CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №6, с. 82-90
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106182
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 6, pp. 82-90 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106182
Нозокомиальные менингиты в нейрохирургии
© Н.В. КУРДЮМОВА, И.А. САВИН, О.Н. ЕРШОВА, М.А. ШИФРИН, Г.В. ДАНИЛОВ
ФГАУ «Национальным медицинским исследовательским центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
Нозокомиальный менингит (НМ) является тяжелым осложнением, нередко связанным с неблагоприятным исходом. Показатель заболеваемости НМ после краниотомии составляет от 0,34—1,4% до 5,6—23,2% у пациентов с дренаж-ассоции-рованным менингитом. Патоморфология и патофизиология менингитов связаны с миграцией лейкоцитов в субарахнои-дальное пространство, сопровождающейся высвобождением различных цитотоксических агентов, разрушением гематоэн-цефалического барьера, развитием отека головного мозга и гибелью клеток. Этиология НМ свидетельствует о мозаичной картине превалирования микробных штаммов в клиниках различных стран с тенденцией к увеличению распространенности грамотрицательных патогенов. Среди факторов риска развития НМ выделяют краниотомию, наружное вентрикулярное дренирование, раневую ликворею, длительность нейрохирургической операции и ее повторный характер, а также ряд других факторов. Начало заболевания НМ обычно не имеет яркой клинической картины, многие схожие симптомы встречаются у пациентов после нейрохирургических вмешательств, особенно трудна диагностика НМ у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на фоне проведения седации и искусственной вентиляции легких. Для диагностики и учета случаев НМ используются критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которые, однако, не являются полноценным инструментом клинической диагностики, поэтому не отражают количественного изменения ряда важных параметров. Выделение культуры из ликвора считается «золотым стандартом» для диагностики НМ, позволяющим установить чувствительность возбудителя и оптимизировать антибактериальную терапию. Клеточный состав ликвора, концентрация глюкозы и лактата в ликворе являются дополнительными диагностическими маркерами. Лечение НМ следует начинать незамедлительно при первом подозрении на развитие заболевания. Специфические рекомендации по антибактериальной терапии НМ выделяют эмпирическую (стартовую) терапию и этиотропную антимикробную терапию, базирующуюся на информации о выделенных из ликвора патогенах и их чувствительности in vitro. Особенностью терапии НМ, вызванного резистентными бактериями, является дополнение системной внутривенной антибактериальной терапии введением препаратов в ликвор интравентрикулярно или интратекально. Длительность лечения зависит от этиологии менингита, тяжести заболевания и характера используемой антимикробной терапии.
Ключевые слова: нозокомиальный менингит, нейрохирургия. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Курдюмова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-9741-0692; e-mail: [email protected]
Савин И.А. — https://orcid.org/0000-0003-2594-5441
Ершова О.Н. — https://orcid.org/0000-0003-3175-2910
Шифрин М.А. — https://orcid.org/0000-0002-9606-5559
Данилов Г.В. — https://orcid.org/0000-0003-1442-5993
Автор, ответственный за переписку: Курдюмова Н.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Курдюмова Н.В., Савин И.А., Ершова О.Н., Шифрин М.А., Данилов Г.В. Нозокомиальные менингиты в нейрохирургии. Анестезиология и реаниматология. 2021;6:82-90. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106182
Nosocomial meningitis in neurosurgery
© N.V. KURDYUMOVA, I.A. SAVIN, O.N. ERSHOVA, M.A. SHIFRIN, G.V. DANILOV Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery, Moscow, Russia
Nosocomial meningitis (NM) is a serious complication commonly associated with poor outcomes. The incidence of NM after craniotomy ranges from 0.34-1.4% to 5.6-23.2% in patients with drainage-associated meningitis. Pathology and pathophysiology of meningitis are associated with migration of leukocytes into subarachnoid space with release of various cytotoxic agents, destruction of brain-blood barrier, cerebral edema and cell death. Etiology of NM indicates a mosaic pattern of microbial strain prevalence in hospitals of different countries with high role of gram-negative pathogens. Risk factors of NM include craniotomy, external ventricular drainage, wound CSF leakage, surgery time, redo surgery and several other factors. Initial symptoms of NM are typically unclear. Many similar signs occur after neurosurgical interventions. Diagnosis of NM in ICU patients under sedation and mechanical ventilation is especially difficult. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criteria are used for surveillance of NM. However, these criteria are not a complete clinical diagnostic tool and do not consider quantitative changes in several important parameters. CSF microbial culture isolation is considered the gold standard for NM diagnosis enabling analysis of pathogen sensitivity to antimicrobials and optimizing antibiotic therapy. CSF cytosis, glucose and lactate are additional di-
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
agnostic markers. NM treatment should be initiated immediately after detection of the first signs. The guidelines for NM antibacterial therapy distinguish empirical (initial) therapy and susceptibility-based antimicrobial therapy. Additional treatment of NM caused by resistant bacteria is intraventricular or intrathecal drug administration. Duration of treatment depends on meningitis etiology, severity and antimicrobial therapy used.
Keywords: nosocomial meningitis, neurosurgery. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Kurdyumova N.V. — https://orcid.org/0000-0002-9741-0692; e-mail: [email protected]
Savin I.A. — https://orcid.org/0000-0003-2594-5441
Ershova O.N. — https://orcid.org/0000-0003-3175-2910
Shifrin M.A. — https://orcid.org/0000-0002-9606-5559
Danilov G.V. — https://orcid.org/0000-0003-1442-5993
Corresponding author: Kurdyumova N.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Kurdyumova NV, Savin IA, Ershova ON, Shifrin MA, Danilov GV. Nosocomial meningitis in neurosurgery. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2021;6:82-90. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106182
Введение
Нозокомиальный менингит (НМ) является тяжелым, жизнеугрожающим процессом, который нередко связан с неблагоприятным исходом [1—3]. Заболеваемость нозо-комиальными инфекциями у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) существенно выше, чем у пациентов других отделений стационаров [4—6]. К основным причинам НМ относят более частую необходимость использования инвазивных устройств и методик; непосредственную тяжесть пациентов отделений реанимации и степень органных повреждений; нарушение иммунного статуса у больных в критических состояниях, применение глюко-кортикостероидных гормонов [4—6]. Смертность при развитии НМ, в частности вызванных Acinetobacter baumannii, может достигать 71% [3].
Эпидемиология, патоморфология и патофизиология
нозокомиальных менингитов
Показатель заболеваемости НМ после краниотомии составляет 0,34—4,8% [2, 7, 8], по некоторым данным, до 11% [9]. Инцидентность дренаж-ассоциированного менингита в целом выше, чем послеоперационного НМ, и составляет 5,6—23,2% [10, 11].
