CC BY
69
УДК 611.34
А.А. КАМАЛОВА, Э.Р. САФИНА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Нутритивный статус детей с воспалительными заболеваниями кишечника
Контактная информация:
Камалова Аэлита Асхатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-30-37, e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор литературы, посвященный исследованиям нутритивного статуса детей с воспалительными заболеваниями кишечника — язвенным колитом и болезнью Крона. Изложены особенности антропометрии, компонентного состава тела и фактического питания, лабораторные маркеры и результаты влияния лекарственной терапии на пищевой статус детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Пациенты с активным воспалительным заболеванием кишечника относятся к группе высокого риска развития белково-энергетической недостаточности с распространенностью до 75%. До 85% больных с болезнью Крона имеют белково-энергетическую недостаточность, из них треть — тяжелый дефицит, 10% — задержку роста. У 30 % пациентов, особенно с дебютом в детстве, показатели физического развития не достигают нормативов в дальнейшем, несмотря на достижение ремиссии. Обзор содержит конкретные практические рекомендации, основанные на российском и международном опыте ведения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Авторами расставлены акценты на диагностике нутритивных нарушений, регулярность оценки антропометрических и лабораторных показателей пищевого статуса, а также недопустимость строгих необоснованных ограничительных диет в активную фазу заболевания, и тем более в период ремиссии.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, болезнь Крона, нутритивный статус.
(Для цитирования: Камалова А.А., Сафина Э.Р. Нутритивный статус детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 4, С. 63-68) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-4-63-68
A.A. KAMALOVA, E.R. SAFINA
Kazan State Medical University, Kazan
Nutritive status of children with inflammatory bowel diseases
Contact details:
Kamalova A.A. — MD, Professor of the Department of Hospital Pediatrics
Address: 49 Butlerov St., Russian Federation, Kazan, 420012, tel.: +7 (843) 237-30-37, e-mail: [email protected]
The article provides a literature review on the studies of nutritive status indicators in children with inflammatory bowel diseases — ulcerative colitis and Crohn's disease. Features of anthropometry, body composition and actual nutrition are presented, as well as laboratory markers and the effects of drug therapy on the nutritional status of children with inflammatory bowel diseases. Patients with active inflammatory bowel disease are at high risk of developing protein-energy malnutrition with a prevalence of up to 75%. Up to 85% of patients with Crohn's disease have protein-energy deficiency, one third of them are severely deficient, and 10% have stunted growth. In 30% of patients, especially those with a debut in childhood, indicators of physical development do not reach the standards in the future, despite remission. The literature review contains specific practical recommendations based on the Russian and international experience in treating patients with inflammatory bowel diseases. The authors put emphasis on the diagnosis of nutritional disorders, the regularity of the anthropometric and laboratory assessment, as well as the inadmissibility of strict unreasonable restrictive diets in the active phase of the disease and, especially, in the period of remission.
Key words: Inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease, nutritive status.
(For citation: Kamalova A.A., Safina E.R. Nutritive status of children with inflammatory bowel diseases. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 4, P. 63-68)
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включающие язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), относят к иммунопатологическим заболеваниям, которые характеризуются хроническим прогрессирующим воспалительно-деструктивным поражением желудочно-кишечного тракта. ВЗК, дебютирующие в детстве, часто приводят к нарушениям роста и развития ребенка [1-3]. Изменения нутритивного статуса детей с ВЗК могут наблюдаться как в дебюте заболевания и обострении, так и в стадии ремиссии. Недостаточность питания, возникающая вследствие хронического воспаления и нарушения поступления эссенциальных макро- и микроэлементов, приводит к нарушению полового созревания и задержке роста [4]. По данным литературы, чаще и более выраженные нутритивные нарушения диагностируются у пациентов с БК [5].
Причинами нарушений питания у больных с ВЗК могут быть: потеря нутриентов, воды и электролитов с частым стулом, мальабсорбция пищевых веществ при вовлечении тонкой кишки в воспалительный процесс, снижение аппетита вследствие болевого абдоминального синдрома, общая катаболическая направленность обмена веществ из-за активного воспалительного процесса, применения кортикостероидов, цитостатиков, а также хирургические вмешательства. Нарушения пищевого статуса проявляются дефицитом массы тела, причем могут снижаться как мышечная, так и жировая масса [6]. Лабораторными маркерами нутри-тивной недостаточности при ВЗК являются отрицательный азотистый баланс, полигиповитаминозы, дефицит железа, анемии различного генеза. Бел-ково-энергетическая недостаточность оказывает негативное влияние на течение болезни, частоту послеоперационных осложнений и смертность. Рабочая группа Европейского общества ESPEN определила нутритивный риск как «серьезный» при наличии хотя бы одного из следующих критериев: потеря веса > 10-15% в течение 6 месяцев, ИМТ
< 18,5 кг/м2 и уровень сывороточного альбумина
< 30 г/л (без признаков печеночной или почечной дисфункции) [5]. Таким образом, необходимо своевременно диагностировать и проводить коррекцию нарушений пищевого статуса детей с ВЗК.
