CC BY
28
Т.Ю. Быковская,
д.м.н., министр здравоохранения Ростовской области; зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине ФПК и ППС, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Россия К.Н. Ляшенко,
аспирант кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине ФПК и ППС, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Россия
о медико-социологической оценке
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
в условиях экономического
КРИЗИСА (МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТы)
УДК: 614.2
Быковская Т.Ю, Ляшенко К.Н. О медико-социологической оценке качества медицинской помощи в условиях экономического кризиса (методические аспекты) (Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Россия)
Аннотация. Обзор современных методов оценки качества медицинской помощи показал, что все они имеют уязвимые места, связанные с выборочным характером обследования, и не могут обеспечить достаточную управляемость процесса оказания медицинской помощи. Авторы предложили методику анализа структуры пациенто-потока в целом. Указанная методика позволила установить естественные характеристики качества медицинской помощи, не требующие проведения дополнительных экспертиз и обеспечивающие технологическое нормирование оказания медицинской помощи как единого процесса. Количественная оценка повторности госпитализаций обеспечила получение объективной интегративной оценки корпоративных усилий сотрудников медицинской организации по обеспечению управления качеством.
Ключевые слова: пациенто-поток, интегративная оценка качества медицинской помощи, управленческие компетенции.
Актуальность исследования. Развивающийся экономический кризис вынуждает менеджеров всех уровней пересматривать многие концептуальные и методологические подходы к обеспечению нормального функционирования системы охраны здоровья граждан в целом и здравоохранения Российской Федерации в частности, включая систему контроля качества медицинской помощи (СККМП). Одной из важнейших проблем оп-изации СККМП является проблема визуализации нарушений ологической дисциплины, определение качественных и количе-венных характеристик отклонений от порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Косвенным признаком неблагополучия в СККМП является рост числа жалоб и судебных исков на медицинскую помощь (МП) низкого качества. Частично этот факт можно объяснить ростом числа пациентов, получивших МП на платной основе, что автоматически повышает требования к качеству МП
© Т.Ю. Быковская, К.Н. Ляшенко, 2016 г.
Менедже,
и расширяет новый для РФ сегмент правовых отношений в системе «пациент - врач» или «пациент - медицинская организация». Однако повышение юридической грамотности населения [13] и судебные разбирательства по поводу низкого качества МП являются для россиян пока казуистикой. В то время как производство медицинских услуг (МУ) носит массовый характер, большая часть этой массы минует жесткий скрининг и контролируется весьма условно. С другой стороны, возникает много вопросов по поводу адекватности методов исследования качества МП, даже при условии наличия соответствующих стандартов [8]. Первоначальные попытки объективизировать оценку качества медицинской помощи (КМП) были связаны с использованием уже имеющихся показателей. Обширный методический арсенал дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение», достаточно хорошо разработанный еще в советский период нашей истории, дает возможность выразить КМП числовыми величинами, которые способны отобразить доступность (обеспеченность), преемственность (перинатальная смертность), безопасность (летальность), эффективность (медицинская, социальная, экономическая) и др. Для каждого показателя разработаны критерии, по которым КМП может оцениваться в пределах соответствующей шкалы, определены нормативные значения (с учетом среднего значения по региону или по отрасли), однако, ведомственная СККМП по различным «объективным» причинам не заинтересована в широком распространении и активной эксплуатации традиционных подходов, а вневедомственная не имеет соответствующих полномочий и технических возможностей. Вместе с тем, анализируя работу медицинской отрасли в странах с низким удельным весом государственных учреждений здравоохранения, ВОЗ предлагает широко использовать методологическую концепцию Аведиса Донабедиана, предусматривающую построение СККМП с учетом трех аспектов качества: качество структуры (ресурсная