Самые ранние патоморфологические изменения в эксперименте на животных (уже спустя 2 ч после заражения) происходили в клетках мягкой мозговой оболочки. При электронной микроскопии замечена миграция лейкоцитов (многие из которых имели поглощенные бактерии) через сосудистую стенку (процесс активного микрофагоцитоза). В образцах ткани мозга, взятых на 2—3-й день после инфицирования, полиморфноядерных лейкоцитов было немного, а большинство клеток представлены моно-нуклеарными формами, также начиналась пролиферация клеток с характеристиками фибробластов [12].
В исследованиях, посвященных патофизиологии бактериальных менингитов, выяснено, что именно массовый приток активированных лейкоцитов в субарахноидальное пространство с высвобождением ими различных потенциально цитотоксических агентов приводит к разрушению ге-матоэнцефалического барьера (ГЭБ), развитию отека головного мозга и гибели клеток [13]. Повышение уровня внутричерепного давления (ВЧД) в экспериментальной
модели бактериального менингита оказалось многофакторным процессом, в котором играли роль дисфункция эндотелия (потеря ауторегуляции, увеличение проницаемости ГЭБ и развитие вазогенного отека), цитотоксический отек в результате инфильтрации лейкоцитов и возможная блокада ликворных путей на фоне отека [14].
Этиология нозокомиальных менингитов
Превалирующими возбудителями госпитальных менингитов в 70—80-х годах XX века являлись грамотрица-тельные бактерии: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa [7, 15]. Этиология НМ последних лет свидетельствует о мозаичной картине превалирования микробных штаммов в клиниках различных стран. Грампозитив-ные возбудители (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) являются общими причинными патогенами в случае дренаж-ассоциированных менингитов, они составляют до 70—80% в структуре этиологических факторов в клиниках Европы [1, 2] и Азии [16]. Большая часть авторов признают тенденцию к увеличению распространенности грам-отрицательных патогенов, что, учитывая частоту выявления среди них мультирезистентных штаммов, является тревожным сигналом [17, 18].
Факторы риска развития нозокомиальных менингитов
Лидирующие позиции среди факторов риска развития НМ занимает краниотомия, поэтому ряд исследователей даже выделили группу посткраниотомических менингитов [2, 9]. В некоторых работах использовано понятие «нейрохирургические процедуры», что позволило включить в статистику различные виды шунтирующих операций, трансэт-моидальные и транссфеноидальные доступы к интракрани-альным структурам, мастоидэктомии [19]. Частота развития НМ при тяжелой травме составляет около 1,4% [8], открытый характер черепно-мозговой травмы (ЧМТ) повышает риск инфекций центральной нервной системы (ЦНС) до 11% [20, 21]. Закрытая травма черепа, осложненная переломом основания, вносит существенный вклад в статистику менингитов за счет развития ликвореи [8, 22]. Среди других факторов риска развития НМ выделяют интубацию трахеи, катетеризацию центральной вены, периопераци-онное применение глюкокортикостероидов [2], сахарный диабет [9], внутрижелудочковое кровоизлияние [22, 23], на-
личие датчика уровня ВЧД [24], развитие инфекционных осложнений другой локализации [22], длительность нейрохирургической операции и ее повторный характер (ре-операция) [22, 23]. При всем многообразии факторов риска лидирующими по значению в развитии НМ являются наружный вентрикулярный дренаж и раневая ликворея.
Риск развития НМ на фоне вентрикулярного дренирования зависит от многих факторов: техники постановки, ухода за дренажом и манипуляций с ним (частоты забора ликвора, промывания, эпизодов дисконнекции), лик-вореи через установочный ход, длительности пребывания пациента в ОРИТ, наличия у него других очагов инфекции [10, 23, 25, 26]. Есть мнение, что наличие крови в желудочковой системе, в частности при разрыве аневризм или ар-териовенозной мальформации сосудов головного мозга, способствует развитию инфекции [25]. Описана положительная связь между длительностью проведения наружного дренирования и риском развития инфекции, более характерная для первой недели заболевания. Опубликованные данные о развитии инфекции в более поздние сроки противоречат друг другу в том, что риск может снижаться, возрастать или находиться на уровне плато [23, 25—27].
Под раневой ликвореей понимают ликворею из области послеоперационной раны, ликворею по штифт-каналу вентрикулярного дренажа, назальную ликворею в случае транс-сфеноидального доступа при эндоскопических операциях. Частота развития менингитов после трансназальных вмешательств варьирует в довольно широких пределах — от 0,6—0,8% [28] до 10—15% [23]. В литературе практически отсутствует целостная оценка изолированного влияния раневой ликвореи на заболеваемость НМ и летальность. Есть отдельные работы, указывающие на развитие на фоне ликвореи менингитов, вызванных преимущественно (до 50%) грамотрицательными бактериями [15].
Особенности клинического течения нозокомиальных
менингитов у больных нейрохирургического профиля,
находящихся в критическом состоянии
Оценивать клинические проявления НМ достаточно трудно, так как многие схожие симптомы встречаются у пациентов после нейрохирургических вмешательств [19, 29]. Больные, находящиеся в ОРИТ, часто нуждаются в проведении седации и ИВЛ [25, 29]. Поэтому считается, что начало заболевания НМ обычно не имеет яркой клинической картины [25, 30, 31]. В качестве классической триады симптомов наиболее часто называют гипертермию (38,0°C и выше), ригидность затылочных мышц и нарушение ментального статуса, однако она имеет довольно низкую чувствительность для диагностики бактериального менингита, так как встречается только примерно у 40% пациентов [32]. Коматозное состояние и судорожная активность в ряде работ названы независимыми предикторами летального исхода [32].
Диагностика нозокомиальных менингитов
Большинством исследователей признается правомерность критериев Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC, США), которые представлены в виде определений для случаев вероятного НМ с точки зрения учета и инфекционного контроля за развитием специфических типов нозокомиальных инфекций [33]. Критерии основаны на идентификации у пациента одного или нескольких видов микроорганизмов из ликвора с помощью культуральных или некультуральных
микробиологических методов, которые выполнены с целью клинической диагностики или лечения, а также на комбинации ряда клинических симптомов с изменениями показателей ликвора [33]. Определения CDC не являются полноценным инструментом клинической диагностики НМ, поскольку не отражают количественных изменений параметров ликвора, не рассматривают кратность этих изменений, что заставляет исследователей искать собственные отправные точки диагностики менингита, перенимать опыт коллег или не акцентироваться на цифровых значениях основных маркеров [1, 2]. Многие авторы перед выполнением люмбальной пункции рекомендуют проведение компьютерной томографии (КТ) [22, 32, 34]; если по какой-либо причине выполнить пункцию в кратчайшие сроки невозможно, антибактериальная терапия должная быть назначена при первых подозрениях на НМ [24, 34].