Клинические и лабораторные параметры нутритивного статуса детей с ВЗК
Оценка нутритивного (пищевого) статуса детей с ВЗК является обязательным, прогностически важным этапом диагностики как самого заболевания, так и выявления дефицитных состояний. Нарушение роста и задержка полового развития этих детей имеет мультифакториальный генез, и подход к решению вопросов нутритивной коррекции у данной группы пациентов должен быть всесторонним.
Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует пищевой статус больного и его потребность в нутри-ентах:
• Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча (ОП); измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
• Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
• Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов [7].
Пациенты с активным ВЗК относятся к группе высокого риска развития белково-энергетической не-
достаточности с распространенностью до 75% [8]. Задержка роста и дефицит массы тела являются наиболее распространенным осложнением у детей с ВЗК. Однако клиницистам не следует отрицать возможность ВЗК при наличии повышенного ИМТ. По данным систематического обзора, включавшем когорту из 783 пациентов в дебюте ВЗК, низкий ИМТ (< 5 перцентиля) наблюдался у 22-24% детей с БК и у 7-9% детей с ЯК. В то время как 10% детей с БК и 20-30% детей с ЯК имели ИМТ, соответствующий избыточной массе или риску развития избыточной массы тела [9]. Исследование, проведенное в Саудовской Аравии, также продемонстрировало высокую частоту выявления избыточной массы тела среди детей с ВЗК. В данном исследовании приняли участие 374 детей от 0,33 до 17 лет (119 детей с ЯК и 255 с БК). Тяжелый дефицит массы тела на момент постановки диагноза зарегистрирован у 30 (25%) пациентов с ЯК и у 99 (39%) пациентов с БК. Распространенность избыточной массы составляла 15 и 20% у детей с БК и ЯК соответственно [10].
Несмотря на то, что большинство пациентов в дебюте заболевания, ремиссии так и в обострении имеют дефицит массы, по данным литературы, растет количество пациентов, в том числе находящихся на базисной терапии, с избыточной массой тела, которая может маскировать дефицит мышечной массы. Поэтому не всегда показатели массы тела и ИМТ отражают истинное состояние пищевого статуса ребенка, особенно его белковой составляющей.
По сравнению с ИМТ, оценка толщины кожных складок (например, толщина кожной складки над трицепсом — ТКСТ, толщина кожной складки под лопаткой — ТКСЛ) дает более полное представление о процентном содержании жира в теле [11]. Существует уравнение M.H. Slaughter и соавт. (1988), согласно которому можно вычислить процентное содержание жира в теле на основании измерений ТКСТ и ТКСЛ.
Уравнение M.H. Slaughter и соавт.:
% жира в теле = 1,21 * (ТКСТ + ТКСЛ) - 0,008 * (ТКСТ + ТКСЛ) * 2 - 1,7
Измерение окружностей середины плеча и середины бедра позволяют косвенно оценить мышечную, костную и жировую массу плеча и бедра. Показатель окружности мышц плеча (ОМП), рассчитанный с использованием значений ТКСТ и ОП, позволяет оценить запасы мышечного белка. Существуют возрастные нормативы ОП И ТКСТ в зависимости от пола. При тяжелой недостаточности питания ОП может использоваться, особенно при невозможности взвесить ребенка.
ОП < 110 мм (11 см) считается предиктором летального исхода в течение 6 месяцев [12].
Расчет ОМП
ОМП, см = ОП, см - 3,14 х ТКСТ, см
Интерес представляет совокупная оценка окружности плеча и ТКСТ. Например, если у ребенка данные ТКСТ относятся к 25 перцентилю, а окружность середины плеча — к 5 перцентилю, то допустимо предположить, что больной имеет преимущественно дефицит мышечной массы, а не жировой. Это имеет большое значение при выборе метода ну-тритивной коррекции и назначения лечебного питания. Мы не встретили в доступной литературе
данных об использовании комбинации этих показателей у детей с ВЗК.
У большинства детей дебют ВЗК диагностируется в пубертатном возрасте, который является периодом бурного роста и полового развития, что, несомненно, отражается на физическом и психоэмоциональном состоянии детей. В этой ситуации высок риск задержки полового развития. По данным последних систематических обзоров от 10 до 56% детей с БК и 3-10% пациентов с ЯК отставали в росте при постановке диагноза [13]. Причем у 46% детей с БК задержка роста предшествовала кишечной симптоматике. Лишь у 12% детей с БК не выявлено отставание в росте [4]. Предполагают, что одной из причин задержки роста при ВЗК является гиперпродукция мононуклеарами крови провоспалительных цитокинов при системном воспалительном ответе, в частности интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли а, которые подавляют синтез факторов роста и стимулируют катаболизм мышечного белка. Кроме того, задержку роста может усугублять длительная терапия кортикостероидами, приводящая к усилению катаболических процессов [14].
