CC BY
87ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Ю.Б. Шевцова, 2009 УДК 613.83(510+512.317)(045)
Для корреспонденции
Шевцова Юлия Бронюсовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения терапии больных наркоманиями и алкоголизмом ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: [email protected]
Ю.Б. Шевцова
О борьбе с наркотиками и о заместительной метадоновой терапии в Китае и Гонконге
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Drug control and replacement methadone therapy in China and Hong Kong
Yu.B. Shevtsova
The paper reviews methods of combating illegal drug trafficking, rehabilitation and compulsory treatment of drug abuse in China. An update is given on the spread of substance abuse, HIV infection and AIDS morbidity. Principles of methadone replacement therapy are described, which was recently introduced in China and has been available in Hong Kong for over 30 years.
Key words: anti-drug abuse policy, illegal drug trafficking, drug abuse, compulsory treatment, replacement therapy
В статье представлены сведения о методах борьбы с незаконным оборотом наркотиков, реабилитации и принудительном лечении наркоманий в Китае. Отражена современная ситуация распространения наркоманий, инфицирования ВИЧ, заболеваемости СПИДом. Описаны принципы заместительной метадоновой терапии, недавно внедренной в Китае и более 30 лет существующей в Гонконге.
Ключевые слова: антинаркотическая политика, незаконный оборот наркотиков, наркомания, принудительное лечение, заместительная терапия
С 22.03.2009 по 01.04.2009 г. в рамках проекта УНП ООН «Расширение доступа к эффективным программам профилактики, лечения и ухода при ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков и в местах лишения свободы» состоялся ознакомительный тур в Китай представителей ФСКН и Минздравсоцразвития РФ. Были проведены следующие мероприятия:
- официальные брифинги в Национальной комиссии по контролю за наркотиками (NNCC, Пекин), в Государственном рабочем комитете по СПИДу (SCAWCO, Пекин), в региональном филиале NNCC (Куньминг), Академии полиции провинции Юнань (Куньминг);
- визиты в инфекционную больницу Дитан (Пекин), неправительственную организацию «Дом красной шелковой ленточки» (Пекин), центр социальной поддержки наркозависимых «Day Top» (Куньминг), центр принудительного лечения и реабилитации (Куньминг), центр Red Ribbon (Гонконг), некоммерческую организацию поддержки наркозависимых SARDA (Гонконг), Китайский университет (Гонконг);
- посещение клиник заместительной метадоновой терапии (Пекин, Куньминг, Гонконг).
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
Общая обстановка с распространением наркотиков и наркомании в Китае
В Китае наркополитикой занимаются несколько ведомств: Министерство общественной безопасности и полиция, Национальная комиссия по контролю за наркотиками (NN00, состоит из представителей 14 ведомств), Государственный рабочий комитет по СПИДу (SCAWCO, координирует действия органов общественной безопасности и здравоохранения). Взаимодействие ведомств происходит на трех уровнях - страны, города, сельской провинции или городского квартала.
В основном наркопотребители используют героин, обработанный опий и нелегальный метадон (только в Гонконге). В последние годы ситуация стала меняться за счет возрастания удельного веса злоупотребления амфетамином и другими синтетическими стимуляторами. Наркотики опийного ряда поступают в Китай из стран «Золотого треугольника», амфетамины синтезируются в Китае.
Система учета наркопотребителей жесткая: все без исключения обнаруженные наркоманы состоят на учете в единой национальной компьютерной базе органов общественной безопасности, где отражаются личные данные, место жительства, обращения за медицинской помощью, а также правонарушения. Функционирует телефонная «горячая линия», куда любой позвонивший может сообщить информацию об употреблении наркотиков, причем каждое сообщение вознаграждается в денежной форме.
