Новый вектор в лечении дислипидемий: доза статина, а не целевой уровень холестериналнп (рекомендации асс/ана 2013 по снижению холестерина крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у взрослых) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

События НОА

ПІНІ

Новый вeкmop в лeчeнuu gucnunugeMufr goзa cmamuHa, а не целевой ypoвeнь xoлecmepuнa ЛНП

(Peкoмeнgaцuu ACC/AHA 2013 no cнuжeнuю xoлecmepuнa кpoвu gля yмeньшeнuя pucкa cepgeчнo-cocygucmыx о^ожне^й у взpocлыx)

Ю.А. Карпов, И. В. Сергиенко, М. В. Ежов ФГБУРКНПКМЗРФ

New vector for dyslipidemia treatment: statin dose, not a target cholesterol level

(ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular

Risk in Adults)

Yu. A. Karpov, I. V Sergienko, M. V Ezhov Russian Cardiology Research Complex, Moscow

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти более половины больных с сердечно-сосудистой патологией. В 2011 году были опубликованы Европейские рекомендации по Диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза [1], а в 2012 году - Российские рекомендации [2]. Согласно данным рекомендациям для успешного лечения пациентов высокого и очень высокого риска необходимо достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), например, у больных с ИБС менее 1.8 ммоль/л. Однако несмотря на модификацию классических факторов риска (ФР) атеросклероза и проведение оптимальной медикаментозной терапии у части больных не удается достичь целевых уровней холестерина ХС ЛНП и предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

В 2013 году были опубликованы рекомендации ACC/AHA по лечению нарушений липидного обмена (ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults) [3].

Их важнейшим отличием от Российских и Европейских рекомендаций явилось четкое определение 4х групп пациентов, которым обязательно показано назначение статинов, вследствие максимальной пользы и снижения сердечно-сосудистого риска. Таковыми являются пациенты:

1. С сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, ишемический инсульт, заболевания периферических артерий).

2. С первичным повышением уровня ХС ЛНП > 190 мг/дл (> 5 ммоль/л).

3. С диабетом в возрасте 40-75 лет с уровнем ХС ЛНП 70-189 мг/дл (1,8-4,9 ммоль/л).

4. Без клинических проявлений атеросклероза и/или без диабета с уровнем ХС ЛНП 70-189 мг/дл (1,8-4,9 ммоль/л) в возрасте 40-75 лет и имеющие сердечно-сосудистый риск > 7,5% в течение ближайших 10 лет. Следует отметить, что перечисленные категории пациентов охватывают первичную и вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

Вторым важным моментом и отличием от предыдущих рекомендаций стало упрощение подходов к назначению статинотерапии и отход от определения целевых уровней холестерина ЛНП. Ниже приведен алгоритм назначения гиполипи-демической терапии и степени интенсивности (агрессивности) статинотерапи (Рис. 1).

Третьим важным моментом новых рекомендаций является укрепление позиций использования интенсивной статинотерапии.

В таблице представлены статины и их дозы, используемые для высоко-интенсивной (высокие дозы статинов), умеренной-интенсивной (умеренные дозы статинов) терапии и терапии низкими дозами статинов (3).

Таким образом, американские эксперты в лечении больных с ИБС и у других категорий высокого риска отдают предпочтение статинам с наиболее выраженным гиподипидемическим действием -розувастатину и аторвастатину. Следует отметить, что розувастатин (синтетический статин), обладает самым сильным гиполипидемическим эффектом. Доказана возможность снижения ХС ЛНП на 46% в дозировке 10 мг и на 52% в дозировке 20 мг, что отвечает требованиям данных рекомендаций. Эти результаты были получены в исследовании STELLAR у пациентов с гиперхолестеринемией и высоким сердечно-сосудистым риском (в анамнезе ИБС,

(№1) 2014

Рисунок 1. Алгоритм назначения гиполипидемической терапии и степени интенсивности (агрессивности) статинотерапи.

Группы пациентов для терапии статинами

У лиц, не получающих статины, в возрасте 40-75 лет без клинических проявлений атеросклероза и/или сахарного диабета с уровнем холестерина ЛНП 1,8-4,9 ммоль/л следует пересчитывать сердечно-сосудистый риск каждые 4-6 лет

^75 лет Высокоинтенсивная статинотерапия

>75 лет Умеренноинтенсивная статинотерапия

Возраст > 21 г , кандидат на статинотерапию

V

д*^

>=>

Интенсивность статинотерапии: Высоко - снижение ХС ЛНП >50% Умеренно - снижение ХСЛНП<50%

Атеросклеротические

сердечно-сосудистые

заболевания

^А>

(>

V

ХС ЛНП >5.0 ммоль/л

V

СД I или II т . у лиц 40-75 лет

3

V

Статинотерапия не показана

о

НЕТ Атеросклеротические ' ДА

сердечно-сосудистые

заболевания

о

Высокоинтенсивная

статинотерапия

Умеренноинтенсивная

статинотерапия

Серд-сосуд риск >7.5% Высокоинтенсивная статинотерапия

Умеренноинтенсивная

статинотерапия

Таблица 1. Статины и их дозы, используемые для высоко-интенсивной, умеренной-интенсивной терапии и терапии низкими дозами статинов.

Интенсивная терапия Умеренная терапия Терапия низкими дозами статинов

Снижение ХС ЛНП>50% Снижение ХС ЛНП от 30 до 50% Снижение ХС ЛНП<30%

Аторвастатин 40-80 мг Аторвастатин 10-20 мг Симвастатин 10 мг

Розувастатин 20-40 мг Розувастатин 5-10 мг Правастатин 10-20 мг

Симвастатин 20-40 мг Ловастатин 20 мг

Правастатин 40-80 мг Флувастатин 20-40 мг

Ловастатин 40 мг Питавастатин 1 мг

Флувастатин XL 80 мг

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

стенокардия, инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания, ТИА, заболевание периферических и коронарных артерий) [4]. Помимо эффективного снижения ХС ЛНП во всем диапазоне доз, препарат повышает уровень ХС ЛВП, а также оказывает умеренное позитивное влияние на концентрацию триглицеридов.

Практическое значение имеет тот факт, что ро-зувастатин в начальной дозировке 10 мг позволяет достигать целевых уровней ХС ЛНП у значительного большего количества пациентов по сравнению

с другими статинами, что, несомненно экономит время врача на подбор дозы статина, а пациенту сразу же дает необходимый и требуемый эффект. В Европейских рекомендациях по лечению больных стабильной ИБС 2013 г. [5] отмечается, что средствами первой линии для улучшения прогноза служат антиагреганты и статины, а среди статинов отдается приоритет препарат с наиболее выраженным липидснижающим действием, в частности ро-зувастатину и аторвастатину, что позволяет достичь целевого уровня холестерина.

Список литературы

1. Reiner Z.,Catapano A.L., Backer G.D. et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011), 32,1769-1818 doi:10.1093/eurheartj/ehrl58

2. Кухарчук B.B., Коновалов Г.А., Галявич A.C. с соавт. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации V пересмотр. Москва, 2012

3. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein АН et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. } Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2

4. Jones PH., Davidson M.H., Stein E.A. et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin,Simvastatin and Pravastatin Across Doses (STELLAR* Trial). The American Journal of Cardiology Vol. 93 July 15,2003

5. Montalescot G.,Sechtem U.,Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013), 34,2949-3003 doi:10.1093/eurheartj/eht296