CC BY
22О формировании инновационной системы учреждений здравоохранения Российской Федерации
Formation of an Innovative System of Healthcare Institutions in the Russian Federation
УДК 338:614.2
Коротеева Ольга Сергеевна
начальник управления лицензирования, аккредитации и мониторинга Санкт-Петербургского государственного экономического университета, доктор экономических наук, доцент 191023, Санкт-Петербург, Садовая ул., д. 21
Ol'ga S. Koroteeva
St. Petersburg State University of Economics Sadovaya Str. 21, St. Petersburg, Russian Federation, 191023
Дячук Екатерина Александровна
аспирант Санкт-Петербургского государственного экономического университета
191023, Санкт-Петербург, Садовая ул., д. 21
Ekaterina A. Dyachuk
St. Petersburg State University of Economics Sadovaya Str. 21, St. Petersburg, Russian Federation, 191023
Статья посвящена исследованию основных направлений инновационного развития учреждений здравоохранения страны и предложению пути их совершенствования.
Цель. Обосновать необходимость формирования инновационной системы многопрофильных лечебных учреждений.
Задачи. Выявить основные проблемы инновационного развития сферы здравоохранения России. Определить инновационные подходы в достижении сбалансированного развития учреждений здравоохранения в современных условиях. Предложить совершенствование инновационной деятельности медицинских учреждений на основе применения системного подхода, способствующего развитию высокотехнологичной медицинской помощи населению. Методология. В работе с помощью общих методов научного познания в различных аспектах рассмотрены основные направления политики инновационного вектора развития здравоохранения России, динамика в развитии высокотехнологичной медицинской помощи и ее применении на практике, выявлены тенденции, характерные для современного состояния и развития учреждений здравоохранения. Результаты. Представлен обзор основных направлений инновационного развития здравоохранения России. Показано влияние инновационной деятельности на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Представлены сдерживающие факторы развития инновационной деятельности в лечебных учреждениях. По утверждению авторов, применение системного подхода является ключевым направлением в инновационном развитии учреждений здравоохранения, обоснована необходимость формирования инновационной системы многопрофильных лечебных учреждений, дано определение инновационной системы учреждений здравоохранения, а также представлены составляющие ее подсистемы.
Салимьянова Индира Гаязовна
профессор Санкт-Петербургского государственного экономического университета, доктор экономических наук, профессор
191023, Санкт-Петербург, Садовая ул., д. 21
Indira G. Salim'yanova
St. Petersburg State University of Economics Sadovaya Str. 21, St. Petersburg, Russian Federation, 191023
Выводы. Формирование инновационной системы учреждений здравоохранения России является важным направлением развития и повышения качества медицинских услуг в стране и предусматривает единство научной деятельности, образования и практики, сотрудничество с научными медицинскими организациями, бизнес-структурами и развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении.
Ключевые слова: инновационное развитие здравоохранения, высококачественная медицинская помощь, системный подход, инновационная система лечебных учреждений
This study examines the main directions in the innovative development of the Russian healthcare institutions and proposes ways to improve them.
Aim. This study substantiates the need for an innovative system of multidisciplinary medical institutions. Tasks. This study identifies the main problems of the innovative development of healthcare in Russia; determines innovative approaches to the achievement of sustainable development of healthcare institutions under modern conditions; and proposes means to improve the innovative activity of medical institutions based on a system approach that would contribute to the development of high-tech medical care.
Methods. This study uses general methods of scientific cognition to examine the main directions of the Russian policy of innovative healthcare development and the dynamics of the development of high-tech medical care and its practical application in various aspects. Furthermore, it determines the trends peculiar to the current condition and development of healthcare institutions. Results. This study reviews main directions of innovative healthcare development in Russia. Furthermore, it indicates the effect of innovative activity on the provision of high-tech medical care. In addition, it presents deterrents to the development of innovative activity in healthcare institutions. According to the authors, the application of a system approach is the key direction in the innovative development of healthcare institutions. This study substantiates the need for an innovative system of multidisciplinary medical institutions. Moreover, it provides a definition for the innovative system of healthcare institutions and presents its constituent subsystems. Conclusion. The formation of an innovative system of healthcare institutions in Russia is crucial to improve the quality of medical services in the country. It requires a combination of research, education, and practice; cooperation with academic medical organizations and
К
m
со <
Q.