Регистрация идет на трех уровнях: 1) по месту жительства (в квартале); 2) в городском и 3) в общегосударственном учете. При подсчете наркоманов китайцы никогда не используют коэффициенты, на которые обычно умножают зарегистрированное число больных, например, в России, Украине и Белоруссии, для приблизительной оценки общего количества наркозависимых. Понятие латентной, скрытой, заболеваемости наркоманиями отсутствует. В континентальном Китае 1 120 000 больных наркоманией, из них 80,9% мужчины, 59,8% моложе 35 лет, 77,5% употребляют героин, 19,1% - новые наркотические средства (амфетамин, кетамин, экстази и другие), 2,2% - традиционные опийные наркотики, 1,2% - другие психоактивные вещества. В Гонконге (проживает 7 млн человек) около 14 тыс. потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), относительная структура наркоманий схожа.
Разделения на административные и уголовные правонарушения в Китае нет, есть деление на три категории по степени тяжести. Само употребление наркотиков недавно выведено из-под нарушений закона, но хранение, распространение и сбыт строго караются в соответствии с законодательством. За тяжкие преступления наркоманы попадают в
тюрьму (без всякого лечения), за нетяжкие - на принудительное лечение «через труд», а лица, не совершившие преступления, направляются на реабилитационные программы и с недавнего времени на заместительную метадоновую терапию.
Законодательство Китая в отношении препятствия распространению наркотиков постоянно совершенствуется в зависимости от требований времени. 1 июня 2008 г. был принят новый закон по борьбе с наркотиками, где определен приоритет профилактики в этой области, которая подразумевает многоуровневый комплекс мероприятий. Прежде всего это непрекращающаяся «антинаркотическая война»: силовые и военные мероприятия на границе, укрепление линий разведки, привлечение к разведке населения приграничных зон, тщательный досмотр грузов, запрет на культивирование наркосодержащих растений и продажу наркотиков, пресечение контрабанды, заместительные посевы сельскохозяйственных растений вместо уничтоженных посевов мака, ликвидация фабрик по изготовлению наркотиков, контроль над химическими веществами-прекурсорами. В 2008 г. в Китае было изъято из нелегального оборота 4,33 т героина, 1,38 т опия, 6,15 т амфетаминов. В Академии полиции провинции Юнань, граничащей на протяжении 4060 км со странами «Золотого треугольника», проводится расширенный курс подготовки наркополицейских - не только для Китая, но и для других стран.
Первичная профилактическая работа среди населения включает повышение его сознательности в отношении вреда наркотиков, усиление повсеместной антинаркотической пропаганды, продолжение внедрения концепции построения общества без наркотиков с детализацией отдельных ее мер. В антинаркотической работе широко используются СМИ и Интернет (несколько специальных сайтов). Ежегодно 26 июня проводится Антинаркотический день, постоянно идет акция «Квартал без наркотиков», действует программа «Всенародного антинаркотического воспитания общества», утвержденная в 2005 г., регулярно проходят массовые общественные антинаркотические мероприятия, приуроченные к различным праздникам. В этой поощряемой правительством и коммунистической партией деятельности участвуют около 500 тыс. добровольцев - от популярных артистов до соседей наркоманов по месту жительства. Деньги на антинаркотическую работу выделяют благотворительные общественные фонды.
Вторичная профилактика представляет собой лечение наркозависимых, которое проводится как добровольно, так и принудительно. Для принудительного лечения существуют три специальные охраняемые зоны, каждая рассчитана примерно на 3 тыс. человек. В местах лишения свободы никакие наркотики, в том числе и метадон, не используются
34
Ю.Б. Шевцова
(запрещено законодательно), зато успешно применяются средства традиционной китайской медицины. При необходимости (но не при наркотической ломке) оказывается медицинская помощь, например, в куньмингской зоне по совместительству работают 23 врача разных специальностей. После поступления на принудительное лечение проводятся обязательное тестирование на ВИЧ, потом -регулярные образовательные беседы о путях передачи ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированные содержатся вместе с другими, чтобы «не нарушать их права» и «не влиять негативно» в психологическом плане. Гомосексуальные контакты и совместное использование нестерильного инструментария в местах лишения свободы неактуальны.
