CC BY
81
Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, С.А. Садов, О.М. Муджикова
О ДЕФИЦИТЕ МАССЫ ТЕЛА У СОВРЕМЕННОГО МОЛОДОГО
ПОКОЛЕНИЯ
Санкт-Петербургский государственный университет
С конца ХХ в. и до настоящего времени типичным для детей и подростков России стал так называемый «трофологический синдром» (гипотрофия) с дисгармоничным развитием и снижением функциональных резервов организма (Баранов А. А., 1999). Возросло число юношей и девушек подчеркнуто астенического телосложения. Так, среди учеников 1-11 классов одной из школ Санкт-Петербурга лишь 58,7% школьников имели гармоничное развитие, а 25,4% имели пониженную и низкую массу тела, часто сочетающуюся с астеническим телосложением и непропорциональным развитием (Строев Ю.И. с соавт., 1999, 2003). При выяснении причин развития подростковой гипотрофии многие исследователи в основном указывают на количественное и качественное недоедание российских подростков. По Л.П. Хорошининой (2002), современное состояние здоровья детей и подростков России, когда каждый третий ребенок уже в возрасте 2-х лет недоедает, позволяет предполагать неблагоприятные изменения в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения страны в будущем. Поэтому проблема гипотрофии детей и подростков потребовала специального изучения.
В последние годы в средствах массовой информации стали появляться сообщения о гибели российских молодых солдат от гипотрофии, причину которой также видели лишь в качественном и количественном недоедании населения России постсоветского периода (Мальцев С.В., 1997; Строев Ю.И. с соавт., 1999). «Трофологический синдром» у юношей при определении их пригодности к военной службе оказался столь серьезным фактором, что перерос в проблему государственную. В связи с этим в стационарах стало заметно нарастать число допризывников и призывников с гипотрофией, направляемых райвоенкоматами для освидетельствования.
В Санкт-Петербурге такие юноши стали всесторонние обследоваться в основном в подростковом отделении Мариинской больницы, развернутом на территории старейшего в стране эндокринологического стационара. Первые результаты клинического обследования подростков-призывников с гипотрофией (индекс Кетле - 17,4±0,07) показали, что из них практически здоровыми оказались только 5,5 %, остальные имели различные заболевания: нейроциркуляторную астению (75 %), гастродуоденит (53,3 %), патологическое увеличение щитовидной железы (33,1 %), пролапс митрального клапана (4,9 %) и др. (Строев Ю.И. с соавт., 2000). Конечно, объяснить такие показатели только патологией желудочно-кишечного тракта или недоеданием было невозможно, так как многие подростки были из вполне
благополучных семей. Наши наблюдения заставили искать и другие возможные причины гипотрофии подростков, что привело нас к ее альтернативному толкованию, с учетом генетических факторов.
К сожалению, для многих опытнейших медиков, получавших диплом врача в лысенковские времена, когда генетика ошельмовывалась и считалась «продажной девкой империализма», до сих пор эта наука остается неведомым «темным лесом», так как в студенческие годы их познаниями генетики не баловали (за это преподаватели могли угодить в весьма отдаленные места). Один из авторов настоящей работы впервые услышал о числе хромосом и их аномалиях на лекции по гистологии из уст чл.-корр. АМН СССР А.Г. Кнорре лишь в конце второго курса института, в 1959 г., когда экзамен по общей биологии (разумеется, без генетики!) был уже сдан. Первый в отечественной медицинской школе курс медицинской генетики был введен выдающимся патофизиологом Н.Т. Шутовой в учебный план ЛПМИ только в начале 60-х годов. Поэтому не удивительно, что многие пациенты с явными генетическими признаками до сих пор ускользают от взора даже опытных врачей и не имеют правильного диагноза. Особенно это касается наследственной патологии соединительной ткани (фибрилли-нопатий), в частности, широко распространенных заболеваний с марфано-подобным фенотипом, диагностировать которые при наличии «генетической настороженности» достаточно просто уже при первом осмотре таких пациентов. Фибриллин - белок микрофибрилл внеклеточного матрикса, обеспечивающий ассоциацию гладкомышечных и иных клеток мезенхи-мальных тканей с эластиновыми волокнами.