CK
ш
I-<
Q. I-
о
CK
s
Q.
О ш
I-
ск <
о ш т
о
О ^
О
K business structures; and development of public-private
partnership in healthcare. m Keywords: innovative development of healthcare, high-
™ quality medical care, system approach, innovative system
Cl of medical institutions
2 Базовым условием формирования качественно новых ^ подходов и механизмов радикального преобразо-¡^ вания здравоохранения выступает инновационное ° развитие. Скоординированная политика в области к инновационной деятельности, основанная на гра-^ мотном менеджменте и развитой инфраструктуре, ° служит неоспоримым средством достижения успеха ^ и конкурентоспособности учреждений здравоохра-< нения.
^ За последние годы в нашей стране в сфере здра-^ воохранения произошли серьезные перемены. В со-s ответствии со Стратегий развития медицинской на-□= уки в Российской Федерации, утвержденной рас-2 поряжением Правительства РФ 28 декабря 2012 г. ® № 2580-р, и на основании приказа Минздрава РФ от 30 апреля 2013 г. № 281 «Об утверждении научных платформ медицинской науки» сформированы 14 медицинских научных платформ: «Кардиология и ангиология», «Неврология», «Эндокринология», «Педиатрия», «Онкология», «Психиатрия и зависимости», «Иммунология», «Микробиология», «Фармакология», «Профилактическая среда», «Репродуктивное здоровье», «Регенеративная медицина», «Инвазивные технологии» и «Инновационные фундаментальные технологии в медицине» [1; 2].
Указаны цели и задачи платформ, мероприятия, направленные на их реализацию, обозначена инфраструктурная база платформ (по видам исследования) и определены требования к участникам сформированных платформ. Кроме того, важным направлением инновационного вектора развития здравоохранения является создание научно-образовательных медицинских кластеров на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России. Дальнейшая работа по формированию сети медицинских кластеров продолжается. Идет формирование национальных научно-практических центров.
В последнее время приняты актуальные нормативно-правовые акты, обеспечивающие дальнейшее развитие здравоохранения:
• «Об охране здоровья граждан в РФ» (от 1 января 2012 г. ФЗ № 323),
• «Об организации медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» (от 8 марта 2015 г. № 55-ФЗ),
• «О медицинской деятельности, связанной с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки)» (от 13 июля 2015 г. ФЗ № 271),
• «О государственно-частном партнерстве, муници-пально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (от 13 июля 2015 г. № 224-ФЗ).
В первом чтении принят законопроект «О биомедицинских клеточных продуктах». Проводится интеграция биомедицинской науки в практическое здравоохранение, например, интерес в этом плане представляет технология восстановления суставно-мышечного чувства и сократительной функции мышц
методом биологической обратной связи у больных с двигательными нарушениями в клинике травматологии и ортопедии.
На основе проекта информатизации учреждений здравоохранения применение информационно-коммуникационных технологий дало возможность подняться на качественно новый уровень оперативности и удобства получения гражданами медицинских услуг.
Одной из важнейших задач в здравоохранении в современных условиях является развитие эффективной инновационной деятельности медицинских учреждений.
Повышение конкуренции на рынке медицинских услуг провоцирует разработку инновационных медицинских услуг на основе применения новейшего оборудования и технологий; новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; новых лекарственных препаратов и медицинских изделий; информационных технологий хранения медицинских данных на электронных носителях; создание условий комфортного пребывания пациентов; наличие высококвалифицированных специалистов.
