CC BY
21
Статья поступила в редакцию 17.04.2012 г.
НОВЫЙ СПОСОБ ПАНХРОМОСКОПИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДЛЯ РАННЕЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕОПЛАЗИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
THE NEW METHOD OF MUCOSA PANCHROMOSCOPY FOR EARLY ENDOSCOPIC DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COLON NEOPLASIA
Фролов П.А. Заикин С.И. Первов Е.А.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Frolov P.A. Zaikin S.I. Pervov E.A.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель - проведение сравнительной оценки способов панхромоскопии для выявления неоплазий слизистой оболочки толстой кишки. Материалы и методы. В проспективное клиническое исследование вошли 86 пациентов (26 мужчин и 60 женщин), впервые подвергнувшихся тотальной колоноскопии. В контрольной группе (42 пациента) проводили стандартное исследование видеоколоноскопом с распылением красителя индигокармина (0,2 %) с использованием спрей-катетера, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. В основной группе (44 пациента) панхромоскопия проводилась по разработанному нами способу (Патент РФ № 2427311 от 27.08.2011 г. «Способ панхромоэндоскопии слизистой оболочки толстой кишки»).
Результаты. Всего было обнаружено 140 неоплазий у 86 пациентов. Среднее время проведения исследования составило 27,2 ± 1,6 мин. (15-53 мин.) в основной группе и 34,6 ± 1,4 мин. (14-60 мин.) в контрольной, при этом отмечено значимое снижение затраченного времени в основной группе. Среднее количество использованного раствора индигокармина в основной группе было 44,6 ± 1,8 мл (30-60 мл), в контрольной - 57,3 ± 2,0 мл (30-90 мл).
Выводы: Разработанный авторский способ панхромоскопии толстой кишки позволил на четверть снизить среднее время исследования и количество контраста, и с меньшими трудозатратами выполнить большее количество манипуляций (полипэктомии, биопсии) при выполнении колоноскопии. Ключевые слова: панхромоколоноскопия; неоплазия; толстая кишка.
Objective - to perform comparative assessment of panchromoscopy methods for identification of neoplasia in colon mucosa.
Materials and methods. The prospective study included 86 patients (26 men and 60 women) subjected to total colonoscopy for the first time. The control group (42 patients) received standard examination with videocolono-scope and indigo carmine with using spray catheter conducted through the central canal of endoscope. In the main group (44 patients) panchromoscopy was conducted according the method developed by us (Patent of Russian Federation N 2427311 from 27.08.2011 «The method of colon mucosa pan-chromoendoscopy»).
Results. There were 140 cases of neoplasia in 86 patients. The mean time of an examination was 27,2 ± 1,6 min (15-53) in the main group, and 34,6 ± 1,4 min (14-60) in the controls. At that the significant decrease of spent time was observed in the main group. The middle amount of indigo carmine used in the main group was 44,6 ± 1,8 ml (30-60) compared to 57,3 ± 2 ml (30-90) in the controls.
Conclusion. The author's method for colon panchromoscopy allowed the quarter decrease of study mean time and contrast media amount, as well as with lesser labor effort to perform the higher number of manipulations (polypectomy, biopsy) during colonoscopy. Key words: panchromocolonoscopy; neoplasia; colon.
Колоректальный рак (КРР) по-прежнему занимает 2-3-е место по цифрам ежегодной заболеваемости и смертности [1]. Тенденция к увеличению частоты возникновения КРР и смертности от него, сложное и дорогостоящее лечение, недостаточно удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты — все это определяет актуальность проблемы своевременной диагностики этого заболевания [2, 3]. Одной из причин высокой смертности от КРР является поздняя выявляемость заболевания. По данным международной статистики,
больные раком толстой кишки во время первичной диагностики распределяются по стадиям следующим образом: I - 15 %, II - 20-30 %, III - 30-40 %, IV - 20-25 % [4]. Колоноскопия является золотым стандартом для скрининга при ко-лоректальных новообразованиях. Со времени установления патогенетической роли аденоматозных полипов в 1972 году скрининг был ориентирован на обнаружение и удаление этих поражений [5]. Обнаружение этих поражений остается трудным; хромоэндоскопия с использованием контрастных кра-
^ 50
сителей, таких как индигокармин, выделяется как эффективный, дешевый и простой метод для выявления неопластических поражений [6, 7].