Известно, что у каждого пациента с фибриллинопатией может быть столько проблем со здоровьем, сколько специалистов в поликлинике (Викторова И.А., Нечаева Г.И., 2004). Важное модифицирующее влияние на фенотип детей с наследственными болезнями соединительной ткани оказывает нарушение нейроэндокринной регуляции роста и обмена веществ (Семячкина А.Н., 1995). Так, нарушения опорно-двигательного аппарата чаще всего наблюдаются в пубертатном периоде в связи с быстрым ростом соединительной ткани. На этом фоне проявляются ранее скрытые дефекты. Не исключено, что генетическая предрасположенность и воздействия на организм в пренатальном периоде служат истинными причинами дисплазий соединительной ткани, а натальные травмы и эндокринные влияния усугубляют эти нарушения (Куликов А.М., Медведев В.П., 2000).
Синдром Марфана и близкие к нему марфаноидные фибриллинопа-тии служат примером хронического нарушения системно-местного защитного равновесия, когда аномалии самосборки ключевых молекул активной мезенхимы приводят к избыточному системному действию некоторых ау-такоидов и хроническим мультиорганным поражениям.
Тип фенотипа отражает конституция организма. Конституция - форма групповой реактивности, сопрягающая телосложение с определенным паттерном функционирования иммунонейроэндокринного аппарата (А.Ш.
Зайчик, Л.П. Чурилов, 2005). А.А. Богомолец (1926) считал, что конституциональный тип определяется состоянием в организме активной мезенхимы. Можно полагать, что состояние мезенхимы подвержено влиянию генетических особенностей белков экстрацеллюлярного матрикса и сигнальных механизмов, управляющих возобновлением соединительной ткани. Именно по состоянию соединительной ткани А.А. Богомолец предложил выделять астенический (преобладает тонкая, нежная соединительная ткань), фиброзный (преобладает плотная, волокнистая соединительная ткань), пастозный (преобладает рыхлая соединительная ткань) и липоматозный (обильное развитие жировой ткани) типы конституции. N. Pende (1928) в качестве основы конституции также рассматривал функциональное состояние эндокринной системы. Он выделил длинный (мик-роспланхнический), короткий (макроспланхнический) и нормосплахниче-ский типы конституции и отметил, что у микросплахнического типа преобладают функции гипофиза и щитовидной железы, а функция надпочечников снижается. Г. Шаде (1923) считал соединительную ткань важнейшим регулятором гомеостаза, а ее межклеточное вещество - ключевым компонентом внутренней среды организма.
Использование ультрасонографии, тепловидения, радиоиммунологического и иммуноферментного методов исследования подростков с гипотрофией привели нас к любопытным результатам. Оказалось, что подавляющая часть подростков-призывников с трофологической недостаточностью и дисгармоническим телосложением имела сочетание различных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, то есть фибриллинопатии с марфаноподобным фенотипом. Так, эндоскопическое обследование призывников с гипотрофией в 93,6 % случаев выявляло изолированную или сочетанную патологию желудочно-кишечного тракта, которую можно было расценивать как фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии (например, хронический гастродуоденит выявлен у 55,3 %, недостаточность кардии желудка - у 26,1 %, дуодено-гастральный рефлюкс - также у 26,9 %). Перечисленные заболевания часто наблюдались не только у призывников с заведомо известной патологией желудочно-кишечного тракта, но и у юношей, обследуемых совершенно по другому поводу (Строев Ю.И. с соавт., 2003). Поэтому у подавляющего большинства подростков с трофологической недостаточностью стало возможным уже при первом осмотре подозревать (и подтверждать при дальнейшем обследовании) наличие ведущей системной патологии - соединительнотканной дисплазии марфаноподобного фенотипа.
К мысли о возможности трактовки фибриллинопатий как заболеваний с хронически нарушенным аутакоидно-гормонального равновесия нас привели практические наблюдения. Известно, что похудение и белковая недостаточность снижают продукцию соматомедина-С (ИПФР- I), стимулируя продукцию гормона роста. Поэтому у подростков с гипотрофией рост, как это ни парадоксально, часто опережал средние должные показа-
тели. Мы полагаем, что на фоне фибриллинопатии марфаноидного фенотипа проявляется соматомедин-С-зависимый эффект.
