CC BY
25
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
индексу тяжести поражения в единицах (ЕД), площадь донорских ран измерялась в см2. В число прооперированных входили больные с площадью ожога 9-60 % поверхности тела, площадь глубокого ожога находилась в диапазоне 9-40% поверхности тела. Индекс тяжести поражения в пределах 27-140 ЕД. Степень приживления аутодермотрансплантата оценивали визуально в процентах от площади пересажанной кожи.
Результаты и обсуждение. Больным обеих групп проводились операции некротомии в 1-2 сутки, ранняя некрэктомия в 3-7 сутки, этапные и химические некрэктомии, в последующем аутодермопластики. Время до первой операции увеличивалось, если имела место поздняя госпитализация или больной находился на лечении в других лечебно-профилактических учреждениях и в последующем был переведен для оказания специализированной медицинской помощи в ожоговое отделение, где проводилась предоперационная подготовка. Первое оперативное вмешательство лицам группы сравнения проводилось в среднем через 11,20±6,35 дня с момента получения травмы. Пациентам основной группы первое оперативное вмешательство проводилось в среднем через 11,47±7,3 дня с момента получения травмы. Площадь забора аутодермотрансплатата у пострадавших в группе сравнения составляла от 250 до 1200 см2, в среднем 774,09 ± 261,84 см2, у больных
основной группы - от 50 до 1200 см2, в среднем -782,35±269,22 см2.
Результаты аутодермопластик оценивали по площади приживления аутодермотрансплантата. Минимальный процент приживления в группе сравнения составлял 30 %, максимальный - 100%, в среднем этот показатель был равен 92,84±7,82 %. В основной группе минимальный процент приживления составил 50%, а максимальный процент 100%. В среднем показатель приживления в основной группе оказался несколько выше - 97,11 ±8,7 %.
Выполнение волнообразной и контурной некрото-мии позволяет увеличить длину, глубину и площадь разрезов, вследствие чего увеличивается выход токсических продуктов через раневую поверхность в повязки. Традиционная некротомия не всегда позволяет предупредить инфицирование ран и уменьшить степень аутоинтоксикации.
Таким образом, для снижения степени аутоинтоксикации и сокращения сроков подготовки ожоговой раны к аутодермопластике при лечении глубоких и пограничных термических ожогах целесообразно проводить волнообразную и контурную некротомия. С целью увеличения площади закрытия ожоговых ран, экономии донорского ресурса при аутодермопластике необходимо использование послойных расщепленных перфорированных аутодермотрансплантатов.
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Ахмедов Ю.М., Аминов У.Х., Хакимов Э.А., Шакиров Б.М., Тагаев К.Р., Некбаев Х.С. Самаркандский филиал РНЦЭМП
Проведен пнализ результатов лечения 148 обожженных в острой стадии ожоговой болезни. Патогенетическое лечение данной категории больных предусматривало коррекцию гиповолемии, инотропную, респираторную и нутритивную поддержку. Применение кардиореспираторной поддержки позволило нам оптимизировать процесс транспорта кислорода, предупредить острое паренхиматозное повреждение легких, стабилизировать показатели центральной гемодинамики и прервать процесс развития синдрома полиорганной недостаточности.
Инотропная поддержка осуществляется всем обожженным с клиникой ожогового шока в связи с дисфункцией миокарда. Кардиотропная терапия проводилась дофамином в дозах 3-5 мкг/кг/мин, который вводится круглосуточно микроструйно. Для ранней респираторной поддержки осуществляли подачу увлажненного кислорода, по показаниям проводили искусственную вентиляцию легких у 47 обожженных с тяжелым ожоговым шоком.
Комплексное лечение пациентов с ожоговой болезнью невозможно без адекватной и ранней нутритив-ной поддержки, поскольку в патогенезе термической травмы важнейшую роль играет гиперметаболический синдром, который проявляется повышением уровня основного обмена до 180-200%, катаболизмом альбуминов и глобулинов сыворотки крови.
Нами изучена динамика клинико-лабораторных показателей крови у обожженных с ожоговой болезнью без и с применением энтерального питания. Установ-
лено, что в период ожогового шока имеется задержка воды и натрия и увеличение массы тела, а увеличение массы тела более чем на 8-10% указывает на гипергидратацию. Масса тела возвращается к исходной, у больного с ожоговой поверхностью от 10 до 20%, к 4-5 суткам. После указанного периода отмечается прогрессивная потеря воды. Уменьшение массы тела в этом периоде связано с катаболизмом мягких тканей, в частности, жировой, мышечной и углеводных запасов. Нами установлено, что у обожженных резко, почти в 2 раза, увеличивается уровень основного обмена, катаболизм альбуминов на 30-45%.
Количество калорий, необходимое обожженному, определяли по формуле М.ЫШгеШ и соавт. (1982): 1800 ккал/м2 поверхности тела/сут. (физиологические потребности) + 2200 ккал/м2 площадь ожога/сут (дополнительные калории, необходимые для восполнения затрат, возникающих в результате ожога). Нутри-тивную поддержку начинали в среднем через 12-24 часа с момента получения травмы. Учитывая неспособность большинства больных в состоянии тяжелого ожогового шока к энтеральному питанию в связи с парезом желудочно-кишечного тракта, обеднением кишечной стенки кровотоком, большая часть объема вводилась внутривенно. При парентеральном питании в качестве донаторов пластического материала наиболее эффективны растворы кристаллических аминокислот (левамин, вамин, инфезол, аминопед и др.), для калорической поддержки - концентрированные растворы глюкозы (20%), и жировые имульсии (интрали-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
61
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
пид, липифизан, липофундин и др.).
