CC BY
0
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
Новый способ оценки эффективности лечения больных с нарушением походки при эпидуральной нейростимуляции
Смирнов Д.С., Пасхин Д.Л., Асратян С.А., Пак В.В., Горбачев К.В.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы», 115516, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Актуальность. Нарушение походки - одно из тяжелых осложнений заболеваний нервной системы. Она может проявляться мышечной слабостью, спастическим синдромом, нарушением равновесия. Одним из методов лечения нарушения походки является эпидуральная нейрости-муляция (НС), при этом первым этапом проводят имплантацию временных электродов и оценивают эффективность метода, при положительном результате имплантируют постоянную систему НС. Существующие в настоящее время методы оценки походки зачастую сконцентрированы на оценке 3-4 показателей и не отражают всех параметров ходьбы. Разработка новых способов оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки является высокоактуальной проблемой.
Цель - проанализировать разработанный способ оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки в клинической практике на примере эпидуральной НС.
Материал и методы. Для оценки метода ходьбы предложены 15 параметров походки, которые сравнивают до лечения и минимум 1 раз на фоне или после лечения. В качестве примера использования разработанной шкалы были взяты пациенты с нарушением ходьбы центрального генеза, которым проводилась тестовая эпидуральная НС. Результаты оценки по вышеприведенной шкале сравнивались со шкалами EDSS, MSWS-12, показателями времени 25-футовой ходьбы и дистанции 6-минутной ходьбы.
Результаты. Проведено тестирование 26 пациентов, положительная динамика по данным предложенной нами шкалы отмечена у 19. Шкала EDSS не отражала изменения ходьбы в пределах ранга, время 25-футовой ходьбы не выявляло пациентов с увеличением дистанции без изменения времени ходьбы, 6-минутная ходьба не позволяла тестировать пациентов с минимальной проходимой дистанцией, шкала MSWS-12 выявляла большую положительную динамику и оценивала ходьбу, основываясь на субъективных ощущениях самого пациента. Использование предложенной нами шкалы позволило выявить пациентов для имплантации постоянной системы нейростимуляции, которая оказалась эффективной в 9 из 13 наблюдений. Заключение. Разработанная шкала позволяет быстро и объективно оценить эффективность используемого метода лечения при нарушениях ходьбы по многим параметрам. Она позволяет оценивать как простые показатели ходьбы (дистанцию, время ходьбы на заданной дистанции), так и усложненные варианты (интервальная ходьба с поворотами, ходьба по лестнице, бег), а также расстройства равновесия, возникающие при нарушении походки. Дизайн: ретроспективное исследование.
Финансирование. Исследование выполнено в рамках гранта на научно-исследовательскую работу от Московского центра инновационных технологий в здравоохранении «Эпидуральная спинальная электростимуляция спинного мозга у больных со спастическим синдромом и нарушением походки» (заявка № 1703-22/23). Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Смирнов Д.С., Пасхин Д.Л., Асратян С.А., Пак В.В., Горбачев К.В. Новый способ оценки эффективности лечения больных с нарушением походки при эпидуральной нейростимуляции // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 4. С. 79-86. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-4-79-86
Статья поступила в редакцию 19.09.2024. Принята в печать 25.11.2024.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Смирнов Даниил Сергеевич -кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ» (Москва, Российская Федерация)
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2433-4027
Ключевые слова:
эпидуральная нейростимуляция; спастичность; нарушение походки; шкала для оценки нарушения походки
A new method for assessing the effectiveness of treatment of patients with gait disorders during spinal epidural neurostimulation
CORRESPONDENCE
Daniil S. Smirnov -MD, Neurosurgeon of the Neurosurgery Department, City Clinical Hospital named after V.M. Buyanov (Moscow, Russian Federation) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2433-4027
Keywords:
neurostimulation; electrical stimulation of the spinal cord;
spasticity; gait disturbance; gait disorders; gait disturbance scale
Smirnov D.S., Paskhin D.L., Asratyan S.A., Pak V.V., Gorbachev K.V.
City Clinical Hospital named after V.M. Buyanov, 115516, Moscow, Russian Federation
Abstract
Background. Gait disorder is one of the severe complications of nervous system diseases. Gait disorder can manifest itself as muscle weakness, spastic syndrome, and balance disorder. One of the methods for treating gait disorder is lumbar spinal cord stimulation (lSCS), where the first stage involves implantation of trail electrodes and evaluation of the method's effectiveness, and if the result is positive, a permanent lSCS system is implanted. Current gait assessment methods are often focused on assessing 3-4 indicators and do not reflect all walking parameters. The development of new methods for assessing the effectiveness of treatment of walking and balance disorders in patients with gait disorder is a highly relevant problem.