В последние годы наблюдается положительная динамика в развитии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и ее применении на практике: количество больных, получивших такую помощь, в 2005 г. составляло 60 000 человек, а в 2014 г. — 715 600 человек. Общие затраты на оказание ВМП достигли 6% от общих затрат на оказание всей медицинской помощи. Тем не менее общая потребность населения в ВМП составляет не менее 1 млн случаев в год, т. е. в 1,4 раза выше достигнутого объема ее оказания [3]. При этом ВМП в основном характерна для многофункциональных лечебных учреждений: так, если в 2011 г. 12,5%, пациентам была оказана высокотехнологичная медицинская помощь, то в 2014 г. она выросла в 3,5 раза и составила 44% [4]. Такая тенденция роста оказания ВМП свидетельствует не только об улучшении материально-технического уровня лечебных учреждений, но и высокой квалификации медицинского персонала. Число учреждений, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь, возросло в 2,6 раза: с 252 в 2011 г. до 675 в 2014 г. [Там же].
За последние полтора десятка лет начиная с 1999 г. произошло увеличение государственного финансирования здравоохранения в 2,5 раза (рис.1)[4].
Вместе с тем сфера здравоохранения сталкивается с серьезными проблемами инновационного развития. При среднем уровне активности в освоении новых видов услуг крайне мала доля организаций, занимающихся собственно инновационной деятельностью, и отношение к целесообразности такой деятельности у руководителей организаций неоднозначное. Кроме того, противоречия в механизмах управления, финансирования, медицинского страхования и сам характер экономических связей лечебных учреждений не способствуют повышению инновационной активности лечебных учреждений. Далеко не каждая городская больница может удовлетворить потребности пациентов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Наблюдается крайне неудовлетворительное состояние больниц: 43% больниц нуждается в ремонте, 30% находится в аварийном состоянии. До сих пор имеется устаревшее оборудование: 57% эксплуатируется более 10 лет, 12 000 единиц медицинской техники требует замены [5].
К серьезным проблемам инновационного развития сферы здравоохранения России можно отнести:
1-4 <м СО ю СО ь- ао ОЗ о Т-Ч N со ю (О ь- 00 ОЗ о 1-4 <м со ю
ОЗ <33 ОЗ ОЗ ОЗ 03 ОЗ ОЗ ОЗ О О о о о о о о о о гЧ гЧ 1-4 тН гЧ т-Ч
<33 ОЗ ОЗ ОЗ ОЗ ОЗ ОЗ ОЗ ОЗ О о о о о о о о о о о о О о о о
тН тН тН тН 1-4 т-Ч т-Ч тН тН (М <м <м (М <м <м <м (М (М см <м сд <м <м <м (М
Рис. 1. Государственные расходы на здравоохранение в 1991-2015 гг., % к общим расходам на здравоохранение в 1991 г.
в реальном выражении
• недостаточное финансирование здравоохранения (государственные расходы на здравоохранение в 2015 г. составили 3,35% от ВВП, тогда как в странах ОЭСР они составляют порядка 7%);
• нескоординированность разработки инноваций с возможностями их использования в практическом здравоохранении, что приводит к невостребованности таких инноваций и затрудняет появление инноваций следующего поколения;
• разобщенность систем научного поиска, подготовки кадров и практической медицины;
• разрыв между проведением научных исследований и реализацией, заложенных в них предложений в практическом здравоохранении;
• несовершенство правовой базы, регулирующей и стимулирующей инновационную деятельность, что приводит к приобретению дорогостоящего зарубежного оборудования;
• невостребованность отечественных инновационных медицинских технологий;
• неразвитость инновационной инфраструктуры;
• недостаток информации о рынке (величина спроса на услугу, конкуренты, платежеспособность клиентов и пр.);
• недостаток информации о новых медицинских технологиях, видах оборудования, лекарственных средствах, методах лечения;
• инертность системы управления (слабая восприимчивость лечебных учреждений к инновациям);
• практическому здравоохранению не всегда удается выступить в роли грамотного заказчика с четким обоснованием необходимости создания тех или иных технологий;
• отсутствие предпринимательского подхода к инновациям. На сегодняшний день приоритет отдается
имитационным подходам освоения тех или иных новшеств, что приводит к реализации сценария «догоняющего развития»;
• высокие, по отношению к уровню дохода населения, цены на медицинские препараты и услуги;
• слабое развитие национальной фармацевтической индустрии;
• отсутствие правового регулирования по лекарственному обеспечению населения [6].