Микробиологические методы исследования ликвора
Микробиологическое исследование ликвора включает: бактериологический посев ликвора на питательные среды (культивирование возбудителя), идентификацию полученного вида микроорганизмов и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также окрашивание нативного мазка ликвора по Граму (метод бактериоскопии нативного мазка). При этом бактериологический посев ликвора является «золотым стандартом» в диагностике НМ [30], а визуализация микробов в ликворе при окраске по Граму рассматривается в качестве одного из дополнительных критериев по причине невысокой чувствительности метода [34]. Большинство исследователей придерживаются мнения о необходимости микробиологического подтверждения диагноза [29]. Основная критика в адрес определений CDC связана с тем, что они не формулируют и не проводят разграничения между понятиями инфекции и контаминации [24], но в литературе есть попытки разделения этих состояний. Большинство исследователей придерживаются критериев, предложенных A. Lozier и соавт., по мнению которых контаминация основывается на выделении единичной положительной культуры из ликвора в отсутствие изменений цитоза или биохимии ликвора [35].
Частота выявления позитивной культуры из ликвора при НМ различна: от 10,4—24,8% [9] до 96% [18]. Есть данные, что использование антимикробной терапии до забора образца ликвора снижает частоту обнаружения положительной культуры микроорганизмов до 40—50% [36].
Изменения показателей ликвора при развитии
нозокомиального менингита
Основными компонентами диагностики ликвора являются: микроскопическое исследование (определение форменных элементов — цитоза) и биохимическое исследование (определение концентрации глюкозы, лактата, общего белка в ликворе и соотношения содержания глюкозы в ликворе и в крови).
Определение количества лейкоцитов. При стандартных исследованиях используются разные единицы измерения цитоза в ликворе: количество клеток в камере (Фукса—Ро-зенталя, Горяева), в 1 мкл (или 1 мм3), в 1 л [37]. «Классическими» критериями при бактериальных инфекциях ЦНС являются: повышение количества лейкоцитов (плеоцитоз) [32] и увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов более 50%, вплоть до 80—95% [34, 38]. Нормальными считаются значения до 4—15 клеток в мкл (данные приведены для люмбального ликвора у взрослых), большие значе-
ния являются патологией [37]. Границы цитоза ликвора, характерные для НМ, четко не определены: предлагаются величины от 100 до 10 000 клеток в мкл [24, 34]. Есть данные о статистически значимой зависимости между наличием менингита и развитием плеоцитоза, однако на практике встречались случаи отсутствия плеоцитоза при подтвержденном положительном результате посева [39]. Обобщенно можно сказать, что появление плеоцитоза в ликворе наиболее вероятно отражает истинную инфекцию, однако его отсутствие достоверно не исключает диагноз НМ. Интересен факт, озвученный в работе J. Brown и соавт., что если образец ликвора получен в течение 12 ч после появления симптомов, то количество лейкоцитов в нем может быть низким или в пределах нормального диапазона. Повторное исследование через 24 ч, как правило, демонстрирует заметное увеличение цитоза в ликворе [40].
Исследование концентрации глюкозы в ликворе. Определение концентрации глюкозы в ликворе, коэффициента отношения концентрации глюкозы в ликворе к уровню глюкозы в крови (CSF/SGlu, англ.) и концентрации лактата в ликворе дает возможность верифицировать анаэробный метаболизм глюкозы в ЦНС. Поскольку конечным продуктом этого метаболизма является лактат и существует обратная связь между содержанием лактата в ликворе и соотношением уровня глюкозы в ликворе и уровня глюкозы в крови, оба параметра могут использоваться для диагностических целей [41].
В течение довольно длительного периода времени причиной снижения уровня глюкозы в ликворе (гипогликорра-хии) считали гликолитический эффект микроорганизмов [42]. Однако эксперименты как in vitro, так и in vivo показали, что не только микробы ответственны за снижение содержания глюкозы в ликворе и что в этот процесс активно вовлекаются лейкоциты [43], причем полиморфноядерные лейкоциты утилизируют глюкозу более быстрыми темпами, чем лимфоциты [42]. Гипогликоррахия является показательным критерием НМ, подтверждающим его бактериальную этиологию, и без менингита в послеоперационном периоде встречается редко [19, 22, 34].
При определении соотношения концентрации глюкозы в ликворе и уровня глюкозы в крови (коэффициента CSF/SGlu) образцы ликвора и крови берутся одновременно, так как концентрация глюкозы в ликворе зависит от ее концентрации в крови [41]. Указанный коэффициент должен быть не менее 0,4 [32, 34, 41] или не менее 0,5—0,6 [38]. При этом чувствительность определения соотношения уровня глюкозы в ликворе и уровня глюкозы в крови достигает 80% — по сравнению с 50—60% при ориентировании только на абсолютное содержание глюкозы в ликворе [32, 34].
Исследование концентрации лактата в ликворе. Лактат поступает в ликвор из ЦНС и крови. В головном мозге лак-тат вырабатывается глиальными клетками, главным образом астроцитами, и аэробно метаболизируется нейронами [41]. Небольшое количество лактата продуцируется эндо-токсин-стимулированными лейкоцитами. Бактериальные патогены сами также могут продуцировать лактат, но его количество мало (примерно до 10% от общего объема лактата ликвора у пациентов с бактериальным менингитом) [44]. Минимальное количество лактата продуцируется лимфоцитами, максимальное — гранулоцитами, моноцитами и активированными макрофагами. Стабильность лактата в спинномозговой жидкости (СМЖ) зависит от содержания в ней лейкоцитов, эритроцитов и патогенов. Считается, что эритроциты в ликворе приводят к значительному увели-
чению концентрации лактата, особенно под воздействием воздуха [41]. Однако в литературе есть экспериментальные работы, в которых попадание крови в ликвор смоделировано путем ее добавления к образцам нормальной СМЖ, и содержание лактата в этих пробах статистически значимо не возрастало [31]. Что же касается содержания лейкоцитов и патогенов в ликворе, то их влияние на количество лактата также спорно: лактоацидоз найден и при низком цитозе ликвора, и в отсутствие патогена [45].