Aim. To analyze the developed method for assessing the effectiveness of treatment of walking and balance disorders in patients with gait disorders in clinical practice using the example of lSCS. Material and methods. To assess the walking method, 15 gait parameters are proposed, which are compared before treatment and at least once during or after treatment. As an example of using the developed scale, patients with central gait disorder who underwent trail lSCS were taken. The assessment results according to the above scale were compared with the EDSS, MSWS-12, 25-foot walk time and 6-minute walk distance
Results. 26 patients were tested, positive dynamics according to the scale we proposed was noted in 19 of them. The EDSS scale did not reflect changes in walking within the rank, the 25-foot walking time did not identify patients with an increase in distance without changing the walking time, a 6-minute walk did not allow testing patients with a minimum walkable distance, the MSWS-12 scale revealed greater positive dynamics and assessed walking based on the subjective sensations of the patient. The use of the scale we proposed allowed us to identify patients for implantation of a permanent lSCS system, which was effective in 9 out of 13 observations. Conclusion. The developed scale allows for a quick and objective assessment of the effectiveness of the treatment method used for gait disorders by many parameters. It allows for the assessment of both simple walking parameters (distance, walking time over a given distance) and complex options (interval walking with turns, walking up stairs, running), as well as balance disorders that arise with gait disorders. Design: retrospective study.
Funding. The study was carried out within the framework of the Grant for scientific research work from the Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare "Epidural spinal electrical stimulation of the spinal cord in patients with spastic syndrome and gait disturbance" (Application No. 1703-22/23). Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Smirnov D.S., Paskhin D.L., Asratyan S.A., Pak V.V., Gorbachev K.V. A new method for assessing the effectiveness of treatment of patients with gait disorders during spinal epidural neurostimulation. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (4): 79-86. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-4-79-86 (in Russian) Received 19.09.2024. Accepted 25.11.2024.
Нарушение походки - одно из тяжелых проявлений заболеваний нервной системы. Оно встречается как последствие острых нарушений мозгового и спинального кровообращения, воспалительных и дегенеративных заболеваний нервной системы, травм, токсических и инфекционных поражений центральной и периферической нервной системы [1-3]. Во многих случаях рас-
стройства ходьбы сочетаются с нарушением равновесия: отмечают неустойчивость, шаткость при ходьбе, что может приводить к падениям и травмам [4-6]. Вместе с тем может быть и изолированное нарушение ходьбы вследствие мышечной слабости и спастического синдрома [7-9].
Способы лечения нарушения походки включают консервативную терапию (миорелаксанты, сосуди-
стые препараты, ботулинотерапию и т.д.), реабилитационные мероприятия (лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию), хирургическое лечение (нейрохирургическое, ортопедическое). Одним из способов лечения походки является эпидуральная нейростимуляция (НС) [10, 11], суть которой сводится к имплантации в заднее эпидуральное пространство позвоночника электродов, подключаемых к генератору, формирующему электромагнитные импульсы определенной конфигурации. Первым этапом проводят имплантацию тестовых (временных) электродов, которые подключают к переносному генератору для оценки эффективности НС. При положительном результате имплантируют постоянную систему НС с размещением генератора в подкожной жировой клетчатке на поясничной области.
Для оценки эффективности проводимого лечения нарушений походки, как правило, проводят ряд исследований, позволяющих оценить в динамике функцию равновесия и ходьбы у пациента. При этом используют различные параметры оценки ходьбы, которые оценивают до и после лечения, и по изменению которых судят о положительном результате проведенного лечения. Существующие в настоящее время методы оценки походки зачастую сконцентрированы на оценке 3-4 показателей и не отражают всех параметров ходьбы [12-14]. Во многом это объясняют различными причинами, ведущими к нарушениям ходьбы, и задачами, которые ставят перед собой клиницисты. С другой стороны, распространенные тесты и шкалы, используемые при оценке ходьбы, в большинстве случаев не учитывают множество параметров ходьбы, которые помогли бы врачу оценить эффективность используемого лечения.