Для адекватной адаптации к постоянно изменяющимся рыночным условиям, сохранения конкурентоспособности необходим поиск инновационных подходов в достижении сбалансированного развития учреждений здравоохранения. Деятельность лечебных учреждений направлена на улучшение состояния здоровья пациентов (диагностика, лабораторные исследования, лечение в специализированных отделениях, лекарственное обеспечение, материально-техническое обеспечение, питание, степень комфортности палат и др.).
Лечебное учреждение (многопрофильная клиническая больница) представляет собой сложное трудоемкое предприятие, успех деятельности которого возможен за счет слаженной организации многообразных, сложных структурных лечебно-диагностических и немедицинских вспомогательных подразделений в едином направлении, т. е. это не только сумма отдельных составляющих (подразделений и служб), а комплекс взаимодействующих друг с другом динамических звеньев. Важнейшим требованием для управления этим производством является глубокое, профессиональное понимание специфики и особенностей труда звеньев подразделений, их взаимоотношений как по горизонтали, так и по вертикали.
Одним из сдерживающих факторов развития инновационной деятельности в лечебных учреждениях яв-
^ ляются проблемы восприятия инноваций персоналом,
^ которые связаны с наличием внутренних барьеров
™ между подразделениями, отсутствием понимания об-
< щих целей организации, разрывом доверия между к разными уровнями персонала; существованием дис-^ баланса ответственности и полномочий;-нежеланием
ш
^ перемен; отсутствием мотивации персонала к вне-^ дрению новшеств; отсутствием желания обучения ° персонала новым методам работы (привычка работать к «по старинке») и т. п.
^ Для обеспечения высококачественной медицин-
2 ской помощи и конкурентоспособности лечебного ^ учреждения необходимо создать, аккумулировать
< и рационально использовать ресурсы учреждения: ^ здание (помещения), оборудование (оснащение) и ^ персонал. Для того чтобы ВМП была доступна как
3 можно большему числу населения, целесообразно □= либо повышение материально-технического уровня 2 неэффективных лечебных учреждений (что довольно ® сложно в условиях современного финансирования),
либо проведение реорганизации на основе их присоединения к учреждениям здравоохранения, в которых развивается инновационная деятельность, сосредоточены современное диагностическое и медицинское оборудование и кадры, постоянно обновляющие свои знания и адекватно воспринимающие инновации как технологического, так и социального характера. В последние годы у определенной части населения при выборе лечебного учреждения стал актуальным критерий возможности получения медицинской помощи в комфортных условиях (сравнимых со «звездными» отелями). В одной из клинических больниц, к примеру, практикуется бронирование палаты желаемой комфортности, и нередко дату плановой госпитализации пациент связывал с ее наличием.
Для инновационного развития учреждений здравоохранения необходимыми условиями являются оснащение высокотехнологичным медицинским оборудованием, наличие высококвалифицированных специалистов, оказание высококачественных медицинских услуг по множеству направлений на основе новейших медицинских технологий, но этого недостаточно.
Возникает необходимость в формировании и развитии ее экономической составляющей, которую в условиях рыночной экономики следует учитывать во взаимосвязях с основной деятельностью лечебно-профилактических учреждений [7]. Требуется полное взаимодействие административного аппарата, медперсонала, работников вспомогательных и хозяйственных служб, научных и учебных подразделений в работе по непрерывному улучшению лечебно-диагностического процесса. Кроме того, необходимо и повышение финансовой устойчивости медицинского учреждения, т. е. только на основе системного подхода возможно инновационное развитии учреждений здравоохранения, способных удовлетворить жестким требованиям, предъявляемым к сложным системам, и обеспечить динамическое равновесие медицинской и экономической составляющих [8].