Повышение уровня лактата в ликворе не является высокоспецифичным критерием бактериальных инфекций ЦНС и наблюдается при различных неврологических заболеваниях: метаболических энцефалопатиях, эпилептических приступах, аутоиммунных энцефалитах и вирусных инфекциях. Злокачественные опухоли головного мозга (глиобла-стомы) и метастазы в головной мозг также могут вызывать умеренное (2,7—3,5 ммоль/л) или даже значительное (более 4,0 ммоль/л) повышение уровня лактата ликвора [41]. В большинстве работ отмечено, что верхней границей нормы уровня лактата ликвора считается 3,5 ммоль/л.
Исследование концентрации белка в ликворе при диагностике нозокомиальных менингитов. Определение концентрации общего белка ликвора не является достоверным инструментом в экстренной диагностике НМ [46]. Считается, что уровень общего белка повышен примерно у 80% пациентов с лептоменингеальными метастазами. Кроме того, на показатель влияет загрязнение пробы ликвора кровью или гемолиз, что необходимо учитывать при интерпретации результатов [47]. Установлено, что концентрация общего белка в ликворе увеличивается по направлению от желудочков головного мозга к люмбальному пространству, это соотношение составляет около 1:2,5 [46]. Существует значительный разброс данных о концентрации белка, приводимых в литературе: нормальный уровень составляет от 150—450 мг/л до 500—600 мг/л, при гнойном менингите происходит значительное увеличение уровня общего белка — выше 1000 мг/л [34, 46].
Системные воспалительные маркеры крови
при развитии нозокомиального менингита
Диагностика интракраниальных инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ является вдвойне трудной задачей, так как пациенты нейрохирургического профиля имеют высокий риск развития инфекций из других источников. Кроме этого, сама патология (тяжелая ЧМТ, суб-арахноидальное кровоизлияние) или ряд неотложных состояний (операция, острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, кардиогенный шок и др.) влияют на уровень воспалительных маркеров в крови [5]. По данным литературы, из воспалительных изменений крови при менингитах чаще всего наблюдается повышение количества лейкоцитов, уровней С-реактивного протеина и прокальцитонина [34]. В последнее время появились работы, посвященные исследованию концентрации прокальцитонина в ликворе в качестве нового маркера в верификации постнейрохирургических бактериальных менингитов [48].
Таким образом, для верификации диагноза НМ обязательным условием является оценка ликвора. Выделение культуры из СМЖ считается «золотым стандартом» для диагностики, позволяющим определить чувствительность возбудителя и оптимизировать антибактериальную терапию. Клеточный состав ликвора, содержание глюкозы и лактата в ликворе являются дополнительными диагностиче-
скими маркерами, позволяющими помочь в установлении диагноза менингита [49].
Выявление генетических маркеров бактериальных возбудителей менингита методом полимеразной цепной реакции
Внедрение технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 1985 г. произвело настоящую революцию в клинической медицине. В контексте диагностики бактериального менингита данный метод доступен в течение последних двух десятилетий, в основном при определении внеболь-ничных менингитов [50—52]. Метод ПЦР ликвора обладает рядом преимуществ: микроскопия может быть отрицательной, а для получения культуры возбудителя, как правило, требуется более 48 ч [51]. Результаты ПЦР обычно доступны в течение 24—36 ч [50, 51]. ПЦР способна обнаруживать даже малое количество микробной ДНК, независимо от темпа роста возбудителя и проводимой антибактериальной терапии [50]. Однако и ПЦР, и стандартный культуральный метод дают ложноположительные результаты при наличии бактериального загрязнения ликвора. Кроме того, панель ПЦР-тестов должна быть оптимизирована с учетом ожидаемого спектра возбудителей НМ в условиях конкретного клинического стационара. С 2017 г. методы ПЦР ликвора являются одними из основных диагностических критериев НМ и вентрикулитов наряду со стандартными культураль-ными методами по версии центров CDC [49].
Пшонатриемия как критерий диагностики нозокомиальных менингитов
Исследования, которые проведены в популяции взрослых пациентов с внебольничными менингитами, указывают на достаточно высокую частоту развития гипонатрие-мии — около 30% [52]. Ответственными за снижение уровня натрия в крови на фоне развития НМ считают несколько синдромов. Концепция синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion — SIADH) состоит в том, что содержание в плазме антидиуретического гормона (АДГ) становится неадекватно большим. Причина развития этого процесса остается неясной [53]. Высказано предположение, что при бактериальном менингите высвобождение АДГ связано с воспалительными изменениями, вовлекающими супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса или гипофизарного тракта. Альтернативой SIADH в контексте развития гипонатриемии при менингите является церебральный сольтеряющий синдром (cerebral salt wasting syndrome — CSW). Патогенез развития CSW при менингитах также до конца не выяснен. Повышенные уровни предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) и мозгового натрийуретического пептида обнаружены у пациентов с туберкулезным менингитом, однако в свете бактериальных менингитов нетуберкулезной этиологии значение ПНУП в генезе электролитных нарушений еще необходимо выяснить [53]. Среди причин снижения уровня натрия на фоне НМ также упоминаются агрессивная инфузион-ная терапия и применение диуретиков [52].
Проблема антибиотикорезистентности при нозокомиальных менингитах
В последние годы отмечается неуклонный рост количества резистентных внутрибольничных штаммов по всему миру [6, 17, 54]. В 2017 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала список устойчивых к анти-
биотикам «приоритетных патогенов» — перечень из 12 семейств бактерий, которые представляют наибольшую угрозу для здоровья человека. В списке особо подчеркивается лидирующая роль грамотрицательных бактерий, трио которых имеет максимальный критический приоритет: это кар-бапенем-резистентные Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, продуцирующие бета-лакта-мазу расширенного спектра [55].
Присоединение резистентных возбудителей при нозо-комиальных инфекциях ЦНС существенно ухудшает исход заболевания и сужает выбор антибактериальной терапии [56]. Особенностью терапии НМ, вызванного резистентными бактериями, является дополнение системной внутривенной антибактериальной терапии введением препаратов в ликвор интравентрикулярно или интратекаль-но [17, 32, 56].
Принципы антибактериальной терапии
1. Системное применение антибактериальных препаратов.
Отсроченная или неадекватная начальная антибактериальная терапия связана с высокой смертностью для многих инфекционных заболеваний, в том числе для инфекций ЦНС [5, 32]. Специфические рекомендации (guidelines) по антибактериальной терапии НМ выделяют следующие виды антибактериальной терапии:
а) эмпирическая (стартовая) терапия, основанная на локальных эпидемиологических особенностях, возрасте пациента и наличии специфических состояний или факторов риска. Предлагается для следующих состояний: ЧМТ (проникающая травма), постнейрохирургический период, шунт-инфекция. Представлена комбинацией: ванкоми-цин + 3-я или 4-я генерация цефалоспоринов (ванкоми-цин + цефепим, ванкомицин+цефтазидим) или комбинация ванкомицина с меропенемом [30, 32, 34, 57].