Цель работы — провести сравнительную оценку способов панхро-москопии для выявления неопла-зий слизистой оболочки толстой кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное клиническое исследование вошли 86 пациентов (26 мужчин и 60 женщин), проходивших лечение и обследова-
ПОЛИТРАВМА
ние в эндоскопическом отделении ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области в 2011 году. Исследуемая когорта состояла из пациентов со средним риском по КРР, возрастом старше 25 лет, впервые подвергнувшихся тотальной колоноскопии. Из исследования были исключены все пациенты, ранее подвергавшиеся колоноскопии (кроме прошедшие фибросигмоскопию без полипэкто-мии и не требующие дальнейшего наблюдения), пациенты с семейным полипозом, воспалительными заболеваниями кишечника, с ранее выявленным КРР, ранее резецированной толстой кишкой, а также пациенты с неудовлетворительной подготовкой толстой кишки. Все пациенты давали письменное информированное согласие на проведение исследования.
Тотальный осмотр толстой кишки был подтвержден идентификацией илеоцекальной заслонки и устья червеобразного отростка в куполе слепой кишки. Подготовка кишечника проводилась несколькими способами: прием 4 л макрогола 4000; прием 2-3 л лактулозы за 18-20 часов до исследования. Пациенты придерживались диеты с прозрачной жидкостью в день перед процедурой. Качество подготовки кишечника во время исследования как высокое — около 100 % визуализации слизистой оболочки при отсутствии или после аспирации остатка жидкости, среднее — более 90 %, низкое — менее 90 % [8].
Исследование проводили эндоскопом CF-V70L без анестезиологического пособия. По способу ко-лоноскопии методом случайной выборки сформированы 2 группы. В контрольной группе (42 пациента) проводили стандартное исследование видеоколоноскопом с распылением красителя индигокармина (0,2 %) (после полной интубации толстой кишки) с использованием спрей-катетера 47 226^, проведенного через инструментальный канал эндоскопа (рис. 1).
В основной группе (44 пациента) панхромоскопия проводилась по разработанному нами способу (Патент РФ № 2427311 от 27.08.2011 г. «Способ панхромоэндоскопии сли-
зистой оболочки толстой кишки»). Сущность авторского способа пан-хромоскопии слизистой оболочки толстой кишки заключается в следующем. Витальный краситель вводят через медицинскую силиконовую трубку, дистальный конец которой расположен в 150 мм от торца рабочей части эндоскопа. Силиконовая трубка фиксирована на внешней оболочке эндоскопа при помощи одноразовой съемной резиновой манжеты. Проксимальный конец силиконовой трубки подсоединен к шприцу (рис. 2). Введение раствора витального кра-
сителя осуществляют порционно по 5-6 мл в момент интубации толстой кишки эндоскопом и выполнения процедуры колоноскопии, через каждые 100-120 мм по мере продвижения эндоскопа. Подача раствора витального красителя осуществляется ассистентом одновременно с выполнением процедуры стандартной колоноскопии. Объем вводимого раствора красителя не препятствует осмотру слизистой оболочки в режиме «белого света». По достижении купола слепой кишки вводится последняя порция раствора красителя, объ-
Рис.1
Хромоскопия слизистой толстой кишки, в центре неоплазии II а типа
Рис.2
Авторское устройство для проведения панхромоскопии слизистой толстой кишки
№ 3 [сентябрь] 2012
ем которой должен быть достаточным для окрашивания всей слизистой оболочки слепой кишки и контролируется визуально через эндоскоп. В момент экстубации колоноскопа производится осмотр окрашенной слизистой оболочки толстой кишки. Наличие свободного инструментального канала эндоскопа позволяет проводить как аспирацию остатков раствора красителя, так и выполнять диагностические и лечебные эндоскопические манипуляции: биопсия, электроэксцизия.
При проведении исследования регистрировали тип, размер, анатомическое расположение и морфологическое строение неоплазий. Макроскопически новообразования классифицировали по Парижской классификации эпителиальных неоплазий [9]. Выявленные образования подвергали биопсии или удаляли путем «горячей» биопсии, петлевой полипэктомии и резекции слизистой оболочки. Полученный материал для морфологического исследования фиксировали 24 часа в 10 % нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Ги-зону, альциановым синим. Микроскопическое исследование образцов было выполнено двумя опытными патологами.
Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической программы Stati-stica 6.1 (StatSoft, Inc.). Все значения представлены в виде М ± m (средняя арифметическая ± ошиб-
ка средней арифметической). Для оценки достоверности различий средних использовали критерий Стьюдента для попарно связанных вариантов. В случаях, когда выборки не подлежали закону нормального распределения, применялись непараметрические критерии Манна-Уитни и х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 86 пациентов, включенных в исследование, 44 (14 мужчин и 30 женщин) вошли в основную группу с разработанным методом панхромоколоноскопии, а 42 (12 мужчин и 30 женщин) - в контрольную группу со стандартной хромоколоноскопией. Их возраст колебался от 29 до 74 лет в основной группе, а в контрольной - от 36 до 78 лет, средний возраст был 51,2 ± 1,6 лет и 54,2 ± 1,7 лет, соответственно (табл. 1).
Качество подготовки кишечника было отличным у 18 пациентов и хорошим у 26 пациентов основной группы, а в контрольной группе - у 17 и 25 пациентов, соответственно. Среднее время проведения исследования составило 27,2 ± 1,6 мин. (15-53 мин.) в основной группе и 34,6 ± 1,4 мин. (14-60 мин.) в контрольной, при этом отмечено значимое снижение затраченного времени в основной группе. Среднее количество использованного при пан-хромоколоноскопии 0,2 % раствора индигокармина в основной группе было 44,6 ± 1,8 мл (30-60 мл), а в контрольной - 57,3 ± 2,0 мл
(30-90 мл), что демонстрирует достоверное уменьшение количества красителя в основной группе (примерно на 25 %). Показания к колоноскопии в основной и контрольной группах включали: абдоминальные боли (соответственно, 21 и 19 пациентов), запоры (соответственно, 14 и 16 пациентов), диарея (соответственно, 3 и
I пациент), скрининг (соответственно, 4 и 5 пациентов), анемия (соответственно, 2 и 1 пациент), различий в этих двух группах не отмечено (табл. 2).
Всего было обнаружено 140 неоплазий у 86 пациентов, 79 в основной группе и 61 в контрольной группе (табл. 3). Во время проведения исследования были удалены различными способами 32 неоплазии (40,5 %) у
II пациентов в основной группе (достоверно чаще), и 15 (24,6 %) у 6 пациентов в контрольной группе. Патогистологическая оценка забранного материала включала: 56 аденом у 21 пациента (70,9 %) основной группы, 47 аденом у 19 пациентов (77 %) контрольной группы; 21 ненеопластических образований (воспалительных, гиперпластических и прочих) у 7 пациентов основной группы (26,6%) и 8 у 4 пациентов (13,1 %) контрольной группы. Такие показатели, как количество неоплазий на 1 пациента, количество аденом на 1 пациента и количество ненеопластических образований на 1 пациента в основной и контрольной группах существенно не различались (1,8; 1,3; 0,5 и 1,5; 1,1; 0,2, соответственно, р > 0,05) (табл. 3).
Таблица 1
Основные демографические и эндоскопические показатели
Основная Контрольная р
Мужчины 14(31,8%) 12(28,6%) 0,7431
Женщины 30(68,2%) 30(71,4%)
Возраст, лет (±м) 51,2±1,6 54,2±1,7 0,1872
Качество подготовки:
- отличное 18(41%) 17(40%) 0,9674
- хорошее 26(59%) 25(60%)
Количество красителя, мл 44,6±1,8* 57,3±2,0 0,0000
Время проведения исследования, мин 27,2±1,6* 34,6±1,4 0,0006
Примечание: * р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем в строке
ПОЛИТРАВМА
Таблица 2 Показания к колоноскопии
Показания для колоноскопии Основная (N-44) Контрольная (N-42) р
Абс. % Абс. %
Абдоминальные боли 21 47,7 19 45,2 0,9834
Запоры 14 31,8 16 38,1 0,1094
Диарея 3 6,8 1 2,4 0,3322
Скрининг 4 9,1 5 11,9 0,6479
Анемия 2 4,5 1 2,4 0,5910
Таблица 3
Сравнение основных показателей, выявленных при различных способах панхромоколоноскопии
Показатель Основная (N-44) Контрольная (N-42) р
Количество неоплазий, удаленных во время исследования 32 (40,5%)* 15 (24,6%) 0,0480
Количество аденом 56(70,9%) 47(77%) 0,4122
Количество ненеопластических образований 21(26,6%) 8(13,1%) 0,0512
Количество пациентов с аденомами 21(47,7%) 19(45,2%) 0,8171
Количество пациентов с ненеопластическими образованиями 7(15,9%) 4(9,5%) 0,3755
Количество неоплазий на 1 пациента 1,8 1,5 0,8029
Количество аденом на 1 пациента 1,3 1,1 0,8061
Количество ненеопластических образований на 1 пациента 0,5 0,2 0,4116
Примечание: *р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем в строке.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основная задача современной эндоскопии — диагностика предо-пухолевой патологии и рака на ранних стадиях опухолевого процесса. Современные эндоскопические методы (аутофлуоресцентная, узкоспектральная и увеличительная эндоскопия) используют оптические технологии, повышающие диагностическую ценность исследований толстой кишки. Такие системы позволяют проводить осмотр в различных световых режимах, получать всестороннюю оценку характеристик слизистой оболочки, и являются удобным инструментом для эндоскопического скрининга предопухолевой патологии и рака толстой кишки. Увеличительная эндоскопия (High-Magnification Endoscopy), аутофлуоресцентная эндоскопия (Autofluorescence imaging — AFI) и узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging — NBI) проводятся с помощью специальных эндоскопов, но из-за высокой стоимости оборудования эти методики не нашли в нашей стране широкого применения.