Нутритивные нарушения и задержка линейного роста могут быть маркерами активности заболевания; их восстановление должно рассматриваться как цель лечения. Массу тела, рост и ИМТ следует оценивать в каждую госпитализацию ребенка с ВЗК [5].
Не во всех случаях антропометрическая оценка позволяет выявить нутритивные нарушения [15]. Поэтому в современной нутрициологии бурно развивается направление, посвященное определению компонентного состава тела. Был опубликован систематический обзор, включающий 21 исследование с 1479 детьми с ВЗК (1123 ребенка с БК, 243 ребенка с ЯК, средний возраст которых составил 13,1 ± 3,2 года). Большинство пациентов составили мальчики (65,1%). Представленные в обзоре данные были разнородными с точки зрения методологии и пациентов. Наиболее распространенной методикой определения компонентного состава тела была двойная рентгеновская абсорбциоме-трия всего тела ^ХА), она использовалась в 9 исследованиях. Также применялись периферическая количественная компьютерная томография, оценка на основании измерений толщины кожной складки и биоэлектрический импеданс. Дефицит мышечной массы был зафиксирован у 93,6% детей с БК и 47,7% детей с ЯК по сравнению с показателями группы контроля. Низкая мышечная масса была характерна для мальчиков и девочек вне зависимости от формы ВЗК. По данным обзора, дефицит мышечной массы у девочек сохранялся более длительный период времени. Результаты, связанные с показателями жировой массы, во многих исследованиях оказались противоречивыми. Наблюдалось, с одной стороны, пропорциональное снижение жировой и мышечной масс, с другой стороны — избыток жировой массы при имеющемся дефиците мышечной. Были детализированы гендерные различия в составе тела у пациентов с вЗк — значительно более высокое процентное содержание жира обнаружено у девочек с БК по сравнению с мальчиками. Авторы обзора заключили, что по данным изучения компонентного состава тела разными методами, большинство детей с БК и половина пациентов с ЯК имеют дефицит мышечной массы. Результаты, касающиеся содержания жировой массы у детей с ВЗК, противоречивы. Необходимо проводить дополнительные
исследования для оценки влияния особенностей компонентного состава тела на состояние здоровья и течение ВЗК у детей [6].
У детей с ВЗК часто встречается дефицит витаминов и микронутриентов (витамин А, Е, К, D, фолиевая кислота, железо, цинк, селен, магний, р-каротин), чаще наблюдающиеся при БК [16]. Причинами гиповитаминозов и микроэлементной недостаточности могут быть как само заболевание, вследствие мальабсорбции и повышенных потерь из-за диареи, так и снижение поступления с пищей. В свою очередь, сниженное поступление микро- и макроэлементов, витаминов при ВЗК может быть обусловлено снижением аппетита и часто необоснованными диетическими ограничениями как со стороны самого больного и его родителей, так и вследствие предписаний врача. Кроме того, было показано, что даже в случае сбалансированного питания у больных с ВЗК обнаруживается дефицит витаминов и минералов[17].
Дефицит поступления микронутриентов приводит к развитию анемии, задержке роста и нарушению синтеза соединительной ткани. По данным литературы, дефицитные состояния обнаруживаются уже в дебюте заболевания. В одном из исследований было продемонстрировано, что у детей с впервые диагностированным ВЗК уровень цинка в сыворотке был значительно ниже по сравнению с детьми без ВЗК [18]. Концентрация клеточного фолата в крови была на 19,4% ниже, чем у детей в контрольной группе [19]. В другом исследовании, включавшем 41 ребенка с впервые диагностированным ВЗК (27 БК и 14 ЯК) и 20 здоровых детей, определяли концентрацию пяти эссенциальных микроэлементов: железо ^е), цинк ^п), медь (Си), марганец (Мп) и селен ^е) в сыворотке крови методами масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (ICP-MS) и атомно-флуоресцентной спектрометрии (AFS) в дебюте заболевания и после одного года лечения. В ходе исследования были выявлены существенные различия в профиле сывороточной концентрации исследуемых микроэлементов у детей с ВЗК и детей контрольной группы. На момент постановки диагноза в сыворотке крови детей с ВЗК наблюдалось снижение содержания железа, цинка и селена, а также повышение концентрации меди и марганца. Изменения были обратимыми, и после одного года лечения исследуемый профиль сывороточной концентрации эссенциальных микроэлементов практически соответствовал референсным значениям [20].