б) этиотропная антимикробная терапия, базирующаяся на информации о выделенных из ликвора патогенах и их чувствительности in vitro [49] (табл. 1). Появление в качестве возбудителей НМ грамотрицательных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью вынудило в ряде случаев начинать лечение сразу с карбапенемов (меро-пенема) [57] в виде пролонгированной инфузии (каждая доза в течение 3 ч) [49]. В качестве альтернативы при наличии карбапенем-резистентных штаммов предлагаются колистиметат натрия или полимиксин В, причем может потребоваться их интратекальное (интравентрикулярное) применение [30, 57].
Таким образом, сложившиеся к настоящему моменту рекомендации по терапии НМ основаны на следующих принципах:
— антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше при установлении диагноза бактериального менингита или при подозрении на него;
— допустимо не дожидаться проведения КТ или результатов люмбальной пункции;
— для лечения инфекций ЦНС используются высокие дозы антибиотиков широкого спектра, как правило их комбинации;
— терапия менингитов, вызванных резистентными бактериями, представляет наибольшую проблему и обусловливает максимальный риск развития осложнений.
2. Интратекальное и интравентрикулярное применение антибактериальных препаратов при нозокомиальных менингитах.
Таблица 1. Рекомендованная антимикробная терапия нозокомиального менингита, основанная на характере выделенного патогена и его чувствительности in vitro
Table 1. In vitro susceptibility-based antimicrobial therapy for nosocomial meningitis
Микроорганизмы, чувствительность к антибактериальным препаратам
Стандартная терапия
Альтернативная терапия
Staphylococcus Метициллин S Метициллин R Propionibacterium acnes
Streptococcus pneumoniae
Пенициллин МИК <0,06 мкг/мл
Пенициллин МИК >0,12 мкг/мл
Цефотаксим или цефтриаксон МИК <1,0 мкг/мл
Цефотаксим или цефтриаксон МИК >1,0 мкг/мл
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae
ß-лактамазы—
ß-ßaKmaMa3u+
Продуцирующие бета-лактамазу расширенного спектра
Acinetobacter baumannii
Оксациллин Ванкомицин
Бензилпенициллин
Бензилпенициллин Цефалоспорины III Ванкомицин+цефалоспорины III
Цефепим, цефтазидим или меропенем Ампициллин Цефалоспорины III
Меропенем
Меропенем
Ванкомицин Даптомицин, линезолид, ко-тримоксазол (бисептол) Цефалоспорины III, ванкомицин, даптомицин, линезолид
Цефалоспорины III Цефепим или меропенем Моксифлоксацин
Азтреонам или ципрофлоксацин Цефалоспорины III, цефепим,фторхинолоны Цефепим, азтреонам, фторхинолоны Цефепим или фторхинолоны
Колистиметат натрия или полимиксин В
Примечание. МИК — минимальная ингибирующая концентрация.
Для системного лечения НМ используются антибиотики, концентрация которых в сосудистом русле при необходимости может быть повышена до максимальных терапевтических значений без возрастания при этом риска развития побочных действий [58]. Однако выбор таких антибиотиков с учетом увеличивающейся микробной резистентности ограничен, что вынудило использовать альтернативные пути терапии: интратекальное (эндолюмбальное) и интравентрику-лярное (внутрижелудочковое) введение препаратов. Оно позволяет достичь наибольшей концентрации антибиотиков в ликворе, минимизируя их побочные эффекты, что существенно в случае отсутствия реакции на внутривенную терапию или если антибактериальный препарат характеризуется высокой минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) к возбудителю [57, 59]. Такая ситуация, как правило, складывается при инфицировании бактериями с множественной лекарственной устойчивостью [26]. В таких случаях лечение нозокомиальных инфекций ЦНС с использованием внутрижелудочкового введения антимикробных средств является сложным вмешательством. Следует отметить, что практически отсутствует научное обоснование этого метода [26, 59]. Наибольший опыт эффективного внутрижелудочко-вого введения антибиотиков в ликвор представлен по ван-комицину, гентамицину, тобрамицину, амикацину и поли-миксинам [24, 26, 32, 59]. Описаны случаи успешного применения даптомицина в терапии дренаж-ассоциированного вентрикулита, вызванного ЕШегоеоееш/аееаШ [60], и тигеци-клина в терапии НМ, вызванного резистентным штаммом AеinetobaеterЬаитаппн [61]. Важно, что формы препаратов, использующихся интравентрикулярно, не должны содержать консервантов [32].
Нет конкретных данных, которые позволяли бы определить точную дозу антимикробного агента для введения в ликвор. Рекомендованные дозы подобраны эмпирически [49], на основании способности антибиотика достигать адекватной ликворной концентрации (табл. 2).
Дренаж после введения препарата перекрывается на 15—60 мин [49]. Некоторые авторы предлагают корриги-
Таблица 2. Рекомендованные дозы антимикробных препаратов для внутрижелудочкового введения
Table 2. Doses of antimicrobial drugs for intraventricular administration
Антимикробный агент
Доза для внутрижелудочкового введения, в сут
Амикацин Амфотерицин В Колистиметат натрия Даптомицин Гентамицин Полимиксин В Тобрамицин Ванкомицин
5—50 мг (обычно 30 мг) 0,01—0,5 мг 10 мг 2—5 мг 1—8 мг
5 мг 5—20 мг 5—20 мг (обычно 10—20 мг)
ровать дозу антибиотика в зависимости от размера желудочковой системы и объема дренирующегося ликвора [40], что нашло поддержку в последних рекомендациях по ведению пациентов с НМ [9]. В качестве основных побочных эффектов интравентрикулярного или интратекального введения антибиотиков названы раздражение менингеальных оболочек, судороги, гипертермия, возникающие чаще после введения первой дозы, реакция возбуждения, тошнота, рвота, эозинофилия в периферической крови, потеря слуха, а также реакции, описываемые как шоковые [59, 62]. Считается, что токсический эффект является дозозависи-мым и обратимым [62].