По данным литературы, практически все расстройства у детей и подростков с полным синдромом Марфана свидетельствуют о первичном поражении органов эндокринной системы. При этом эндокринные расстройства не только усугубляют тяжесть основного заболевания, но и являются одним из основных патогенетических механизмов формирования кардинальных симптомов болезни (Семячкина А.Н.,1995). Даже явные различия в частоте некоторых признаков фибриллинопатии при разных фенотипах, например, арахнодактилии, гипермобильности суставов, нарушенного роста зубов, ангиэктазий, деформации грудной клетки и других могут указывать на роль гормонального дисбаланса в развитии и усугублении дефектов обмена соединительной ткани (Куликов А.М., Медведев В.П., 2000).
Связь между конституцией организма и функцией мезенхимальных производных становится очевидной и при обращении к особенностям иммунологической реактивности. Наличие у пациентов с фибриллинопатией проявлений аутоиммунной патологии делает их схожими с больными теми системными заболеваниями соединительной ткани, которым свойственны неорганоспецифические аутоантитела. Для таких болезней уже доказано сцепление с определенными гаплотипами ГКГС. При этом нарушения функций системы иммунитета проявляются прогредиентным формированием иммунодефицитного, аллергического и аутоиммунного синдромов. Имеются иммуногенетические маркеры фибриллинопатий и дисплазии соединительной ткани. Так, антигены гистосовместимости А1 и В27 типичны для лиц с синдромом Марфана, а В5 и В13 - для пациентов с деформацией грудной клетки в сочетании с пролапсом митрального клапана (Куликов А.М., Медведев В.П., 2000).
Уместно предположить, что аутоаллергические процессы при фиб-риллинопатиях могут вовлекать эндокринные органы. Накопление в крови таких больных аутоантител к клеткам эндокринных органов и к продуцируемым ими гормонам, конкуренция аутоантител, иммунных комплексов и гормонов за рецепторы в клетках-мишенях, а также вторичные расстройства микроциркуляции и системное действие цитокинов, связанное с ауто-аллергическим воспалением, могут приводить к нарушению функционального состояния системы «гипофиз - щитовидная железа - надпочечники -гонады».
У детей и подростков не бывает первичных эндокринных заболеваний, при которых ведущим симптомом было бы истощение (Блунк В., 1981). Наши исследования функции щитовидной железы у подростков-призывников с гипотрофией и различными фенотипическими признаками фибриллинопатии показали явную тенденцию к повышению у них уровня Т3 (до 2,25±0,06 при 1,74±0,06 нм/л в контроле), к снижению Т4 (107,6±0,1 при 124,4±3,3 нМ/л в контроле) и к нарастанию ТТГ (2,14±0,13 при 0,99±0,06 мкЕд/мл в контроле). У половины подростков ультрасонография щитовидной
железы выявила аутоиммунный тироидит: гипоэхогенность и неоднородность ее структуры, кисты и узелки. У каждого третьего подростка можно было говорить о «субклиническом» гипотирозе (Строев Ю.И. с соавт., 2005). Весьма типичной для них была кистозная дегенерация щитовидной железы (Строев Ю.И., Волкова Т.Н., Иванова Н.В., 1998). При фибриллинопатии марфанопо-добного фенотипа почти у всех подростков выявлялись антитела к тироглобу-лину (11,1±3,45 Ед/мл) и тиропероксидазе (0,95±0,06 Мед), что также указывало на аутоиммунный тироидит, степень выраженности которого коррелировала с тяжестью фибриллинопатии (Строев Ю.И. с соавт., 2006). С возрастом у лиц с фибриллинопатией обнаружено отчетливое снижение продукции Т3 и Т4 с соответствующим нарастанием уровней ТТГ, АТ к ТГ и АТ к ТПО. Это сопровождалось увеличением объема щитовидной железы. Мы полагаем, что важной провокационной причиной развития аутоиммунного тироидита у лиц с фибриллинопатией марфаноподобного фенотипа является массовое злоупотребление населением России йодом и йодсодержа-щими продуктами, к которым такие лица весьма чувствительны (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004, 2006).