В зонах созданы образовательные и производственные базы, поскольку основной принцип принудительного лечения - труд на благо общества. За работу начисляют заработную плату, которую выдают родственникам наркоманов. В производственных цехах силами проходящих принудительное лечение производятся востребованные товары народного потребления по предварительно заключенным заказам. Активно ведутся и животноводческие работы - выращиваются свиньи, куры и другие домашние животные.
На территории зон в последние годы открыты и успешно функционируют реабилитационные подразделения для дальнейшего добровольного пребывания для тех лиц, которые сами сочли преждевременным возвращаться домой. Бытовые условия нахождения в них лучше, имеются тренажерные и компьютерные залы, большая библиотека, издаются журналы, где печатаются работы реабилитан-тов. В реабилитационных подразделениях в случае создания семейных пар из проходивших здесь ранее лечение есть возможность длительного совместного проживания (с обязательной работой на благо общества). В одной из зон создан женский танцевальный ансамбль, известный на всю страну и активно участвующий в национальной антинаркотической пропаганде.
Срок принудительного лечения ранее был 3 мес, потом 6 мес, теперь на основе практических наблюдений он увеличился до 2-3 лет. Каждый год наркоман проходит комиссионное освидетельствование и при положительных результатах может быть переведен на наблюдение и трудотерапию по месту жительства уже через 1 год. В настоящее время представители Министерства юстиции, общественной безопасности и здравоохранения совместно уточняют общие критерии для проведения принудительного лечения или его прекращения. Основные проблемы после прекращения принудительного лечения -психическая зависимость, трудности реабилитации, недостаточная развитость реабилитационных программ, ориентированных на психологическую, социальную поддержку. Врачебное наблюдение
больных наркоманиями практически отсутствует. В течение 3 мес после окончания принудительного лечения возврат к наркотикам происходит у 30% наркоманов, через 6 мес - у 70%, воздерживаются от наркотиков более 3 лет около 11-15% (статистика была изложена честно и соответствует общемировой).
В результате проведения всего комплекса антинаркотических мероприятий в Китае с 2000 по 2008 г. произошли следующие изменения: первичная заболеваемость наркоманиями уменьшилась с 30 до 5,6%, удельный вес больных моложе 35 лет от общего количества наркоманов снизился с 82,5 до 59,7% (остальные старше), повторное использование наркоманами нестерильного инструментария уменьшилось с 68,7 до 38,5%, около 40 тыс. наркоманов не употребляют нелегальные наркотики более 3 лет. Уровень информированности населения по данной теме равен 98%, среди учащихся средней школы потребители наркотиков в 2007-2008 гг. отсутствовали.
Ситуация с ВИЧ/СПИДом
Рост количества ВИЧ-инфицированных в континентальном Китае происходил следующим образом: 2005 г. - 7550 чел., 2006 г. - 7909 чел., 2007г. - 8860 чел., 2008 г. - 14 609 чел. Неуклонное увеличение числа ВИЧ-инфицированных происходит и в Гонконге - ежегодно примерно на 300-400 человек. Около 80% инфицированных - мужчины, остальные женщины. В последние 2 года прирост заболеваемости идет другими, не инъекционными, путями, в первую очередь половым: так, в континентальном Китае через гетеросексуальные контакты заразились 42% больных, через гомосексуальные контакты -6%, через внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием - 27%, остальные причины заражения неизвестны. В Гонконге доля инфицированных через те или иные сексуальные контакты составляет 74,2% (2008). За 2008 г. в континентальном Китае выявлено 50 тыс. случаев нового заражения ВИЧ, из них наркоманы составляют около 40% (ранее около 80% всех больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных были ПИН).