Следует принимать во внимание то, что некоторые лабораторные маркеры пищевого статуса могут отражать не столько состояние пищевого статуса, сколько служить показателем острой фазы воспаления. Так, уровни ферритина и меди увеличиваются, в то время как показатели фолата, селена и цинка уменьшаются в сыворотке крови при воспалении [21].
Одним из факторов, активно обсуждаемым с позиции патофизиологии ВЗК, является дефицит витамина D [22]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о повышении заболеваемости ВЗК в странах, находящихся на высоких широтах, в которых из-за недостатка инсоляции снижается синтез витамина D [23]. Последние данные подтверждают роль витамина D в патогенезе и его потенциальный положительный эффект в лечении иммунопатологических заболеваний, в том числе ВЗК [24]. Витамин D регулирует целостность эпителиальных
клеток [25], а его недостаток приводит к дисфункции кишечного барьера, повреждению слизистой оболочки и повышению восприимчивости к инфекционным агентам [24]. Кроме того, он влияет на функциональное состояние местного и иммунитета в целом, благодаря своим регулирующим и противовоспалительным свойствам [26], и микробиоту кишечника [27]. Таким образом, изучение обеспеченности витамином D, его роли и влияния на тяжесть воспаления и течение заболевания у пациентов с ВЗК весьма перспективно и актуально. По данным исследования, в котором приняло участие 130 пациентов (в возрасте 8-22 лет) с ВЗК (94 с БК и 36 с ЯК), распространенность дефицита витамина D составила 34,6%. Средняя концентрация 25-ги-дрокси-витамина D в сыворотке была одинаковой у пациентов с БК и ЯК, на 52,6% ниже у пациентов с темной кожей лица, на 33,4% ниже в зимние месяцы (с 22 декабря по 21 марта) и на 31,5% выше среди пациентов, которые принимали витамин D. Концентрация 25-гидрокси-витамина D в сыворотке крови положительно коррелировала с массой тела и ИМТ, продолжительностью заболевания, концентрацией сывороточного альбумина и отрицательно коррелировала со скоростью оседания эритроцитов. Дефицит витамина D был более характерен для пациентов с БК, имеющих поражение верхних отделов пищеварительного тракта. Не было обнаружено связи между концентрацией 25-гидрокси-витамина D и показателями минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника или концентрацией паратиреоидного гормона в сыворотке [28]. При снижении уровня витамина D < 50 нмоль/л, независимо от применения стероидов, следует назначить препараты витамина [29]. Существуют разные стратегии лечения гиповитаминоза D, помимо ежедневного приема в дозе > 2000 МЕ в день. Так, обычно применяется следующая схема: назначается «нагрузочная доза» — 50 000 МЕ витамина D3 перо-рально один раз еженедельно в течение 2-3 месяцев или 3 раза в неделю в течение 1 месяца. По данным D. Shepherd и соавт. (2015), однократный пероральный прием витамина D в дозе от 300 000 до 500 000 МЕ (так называемая доза STOSS) эффективен и безопасен [30].
Нутриентная недостаточность сохраняется у больных с ВЗК и в период ремиссии. Так, у детей с БК, находящихся в клинической ремиссии, наблюдалось снижение сывороточных концентраций бета-каротина, витамина С, витамина Е, витамина D, селена и цинка, магния [31].
Анемия является частым проявлением ВЗК. Основными видами анемий при ВЗК являются желе-зодефицитная анемия (ЖДА), анемия хронического заболевания и анемия смешанного происхождения. В качестве лабораторного скрининга вида анемий при ВЗК рекомендуется использовать полный клинический анализ крови, определение сывороточного ферритина и C-реактивного белка. Для пациентов в ремиссии или легким течением данное обследование следует проводить каждые 6-12 месяцев. У амбулаторных больных с активным заболеванием вышеуказанный комплекс исследований должен проводиться не реже одного раза в 3 месяца. У пациентов в стадии клинической, лабораторной и эндоскопической ремиссии уровень сывороточного ферритина < 30 мкг/л свидетельствует о наличии ЖДА. Необходимо отметить, что при наличии воспаления, сывороточный ферритин до 100 мкг/л все еще может быть маркером дефицита
железа. При наличии биохимических или клинических признаков воспаления диагностическими критериями для подтверждения анемии хронического заболевания являются показатели сывороточного ферритина > 100 мкг/л и насыщения трансферрина < 20%. Если уровень ферритина в сыворотке составляет от 30 до 100 мкг/л, вероятна комбинация истинного дефицита железа и анемии хронического заболевания [32]. Все пациенты с ВЗК, независимо от их возраста, должны быть обследованы на предмет выявления анемии [33].