В связи с этим разработка новых способов оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки является высокоактуальной проблемой. И мы надеемся, что предложенный нами способ (ИЗ № 202411713) поможет в ее решении.
Цель - проанализировать разработанный способ оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки в клинической практике на примере эпи-дуральной нейростимуляции.
Дизайн: ретроспективное исследование.
Материал и методы
Для оценки метода ходьбы предложены 15 параметров (табл. 1), которые оценивают до лечения и минимум один раз на фоне или после лечения. Все параметры можно разделить на ряд паттернов:
1. Возможность принятия вертикального положения (показатель 1).
2. Ходьба по прямой (показатели 2-6).
3. Ходьба по лестнице (показатели 7-9).
4. Ходьба с поворотами на 180° (показатели 10-12).
5. Возможность бега (показатель 13).
6. Положение корпуса и бедра при ходьбе (показатели 14 и 15).
Ходьба по прямой является наиболее простым вариантом оценки походки, к усложненным тестам относят ходьбу по лестнице, с поворотами и возможность бега.
При ходьбе по прямой измеряют первоначальную дистанцию (Б1), которую может пройти пациент до возникновения усталости, когда ему необходимо остановиться, либо до возникновения грубого нарушения равновесия, при котором возникает высокая вероятность падения. Исходя из первоначальной дистанции определяют целевую дистанцию Б2, которая должна быть в 4 раза меньше или более чем в 4 раза меньше от первоначальной дистанции Б1; при этом для целевой дистанции Б2 рекомендуют использовать дистанции 3, 7, 15 и 25 м; в случае первоначальной дистанции Б1 менее 12 м целевую дистанцию Б2 выбирают равной 3 м.
В качестве ходьбы в закрытом пространстве выбирают пространство коридорного типа шириной, соответствующей расстоянию вытянутых в стороны рук пациента. В данном пространстве пациент может руками достать стены или иную опорную поверхность, обеспечивающую возможность двусторонней опоры для пациента. Все остальные пространства принимают за открытые.
Среднюю длину шага при ходьбе по прямой линии определяют на целевой дистанции (Б2). При этом длину шага определяют количеством стоп (длин ступни пациента) между носком одной стопы и носком противоположной стопы. При положении стоп, когда пятка передней стопы находится на одной линии с носком задней стопы, длина шага приравнивается к 1 длине стопы. При положении стоп, когда пятка передней стопы находится спереди от указанной линии, длина шага составляет более 1 длины стопы; при положении стоп, когда пятка передней стопы находится позади от указанной линии, длина шага составляет менее 1 длины стопы (вычисляется числовой показатель, кратный половине длины стопы).
При оценке динамики ходьбы по лестнице определяют первоначальную дистанцию ходьбы по лестнице до лечения по количеству пройденных лестничных пролетов (маршей; Б3). Положительной считается динамика, при которой происходит увеличение дистанции ходьбы не менее чем на 1 пролет (марш). Определение динамики скорости ходьбы осуществляется на первоначальной дистанции ходьбы по лестнице (Б3).
При проведении исследования ходьбы с поворотами первоначально определяют интервал (Б5),
Таблица 1. Способ оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки (ИЗ № 202411713)
Показатель Количество баллов
0 1 2 3
1. Принятие вертикального положения тела из горизонтального 2 попытки и более 1 попытка - -
2. Увеличение дистанции ходьбы по прямой линии (оценивают с одинаковой опороспособностью до и на фоне НС; Б1), % До 20 До 100 Свыше 100 -
3. Наличие опоры при ходьбе по закрытому пространству 2-сторон-няя 1-сторон-няя Отсутствует -
4. Наличие опоры при ходьбе по открытому пространству 2-сторон-няя 1-сторон-няя Отсутствует -
5. Уменьшение времени ходьбы на целевой дистанции Б2 (рекомендуемые дистанции 3, 7, 15, 25 м; должна быть не менее 1/4 от дистанции, определяемой в п. 2), % До 20 20-50 Свыше 50 -
6. Увеличение средней длины шага Менее половины стопы Половина стопы и более - -
7. Опороспособность при ходьбе по лестнице Не может 2-сторон-няя 1-сто-ронняя Отсутствует
8. Увеличение дистанции ходьбы по лестнице (проводится с одинаковой опороспособностью) До 1 пролета 1 пролет и более - -
9. Уменьшение времени ходьбы по лестнице на первоначальной дистанции ходьбы по лестнице (Б3) с одинаковой опороспособностью,% До 20 20 и более - -
10. Увеличение дистанции ходьбы (Б4) с интервалами (Б5) и поворотами на 180° до нарушения равновесия, риска падения или усталости Менее 1 интервала 1 интервал и более - -
11. Уменьшение времени ходьбы с поворотами на 180° на изначальной дистанции Б4 до нарушения равновесия, риска падения или усталости, % До 20 20 и более - -
12. Уменьшение среднего количества переступаний при ходьбе с интервалами и поворотами на 180° на изначальной дистанции Б4 Менее 1 1 и более - -
13. Возможность бега по прямой линии 5 с и более Нет Есть - -
14. Уменьшение среднего угла наклона корпуса при ходьбе, ° Менее 10 10 и более - -
15. Средний угол отклонения бедра вбок, ° Менее 10 10 и более - -
Примечание. НС - эпидуральная нейростимуляция; при динамике 4 балла и выше лечение считают эффективным.