Анонимного лечения нет, все ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом подлежат обязательному учету по месту жительства и в клинике. Лечение происходит в государственных клиниках инфекционных заболеваний на платной основе, очень небольшая часть больных лечится бесплатно (только в проектах, финансируемых Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, который курирует 7 научных и практических проектов в этой области). С 1999 г. применяются противовирусные препараты мировых
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
производителей (свои не синтезируются). Активно используются и средства традиционной китайской медицины. Смертность от СПИДа за последние годы снизилась в несколько раз (до 2-3%). Наркоманов, продолжающих употреблять любые наркотики, на противовирусное лечение не берут вовсе, потому что это нерентабельно. Это же касается и лечения вирусных гепатитов, распространенных у 70-80% ПИН.
Реабилитационные программы
Реабилитационные центры (РЦ) находятся на дотации государства, а также неправительственных организаций, благотворительных фондов и добровольных пожертвований, для клиентов -бесплатны. Срок нахождения в РЦ - от 3 до 18 мес. Охват наркоманов реабилитационной работой разный в различных регионах, в некоторых местах -достаточно широкий. Например, в нескольких РЦ организации SARDA (Гонконг) проходят реабилитацию ежегодно около 2 тыс. наркоманов, работают врачи, средний медицинский персонал, социальные работники. Есть отдельные подразделения для женщин, подростков, девушек до 20 лет. После окончания интенсивной реабилитации в центре и возвращения домой продолжается психологическая и социальная поддержка. Ведется активная работа с родственниками - «для прерывания наркотических цепочек». День пребывания в РЦ стоит около 300 гонконгских долларов, для подростков с учетом больших затрат - 700 гонконгских долларов. Около 60-70% наркоманов выпадают из реабилитации через 2-4 нед после первичного контакта, однако те, кто остался, демонстрируют до 75-85% успеха (имеется в виду достижение ремиссии 5 лет).
Реабилитационные программы по месту жительства, в кварталах, обходятся существенно дешевле (например, центры Day Top, Red Ribbon), потому что основная работа ведется волонтерами из числа бывших наркоманов, несколько лет назад прекративших употребление наркотиков, а также социальными работниками. Там проводится бесплатная регулярная групповая и семейная психотерапия в полном соответствии с общемировыми стандартами. Некоторые РЦ существуют уже более 10 лет и имеют свои традиции, привлекательные для пациентов. Их программы включают реабилитацию наркоманов и возвращение их в общество, обмен шприцев, консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции.
Эти же центры занимаются пропагандой здорового образа жизни и активной широкой просветительской работой среди населения с упором на наиболее уязвимые в плане наркомании и заражения ВИЧ группы - молодежь, малограмотные
национальные меньшинства без гигиенических навыков, проституток, а также гомосексуалистов. Для каждой целевой группы выработан свой собственный план действий.
О заместительной терапии
В континентальном Китае с 2004 г. органы общественной безопасности сотрудничают с учреждениями Минздрава по созданию сети клиник заместительной терапии (ЗТ) по всей стране. Приказ
0 введении ЗТ отдавал лично премьер-министр. Наркомания была провозглашена «болезнью мозга», в качестве «средства лечения» данного заболевания утвержден метадон - при том, что из перечня наркотических средств он не выводился. Монополистом продажи раствора метадона является государство. Внедрение ЗТ шло длительно, поэтапно, а дискуссии о целесообразности ЗТ ведутся до сих пор. Обсуждается, например, почему правительство выделяет неоправданно много денег на поддержку наркоманов, в то время как многие трудящиеся граждане Китая имеют доходы ниже прожиточного минимума и далеко не все могут прибегнуть к обычной медицинской помощи.