Длительность антибактериальной терапии нозокомиальных менингитов и критерии ее прекращения
Для наступления терапевтического эффекта и предотвращения рецидива инфекции при лечении НМ необходимо определенное время. Длительность лечения зависит от этиологии менингита, тяжести заболевания и характера используемой антимикробной терапии [57]. Большин-
ство существующих рекомендаций поддерживают длительные сроки лечения менингитов или не указывают их точно [63]. При этом данные рекомендации основаны чаще на опыте конкретной клиники, а не на доказательной базе [34, 64]. Американское общество инфекционных заболеваний, а также Университет Джона Хопкинса (The Johns Hopkins Hospital, США) рекомендуют проводить антибактериальную терапию грамположительных менингитов в течение 10—14 дней, в случае грамотрица-тельной этиологии воспаления (аэробных грамотрицатель-ных бактерий) лечение продолжается до 21 дня [34, 49, 65]. Подчеркивается, что данные принципы не стандартизированы и длительность терапии определяется индивидуально, на основании клинического ответа пациента [34]. Естественно, что применение антибиотиков должно продолжаться, пока не будет достигнута стерильность ликво-ра [64]. Однако оптимальное число негативных культур, означающее успешную эрадикацию (ликвидацию) инфекции из ликвора, не определено. При лечении менингитов, вызванных грамотрицательной карбапенем-резистентной Acinetobacter, рекомендовано продолжать внутрижелудоч-ковое введение антибиотиков до получения трех последовательных отрицательных результатов посевов образцов лик-вора, взятых в разные дни. Использующаяся одновременно с этим внутривенная антимикробная терапия должна быть продолжена и после завершения внутрижелудочко-вого применения препаратов [64]. В отсутствие у пациента наружного вентрикулярного дренажа или другого устройства для забора ликвора повторная люмбальная пункция рекомендуется после 4 дней внутривенной антибактериальной терапии, так как средняя длительность лечения, необходимая для стерилизации ликвора, составляет около 3 дней. Если рост микроорганизмов после посева ликвора продолжается, следует рассмотреть вопрос смены терапии [64]. Некоторые авторы настаивают на более продолжительном лечении после достижения стерильности ликвора — как минимум в течение 1 нед [8] или 2 нед [20]. Помимо отрицательного результата посева ликвора важным признаком эффективности лечения является разре-
шение клинических и лабораторных проявлений менингита [20, 49].
В качестве дополнительного вида лечения (в основном внебольничных менингитов) указывается применение гиперосмолярных агентов для снижения уровня ВЧД на фоне соответствующего мониторинга при прогрессирующем отеке головного мозга, хотя прогноз у этих пациентов, как правило, неблагоприятный [57]. В современной литературе нет рекомендаций касательно специфической терапии НМ дексаметазоном в дополнение к антибиотикам [49].
Заключение
Таким образом, к настоящему моменту проведена большая исследовательская работа по определению частоты развития нозокомиальных менингитов у больных нейрохирургического профиля, установлены основные факторы риска, превалирующая этиология, клинические особенности, диагностические и лечебные подходы. Существенные различия в показателях заболеваемости нозокомиальными менингитами, имеющие место в литературе, связаны, как правило, с различными популяциями больных, а также с критериями установления диагноза. Проблема развития нозокоми-альных менингитов у пациентов отделений нейрореанима-ции освещена недостаточно, в частности не ясны особенности клинических проявлений нозокомиального менингита у пациентов, находящихся в критическом состоянии, специфика основных факторов риска развития менингитов, зависимость клинического течения и факторов риска от вида патогена — возбудителя нозокомиальных менингитов. Приоритетными направлениями последних лет являются: изучение механизмов лекарственной резистентности, поиск новых антибактериальных препаратов, оптимизация режимов и путей введения антибиотиков, разработка мер профилактики менингитов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Gantz NM, Mayhall CG, eds. Nosocomial central nervous system infections. In: Hospital epidemiology and infection control. Lippincott Williams and Wilkins; 2004:301-322.
2. Kourbeti IS, Vakis AF, Ziakas P, Karabetsos D, Potolidis E, Christou S, Samonis G. Infections in patients undergoing craniotomy: risk factors associated with post-craniotomy meningitis. Journal oof Neurosurgery. 2015; 122(5):1113-1119.
https://doi.org/10.3r71/2014.8jns132557
3. Tuon FF, Penteado-Filho SR, Amarante D, Andrade MA, Borba LA. Mortality rate in patients with nosocomial Acinetobacter meningitis from a Brazilian hospital. The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2010; 14(5):437-440. https://doi.org/10.1590/s1413-86702010000500003
4. Ortiz R, Lee K. Nosocomial infections in neurocritical care. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2006;6(6):525-530. https://doi.org/10.1007/s11910-006-0056-1
5. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Infectious intracranial complications in the neuro-ICU patient population. Current Opinion in Critical Care. 2010; 16(2):117-122.
https://doi.org/10.1097/mcc.0b013e328338cb5f
6. Vincent J-L. Nosocomial infections in adult intensive-care units. The Lancet.
2003;361(9374):2068-2077. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13644-6
7. Buckwold FJ, Hand R, Hansebout RR. Hospital-acquired bacterial meningitis in neurosurgical patients. Journal of Neurosurgery. 1977;46(4):494-500. https://doi.Org/10.3171/jns.1977.46.4.0494
8. Baltas I, Tsoulfa S, Sakellariou P, Vogas V, Fylaktakis M, Kondodimou A. Posttraumatic Meningitis. Neurosurgery. 1994;35(3):422-427. https://doi.org/10.1227/00006123-199409000-00009
9. Chen C, Zhang B, Yu S, Sun F, Ruan Q, Zhang W, Shao L, Chen S. The Incidence and Risk Factors of Meningitis after Major Craniotomy in China: A Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2014;9(7):e101961. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0101961
10. Hoefnagel D, Dammers R, Ter Laak-Poort MP, Avezaat CJJ. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochirurgica. 2008;150(3):209-214.