Систему здравоохранения целесообразно рассматривать, с одной стороны, как функционирование взаимосвязанных разноуровневых структур, определяющих конечный результат, по которому оценивается здравоохранение. При этом следует иметь в виду, что для системы здравоохранения инновации и инновационная деятельность имеют на разных уровнях свои специфические особенности, а ключевым, исполнительным звеном является лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).
С другой стороны, ЛПУ, в частности представленное как модель клинической больницы, нами рассматривается как высокотехнологическое производственное предприятие. Поэтому здесь присуще и генерирование идей, и разработка новшеств и практическое использование инноваций, характерное для этой сферы. Организационная и институциональная подсистемы предприятий должны подчиняться императивам инновационного развития, а для этого им надо формировать свою инновационную систему [9].
В условиях современной экономики требуются комплексные преобразования, основанные на системном подходе в инновационном развитии лечебных учреждений (многопрофильных клинических больниц). В связи с этим именно формирование инновационной системы лечебных учреждений — важный шаг в повышении эффективности деятельности учреждений здравоохранения, целью которой является повышение качества услуг на основе сочетания современных достижений медицинской науки и их практической реализации, высокой квалификации работников здравоохранения, использования новейшего оборудования, обеспечения доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Таким образом совершенствуется организационно-управленческая деятельность и улучшается социально-экономическое развитие учреждений здравоохранения, достигается максимальная эффективность деятельности медицинских учреждений.
Инновационная система учреждений здравоохранения, на наш взгляд, представляет собой систему взаимоотношений между структурными подразделениями лечебного учреждения во взаимодействии с государством, научным сообществом и бизнес-структурами, обеспечивающую развитие и рост качества медицинских услуг на основе генерирования, распространения и практического использования инноваций, которая функционирует в режиме достижения согласованных стратегических целей развития лечебного учреждения; она направлена на оказание высококачественной медицинской помощи, удовлетворяя потребности населения.
Определяющую роль в функционировании инновационной системы играет государство, которое определяет правила функционирования и взаимодействия участников инновационного процесса через формирование нормативно-правовой среды [Там же, с. 117].
Основными направлениями формирования инновационной системы лечебно-профилактических учреждений являются оптимизация организационной инфраструктуры, системы управления инновационной деятельностью, включая совершенствование правового и финансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения, внедрение новых образовательных программ повышения квалификации кадров, разработка и внедрение инновационных методов диагностики и лечения, реализация механизмов государственно-частного партнерства.
Для эффективного развития инновационной системы учреждений здравоохранения необходимы высокообразованные специалисты, обладающие инновационной восприимчивостью, конструктивным отношением к инновациям, знаниями потребностей и возможностей инновационной деятельности, принципов и функций менеджмента инноваций.
Структурно инновационная система лечебного учреждения включает три подсистемы: • инновационную ультраструктуру, которая связана
с проведением научные исследования и разработ-
ки, созданием новых знаний, подготовкой и переподготовкой медицинского персонала, т. е. является генератором знаний [10, с. 51]. В многопрофильных клинических больницах созданы условия в подготовке студентов при освоении как теоретической, так и практической части учебных программ. Студенты приобщаются к практической медицине, знакомятся с современным оборудованием и методами дополнительных обследований, присутствуют на операциях, приобщаются к научно-исследовательской работе;
• инновационную инфраструктуру, представляющую собой организационно-экономический комплекс, обеспечивающий условия для оказания высококачественной медицинской услуги, эффективной реализации новшеств (способствует распространению инноваций);
• инновационную интраструктуру, которая представляет процесс оказания медицинской услуги на основе применения достижений современной медицины.
Финансовое, информационное, нормативно-правовое обеспечение входит в регулирующую подсистему.
Таким образом, формирование инновационной системы учреждений здравоохранения является важным направлением развития и повышения качества медицинских услуг и предусматривает единство научной деятельности, образования и практики, сотрудничество с научными медицинскими организациями, бизнес-структурами и развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении.
Литература
1. Об утверждении научных платформ медицинской науки: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 апреля 2013 г. № 281: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70278972/.
2. О стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 года: Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/70192396/.