база), качество процесса (применяемые технологии), качество результата (субъективная и объективная потребительская оценка исхода лечения) [5]. Наиболее удобным для быстрой и точной оценки КМП является технологический (процессный) аспект, он же теоретически в состоянии обеспечить «всеобщее управление качеством» - Total Quality Management (TQM) [14]. Однако термин «Total» в указанной концепции относится не столько к контролю КМП, сколько к широкому использованию некоторой медицинской технологии, признанной эталоном качества, в различных медицинских организациях (МО). Что же касается контроля КМП, то сосредоточение на процессном подходе требует применения специально подготовленного специалиста (эксперта), который в состоянии обеспечить точечную (выборочную) экспертизу применяемой технологии, которая оформляется в виде аргументированного заключения. При этом, имея информацию о соответствии или несоответствии фактически оказанной помощи современному уровню медицинской науки и технологии, а также ожиданиям пациентов, мы не в состоянии приблизиться к решению основных задач экспертизы КМП, а именно его диагностики, прогнозирования и управления его параметрами [7,9], что связано прежде всего с объемом экспертиз. В худшем случае это единичный случай, в лучшем - выборочное исследование. Требование максимальной объективизации СККМП сопряжены с внедрением способов оценки КМП в генеральной совокупности, т.е. общего за год (полугодие) числа случаев оказания МП в контролируемой МО. В зависимости от той или иной степени детализации анализа технологии, задачи оценки КМП решались в рамках различных подходов, которые можно разделить на некоторые группы, отражающие переход от экспертного (монографического) к сплошному медико-социологическому методу исследования. Принципиальным различием групп является количество и качество используемых индикаторов (крите-
1енеджер № 5
здравоохранения 2016
риев качества МП) или их комбинаций в отношении рассматриваемого случая оказания МП. На одном методологическом полюсе расположена максимальная структуризация критериев (МСК) КМП, на другом - минимальная. МСК позволяет выразить каждый отдельный случай в балльной характеристике КМП. Возможно исследование и совокупности случаев, однако это приведет к соответствующему увеличению трудозатрат, которые могут сравняться с таковыми при собственно оказании МП, если мы попытаемся посчитать средний балл качества по МО. Значительно облегчают проверку официально утвержденные руководства по клинической практике (clinical practice guidelines) [15], включающие наиболее значимые с точки зрения ближайших и отдаленных результатов МП индикаторы. Механизм оценки сводится к проверке соответствия врачебного процесса выбранным индикаторам КМП. Определенный интерес представляет оценка КМП, базирующаяся на калькуляции элементов оплаты случая оказания МП. Используя универсальный эквивалент стоимости (деньги), по отношению к врачу выполняется финансовый аудит (клиническая целесообразность набора оказанных медицинских услуг (МУ) игнорируется). Полученная в результате аудита сумма верифицируется на основании подобных клинических случаев или при опросе пациента, анализе данных физи-кальных исследований, данных медицинской документации и др. Результатом такой проверки является интегральный показатель (сумма затрат на выполнение элементов процесса предоставления МУ). Дальнейшая оценка КМП осуществляется на основе сравнения с табличными значениями сложности медицинского решения. Подобный метод интересен тем, что предполагает расчет допустимого «люфта» количества диагностических и лечебных действий, связанных с рисками возникновения осложнений [2]. Своеобразие метода непосредственной количественной оценки КМП [6] заключается в обязательной структуризации процесса оказания МП на блоки
(сбора информации, диагноза, лечения и т.д.), каждый из которых также детализируется. Оценка может выражаться в баллах (0; 0,25; 0,5; 0,75; 1), затем выполняется расчет среднеарифметического показателя для каждого блока и интегрального показателя для всего случая оказания МП. Наибольшую трудоемкость имеет метод оценки КМП, включающий индикаторы ошибок врачебного процесса в неразрывной связи с отрицательными результатами МП (причинно-следственное моделирование каждого случая оказания МП). Вместе с тем, с научной точки зрения выявление причинно-следственных связей является наиболее перспективным направлением и обещает формирование по-настоящему действенной СККМП. Подключение информационных технологий позволит расширить возможности автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ), которые в перспективе будут обеспечивать мониторинг и управление не только КМП в режиме реального времени, но и самой МП еще на этапе ее планирования непосредственными исполнителями [10]. Однако, кроме технической стороны, в приведенном примере существует этическое, а возможно, и правовое противоречие, связанное с ограничением управленческих компетенций экспертного сообщества. Насколько глубоко проверяющая сторона, не являющаяся собственником МО, может проникать в процесс производства МУ и реально влиять на его реализацию. Кроме того, следует заметить, что многие МО, независимо от формы собственности, не в состоянии обеспечить каждое рабочее место врача компьютерной техникой для ведения электронной медицинской документации [11], хотя соответствующее решение было принято на федеральном уровне более 5-и лет назад. В сложившейся ситуации для решения проблемы оценки КМП в отечественном здравоохранении приобретают особую актуальность интегральные (малозатратные), в том числе медико-социологические методики.