https://doi.org/10.1007/s00701-007-1458-9
11. Strojnik T, Golc J, Zakelsek J. Infections of external ventricular drainages. Open Medicine. 2013;8(2):250-256. https://doi.org/10.2478/s11536-012-0115-8
12. Nelson E, Blinzinger K, Hager H. An Electron-Microscopic Study of Bacterial Meningitis: I. Experimental Alterations in the Leptomeninges and Subarachnoid Space. Archives of Neurology. 1962;6(5):390-403. https://doi.org/10.1001/archneur.1962.00450230052007
13. Kim KS. Neurological diseases: Pathogenesis of bacterial meningitis: from bac-teraemia to neuronal injury. Nature Reviews. Neuroscience. 2003;4(5):376-385. https://doi.org/10.1038/nrn1103
14. Scheld WM, Koedel U, Nathan B, Pfister H. Pathophysiology of bacterial meningitis: mechanism(s) of neuronal injury. The Journal of Infectious Diseases. 2002;186(s2):225-233. https://doi.org/10.1086/344939
15. Klastersky J, Mombelli G, Coppens L, Daneau D, Brihaye J. Post neurosurgery gram-negative bacillary meningitis. The Journal of Infection. 1981;3(1 Suppl):45-51. https://doi.org/10.1016/s0163-4453(81)80008-4
16. Tian R, Hao S, Hou Z, Gao Z, Liu B. The characteristics of post-neurosur-gical bacterial meningitis in elective neurosurgery in 2012: A single institute study. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2015;139:41-45. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2015.09.002
17. Guardado RA, Blanco A, Asensi V, Perez F, Rial JC, Pintado V, Carton JA. Multidrug-resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients with intraventricular catheters: assessment of different treatments. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008;61(4):908-913. https://doi.org/10.1093/jac/dkn018
18. Palabiyikoglu I, Tekeli E, Cokca F, Akan O, Unal N, Erberktas I, Lale S, Kiraz S. Nosocomial meningitis in a university hospital between 1993 and 2002. Journal oof Hospital Infection. 2006;62(1):94-97. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2005.06.010
19. Mangi RJ, Quhtliani R, Andriole VT. Gram-negative bacillary meningitis. The American Journal of Medicine. 1975;59(6):59. https://doi.org/10.1016/0002-9343(75)90487-8
20. Briggs SR, Ellis-pegler R, Raymond N, Thomas M, Wilkinson L. Gramnegative Bacillary Meningitis after Cranial Surgery or Trauma in Adults. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2004;36(3):165-173. https://doi.org/10.1080/00365540410027193
21. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Ser-vadei F, Walters BC, Wilberger J; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S56-iv. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000210367.14043.0e
22.
23
Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis. New England Journal of Medicine. 2010;362(2):146-154. https://doi.org/10.1056/nejmra0804573
Korinek A-M, Golmard J-L, Elcheick A, Bismuth R, van Effenterre R, Co-riat P, Puybasset L. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4578 patients. British Journal of Neurosurgery. 2005;19(2):155-162. https://doi.org/10.1080/02688690500145639
24. Busl KM, Bleck TP. Bacterial Infections of the Central Nervous System. Current Infectious Disease Reports. 2013;15(6):612-630. https://doi.org/10.1007/s11908-013-0384-7
25. Bota DP, Lefranc F, Vilallobos HR, Brimioulle S, Vincent J-L. Ventriculo-stomy-related infections in critically ill patients: a 6-year experience. Journal of Neurosurgery. 2005;103(3):468-472. https://doi.org/10.3171/jns.2005.103.3.0468
26. Fried HI, Nathan BR, Rowe AS, Zabramski JM, Andaluz N, Bhimraj A, Guanci MM, Seder DB, Singh JM. The Insertion and Management of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement. Neurocritical Care. 2016;24(1):61-81. https://doi.org/10.1007/s12028-015-0224-8
27. Scheithauer S, Burgel U, Ryang Y-M, Haase G, Schiefer J, Koch S, Hafner H, Lemmen S. Prospective Surveillance of Drain Associated Meningitis/ven-triculitis in a Neurosurgery and Neurological Intensive Care Unit. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2009;80(12):1381-1385. https://doi.org/10.1136/jnnp.2008.165357
28. Tamasauskas A, Sinkunas K, Draf W, Deltuva V, Matukevicius A, Rastenyte D, Vaitkus S. Management of cerebrospinal fluid leak after surgical removal of pituitary adenomas. Medicina. 2008;44(4):302-307. https://doi.org/10.3390/medicina44040039
29. Schade RP, Schinkel J, Roelandse FWC, Geskus RB, Visser LG, van Dijk MC, Kuijper EJ. Lack of value of routine analysis of cerebrospinal fluid for prediction and diagnosis of external drainage-related bacterial meningitis. Journal of Neurosurgery. 2006;104(1):101-108. https://doi.org/10.3171/jns.2006.104.1.101
30. Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial Treatment of Acute Bacterial Meningitis. Clinical Microbiology Reviews. 2010;23(3):467-492. https://doi.org/10.1128/cmr.00070-09
31. Tessier JM, Scheld WM. Bacterial infections oof the Central nervous system. In: Molecular Medical Microbiology. Academic Press; 2015:1693-1707. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-397169-2.00096-2
32. Ziai WC, Lewin JJ. Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous System Infections. Neurologic Clinics. 2008;26(2):427-468. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2008.03.013
33. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. American Journal of Infection Control. 2008;36(5):309-332. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2008.03.002
34. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2004;39(9):1267-1284. https://doi.org/10.1086/425368
35. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculosto-my-related Infections: A Critical Review of the Literature. Neurosurgery. 2002;51(1):170-182.
https://doi.org/10.1097/00006123-200207000-00024
36. Schmutzhard E, Pfausler B. Acute Infectious Diseases. In: Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology. Deisenhammer F, Sellebjerg F, eds. Springer; 2015:175-209. https://doi.org/10.1007/978-3-319-01225-4_14
37. Strik H, Nagel I. Cell Count and Staining. In: Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology. Deisenhammer F, Sellebjerg F, eds. Springer; 2015:81-100. https://doi.org/10.1007/978-3-319-01225-4_6
38. Parodi S, Lechner A, Osih R, Vespa P, Pegues D. Nosocomial Enterobacter Meningitis: Risk Factors, Management, and Treatment Outcomes. Clinical Infectious Diseases. 2003;37(2):159-166. https://doi.org/10.1086/375596
39. Monteiro de Almeida S, da Silva Nogueira K, Palmeiro JK, Scheffer MC, Stier CJN, Beenke Franca JC, Dalla Costa LM. Nosocomial meningitis caused by Klebsiella pneumoniae producing carbapenemase, with initial cerebrospinal fluid minimal inflammatory response. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2014;72(5):398-399.
https://doi.org/10.1590/0004-282x20140030
40. Brown J, de Louvois R, Bayston P, Lees P, Pople I. The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. British Journal of Neurosurgery. 2000;14(1):7-12.
https://doi.org/10.1080/02688690042834
41. Tumani H, Hegen H. Glucose and Lactate. In: Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology. Deisenhammer F, Sellebjerg F, eds. Springer; 2015:101-106. https://doi.org/10.1007/978-3-319-01225-4_7
42. Petersdorf RG, Harter DH. The Fall in Cerebrospinal Fluid Sugar in Meningitis. Archives of Neurology. 1961;4:21-28. https://doi.org/10.1001/archneur.1961.00450070023003
43. Guerra-Romero L, Taauber MG, Fournier MA, Tureen JH. Lactate and Glucose Concentrations in Brain Interstitial Fluid, Cerebrospinal Fluid, and Serum during Experimental Pneumococcal Meningitis. Journal oof Infectious Diseases.1992;166(3):546-550. https://doi.org/10.1093/infdis/166.3.546
44. Leib SL, Boscacci R, Gratzl O, Zimmerli W. Predictive Value of Cerebro-spinal Fluid (CSF) Lactate Level Versus CSF/Blood Glucose Ratio for the Diagnosis of Bacterial Meningitis Following Neurosurgery. Clinical Infectious Diseases. 1999;29(1):69-74. https://doi.org/10.1086/520184
45.