Хромоэндоскопия выделяется как дешевый, простой и эффективный метод в обнаружении поражений толстой кишки [6, 10]. Kiesslich R.
с соавт. предлагают диффузное распыление красителя на ректосиг-моидной слизистой оболочке с использованием спрей-катетера, как рутинный скрининговый метод для колоректальных неоплазий [11]. Вгоокег J.C. с соавт. и Ниг^опе D. Р. с соавт. активно внедряли и развивали методику хромоскопии, используя диффузную хромоэн-доскопию при скрининговых коло-носкопиях, и окрашивали толстую кишку полностью для поиска плоских и небольших неопластических поражений [8, 12]. Результаты во всех этих исследованиях свидетельствовали о том, что множественные поражения слизистой, которые не выявляются обычной колоноскопи-ей, могут быть обнаружены после распыления контраста на обычного вида слизистую оболочку, частью которой являются неопластические поражения с различной степенью дисплазии. Но у стандартного способа панхромоскопии толстой кишки существуют некоторые недостатки:
- продолжительность выполнения панхромоскопии слизистой оболочки толстой кишки на этапе экстубации колоноскопа более чем в два раза превышает продолжительность колоноскопии;
- селективное орошение слизистой оболочки витальным красителем с последующей его аспирацией сопровождается многократным извлечением катетера из биоп-сийного канала эндоскопа для обеспечения адекватной аспирации красителя и повторным введением катетера в канал, что делает эту методику трудоемкой, мало используемой в широкой практике врача-эндоскописта;
- при обнаружении участков не-оплазии извлечение катетера из биопсийного канала эндоскопа и проведение эндоскопического инструментария, например, би-опсийных щипцов и т.п., часто приводят к смещению дисталь-ной части эндоскопа в просвете кишки и, как следствие, визуальной «потере» участка слизистой оболочки, подлежащего биопсии, что, в свою очередь, вынуждает повторять осмотр слизистой оболочки окрашенного сегмента кишки и увеличивает продолжительность исследования. Использование авторского способа панхромоскопии толстой кишки позволяет нивелировать эти недостатки возможностью одновременного окрашивания слизистой оболочки толстой кишки и проведения
№ 3 [сентябрь] 2012
^ 53
колоноскопии и обеспечивает наличие свободного инструментального канала. Основными данными всех возможных клинических значений нашего исследования является количество пациентов с неопластическими поражениями, обнаруженными после распыления красителя, и в обеих группах пациентов оно составило более 50 %. Этот показатель коррелирует с результатами многих авторов [6, 11, 13]. Относительно технических аспектов процедуры мы оценивали два параметра: длительность и количество используемого красителя. В исследованиях, оценивающих хромо-скопию, Kiesslich И. с соавт. упоминали о добавочных 8-9 минутах на процедуру окрашивания, тогда как Вгоокег J.C. с соавт. сообщали только о добавочных 5 минутах [8, 11].
По данным зарубежных авторов, среднее время панхромоско-пии толстой кишки составляет более 30 минут, по сравнению с 22 минутами при стандартной ко-лоноскопии. По нашим данным,
хромоскопическая процедура авторским способом в основной группе составила 27,2 ± 1,6 мин. на пациента и позволила в среднем на 7,4 мин. достоверно снизить продолжительность, по сравнению с контрольной группой. И это несмотря на то, что в основной группе было обнаружено и подвергнуто исследованию (щипцовая биопсия, электроэксцизия) примерно на 25 % больше неоплазий, чем в контрольной группе. По данным Kiesslich И. с соавт. и НигМопе D.P. с соавт. количество используемого для хро-москопии раствора индигокармина, необходимого на одного пациента, колебалось от 80 до 120 мл [11, 12]. В нашем исследовании этот показатель составил 44,6 ± 1,8 мл (30-60 мл) 0,2 % раствора индиго-кармина в группе пациентов с авторским способом панхромоскопии и в среднем на 13 мл меньше, чем в контрольной группе. Сокращение времени процедуры и количества красителя, необходимого для окрашивания всей слизистой оболочки толстой кишки, мы расцениваем
как важный фактор в расширении использования авторского способа панхромоскопии для выявления неоплазий толстой кишки в повседневной практике.