Рабочая гипотеза: существует возможность получения объективной инте-
Менедже,
гральной оценки КМП для пациенто-потока в целом на основе использования социологического метода.
Цель работы: изучить КМП с использованием медико-социологического инструментария на примере пациенто-потока клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ).
Материалы и методы. Для проверки рабочей гипотезы в 2014-2015 гг. было выполнено социологическое обследование 371 пациента клиники Ростовского государственного медицинского университета. Рандомизированная выборка включала 166 мужчин и 205 женщин в возрасте от 18 до 80 лет. В работе использовались социологический, статистический и исторический методы. Группировка была выполнена по месту постоянного проживания: 68% выборки (1-я группа) проживали в городе; 9% (2-я группа) - жители поселков городского типа; 23% (3-я группа) - жители сельских поселений. Критерий оценки КМП был разработан на основании п. 14. Приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 (с изменениями на 16 августа 2011 года) [12], который указывает на поводы проведения обязательных целевых экспертиз КМП, в том числе на повторные обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи)
и на повторные госпитализации (в течение 90 дней). Методический подход включал расчет удельного веса повторных законченных случаев оказания МП различных контингентов населения и различных нозологических групп, лечившихся ранее по поводу основного заболевания в МО, относящихся к различным этапам оказания МП.
Результаты и обсуждение. Утвержденные Минздравом РФ стандарты оказания МП и требования Приказа ФФОМС физически трудновыполнимы. Около трети больных с сердечной недостаточностью повторно госпитализируются в течение 6-12 месяцев. Около половины из них объективно нуждаются в повторном стационарном лечении в течение 3-х первых месяцев после выписки, а 16% поступают в стационар до истечения 1-го месяца [1,3,4]. По нашим данным, доля пациентов в общем по стационару пациенто-потоке (ПП), обратившихся впервые по поводу своего заболевания, составила 13%. Оставшиеся 87% поступили повторно, среди них 12% поступили до истечения 3-х месяцев, а 18% - в течение первых 6-и месяцев после выписки. Повторные пациенты распределились с учетом этапности следующим образом (табл. 1).
Анализ ПП в стационаре клиники РостГМУ позволил обнаружить появление новых тенденций в российском здравоохранении. Они связаны с частичным отказом от этапности,
Таблица 1
структура общего пациенто-потока с учетом этапа и типа лпу, где пациенты проходили лечение основного заболевания до госпитализации в клинику ростГМу
№ этапа Тип ЛПУ Доля ЛПУ данного типа (в %) Доля этапа (в %)
1-й Поликлиники по месту жительства 31,0 31,0
2-й Центральные районные больницы 9,3 18,0
Районной больницы 8,7
Центральные городские больницы, БСМП 13,8
3-й Областные больницы 10,3 51,0
Клиники университетов, НИИ и др. 26,9
Всего: 100,0 100,0
енеджер
т.е. от нормирования и равномерного распределения ПП между МО одного административно-территориального образования. Более половины обследованных пациентов повторно госпитализировались после получения лечения в МО, относящихся к 3-му этапу.
№ этапа Тип ЛПУ Доля ЛПУ данного типа (в %) Доля этапа (в %)
1-й Поликлиники по месту жительства 8,7 8,7
2-й Центральные районные больницы 5,9 16,4
Районной больницы 10,5
Центральные городские больницы, БСМП 24,6
3-й Областные больницы 14,2 74,9
Клиники университетов, НИИ и др. 36,1
Всего: 100,0 100,0
Город
городского типа
Село
№ этапа 1-й 2 й 3-й
Тип ЛПУ Поликлиники по месту жительства Центральные районные больницы Районные больницы Центральные городские больницы, БСМП Областные больницы Клиники университетов, НИИ и др. Всего:
Доля ЛПУ данного типа (в %) 31,6 5,9 10,2 15,1 9,0 28,2 100
Доля этапа (в %) 31,6 16,1 52,3 100
Доля ЛПУ данного типа (в %) 50,0 15,8 5,3 10,5 7,9 10,5 100
Доля этапа (в %) 50,0 21,1 28,9 100
Доля ЛПУ данного типа (в %) 23,9 16,8 5,3 10,6 15,0 28,3 100
Доля этапа (в %) 23,9 22,1 54,0 100
Наиболее дорогостоящая хирургическая МП в общем ПП заняла долю, равную 45,4%. Хирургический ПП структурирован (табл. 2) более ассиметрично по сравнению с общим.
