы по оплате их госпитализаций и консультаций в других медицинских организациях несопоставимы с доходами даже с учетом повышающих половозрастных коэффициентов, а при доле пожилого населения среди прикрепленных свыше 25% не срабатывает принцип солидарной финансовой ответственности.
Увеличение с возрастом потребности в скорой медицинской помощи при оплате ее за счет средств фондодержания медицинских организаций также делает малопривлекательным прикрепление лиц старших возрастов к поликлиникам.
Право выбора стационаров при направлении пожилых и старых людей на плановую госпитализацию реализовать чрезвычайно трудно, даже, если пожилым пациентам будет подробно объяснено, где они смогут получить стационарную помощь. Немногие могут использовать возможности интернета без посторонней помощи, кроме того сведения о медицинских организациях могут быть малопонятными для большинства. Более доступны сведения, которые можно получить по телефону, но медицинские организации пока не готовы давать по телефону подробные разъяснения каждому обратившемуся гражданину о работе отдельных подразделений больницы, применяемых методиках и технологиях. Непосредственные контакты с медицинскими работниками больниц, предлагаемых для госпитализации, связаны с поездками, что даже в условиях крупного города трудно реализовать из-за ограниченной мобильности пожилых людей, особенностей организации транспортного сообщения, ограничения материальных возможностей пенсионеров. В этой связи усиливается роль страховых медицинских организаций в информировании пожилых граждан по вопросам порядка и условий оказания медицинской помощи посредством усиления института медицинских представителей страховых медицинских организаций.
Следует учесть и такой фактор. Более тяжелое течение болезни, большое число сопутствующих заболеваний, большой риск возникновения осложнений и обострений, необходимость организации ухода, особенно за одинокими престарелыми гражданами - все это не только увеличивает затраты на лечение, но и ведет, как правило, к удлинению сроков пребывания пожилых пациентов в стационарах. Кроме того, необходимо учесть, что выписка таких больных возможна в большинстве случаев только после восстановления у них способности к самообслуживанию.
Все сказанное подтверждает, что пожилым людям не только трудно будет самим определиться с выбором лечебного учреждения, где бы они могли получить квалифицированную помощь, но и попасть в него для лечения. Это вполне реально может привести к ухудшению состояния здоровья пожилых людей, возникновению у них обострений и осложнений, что приведет к необходимости госпитализации уже по экстренным показаниям без учета выбора пациентами медицинской организации.
Таким образом, при работе с пожилыми и старыми людьми предпочтительнее придерживаться хорошо зарекомендовавших себя принципов территориального обслуживания при организации амбулаторной помощи и выдачи направлений на госпитализацию с указанием конкретного лечебного учреждения.
Финансирование СМО и медицинских организаций амбулаторного звена осуществляется в Самарской и Рязанской областях по подушевому принципу с применением половозрастных коэффициентов. В соответствии с правилами ОМС выделено всего 3 возрастные группы для их расчета. Это значительно меньше, чем рекомендует ВОЗ и меньше числа групп, которые применялись в предшествующий период. Укрупнение возрастных групп значительно облегчает методику расчетов подушевых нормативов, но их
дифференцировка становится слишком упрощенной. Например, при одинаковом удельном весе лиц старше трудоспособного возраста в двух муниципальных образованиях, может значительно отличаться доля лиц старшей возрастной группы (80 лет и старше), это означает, что там, где этот показатель будет выше, больше риск возникновения финансового дефицита. С ростом постарения населения эта проблема будет выступать все рельефнее. По-видимому, следует вернуться к расчету половозрастных коэффициентов ресурсопотребления по группам, которые предлагались в прежних методиках.
Нормативные документы обязательного медицинского страхования, многочисленные публикации говорят о больших преимуществах подушевого метода финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с элементами фондодержания [6]. В нашу задачу не входит сравнительный анализ различных способов оплаты медицинских услуг в системе ОМС, обратим лишь внимание на особенности применения подушевого метода в связи с выраженным постарением населения.