Таким образом, наряду с распространенным среди детей с ВЗК дефицитом железа, необходимо учитывать развитие у этих детей микронутриентной недостаточности (витамины А, В12, D, Е и К, фолиевая кислота, цинк, магний, кальций) [33]. Кроме того, рекомендуется регулярная оценка уровня витамина B6 в сыворотке и уровня витамина D. Дополнительное применение поливитаминных комплексов при ВЗК необходимо ввиду доказанных диетических и биохимических нарушений, выявленных у взрослых пациентов с ВЗК.
Особенности фактического питания детей с ВЗК
Диетотерапия является одним из основных направлений лечения хронических ВЗК у детей [34]. Согласно рекомендациям Европейского общества ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition & Metabolism), лечебное питание должно строиться с учетом возраста ребенка, нозологии, фазы патологического процесса, характера функциональных и морфологических изменений кишечника, сочетанной патологии органов пищеварения. В период ремиссии ВЗК нет необходимости в строгих ограничениях рациона питания, хотя учитываются индивидуальная непереносимость продуктов [5]. В некоторых исследованиях было показано, что высокое потребление красного или обработанного мяса, белка, алкогольных напитков, серы и сульфатов были ассоциированы с обострением заболевания. Но из-за отсутствия убедительных доказательств для индукции и поддержания ремиссии при ЯК у детей не рекомендуются какие-либо специальные диеты или пищевые добавки [29]. Применяется дробное питание с обеспечением химического и механического щажения слизистой оболочки c исключением продуктов, усиливающих перистальтику и обладающих аллергенным и раздражающим действием (кофе, шоколад, жирная и острая пища) [35]. Полное энтеральное питание (ПЭП) с использованием полимерных лечебных смесей рекомендуется в качестве первой линии для индукции ремиссии у детей с БК. пЭп дает возможность избежать использования стероидов или отсрочить их введение [36]. ПЭП может даже превосходить кли-нико-эндоскопическую эффективность по сравнению использования кортикостероидов у детей [37]. Но ПЭП не получило широкого применения на практике ввиду высоких экономических затрат и низкого комплаенса пациентов и родителей. В связи с этим ведется поиск альтернативных диетологических подходов при БК.
Пациенты с ВЗК склонны самостоятельно назначать элиминационные диеты для контроля над такими симптомами, как диарея и боль в животе. Наиболее часто исключаемыми продуктами являются зерновые (29%), молоко (28%), овощи (18%) и фрукты (11%) [38]. В доступной литературе мы встретили только 2 исследования, посвященные оценке фактического питания детей с ВЗК. Согласно результатам одного из исследований диета детей
с ВЗК значительно отличалась от диеты здоровых людей и/или рекомендуемых возрастных нормативов. Чаще всего рацион детей с ВЗК был гипока-лорийным, дефицитным по содержанию пищевых волокон и углеводов, а также некоторым витаминам (в основном жирорастворимым и по витамину С) и минералам (Ca, P, Mg, Fe). В обоих исследованиях было показано значительное снижение калорийности суточного рациона и потребления Са и Fe [39]. Оценка рациона при ЯК и БК выявила его дефицитность в разные периоды заболевания как в активную фазу, так и в период ремиссии [40]. Исключение молочных продуктов, специй, трав, жареной пищи, продуктов, приводящих к повышенному газообразованию, продуктов, богатых клетчаткой, оправдано при истинной непереносимости и должно носить индивидуальный характер. В исследовании, в котором приняли участие 20 пациентов с БК, ремиссия поддерживалась либо рационом, богатым нерафинированными углеводами (сахар, белая мука высшего сорта, кондитерские изделия, свежая хлебобулочная продукция), либо диетой, с элиминацией продуктов, которые пациент не переносил. 7 из 10 пациентов, находящихся на элиминационной диете, находились в ремиссии в течение 6 месяцев по сравнению с пациентами на нерафинированной диете, богатой углеводами (ни у одного из 10 пациентов ремиссия не длилась 6 месяцев) (р < 0,05, точный критерий Фишера).