Около 75% хирургического ПП составили пациенты, поступившие из МО 3-го этапа.
Таблица 2
структура общего пациенто-потока с учетом этапа и типа лпу, где пациенты проходили лечение основного хирургического заболевания до госпитализации в клинику ростГМу
Таблица 3
структура общего пациенто-потока с учетом основного места жительства участников опроса, этапа и типа лпу, где пациенты проходили лечение основного заболевания до госпитализации в клинику ростГМу
№5 Менеджер
201Б адравоохрвнвщ/т
Таблица 4
структура общего пациенто-потока с учетом основного места жительства участников опроса, этапа и типа лпу, где пациенты проходили лечение основного хирургического заболевания до госпитализации в клинику ростГМу
Город
Поселок городско-
№ этапа 1-й 2 й 3-й
Тип ЛПУ Поликлиники по месту жительства Центральные районные больницы Районные больницы Центральные городские больницы, БСМП Областные больницы Клиники университетов, НИИ и др. Всего:
Доля ЛПУ данного типа (в %) 6,7 5,3 11,3 30,7 12,7 33,3 100
Доля этапа (в %) 6,7 16,6 76,7 100
Доля ЛПУ данного типа (в %) 22,2 5,6 11,1 11,1 22,2 27,8 100
Доля этапа (в %) 22,2 16,7 61,1 100
Доля ЛПУ данного типа (в %) 10,4 8,4 8,3 8,3 16,7 47,9 100
Доля этапа (в %) 10,4 16,7 72,9 100
Село
В зависимости от постоянного места жительства пациентов менялась степень дисинте-грации ПП (табл. 3 и 4). Так, было установлено, что городской и сельский общегоспитальный ПП структурированы одинаково - от 20 до 30% пациентов направлялись из МО 1-го этапа, а более половины - взаимообмен между высокотехнологичными МО 3-го этапа. МО 2-го этапа вне зависимости от места жительства обслуживают 16-20% ПП.
В поселках городского типа наблюдалась иная ситуация: врачи МО 1-го этапа проявляют высокую лечебную активность - обслуживают 50% ПП.
Хорошо оснащенные МО 3-го этапа, как видно из табл. 4, забирают на себя от 60 до 77% ПП хирургических больных.
Выводы:
1. Считаем целесообразным выполнять скрининг пациенто-потока по следующему
минимальному набору индикаторов: укажите Ваше основное заболевание; укажите, где Вы проходили лечение основного заболевания ранее; укажите, когда Вы проходили лечение основного заболевания ранее; укажите Ваше постоянное место жительства; укажите дату заполнения. Удобнее всего совместить заполнение опросного листа с заполнением истории болезни в приемном отделении (регистратуре) при поступлении в стационар (обращении в амбулаторное учреждение здравоохранения).
2. Разработанная методика рекомендуется к широкому использованию как в рамках ведомственной, так и вневедомственной системы контроля КМП.
3. При переходе на электронный документооборот разработанные нами индикаторы необходимо включить в структуру статистической карты выбывшего из стационара (талона амбулаторного пациента)
1енеджер № 5
здравоохранения 2016
^ggj
и обрабатывать автоматически, с последующим ежемесячным анализом всеми заинтересованными сторонами.
4. Использование медико-социологического инструментария позволило измерить КМП как интегральную характеристику паци-енто-потока клиники РостГМУ. За норматив повторности госпитализаций (удовлетворительное КМП) было принято 87% пациен-то-потока, в том числе 12% поступивших до истечения 3-х месяцев и 18% поступивших в течение первых 6-и месяцев после выписки. Превышение указанных критических значений признавалось как снижение КМП.
5. Кроме характеристик КМП, медико-социологический инструментарий позволил количественно оценить перераспределение пациенто-потока, проявляющееся в логистическом доминировании крупных МО
Ростовской области (РО), относящихся к третьему этапу - оказывающих качественную высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в современных условиях.
6. От 50 до 70% жителей сельской местности игнорируют принцип этапности и используют в качестве первичного звена МО 3-го этапа, где получают необходимую консультативную помощь и направления в соответствующий стационар.
7. Несмотря на всеобщую тенденцию сокращения ПП и ресурсного обеспечения периферии сельского здравоохранения (МО 1-го этапа), уровень обеспеченности жителей поселков городского типа первичной общеврачебной помощью достигает 50% ПП, а хирургической - 22% соответствующего ПП госпитализированных в МО 3-го этапа.