До 2001 г. осуществлялась политическая координация вопроса, в 2001-2003 гг. - разработка проекта и регламентов, с декабря 2003 г. по июль 2006 г. проводился пилотный проект, с 2006 г. идет общенациональное внедрение. В 2007 г. принимали метадон 40% всех зарегистрированных ПИН, повторно не использовали нестерильный инструментарий 30%. В 2008 г. в 23 провинциях питьевой раствор метадона выдавали уже в 600 клиниках, охватывающих около 100 тыс. наркоманов. К 2010 г. планируется перевести на прием мета-дона 70% всех наркоманов, увеличить количество не использующих нестерильный инструментарий до 50%. Для этого собираются ввести программы ЗТ и обмена шприцев не только в крупных городах, но и в сельских уездах.
Метадон поставляется из США в виде порошка, разводится до нужной концентрации уже в Китае. Одна суточная доза стоит для больного около
1 евро. Для стимуляции ЗТ-клиентов в некоторых местах используется система финансового поощрения. При ежедневном, без пропуска посещении начисляются баллы (например, за 100 посещений присваивают 1 балл). Набравший определенное число баллов имеет льготу - уменьшение стоимости дозы метадона, но есть и ограничение - доза не может стоить меньше определенной суммы. Стенды с фамилиями «передовиков» и их баллами висят на видном месте напротив входа.
Определенные критерии отбора на ЗТ были только при проведении пилотного проекта: возраст старше 18 лет, стаж наркомании 5-7 лет, повтор-
36
Ю.Б. Шевцова
ные безуспешные попытки лечения, контроль употребления нелегальных наркотиков и отчисление из ЗТ-программы в таких случаях. Теперь при общенациональном внедрении эти критерии практически отсутствуют (произошло снижение порога программы). Порог ЗТ-программ был снижен по рекомендации Глобального фонда. На прием метадона зачисляют всех пришедших желающих. Раньше в задачи ЗТ-программ входила только выдача метадона, теперь проводится 1 раз в год бесплатное тестирование на ВИЧ, запланировано консультирование по вопросам, интересующим больного и его родственников. Плановая обязательная социальная и психотерапевтическая поддержка отсутствует, так как дорого обходится для клиники и больных.
Количество клиник, где выдают метадон, в соответствии с приказами постоянно увеличивалось с 2004 по 2008 г. К каждой клинике прикреплено от 32 до 380 больных. На протяжении этого срока самостоятельный выход больных из ЗТ-программ близок к 50%: было охвачено поначалу 173 тыс., осталось 93 тыс. больных. Это связывают с тем, что выдаваемая в Китае фиксированная доза метадона слишком мала, оплата лечения лежит на самом больном или на его семье, пункты раздачи мета-дона находятся далеко от места проживания наркомана, а сам больной и его родственники имеют «низкую сознательность».
ЗТ-клиники располагаются прямо в жилых кварталах в шаговой доступности для клиентов, что часто вызывает недовольство местных жителей из-за скопления наркоманов. Клиники представляют собой несколько комнат, в одной из них выдается метадон и стоят компьютеры, присоединенные к системе общенационального учета, где фиксируется каждое посещение. В других комнатах может идти прием врача. Все врачи имеют иное основное место работы, а в ЗТ-клиниках только подрабатывают с почасовой оплатой. Прием больного производится при первичном обращении и включает простой осмотр и выяснение истории употребления наркотиков. Никакие анализы не проводятся. Наркоман подписывает соглашение на ЗТ, доза метадона назначается сразу же, потом корректируется - только со слов, в зависимости от его самочувствия.
Строгий учет клиентов ЗТ-программ сохраняется, как и для остальных наркоманов. При пропуске визита (они ежедневные, метадон на руки не выдается ни в каком случае) напоминание посылается на мобильный телефон больному и его родственникам. При самовольном прекращении посещения ЗТ-программы сведения об этом сообщаются в органы общественной безопасности и может быть назначено принудительное лечение. Скоро будут введены электронные карты, чтобы работающий наркоман мог принимать метадон не только по месту жительства, но и по месту работы в случае переезда.