При подушевом финансировании амбулаторно-поликлинических учреждений с элементами фондодержания возникает ряд проблем, связанных с постарением. Как уже говорилось, обслуживание пожилых пациентов экономически невыгодно поликлиникам, так как уровень госпитализированной заболеваемости у них составляет 210-230 на 1000 в год, тогда как у лиц трудоспособного возраста - не более 140-150. Причем с возрастом растет число случаев госпитализации по поводу патологии, на которую поликлиника повлиять не может (болезни глаз, онкологические заболевания, болезни эндокринной системы, урологическая патология у мужчин, бытовой травматизм и т.д.). Как известно, с возрастом нарастает хронизация патологии, госпитализация по поводу которой, стоит дороже у лиц старших возрастов, чем у молодых, значительно возрастает и потребность в консультациях врачей-специалистов. Все это в условиях фондодержания должна оплачивать поликлиника или страховые медицинские организации из средств, выделенных поликлинике по подушевому принципу.
Возникает серьезная опасность искусственного сдерживания направлений пожилых людей в стационары и на консультации, что увеличивает, в свою очередь, число госпитализаций по экстренным показаниям с обострениями и осложнениями, приводит к еще большему накоплению хронической патологии, уменьшает доступность специализированной медицинской помощи.
В связи с этим вопросы фондодержания требуют тщательной проработки и глубокого анализа. При этом возрастает роль страховых медицинских организаций в экспертной работе с применением существенных санкций при неоказании, несвоевременном оказании и ограничении доступности к необходимой медицинской помощи.
При выборе способа оплаты за оказанную медицинскую помощь в условиях стационара следует учесть, что увеличение доли госпитализируемых пожилых и старых пациентов в больницах сопровождается выявлением у них большого числа сопутствующей патологии. У большинства пожилых пациентов сопутствующие заболевания необходимо лечить по стандарту вместе с основным заболеванием. При этом целесообразно было бы предусмотреть возможность выставления счета за лечение сопутствующего заболевания с учетом затрат в котором должны быть включены расходы на лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с медицинским стандартом.
Заслуживает внимания оплата стационарной медицинской помощи по отдельным счетам за различные периоды лечения: интенсивное, долечивание, реабилитация.
Следует отметить, что с постарением населения возникает риск увеличения кратности госпитализаций, что ведет к значительным экономическим потерям в системе ОМС и
сопровождается ухудшением состояния здоровья пожилых людей, связанным с несвоевременным оказанием специализированной медицинской помощи.
Увеличение кратности госпитализаций связано не только с дефектами лечения, но и с необоснованной задержкой пациентов на амбулаторном этапе, искусственной этапностью стационарного лечения в случаях, когда диагноз и план необходимых лечебнодиагностических мероприятий не вызывает сомнений, но соблюдаются сложившиеся в течение многих лет правила этапности оказания медицинской помощи (фельдшерский пункт - участковая больница - центральная районная больница - областные лечебные учреждения). В настоящее время нередко врач общей практики имеет возможность поставить правильный диагноз и при необходимости, минуя этапы, направить пациента сразу в медицинские организации, оказывающие специализированную помощь. Представляется разумным дать врачам общей практики такое право. В свете вышесказанного возрастает роль СМО как контролеров качества медицинской помощи. Повторные госпитализации, связанные с дефектами оказания медицинской помощи, в том числе и при предыдущих госпитализациях, должны сопровождаться ощутимыми финансовыми санкциями.
Значительные изменения возрастного состава населения необходимо учитывать при формировании территориальной программы ОМС. Постарение населения значительно увеличивает потребность в ресурсном обеспечении медицинской помощи. В связи с этим необходимо предусмотреть в территориальных программах ОМС увеличение объемов медицинской помощи в целом и по ее отдельным профилям (урология, кардиология, эндокринология, офтальмология, онкология и т.д.) с соответствующими изменениями коечного фонда.
Увеличение в общей численности населения удельного веса пожилых и старых людей вынуждает более энергично внедрять одноканальное финансирование с решительным расширением видов медицинской помощи и медицинских организаций в системе ОМС. Это позволит не только более эффективно использовать ресурсы здравоохранения, но и распространить защиту прав пациентов, контроль за качеством оказываемой медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, при оказании скорой медицинской помощи. В этой работе СМО больше других нуждаются люди пожилого и старческого возраста.