1. Арутюнов А.Г., Арутюнов Г.П. Повторные госпитализации у больных с синдромом острой декомпенсации ХСН. Особенности, прогностическая значимость, новые подходы к снижению риска их возникновения // Русский медицинский журнал. 2013. Т. 21. № 12. С. 612-616.
2. Багненко Н.Ф., Резник О.Н., Мойсюк Я.Г. Перспективы развития органного донорства. Здравоохранение. 2011. № 11. С. 40-47.
3. Гатин Ф.Ф., Волгина Ф.М. Прогнозирование вероятности повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 6. С. 1182.
4. Гладких А.С.Повторные госпитализации и госпитальная летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью (данные одногодичного наблюдения): Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2009. 123 с.
5. Дьяченко В.Г. Качество в современной медицине. Режим доступа: URL: http://medicsodal/zdravoohranemya-sistemyi-orgamzatsiya/kachestvo-sovre-mennoy-meditsine.html (дата обращение: 25.02.2016).
6. Кархардина В.А., Землянскин Д.В., Алферова С.П., Чефранова Ж.Ю., Жернакова Н.И., Макотрова Т.А. Качество медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2010. Т. 12. № 22. С. 122-129.
7. Матыцин Н.О., Богачанская Н.Н., Слюсарь И.В., Аверченко Е.А., Баранов А.И., Казакова А.А. Анализ факторов, определяющих качество медицин-
№5 Менеджер
201Б адравоохрвнвщ/т
ской помощи: использование социологического опроса врачей. Социология медицины. 2014. Т. 13. № 2. С. 37-42.
8. Минаев Ю.Л., Хайкин М.Б., Полховская Н.М., Белоусова Л.Г. Современное состояние методов оценки качества медицинской помощи. Управление качеством медицинской помощи. 2013. № 1. С. 54-61.
9. Минаев Ю.Л., Хайкин М.Б., Полховская Н.М., Белоусова Л.Г. Современное состояние методов оценки качества медицинской помощи. Управление качеством медицинской помощи. 2013. № 1. С. 54-61.
10. Минаев Ю.Л., Хайкин М.Б., Полховская Н.М., Белоусова Л.Г. Современное состояние методов оценки качества медицинской помощи. Управление качеством медицинской помощи. 2013. № 1. С. 5461.
11. Приказ Минздравсоцразвития России № 364 от 28 апреля 2011 г. «Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». режим доступа: URL: http://www.rosminzdrav.ru/docuiTients/7200-prikaz-minzdravsotsrazvitiya-rossii-364-ot-28-aprelya-2011- (дата обращения: 01.03.2016).
12. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 16 августа 2011 года)». Режим доступа: URL: http://base.garant.ru/12182428/ (дата обращения: 19.03.2016).
13. Скрипченко Л.Г., Каминская И.А., Тюренков И.Н. Меры уголовной ответственности за преступления в сфере легального оборота наркотических средств и психотропных веществ. Вестник Росздравнадзора. 2012. № 1. С. 63-68.
14. Шубенкова Е.В., Исаченко И.И., Исакова М.Е. Развитие персонала в системе TQM: принципы, особенности, организация. Известия высших учебных заведений. Проблемы полиграфии и издательского дела. 2012. № 2. С. 223-244.
15. Seftel A.D., Kathrins M., Niederberger C. Critical update of the 2010 endocrine society clinical practice guidelines for male hypogonadism a systematic analysis. Mayo Clinic Proceedings. 2015. Т. 90. № 8. С. 1104-1115.
UDC 614.2
Bykovskaya T. Yu, Lyashenko K.N. About medical-social assessment quality of care in the economic crisis
(methodological aspects) (Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia)
Abstract. Review of modern methods of evaluation of quality of care revealed that all of them have vulnerabilities that are associated with the selective nature of the verification, and may not provide sufficient controllability of the process of medical care. The authors proposed a methodology for analyzing structures of patient flow as a whole. This technique allowed to get the natural characteristics of the quality of medical care without further examinations, and to provide technological rationing of medical care as a single process. Quantitative assessment of the frequency of hospitalizations was the reflection of the objective of the integrated assessment of corporate efforts of the medical staff organization to ensure management of quality.
Keywords: patient flow, integrated assessment of quality of care, managerial competence.
енеджер