В Государственном рабочем комитете по СПИДу (SCAWCO) сообщили об уменьшении преступности и криминального поведения клиентов ЗТ, но при этом не привели никаких цифр. Со стороны российской делегации был задан вопрос, как это было установлено. Ответили, что такой вывод был сделан по «специальным расспросам больных», не совершали ли они противоправные деяния, и по их отрицательным ответам. В Министерстве общественной безопасности (Пекин) цифровые данные по преступлениям, связанным с распространением наркотиков, и по преступлениям, совершенным в состоянии наркотического опьянения или наркотической абстиненции, тоже отсутствовали.
В континентальном Китае идет программа обмена шприцев для уменьшения риска передачи инфекционных заболеваний: за 2008 г. выдано 1 173 764 штуки, получено обратно 1 060 497 штук. Обмен и раздача шприцев считаются переходным этапом к ЗТ и проводятся там, где ЗТ еще нет. В Гонконге обмена шприцов нет, так как они дешевы и общедоступны.
Регулярные анализы на наличие других наркотиков и психоактивных веществ, мониториро-вание ВИЧ-статуса, исследование иммунитета и какие-либо лабораторные исследования клиентам ЗТ-программ не проводятся. Осталось неясным, на основании чего были сделаны выводы о положительном влиянии ЗТ на лечение больных со СПИДом, тем более что по статистике имеет место увеличение количества инфицированных ВИЧ и больных СПИДом, особенно в 2008 г.
В Гонконге ЗТ была внедрена в 1974 г. при непосредственном участии Р. Нюмана, одного из основателей ЗТ в США. Первоначальной целью введения ЗТ было снижение преступности среди наркоманов, и до сих пор все ЗТ-клиники находятся под контролем органов общественной безопасности. ЗТ вводили сразу по всему Гонконгу без пилотного оценочного проекта, без медицинского мониторинга, безо всяких критериев отбора. Интеграция ЗТ с лечебными учреждениями вообще никогда не стояла на повестке дня, потому что, как объяснил профессор Shui-Shan Lee из Китайского университета в Гонконге, если уделять внимание медицинским вопросам и реабилитации, «получилось бы слишком дорогое предприятие». Оправданием такого подхода было названо «общественное здоровье», а не здоровье отдельного наркомана.
Порошок метадона закупается в Великобритании, разводится до концентрации 4 мг на 1 мл в Гонконге. В отличие от континентального Китая, в Гонконге имеются стабильные утечки метадона в нелегальный оборот как в виде раствора, так и в виде сухого порошка. Покупают его те наркоманы, которые не хотят становиться на учет органов безопасности. 200 мл раствора метадона на черном рынке стоит 300 гонконгских долларов.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
В настоящее время функционирует около 20 пунктов раздачи метадона. Опийные наркоманы-клиенты ЗТ в среднем старше, чем в Китае - 34-35 лет, есть и наркоманы 50-летнего возраста, принимающие метадон около 15 лет. Среди молодежи сейчас больше распространены наркотики стимулирующего действия в виде таблеток. Количество первично обращающихся за ЗТ убывает год от года: с 569 человек в 2004 г. до 366 человек в 2008 г. 70% стабильных клиентов ЗТ-программ употребляют нелегальные наркотики, а 15%, несмотря на просветительскую работу, все равно совместно используют нестерильный инструментарий для инъекций.
Правительством Гонконга уже неоднократно высказывались намерения закрыть часть пунктов раздачи метадона для экономии бюджетных средств. Одно посещение ЗТ обходится бюджету в 19 гонконгских долларов, 1 гонконгский доллар платит клиент. Для клиентов, не являющихся гражданами Гонконга, доза метадона стоит 23-25 гонконгских долларов. Прием метадона абсолютно свободный: если у наркомана есть деньги -он употребляет опий или героин, если нет - приходит в пункт раздачи метадона. Никакое медицинское обслуживание в подавляющем большинстве пунктов раздачи метадона не проводится (только 1 раз в год - бесплатное тестирование на ВИЧ). Из 14 тыс. зарегистрированных гонконгских ПИН 7-9 тыс. постоянно или периодически приходят на ЗТ. Средняя суточная доза раствора составляет 50 мл.