В рутинной клинической практике как в активную фазу заболевания, так и в период ремиссии большинству детей с ВЗК назначается безмолочная диета, порой необоснованно, являясь причиной неполноценности их рациона. В одном из исследований, включавшем 176 детей с ВЗК (88 детей с БК и 88 — с ЯК) в возрасте от 1 года до 17 лет 11 месяцев, оценили частоту лактазной недостаточности с помощью экспресс-теста (Lactose Intolerance Quietest, LlQT). У детей с БК нормолактазия отмечалась в 29 (33%) случаях, умеренная гиполакта-зия — в 34 (39%), тяжелая гиполактазия (ГЛ) — в 25 (28%). У детей с ЯК нормолактазия выявлена в 34 (39%) случаях, умеренная — в 31 (35%), тяжелая ГЛ — в 23 (26%). В целом, в группе детей с ВЗК нормолактазия обнаружена у 63 (36%), умеренная ГЛ — у 65 (37%), тяжелая ГЛ — у 48 (27%). При этом наличие ГЛ было ассоциировано с генотипом СС полиморфного маркера rs182549 гена MCM6 (р = 0,030; OR 2,72; 95% ДИ 1,08-6,87). Аллергия на белок коровьего молока, по данным клинико-лабораторного обследования, была выявлена и подтверждена лишь у 9 (5%) из 176 детей. Следовательно, обследование на лактазную недостаточность позволяет не только выявить наличие лактазной недостаточности у ребенка с ВЗК, но и прогнозировать формирование толерантности к лактозе и давать долгосрочные рекомендации по диете [41]. Таким образом, исключение молочных продуктов может быть оправдано при индивидуальной непереносимости — аллергии к белкам к коровьему молоку и лактазной недостаточности, которая может иметь при ВЗК как первичный, так и вторичный характер.
Влияние лекарственных препаратов на рост пациентов с ВЗК
На пищевой статус больного с ВЗК, помимо рационального питания, несомненно, оказывает эффективность проводимой патогенетической терапии. Интересными представляются исследования, посвященные влиянию генно-инженерных биоло-
гических препаратов на показатели роста и компонентный состав тела, в частности [42].
Newby и соавт. изучили результаты трех рандомизированных контролируемых исследований, посвященных различным причинам задержки роста детей с БК. В одном из исследований не наблюдалось различий показателей линейного роста между группами, принимавшими 6-меркаптопурин (6-МП) и плацебо, хотя общая доза стероидов, полученная в течение 18-месячного периода наблюдения, была снижена в группе, получавшей 6-МП [16, 17]. В двух других исследованиях сравнивали эффективность ПЭП и кортикостероидов, которые применяли с целью индукции ремиссии. Показатели стандартного отклонения скорости роста по данным авторов были значительно выше в группе ПЭП по сравнению с группой, получавшей кортикостерои-ды [42, 44]. В большом проспективном исследовании эффективности инфликсимаба у детей и подростков с БК средней и тяжелой степени улучшение скорости роста и процентилей роста наблюдалось у детей, получавших препарат до или в начале полового созревания. Роль гормона роста для лечения недостаточности роста, связанной с БК, остается неясной [44]. У 11 из 18 пациентов с БК от 5 до 19 лет через год от начала лечения адалимумабом показатели роста соответствовали возрастным значениям [45].
Таким образом, у детей с ВЗК существует высокий риск развития нутритивных нарушений. Согласно современным российским и международным рекомендациям необходимо своевременно оценивать доступными методами клинические (антропометрия) и лабораторные показатели пищевого статуса у всех детей с ВЗК в дебюте заболевания, в дальнейшем на регулярной основе и по показаниям. Так, антропометрию необходимо проводить не реже чем раз в 6-12 месяцев. Частота контроля лабораторных маркеров (клинический анализ крови, альбумин, С-реактивный белок) зависит от симптомов и проводимой терапии. При приеме им-муномодулирующих препаратов — каждые 3 месяца, в остальных случаях — каждые 6-12 месяцев. Необходимо оценивать уровень кальция и витамина D в сыворотке крови у всех детей с ВЗК в дебюте и активную фазу заболевания, особенно находящихся на терапии кортикостероидами. Пациенты с Бк с поражением подвздошной кишки и/или резекцией и/или с проявлениями дефицита витамина В12 (ма-кроцитарная анемия) должны ежегодно проходить скрининг на дефицит витамина В12 Определение уровня фолиевой кислоты рекомендуется в случае анемии и при применении сульфасалазина и мето-трексата.
Питание детей с ВЗК, с одной стороны, должно быть рациональным и сбалансированным, с другой стороны, учитывать индивидуальные непереносимости, которые выявляются в основном с помощью ведения пищевого дневника. Если при БК существует диета с доказанной эффективностью, то для ЯК на сегодня нет конкретных клинических рекомендаций по диетотерапии, все рекомендации носят универсальный характер.
Камалова А.А.
orcid.org/0000-0002-2957-680X Сафина Э.Р.
orcid.org/0000-0001-6426-4484
ЛИТЕРАТУРА
1. Корниенко Е.А. Воспалительные заболевания кишечника у детей. — М.: Прима Принт, 2014. — 280 с.
2. Баранов А.А., Потапов А.С., Габрузская Т.В., Горелов А.В., Захарова И.Н., Корниенко Е.А. Язвенный колит у детей: клинические рекомендации // Минздрав России, Союз педиатров России. — 2016. — 53 с.