ВЫВОДЫ:
1. Разработанный авторский способ панхромоскопии толстой кишки позволяет на четверть снизить среднее время исследования и количество контрастного препарата (сокращение времени исследования на 7,4 мин. и количества красителя на 13 мл).
2.С помощью разработанного авторского способа панхромоскопии толстой кишки удалось с меньшими трудозатратами выполнить большее количество манипуляций (полипэктомии, биопсии) при выполнении колоноскопии.
3.Достоверных различий авторского способа панхромоскопии и стандартной панхромоскопии толстой кишки при диагностике качественного и количественного состава неоплазий толстой кишки не выявлено.
Литература:
1. Барсуков, Ю.А. Современные возможности лечения колорек-тального рака /Ю.А. Барсуков, В.И. Кныш //Современная онкология. - 2006. - Т. 8, № 2. - С. 7.
2. Давыдов, М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003-2004 гг. /М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - М., 2005. - С. 268.
3. Мерабишвили, В.М. Сравнительные данные пятилетней выживаемости больных злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети /В.М. Мерабишвили //Вопросы онкологии. - 2007.
- Т. 53. - С. 269-273.
4. Cancer incidence in Five Continents. Vol. IX /ed by M.P. Curado [et al.]. - IARC, 2007. - P. 896.
5. Видеоколоноскопия в диагностике и лечении аденом толстой кишки у жителей Кузбасса /С.И. Заикин, В.В. Агаджанян, Е.А. Первов [и др.] //Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2008. - Т. 19, № 1.
- С. 41-46. - URL: http://www.ronc.ru/files/3958/2008_1.pdf (дата обращения: 16.06.2012)
6. Flat adenomas in the United Kingdom: are treatable cancers being missed? /T. Fujii, B.J. Rembacken, M.F. Dixon [et al.] //Endoscopy.
- 1998. - Vol. 30, N 5. - P. 437-443.
7. Flat and depressed colonic neoplasms: A prospective study of 1000 colonoscopies in the UK /B.J. Rembacken, T. Fujii, A. Cairns [et al.] //Lancet. - 2000. - Vol. 355, N 9211. - P. 1211-1214.
8. Prevalence and distinctive biologic features of flat colorectal adenomas in a north american population / Y. Saitoh, I. Waxman,
ПОЛИТРАВМА
A.B. West [et al.] //Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120, N 7. - P. 1657-1665.
9. Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой кишки (проспективное исследование)/С.И. Заикин,
B.В. Агаджанян, Т.В. Левченко [и др.] //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 1.
- С. 66-70.
10. Kudo, S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer /S. Kudo //Endoscopy. - 1993. - Vol. 25, N 7. - P. 455-461.
11. Kiesslich, R. Chromo- and magnifying endoscopy for colorectal lesions /R. Kiesslich, M.F. Neurath //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.
- 2005. - Vol. 17, N 8. - P. 793-801.
12. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: A randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromosco-py /D.P. Hurlstone, S.S. Cross, R. Slater [et al.] //Gut. - 2004. - Vol. 53, N 3. - P. 376-380.
13. Endoscopic-Classification-Review-Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract //Endoscopy. - 2005. - Vol. 37, N 6. - P. 570-578.
Сведения об авторах:
Information about authors:
Frolov P.A., endoscopist of the second category, endoscopy department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.
Фролов П.А., врач-эндоскопист второй категории, эндоскопическое отделение, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Заикин С.И., к.м.н., врач-эндоскопист высшей категории, заведующий отделением эндоскопии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Zaikin S.I., candidate of medical science, endoscopist of highest category, head of endoscopy department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Первов Е.А., врач-эндоскопист первой категории, эндоскопическое отделение, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Pervov E.A., endoscopist of the first category, endoscopy department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-кли-
Адрес для переписки:
Фролов П.А., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное
Address for correspondence:
Frolov P.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
нический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий,
Россия, 652509 Тел: 8 (38456) 9-54-21 E-mail: [email protected]
Tel: 8 (38456) 9-54-21 E-mail: [email protected]
■