Министр здравоохранения и социального развития РФ Т. А. Голикова на открытии Первой глобальной Министерской конференции ВОЗ 28.04.2011 года в Москве (официальный сайт МЗ и СР РФ) отметила, что депрессии выходят на первое место среди болезней взрослого населения, и именно с ними связаны многие соматические заболевания. Это говорит о том, что введение в ОМС психиатрической помощи, как и медикаментозного обеспечения при амбулаторном лечении, становятся вопросами актуальными, так же, как и включение в раздел профилактической работы не только работу со здоровым контингентом, но и с пожилыми людьми для предотвращения у них прогрессирования, обострений и осложнений при хронической патологии.
Одноканальное финансирование предполагает более широкое привлечение медицинских организаций частной формы собственности в обязательное медицинское страхование. С одной стороны, пенсионеры будут иметь возможность получить медицинскую помощь высокого качества, с другой, большая вероятность того, что пожилые и старые пациенты вынуждены будут оплачивать расходы на диагностику и лечение из личных средств, если не будет решен вопрос о том, из каких источников будет финансироваться содержание частных и ведомственных медицинских организаций, которые, входя в сферу ОМС, рассчитывают на оплату медицинской помощи по полному тарифу. Но к платным медицинским услугам пожилые пациенты меньше готовы, чем другие группы населения[3].
С постарением населения значительно увеличивается роль скорой медицинской помощи, которая по закону об ОМС вводится в систему ОМС с 2013 года. В Самарской и Рязанской областях растет доля пациентов, которые госпитализируются по экстренным показаниям. Удельный вес таких пациентов достигает 75%, из них большинство доставляется в стационары скорой медицинской помощью.
За период с 2004 по 2010 год число вызовов скорой медицинской помощи в Самарской области увеличилось с 230 до 280 на 1000 жителей или на 21,7%. В Рязанской области этот показатель на протяжении 6 лет остается стабильно высоким - 351 вызов на 1000 жителей.
Отмеченные явления обусловлены в первую очередь большей, чем раньше, доступностью скорой медицинской помощи (уровень связи, наличие спецмашин, качество дорог, достаточное число бригад и т.д.). В то же время выявлено, что увеличение числа вызовов скорой помощи обусловлено и другими многочисленными факторами. Рассмотрим некоторые из них.
Первая группа - это факторы, не связанные с изменением состояния здоровья населения. К ним можно отнести: 1) значительное улучшение системы связи; 2) обновление парка автомобилей скорой медицинской помощи; 3) улучшение состояния дорог. В то же время в наших областях, как и в других регионах России, в последние годы отмечается снижение доли медицинской помощи, оказываемой при выездах, и увеличивается удельный вес пациентов, доставляемых в приемные покои стационаров. Если в 2004 году доля вызовов, при которых была оказана помощь на месте, составляла 80-85%, то в последние годы она снизилась до 60%. Причины этого явления видятся в следующем: растет удельный вес бригад, возглавляемых фельдшерами; снижается, уровень квалификации медицинского персонала, работающего на скорой помощи; медицинские работники скорой медицинской помощи не желают брать на себя ответственность при обнаружении той или иной патологии и переносят ее на врачей приемных покоев; бригады скорой медицинской помощи экономически не заинтересованы оказывать помощь на месте; врачи стационаров экономически заинтересованы в росте госпитализации, поэтому никаких препятствий для госпитализации нет; вследствие некачественно оказываемой помощи растет кратность вызовов к одним и тем же пациентам по поводу одной и той же патологии, повторные же вызовы чаще, чем первичные, заканчиваются доставкой больных в стационары; медицинские работники недостаточно хорошо знакомы с принципами гериатрической фармакологии и особенностями оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста.
Важную роль в увеличении вызовов скорой помощи играют темпы демографического старения населения. Например, в городе Тольятти, где отмечается бурное старение населения, заметно растет доля пожилых и старых жителей, вызывающих скорую медицинскую помощь, тем более, что скорая медицинская помощь для пожилых пациентов более доступна, чем амбулаторно-поликлиническая. Так, число вызовов к пациентам в возрасте 60 лет и старше составляло в 2006 году 36% от общего числа вызовов, в 2009 году -44%.