3. Ruemmele F.M., Veres G., Kolho K.L., Griffiths A., Levine A., Escher J.C. et al. // JPGN. — 2018. — Vol. 67. — P. 292-310; JPGN. —
2018. Vol. 67. — P. 257-291.
4. Heuschkel R., Salvestrini C., Beattie R.M. et al. Guidelines for the management of growth failure in childhood inflammatory bowel disease // Inflamm Bowel Dis. — 2008. — № 14. —Р. 839-849.
5. Forbes A., Escher J., Hebuterne X., Ktek S., Krznaric Z., Schneider S. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease // Clinical Nutrition. — 2017. — Vol. 36. — P. 321-347.
6. Thangarajah D. Body composition in children with inflammatory bowel disease // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2015. — Vol. 42. — Р. 142-157.
7. Приказ Минздрава РФ от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» (с изменениями и дополнениями). — URL: http://base.garant.ru/12132439/
8. Lochs H., Dejong C., Hammarqvistc F., Hebuterned X., Leon-Sanze M., Schütza T., et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: gastroenterology // Clin Nutr. — 2006. — № 25. — Р. 260-270.
9. Kugathasan S., Nebel J., Skelton J.A., Markowitz J., Keljo D. et al. Body mass index in children with newly diagnosed inflammatory bowel disease: observations from two multicenter North American inception cohorts // J Pediatr. — 2007. — Vol. 151. — P. 523-527.
10. El Mouzan M.I., Al Edreesi M.H., Al-Hussaini A.A., Saadah O.I., Al Qourain A.A., Al Mofarreh M.A., Al Saleem K.A. Nutritional status of children with inflammatory bowel disease in Saudi Arabia // World J Gastroenterol. — 2016. — Vol. 22 (5). — P. 1854-1858.
11. Burnham J.M., Shults J., Semeao E., Foster B.J., Zemel B.S., Stallings V.A., Leonard MB. Body-composition alterations consistent with cachexia in children and young adults with Crohn disease // Am J Clin Nutr. — 2005. — Vol. 82. — P. 413-420.
12. Briend A., Wojtyniak B., Rowland M.G. Arm circumference and other factors in children at high risk of death in rural Bangladesh // Lancet. — 1987. — Vol. 2 (8561). — P. 725-728.
13. Seung Kim, Hong Koh. Nutritional aspect of pediatric inflammatory bowel disease: its clinical importance // Clin Exp Pediatr. — 2015. — Vol. 58 (10). — Р. 363-368.
14. Abraham B.P., Mehta S., El-Serag H.B. Natural history of pediatric-onset inflammatory bowel disease: a systematic review // J Clin Gastroenterol. — 2012. — Vol. 46. — P. 581-589.
15. Rebecca J Hill. Update on nutritional status, body composition and growth in paediatric inflammatory bowel disease // World J Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20. — P. 3191-3197.
16. Miele E., Shamir R., Aloi M., Assa A., Braegger C., Bronsky J. et al. Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2018, Apr. — Vol. 66 (4). — P. 687-708.
17. Vagianos K., Bector S., McConnell J., Bernstein C.N. Nutrition assessment of patients with inflammatory bowel disease // JPEN J Parenter Enteral Nutr. — 2007. — Vol. 31. — Р. 311-319.
18. Sikora S.K., Spady D., Prosser C. Trace Elements and Vitamins at Diagnosis in Pediatric-Onset Inflammatory Bowel Disease // Journals sagepub. — 2011. — Vol. 50. — P. 488-492.
19. Heyman M.B., Garnett E.A., Shaikh N. et al. Folate concentrations in pediatric patients with newly diagnosed inflammatory bowel disease // Am. J. Clin. Nutr. — 2009. — Vol. 89. — P. 545-550.
20. Stochel-Gaudyn A., Fyderek K., Koscielniak P. Serum trace elements profile in the pediatric inflammatory bowel disease progress evaluation // Journal of Trace Elements in Medicine and Biology. —
2019. — Vol. 55. — P. 121-126.
21. Gerasimidis K., Edwards C., Stefanowicz F., Galloway P., McGrogan P., Duncan A. et al. Micronutrient status in children with IBD: true deficiencies or epiphenomenon of the systemic inflammatory response // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2013. — Vol. 56. — P. 50-51.
22. Lim W.C., Hanauer S.B., Li Y.C. Mechanisms of disease: vitamin D and inflammatory bowel disease // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. — 2005. — Vol. 2. — P. 308-315.
23. Loftus E.V. Jr, Sandborn W.J. Epidemiology of inflammatory bowel disease // Gastroenterol Clin North Am. — 2002. — Vol. 31. — P. 1-20.
24. Cantorna M.T., McDaniel K., Bora S. et al. Vitamin D, immune regulation, the microbiota, and inflammatory bowel disease // Exp Biol Med (Maywood). — 2014. — Vol. 239. — P.1524-1530.