При аутоиммунном тироидите у молодых лиц на ЭКГ часто (11, 7 %) выявлялся LGL-синдром, что подозрительно на наличие у них малых наследственных аномалий развития сердца (Строев Ю.И., Садов С.А., Капитонова Н.В., 1999). Можно также полагать, что аутоиммунный тироидит с исходом в гипотироз является у подростков с фибриллинопатией одной из важных причин расстройства кальциево-фосфорного обмена и скелетопатий.
Исследования подростков с признаками марфаноподобного фенотипа с помощью глюкозотолерантного теста выявили снижение углеводной толерантности (скрытый сахарный диабет) в 6,8 % случаев, при этом умеренная глюкозурия (до 32,3 ммоль/л) выявилась в 9, 1% случаев. Оказалось, что по мере нарастания признаков диспропорционального телосложения увеличивалась частота патологических гликемических кривых (Строев Ю.И. с соавт., 2006).
У подростков с гипотрофией также аутоиммунными процессами была, возможно, обусловлена и картина периферической крови с явной тенденцией к лимфоцитозу (Строев Ю.И., Садов С.А., Чурилов Л.П., 2006).
Новейшие данные о синдроме Марфана и марфаноподобных фиб-риллинопатиях позволяют утверждать, что в этой группе заболеваний имеется аномально избыточное системное действие аутакоида - ТФР-р. При фибриллинопатиях миоциты и иные клетки мезенхимальных структур начинают вести себя, как при альтерации и воспалении, и в избытке синтезируют воспалительные аутакоиды и металлопротеиназы, что способствует поражению кожи, сосудов и практически всех внутренних органов (Judge D.P., Dietz H.C., 2005).
Мы полагаем, что во всех случаях гипотрофии у подростков и лиц молодого возраста необходимо прежде всего подумать о ее наследственном происхождении.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что лица с признаками фибриллинопатий нуждаются в исследовании щитовидной железы, а при выявлении аутоиммунного тироидита - в лечении синтетическими ти-роидными гормонами, что, несомненно, окажет благоприятное воздействие на состояние их соединительной ткани. Khanna R., Dixit S. уже в 1992 сообщили о положительном опыте терапии левотироксином врожденного гипотироза в сочетании с синдромом Марфана.
К. С. Супрун, Н.А. Бубнова, М.А. Шатиль, Г.Ю. Кнорринг
ВОПРОСЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА
«ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» С ПРИМЕНЕНИЕМ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ
Санкт-Петербургский государственный университет;
Городская больница Святого Георгия, Санкт-Петербург
Сахарным диабетом в России страдает более 2 миллионов человек. Количество незарегистрированных больных сахарным диабетом достигает до 6-8 миллионов человек. По данным Всемирной Организации Здравоохранения каждые 15 лет число больных сахарным диабетом в мире удваивается. Синдром диабетической стопы представляет непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы и объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата. Особое значение приобретает оценка распространенности основных факторов риска: наличие язвы стопы или ампутации в анамнезе, тяжелой по-линейропатии нижних конечностей, деформаций стоп и диабетической ан-гиопатии. Наличие ангиопатии является независимым фактором риска ампутации, особенно высокой ампутации на уровне бедра. По данным наших исследований в течении первых 5 лет после высоких ампутаций нижних конечностей погибает до 80% больных. Риск развития СДС у больных сахарным диабетом с более чем 20-летним стажем заболевания возрастает до 75%. Гангренозное поражение стопы в 30-50% случаев заканчивается ампутацией конечности. Как показывает практика, пациенты с язвенным поражением стоп при СДС находятся на лечении в стационаре 3-7 недель. Средняя продолжительность дальнейшего амбулаторного лечения у таких больных составляет в среднем 4 месяца, а у 20% пациентов и более года. Это связано с тем, что течение раневого процесса у больных СД имеет свои особенности: более низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние на процесс репарации диабетической нефропатии с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность.