3. Заседание президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике 20 декабря 2013 г.: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://government.ru/news/9147/.
4. Шишкин С. В., Шейман И. М., Абдин А. А. [и др.]. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад Нац. исслед. ун-та «Высшая школа экономики». М.: НИУ ВШЭ, 2016. 67 с.
5. PwC в России: Официальный сайт: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.pwc.ru/.
6. Руцик Ю. О. Модернизация сферы здравоохранения и фармацевтической отрасли через управление инновациями // Проблемы современной экономики. 2013. № 2 (46). С. 271-273.
7. Коротеева О. С. Особенности управления в сфере ме- к дицинских услуг // Вестник Российской академии есте- н-ственных наук. 2011. № 15 (4). С. 93-95. ^
8. Сунгатов Р. Ш., Киселев С. В. Инновационная модель ™ управления здравоохранением региона. Казань: Казан. гос. технол. ун-т, 2009. 186 с. |
9. Салимьянова И. Г. Методологические аспекты постро- ^ ения национальной инновационной системы. СПб.: ^ СПбГИЭУ, 2011. 226 с. ^
10. Салимьянова И. Г. Инновационная ультраструктура как о
составляющая национальной инновационной системы // х
Вестник ИНЖЭКОНа. Серия: Экономика. 2010. Вып. 2 (37). 1
С. 49-56. £
ос
References <
о
1. Russian Ministry of Health Order of April 30, 2013 № 281 ш "On approval of the research platforms of medical sci- x ence". Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/ ^ prime/doc/70278972/. (in Russ.). =c
2. Russian Federation Government Decree of December 28, 2 2012 № 2580-r "On the strategy of development of medi- ® cal science in the Russian Federation for the period up
to 2025". Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/70192396/. (in Russ.).
3. The meeting of the Presidium of the Council under the President of the Russian Federation on the implementation of priority national projects and demographic policy of December 20, 2013. Available at: http://government.ru/ news/9147/. (in Russ.).
4. Shishkin S. V., Sheyman I. M., Abdin A. A. et al. Rossiyskoe zdravookhranenie v novykh ekonomicheskikh usloviyakh: vy-zovy i perspektivy. Doklad Natsional'nogo issledovatel'skogo universiteta «Vysshaya shkola ekonomiki» [Russian health care in the new economic environment: Challenges and prospects. Report of the National Research University "Higher School of Economics"]. Moscow, NRU Higher School of Economics Publ., 2016. 67 p.
5. PwC in Russia. Official website. Available at: http://www. pwc.ru/. (in Russ.).
6. Rutsik Yu. O. Modernizatsiya sfery zdravookhraneniya i far-matsevticheskoy otrasli cherez upravlenie innovatsiyami [Modernization of health care and pharmaceutics through innovation management]. Problemy sovremennoy ekonomiki, 2013, no. 2 (46), pp. 271-273.
7. Koroteeva O. S. Osobennosti upravleniya v sfere meditsin-skikh uslug [Features of management in the sphere of health care]. Vestnik Rossiyskoy akademii- estestvennykh nauk, 2011, no. 15 (4), pp. 93-95.
8. Sungatov R. Sh., Kiselev S. V. Innovatsionnaya model' upravleniya zdravookhraneniem regiona [An innovative model of health management in the region]. Kazan', Kazan' STU Publ., 2009. 186 p.
9. Salim'yanova I. G. Metodologicheskie aspekty postroeniya natsional'noy innovatsionnoy sistemy [Methodological aspects of the construction of national innovation system]. St. Petersburg, SPbSUEE Publ., 2011. 226 p.
10. Salim'yanova I. G. Innovatsionnaya ul'trastruktura kak so-stavlyayushchaya natsional'noy innovatsionnoy sistemy [Innovation ultrastructure as a component of the national innovation system]. Vestnik INZhEKONa. Ser.: Ekonomika [Herald of the St. Petersburg State Univ. of Engineering and Economics. Ser.: Economics], 2010, vol. 37, no. 2, pp. 49-56.