Каждые 6 мес клиент ЗТ активно побуждается к полному отказу от наркотиков. В случае согласия в стационарных условиях проводится снижение дозы метадона до отмены в течение 2 нед, а далее идет обязательная реабилитационная программа длительностью 18 мес. Беременным женщинам дозу метадона снижают во втором триместре. При планировании беременности предлагаются деток-сикация и полный отказ от употребления наркотиков, так как в этот период мотивация женщины на полное воздержание наиболее высока.
К сожалению, несмотря на живой интерес членов российской делегации к изучению методов лечения наркоманий, за кадром остались медицинские, врачебные методы помощи лицам с зависимостью от наркотиков. Не были получены данные о влиянии метадона при длительном применении на внутренние органы (печень, почки, головной мозг, сердце), а также на течение беременности, плод и здоровье новорожденного, потому что ЗТ-клиентов бесплатно не обследуют. Ничего не удалось выяснить о взаимодействии метадона с антиретровирусными препаратами, потому что не только в пунктах раздачи метадона, но и в ведущей пекинской инфекционной клинике Дитан не был освещен опыт их совместного назначения. Не
удалось ознакомиться со статистическими сведениями о влиянии ЗТ на наркопреступность в континентальном Китае; в Гонконге специалисты проинформировали, что за 30 последних лет были закрыты две тюрьмы, однако не привели доказательств, что это явилось следствием введения ЗТ, а не успешной работы полиции. Неизвестно, что происходит с теми, кто выбыл из ЗТ-программы, так как в обязанности медицинских и социальных работников не входит регистрация смертности и ее причин.
Таким образом, ЗТ в Китае и Гонконге составляет лишь малую часть от общенациональных мероприятий по борьбе с наркотиками и наркоманией. Большое внимание уделяется силовым мерам препятствия проникновению наркотиков из стран «Золотого треугольника», ликвидации наркотрафиков и подпольных лабораторий, а также активной общенациональной просветительской работе и профилактическим мероприятиям. Тотальный учет всех наркоманов и ВИЧ-инфицированных позволяет владеть ситуацией в стране. Воздействие на наркоманов имеют трехуровневую структуру (тюрьма, принудительное и добровольное лечение). Несмотря на все принимающиеся меры, пока и в континентальном Китае, и в Гонконге наблюдается рост числа ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, причем заражение теперь идет преимущественно половым путем. Изменение структуры наркомании происходит за счет снижения числа потребителей инъекционных наркотиков опийного ряда и увеличения количества зависимых от стимуляторов и других наркотиков, употребляемых неинъекционным путем.
ЗТ-программы и лечение ВИЧ финансируется Глобальным фондом, метадон поступает из США и Великобритании. ЗТ-программы в Китае и Гонконге являются низкопороговыми. ПИН прибегают к метадону, если временно нет «основного» наркотика, и произвольный выход из программ составляет около 50%; при ЗТ реабилитационные и социально-психологические мероприятия в основном не проводятся. Данные о состоянии здоровья больных, длительно принимающих метадон, об их смертности, о влиянии метадона на беременность и здоровье будущего ребенка, взаимодействии метадона с противовирусными препаратами, а также сведения о динамике наркопреступности ЗТ-клиентов еще нуждаются в уточнении. Программы обмена шприцев служат переходом к ЗТ и не востребованы там, где шприцы дешевы и доступны.
Отдельного внимания заслуживает положительный опыт Китая в области общенациональной антинаркотической пропаганды, некоторых успешно функционирующих реабилитационных программ и хорошо налаженного принудительного лечения наркоманов.
38