При расчете интенсивного показателя - числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 человек в возрасте старше трудоспособного, заметен его рост: 2006 год - 654, 2009 год -692 (р < 0,05). Это еще раз подчеркивает увеличение потребности населения в скорой медицинской помощи в связи с его постарением.
Наблюдается рост числа мигрантов из других стран. Для них, а также лиц, не имеющих постоянного места жительства, вызов скорой помощи зачастую является единственной возможностью получить медицинскую помощь.
Отрицательную роль в Самарской области сыграл вывод в 2005 году скорой медицинской помощи из системы обязательного медицинского страхования. Некоторое ограничение роста числа вызовов скорой медицинской помощи осуществлялось с помощью экономических механизмов: подушевого финансирования поликлиник и системы фондодержания, при которых поликлиники были экономически заинтересованы в меньшем числе вызовов жителями скорой помощи, что достигалось предотвращением осложнений и обострений заболеваний. Кроме того, поликлиники организовывали собственные пункты неотложной медицинской помощи, которые забирали на себя медицинскую помощь по неотложным показаниям в рабочее время. Стабильно высокий уровень скорой медицинской помощи в Рязанской области поддерживается отсутствием экономических стимулов для ее снижения. В Рязанской области скорая медицинская помощь никогда не входила в систему ОМС.
Другая группа факторов связана с изменениями, произошедшими в состоянии здоровья и дефектами организации медицинской помощи.
1. Ухудшение состояния здоровья взрослого населения [10] на фоне уменьшения обращаемости за медицинской помощью с возрастом. Например, нами при опросе пенсионеров в г. Тольятти (2009 г.) установлено, что почти половина мужчин (48%) в возрасте 60 лет и старше в течение 1-2 лет не имели контактов с врачами. С выходом на пенсию отпадает необходимость в получении листков нетрудоспособности, и лица старших возрастов, даже заболев, предпочитают сами справляться со своими недугами. Это приводит к накоплению хронической патологии, возникновению впоследствии обострений и осложнений, что ведет к неизбежным обращениям в скорую медицинскую помощь, а затем и к госпитализациям.
2. С возрастом увеличивается доля пожилых и старых людей, занимающихся самолечением. По данным нашего анкетирования (2009 г.) больше половины лиц старших возрастов самостоятельно принимают лечение без обращения за медицинской помощью. В этом играет роль не только снижение доступности медицинской помощи, уменьшение мобильности пожилых людей, но и агрессивная реклама лекарственных и других «лечебных» препаратов, советы родственников и соседей, а также работников аптек. Неадекватное лечение приводит не только к обострениям и осложнениям основных заболеваний, но и к патологии, связанной с побочными действиями самостоятельно принимаемых лекарств.
3. Неэффективная работа в стационарах с пожилым контингентом, в связи с невыделением этапности в лечении, когда не разделяются периоды интенсивного лечения, долечивания и реабилитации. Дефицит дневных стационаров для долечивания и реабилитации приводит к тому, что пациенты, требующие регулярного наблюдения врачей, выписываются домой и часто остаются без врачебного наблюдения, поэтому при ухудшении состояния пожилые пациенты вызывают скорую медицинскую помощь.
4. Дефекты в работе поликлиники также влияют на увеличение нагрузки на скорую медицинскую помощь: низкие объемы помощи на дому пожилым жителям, некачественное проведение диспансеризации; неукомплектованность врачами-специалистами медицинских учреждений; искусственные трудности при фондодержании в получении направлений на госпитализацию по плановым показаниям, консультации специалистов; низкая доступность бесплатного обследования в системе ОМС, неоправданная очередность и смещение акцентов в диагностике в сторону развития платных медицинских услуг, в этих условиях оправдано стремление пациентов попасть в стационар, а проще всего это можно сделать, вызвав скорую медицинскую помощь; недостаточная эффективность медико-
социальной помощи на дому, особенно одиноким пенсионерам, которые часто не по показаниям вызывают скорую медицинскую помощь и госпитализируются; резкое снижение (что особенно было заметно с отменой фондодержания, амбулаторной хирургической активности: амбулаторные операции стали проводиться в стационарах, куда пациентов часто доставляют бригады скорой медицинской помощи по экстренным показаниям (нагноившиеся атеромы, липомы, флегмоны, панариции и т.д.); формальный подход к организации стационаров на дому.