У большинства обожженных со 2-3 суток становится возможным комбинированное (энтераль-ное+парентеральное) питание. Постепенно на долю энтерального питания приходится до 65-80% вводимого калоража и азота. В качестве средств для данного варианта искусственного питания наиболее эффективна энтеральная смесь - Зонд III, составленный в Самаркандском филиале РНЦЭМП.
Объем и скорость энтерального питания определяли индивидуально. Мы применяли периодическое (сеансовое) питание больных по 4-6 ч, с перерывами на 2-3 ч, от 450 до 850 мл ежедневно в течение 2-3 недель после ожога. Каких-либо осложнений энтерального питания не наблюдали. У обожженных энтераль-
ное питание сочетались с применением витаминов Е, А, С - то есть витаминов-антиоксидантов.
Таким образом, при комплексном лечении ожоговой болезни предпочтение следует отдавать энтераль-ному питанию которое более физиологично, намного дешевле парентерального, не требует строгих стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни осложнений. Ранняя нутритивная поддержка при ожоговой болезни не только предупреждает развитие гипопротеинемии, но и анемию, которое является спутником термической травмы. Благодаря восстановлению некоторых показателей крови становится возможным проводить некрэктомии и раннюю ауто-дермопластику у обожженных с глубокими ожогами, что способствует улучшению качества жизни.
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ
Ахраров Б.М., Сирожитдинов У.К., Расулов А.Ф., Ортиков А.Б. Ферганский филиал РНЦЭМП
Травматические повреждение селезенки составляют от 15 до 35 % всех повреждений органов брюшной полости. Лечение травмы селезенки остается актуальной проблемой еще и потому, что в последнее время доказана важная роль этого органа в иммунологической защите организма. Сообщают о тяжелых инфекционных заболеваниях, часто с молниеносным течением, у больных, перенесших ранее спленэктомию.
Наш опыт основан на лечении 24 больных, которые в течение последнихе двух лет находились во 2 хирургической отделении ФФРНЦЭМ. Мужчин было 15 ( 62,5 % ), женщин 9 ( 37,5% ). Возраст больных - от 17 до 65 лет, 85% больных были в возрасте от 30 до 50 лет.
Клиническая картина травмы селезенки, особенно при сочетанных повреждениях органов брюшной полости, часто была нечеткой. Все больные поступали в стационар с клиническими признаками внутреннего кровотечения разной степени выраженности. Болевой синдром в левом подреберье наблюдался у всех больных, боль часто отдавала в левое плечо. Всем больным при травме живота проводилось комплексное обследование (общий анализ крови и мочи, УЗИ селезенки, при необходимости обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости), при котором определялся характер и размеры повреждения, количество излив-
шейся в брюшной полости крови. В неясных случаях для уточнения диагноза проводилась лапароскопия. В настоящее время мы придерживаемся принципов ор-ганосохраняющих операций при разрывах селезенки. В то же время выполнить органосохраняющие операции удается далеко не всегда, так как довольно высок удельный вес тяжелых повреждений.
Считаем, что абсолютными показаниями к спленэк-томии являются повреждения сосудов ножки селезенки, размозжения селезенки, разрывы, в области ворот и профузные кровотечения, множественные повреждения органов и перитонит.
Спленэктомия выполнена у 22 больных. При объемных кровопотерях произведена реинфузия крови. При надрывах и небольших размерах раны у 2 больных проведено ушивание раны селезенки. Во избежание прорезывания швов на края разрыва в качестве прокладок применялся участок большого сальника на питающей ножке, у 2 больных использовалась электроагуляция раневой поверхности, у 1 - гемостатическая губка.
Таким образом, при подозрении на закрытую травму селезенки УЗИ и диагностическая лапароскопия должны быть стандартом диагностики. По возможности предпочтение следует отдавать органосохраняю-щимоперациям.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Ачилов А.С., Шахзадаев Н.Ш., Пармонов Т.М., Шукуруллаев А.Р. Джизакский филиал РНЦЭМП
Цель. Изучение ранних симптомов жировой эмболии (ЖИ) и разработка методов снижения летальности.
Материал и методы. В Джизакском филиале РНЦЭМП изучено 8 историй болезни и протоколов лечения больных с сочетанной травмой, у которых были диагностированы различные формы жировой эмболии. 6 (75%) пострадавших были моложе 60 лет, 2 (25%) - старше 60 лет. Мужчин было 6 (75%), женщин - 2 (25%). Сочетанная травма живота отмечалось у - 1 (13%), сочетанная травма груди у - 3 (37%), соче-
танная ЧМТ у - 4 (50%).
Результаты. В соответствии со схемой дыхательная недостаточность с тахипноэ, диспноэ и цианозом, а также снижением Ра02, повышением Ра02 выявлено у 7 (87,5%) пациентов с ЖЭ, нарушение сознания и неврологическая симптоматика наблюдались у 5 (62,5%) больных, петихиальная сыпь на слизистых оболочках и коже по передней поверхности груди и шеи - у 5 (62,5%), стойкая тахикардия - у 7 (87,5%), гипертермия -у 6 (66%), изменения на сетчатке - у 3 (37%), тромбоци-
62
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