46
Begovac J, Bace A, Soldo I, Lehpamer B. Lactate and glucose in cerebrospi-nal fluid heavily contaminated with blood. Acta Medica Croatica. 1991;45(4-5): 341-345.
https://doi.org/10.1186/s12879-016-1818-2
Tumani H, Hegen H. CSF Total Protein. In: Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology. Deisenhammer F, Sellebjerg F, eds. Springer; 2015:107-109. https://doi.org/10.1007/978-3-319-01225-4_8
47. Reiber H, Thompson EJ, Grimsley G, Bernardi G, Adam P, Monteiro de Almeida S, Fredman P, Keir G, Lammers M, Liblau R, Menna-Barre-to M, Sä MJ, Seres E, Sindic CJ, Teelken A, Trendelenburg C, Trojano M, van Antwerpen MP, Verbeek MM. Quality assurance for cerebrospinal fluid protein analysis: international consensus by an Internet-based group discussion. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2003;41(3):331-337. https://doi.org/10.1515/cclm.2003.053
48. Li Y, Zhang G, Ma R, Du Y, Zhang L, Li F, Fang F, Lv H, Wang Q, Zhang Y, Kang X. The diagnostic value of cerebrospinal fluids procalcitonin and lac-tate for the differential diagnosis of post-neurosurgical bacterial meningitis and aseptic meningitis. Clinical Biochemistry. 2015;48(1-2):50-54. https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2014.10.007
49. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Scheld WM, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJL, Zunt JR. 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ven-triculitis and Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2017;64(6):701-706. https://doi.org/10.1093/cid/cix152
50. Ba§pmar EÖ, Dayan S, Bekçiba§i M, Tekin R, Ayaz C, Deveci Ö, Ho§og-lu S. Comparison of culture and PCR methods in the diagnosis of bacterial meningitis. Brazilian Journal of Microbiology. 2017;48(2):232-236. https://doi.org/10.1016/j.bjm.2016.06.014
51. Steiner I, Schmutzhard E, Sellner J, Chaudhuri A, Kennedy PG; European Federation of Neurological Sciences; European Neurologic Society. EFNS-ENS guidelines for the use of PCR technology for the diagnosis of infections of the nervous system. European Journal of Neurology. 2012;19(10):1278-1291. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2012.03808.x
52. Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SGB, Spanjaard L, de Gans J. Hyponatraemia in adults with community-acquired bacterial meningitis. QJM. 2007;100(1):37-40. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcl131
53. M0ller K, Larsen FS, Bie P, Skinh0j P. The Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone and Fluid Restriction in Meningitis? How Strong is the Evidence? Scandinavian Journal oof Infectious Diseases. 2001;33(1):13-26.
https://doi.org/10.1080/003655401750064022
54. Rodríguez-Baño J, Gutiérrez-Gutiérrez B, Machuca I, Pascual A. Treatment of Infections Caused by Extended-Spectrum-Beta-Lactamase-, AmpC-, and Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae. Clinical Microbiology Reviews. 2018;31(2):1-42. https://doi.org/10.1128/CMR.00079-17
55. World Health Organization. List of antibiotic-resistant "priority pathogens". 2020. Accessed May 25, 2021.
https://www.who.int/news/item/27-02-2017-who-publishes-list-of-bacte-ria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed
56. Shofty B, Neuberger A, Naffaa ME, Binawi T, Babitch T, Rappaport ZH, Zaaroor M, Sviri G, Paul M. Intrathecal or intraventricular therapy for post-neurosurgical Gram-negative meningitis: matched cohort study. Clinical Microbiology and Infection. 2016;22(1):66-70. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2015.09.023
57. Van de Beek D, Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR. Advances in treatment of bacterial meningitis. The Lancet. 2012;380(9854):1693-1702. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(12)61186-6
58. Nau R, Sorgel F, Eiffert H. Penetration of Drugs through the Blood-Cere-brospinal Fluid/Blood-Brain Barrier for Treatment of Central Nervous System Infections. Clinical Microbiology Reviews. 2010;23(4):858-883. https://doi.org/10.1128/cmr.00007-10
59. Wang JH, Lin PC, Chou CH, Ho CM, Lin KH, Tsai CT, Wang JH, Chi CY, Ho MW. Intraventricular antimicrobial therapy in postneurosurgical Gram-negative bacillary meningitis or ventriculitis: A hospital-based retrospective study. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2014; 47(3):204-210.
https://doi.org/10.1016/j.jmii.2012.08.028
60. Elvy J, Porter D, Brown E. Treatment of external ventricular drain-associated ventriculitis caused by Enterococcus faecalis with intraventricular dap-tomycin. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;61(2):461-462. https://doi.org/10.1093/jac/dkm501
61. Lauretti L, D'Alessandris QG, Fantoni M, D'Inzeo T, Fernandez E, Palli-ni R, Scoppettuolo G. First reported case of intraventricular tigecycline for meningitis from extremely drug-resistant Acinetobacter baumannii. Journal of Neurosurgery. 2017;127(2):370-373. https://doi.org/10.3171/2016.6.JNS16352
62. Falagas ME, Bliziotis IA, Tam VH. Intraventricular or intrathecal use of polymyxins in patients with Gram-negative meningitis: a systematic review of the available evidence. International Journal of Antimicrobial Agents. 2007;29(1):9-25.
https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2006.08.024
63. Luyt CE, Bréchot N, Trouillet JL, Chastre J. Antibiotic stewardship in
the intensive care unit. Critical Care. 2014;18(5):480. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0480-6
64. Kim B-N, Peleg AY, Lodise TP, Lipman J, Li J, Nation R, Paterson DL. Management of meningitis due to antibiotic-resistant Acinetobacter species. The Lancet Infectious Diseases. 2009;9(4):245-255. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(09)70055-6
65. JHH Guidelinesfor Antibiotic Use. Department of Antimicrobial Stewardship; 2017. Accessed May 25, 2021.
https://www.hopkinsmedicine.org/antimicrobial-stewardship/guidelines
Поступила 29.04.2021 Received 29.04.2021 Принята к печати 25.05.2021 Accepted 25.05.2021