Кроме того, среди пожилых людей остаются высокими уровни травматизма и отравлений алкоголем и заболеваемости, связанной со злоупотреблением алкоголя.
Необходимо учитывать и то, что низкая материальная обеспеченность пенсионеров, невозможность приобрести дорогостоящие лекарства при амбулаторном лечении стимулируют к стремлению получить бесплатную медикаментозную помощь в условиях стационара.
Таким образом, сохраняются веские причины для высокого уровня потребности в скорой медицинской помощи, и одним из факторов, обусловливающих необходимость развития этого вида медицинской помощи, является продолжающееся демографическое старение населения. При этом особое внимание следует обратить на увеличивающуюся потребность в специализированной медицинской помощи, в связи с чем возрастает роль специализированных медицинских бригад, а также обучения медицинского персонала по вопросам гериатрии и геронтологии и особенно гериатрической фармакологии. Высокая доля пациентов, поступающих в круглосуточные стационары по экстренным показаниям, требует не только совершенствования амбулаторно-поликлинической службы, но и оказания оптимальной помощи на дому при вызове бригад скорой медицинской помощи, когда состояние больного напрямую зависит от своевременности и адекватности оказания ему медицинских услуг.
Включение скорой медицинской помощи в сферу обязательного медицинского страхования с 2013 года вполне оправдано, также как и расширение неотложной медицинской помощи, но предстоит разработать методы оплаты этого вида медицинской помощи, которые должны учитывать все особенности оказания скорой медицинской помощи. Вряд ли оправдана оплата за выполненные вызовы, так как при этом возникает экономическая мотивация в их увеличении.
Вывод: современные демографические тенденции, связанные с выраженным постарением населения, заставляют пересматривать некоторые вопросы организации медицинской помощи в системе ОМС с внесением соответствующих предложений для эффективной реализации Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Список литературы
1. Галанова Г.И. Демографические вызовы России системе национального здравоохранении //Менеджер здравоохранения. 2011. №3. С. 32-42.
2. Дегтярева М.И. Медико-демографические характеристики населения Владимировской области в 1991-2009 гг. и оценка эффективности первичной медицинской помощи //Менеджер здравоохранения. 2011. №3. С. 43-52.
3. Зеленова О.В. Современные методы исследования порога готовности платить в сфере здравоохранения //Менеджер здравоохранения. 2011. №6. С. 61-69.
4. Михайлова Ю.В., Матинян Н.С. Реформирование системы здравоохранения России в условиях глобализации //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. №3. С. 18-21.
5. Недозрелов А.В., Голева О.П., Тасова З.Б. Заболеваемость лиц, проживающих в геронтологических центрах //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. №5. С.8-10.
6. Обухова О.В., Носова Е.А. Проблемы функционирования медицинских учреждений в условиях перехода на одноканальную систему финансирования //Менеджер здравоохранения. 2011. №8. С. 13-16.
7. Сафарова Г.Л. Современные проблемы старения населения в мире: тенденции, перспективы, взаимоотношения между поколениями. М.: МАКС Пресс.-2004. С. 121130.
8. Солодухина Д.П., Георгиева Л.Х. Оценка потребности пожилых пациентов в медицинской и социальной помощи в период ремиссии //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. №3. С. 36-38.
9. Султанаева З.М. Медико-демографические тенденции как критерий эффективности реформирования здравоохранения //Проблемы управления здравоохранением. 2011. №3. С. 28-31.
10.Тишук Е.А. Долговременные тенденции медико-демографических процессов в Российской Федерации как основа планирования и прогнозирования сил и средств здравоохранения //Профилактическая медицина. 2006. №6. С. 11-15.
11.Щепин О.В., Миргородская О.В. Особенности медико-демографической ситуации в регионах России //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. 2007. Вып.6. С. 9-15.
12.Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» //Обязательное медицинское страхование. 2010. №6. С. 10-48.
13.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. №1036н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 № 158Н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» //Обязательное медицинское страхование. 2011. №5. С. 54-61.