25. Mouli V.P., Ananthakrishnan A.N. Review article: vitamin D and inflammatory bowel diseases // Aliment Pharmacol Ther. — 2014. — Vol. 39. — P. 125-136.
26. Van Etten E., Mathieu C. Immunoregulation by 1,25-dihydroxyvitamin D3: basic concepts // J Steroid Biochem Mol Biol. — 2005. — Vol. 97. — P. 93-101.
27. Cantorna M.T., McDaniel K., Bora S. et al. Vitamin D, immune regulation, the microbiota, and inflammatory bowel disease // Exp Biol Med (Maywood). — 2014. — Vol. 239. — P. 1524-1530.
28. Pappa H.M., Mitchell P.D., Jiang H., Kassiff S., Filip-Dhima R., Di Fabio D., Quinn N., Lawton R.C., Bronzwaer M.E., Koenen M., Gordon C.M. Maintenance of optimal vitamin D status in children and adolescents with inflammatory bowel disease: a randomized clinical trial comparing two regimens // J Clin Endocrinol Metab. — 2014. — Vol. 9. P. 3408-3417.
29. Turner D., Ruemmele F.M., Orlanski-Meyer E., Griffiths A.M., de Carpi J.M., Bronsky J. et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care — An Evidence-based Guideline From European Crohn's and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // JPGN. — 2018. — Vol. 67. — P. 257-291.
30. Shepherd D., Day A.S., Leach S.T. et al. Single High-Dose Oral Vitamin D3 Therapy (Stoss): a solution to vitamin D deficiency in children with inflammatory bowel disease? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2015. — Vol. 61. — P. 411-414.
31. Filippi J., Al-Jaouni R., Wiroth J.B., Hebuterne X., Schneider S.M. Nutritional deficiencies in patients with Crohn's disease in remission // Inflamm Bowel Dis. — 2006. — Vol. 12. — P. 185-191.
32. Dignass A.U., Gasche C., Bettenworth D., Birgegard G. et al. European Crohn's and Colitis Organisation [ECCO]. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases // J Crohns Colitis. — 2015. — Vol. 9. — P. 211-222.
33. Shamir R., Seidman, E. Clinical dilemmas in inflammatory bowel disease, new challenges. 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2011. — Р. 30-33.
34. Тутина О.А., Федулова Э.Н., Копейкин В.Н., Фёдорова О.В., Богомолов А.Р. Лечебное питание при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона у детей // Педиатрическая фармакология. — 2008. — № 5. — С. 110-115..
35. Knight C., El-Matary W., Spray C., Sandhu B.K. Long-term outcome of nutritional therapy in paediatric Crohn's disease // Clin Nutr. — 2005. — Vol. 24. — P. 775-779.
36. Grover Z., Lewindon P. Two-year outcomes after exclusive enteral nutrition induction are superior to corticosteroids in pediatric Crohn's disease treated early with Thiopurines // Dig Dis Sci. — 2015. — Vol. 60. — P. 3069-3074.
37. Sousa Guerreiro C., Cravo M., Costa A.R. et al. A comprehensive approach to evaluate nutritional status in Crohn's patients in the era of biologic therapy: a case-control study // Am J Gastroenterol. — 2007. — Vol. 102. — P. 2551-2556.
38. Hartman C., Marderfeld L., Davidson K. et al. Food intake adequacy in children and adolescents with inflammatory bowel disease // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2016. — Vol. 63. — P. 437-444.
39. Pons R., Whitten K.E., Woodhead H. et al. Dietary intakes of children with Crohn's disease // Br J Nutr. — 2009. — Vol. 102. — P. 1052-1057.
40. Гордеева И.Г., Макарова С.Г., Фисенко А.П., Пушков А.А., Никитин А.Г., Сурков А.Н. и др. Диагностика гиполактазии и оценка генотипа полиморфного маркера rs182549 гeнa mcm6 у детей с воспалительными заболеваниями кишечника // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2019. — № 4. — С. 143-146.
41. Sanderson I.R., Udeen S., Davies P.S., Savage M.O., WalkerSmith J.A. Remission induced by an elemental diet in small bowel Crohn's disease // Arch Dis Child. — 1987. — Vol. 2. — P. 123-127.
42. Newby E.A., Sawczenko A., Thomas A.G., Wilson D. Interventions for growth failure in childhood Crohn's disease // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. — Vol. 36.
43. Markowitz J., Grancher K., Kohn N., Lesser M., Daum F. A multicenter trial of 6-mercaptopurine and prednisone in children with newly diagnosed Crohn's disease // Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 895-902.
44. Pichler J., Huber W.D., Aufricht C., Bidmon-Fliegenschnee B. Growth and bone health in paediatric patients with Crohn's disease receiving subcutaneous tumor necrosis factor antibody // World J Gastroenterol. — 2015. — Vol. 21. — Р. 6613-6620.