References
1. Galanova G.I. Demograficheskiye vyzovy Rossii sisteme natsionalnogo zdravookhraneniya [Demographic challenges to national health care system in Russia]. Menedzher zdravookhraneniya 2011;(3): 32-42.
2. 2. Degtyareva M.I. Mediko-demograficheskiye kharakteristiki naseleniya Vladimirovskoy oblasti v 1991-2009 gg. i otsenka effektivnosti pervichnoy meditsinskoy pomoshchi [Health and demographic characteristics of population in Vladimir region in 1991-2009 and assessment of primary health care efficiency]. Menedzher zdravookhraneniya 2011;(3):43-52.
3. Zelenova O.V. Sovremennyye metody issledovaniya poroga gotovnosti platit v sfere zdravookhraneniya [The present-day methods of studying patients’ readiness to pay for health care]. Menedzher zdravookhraneniya 2011;(6):61-69.
4. Mikhaylova Yu.V., Matinyan N.S. Reformirovaniye sistemy zdravookhraneniya Rossii v usloviyakh globalizatsii [Reforms of Russian healthcare system in conditions of globalization]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2009; (3): 18-21.
5. Nedozrelov A.V., Goleva O.P., Tasova Z.B. Zabolevayemost lits, prozhivayushchikh v gerontologicheskikh tsentrakh [Morbidity of persons living in gerontological centers]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2010;(5):8-10.
6. Obukhova O.V., Nosova Ye.A. Problemy funktsionirovaniya meditsinskikh uchrezhdeniy v usloviyakh perekhoda na odnokanalnuyu sistemu finansirovaniya [ ]. Menedzher zdravookhraneniya 2011;(8): 13-16.
7. Safarova G.L. Sovremennyye problemy stareniya naseleniya v mire: tendentsii, perspektivy, vzaimootnosheniya mezhdu pokoleniyami [The present-day problems of population aging in the world: tendencies, future, and relations between various generations]. In: Starenie gorodskogo i selskogo naseleniya v Rossii. Moscow: MAKS Press; 2004. P. 121-130.
8. Solodukhina D.P., Georgiyeva L.Kh. Otsenka potrebnosti pozhilykh patsiyentov v meditsinskoy i sotsialnoy pomoshchi v period remissii [Assessment of aging patients needs in medical and social care during the remission period]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2011;(3):36-38.
9. Sultanayeva Z.M. Mediko-demograficheskiye tendentsii kak kriteriy effektivnosti reformirovaniya zdravookhraneniya [Health and demographic tendencies as a criterion of efficiency of healthcare reforms]. Problemy upravleniya zdravookhraneniyem 2011;(3):28-31.
10.Tishuk Ye.A. Dolgovremennyye tendentsii mediko-demograficheskikh protsessov v Rossiyskoy Federatsii kak osnova planirovaniya i prognozirovaniya sil i sredstv zdravookhraneniya [Long-term tendencies of health and demographic processes in the Russian Federation as a basis for healthcare provision planning and forecasting]. Profilakticheskaya meditsina 2006;(6):11-15.
11.Shchepin O.V., Mirgorodskaya O.V. Osobennosti mediko-demograficheskoy situatsii v regionakh Rossii [Specific features of health and demographic situation in regions of Russia]. Byulleten Natsionalnogo NII obshchestvennogo zdorovya 2007;6:9-15.
12.Federalnyy Zakon «Ob obyazatelnom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii» №326-FZ ot 29.11.2010 g. [“On Mandatory Health Insurance in the Russian Federation”, the Federal Law №326-03 of 29.11.2010]. Obyazatelnoe meditsinskoe strakhovanie 2010;(6):10-48.
13.Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo razvitiya RF ot 28 fevralya 2011 g. №158n «Ob utverzhdenii Pravil obyazatelnogo meditsinskogo strakhovaniya» (v red. Prikazov Minzdravsotsrazvitiya RF ot 10.08.2011 №897n, ot 09.2011 №1036n) [“On approving the Regulation for Mandatory Health Insurance”, the Order of the Ministry of Health and Social Development of the RF №158h, of 2011, February 28]. Obyazatelnoe meditsinskoe strakhovanie 2011;(5):54-61.