который должен быть в 4 раза или более чем в 4 раза меньше, чем дистанция ходьбы по прямой линии (S1) до лечения. В зависимости от тяжести нарушений выбирают предпочтительно интервал в 3, 7, 15 или 25 м, после прохождения которого пациент делает поворот на 180° и далее ходит с аналогичным интервалом (3, 7, 15 или 25 м) с последующими поворотами. При этом интервал (S5) может совпадать с целевой дистанцией (S2) или не совпадать с ней - может быть меньше при наличии выраженных координаторных нарушений при поворотах и ходьбе по прямой.
Первоначальную дистанцию ходьбы с поворотами на 180° (S4) с интервалом (S5) между поворотами (в метрах) измеряют до возникновения выраженного нарушения равновесия с риском падения при повороте (первоначального возникновения нарушения равновесия при повороте) либо до возникновения усталости и необходимости остановиться. При этом в процессе разворота у пациента также могут наблюдаться такие трудности, как зна-
чительное увеличение количества переступаний с одной ноги на другую, необходимых при поворотах, или топтание на месте. В этом случае измерение дистанции также завершают.
При этом положительная динамика в виде увеличения дистанции считается, когда пациент прошел на фоне лечения не менее чем одну дополнительную интервальную дистанцию S5. Скорость ходьбы с поворотами на фоне лечения оценивается на первоначальной дистанции S4.
Определение среднего количества переступа-ний с одной ноги на другую во время поворотов на 180° при ходьбе с поворотами осуществляют путем измерения количества переступаний в каждом из выполненных пациентом поворотов на дистанции (Б4), после чего определяют среднее значение количества переступаний.
Отклонение корпуса (туловища) и нижней конечности вбок при ходьбе оценивают на целевой дистанции (Б2). При этом определение угла наклона осуществляют по данным фото- или видео-
фиксации положения пациента во время прохождения целевой дистанции (S2) по меньшей мере в трех точках - в начале, конце и в середине дистанции (S2). Для определения отклонения туловища вперед измеряют средний угол наклона туловища вперед по отношению к вертикальной оси. Отклонение нижней конечности вбок измеряют по среднему угол отклонения оси бедра вбок от вертикальной оси. Отклонение оси бедра вбок связано с широкой постановкой стоп пациента при неуверенной ходьбе, чтобы не потерять равновесие. При улучшении походки бедра не отклоняются, стопы ставятся ближе друг к другу по ширине, при этом уменьшается угол отклонения оси бедра вбок. При этом определение угла наклона осуществляют по данным фото- или видеофиксации положения пациента во время прохождения целевой дистанции (S2) по меньшей мере в трех точках - в начале, конце и в середине дистанции (S2).
Показатели 4-12, 14, 15 оценивают с одинаковой опороспособностью до лечения, а также на фоне или после лечения: например, если пациент до проведения лечения/стимуляции ходил с односторонней опорой, то на фоне лечения/стимуляции оценивается также динамика ходьбы с односторонней опорой. В конце тестирования проводился подсчет баллов и при величине более 4 лечение считалось эффективным.
В качестве примера использования разработанной шкалы были взяты пациенты с нарушением ходьбы центрального генеза, которым нами проводилась тестовая эпидуральная НС. При проведении эпидуральной НС в заднее эпидуральное пространство имплантировался 1 или 2 электрода, которые подключались к генератору, и проводилась оценка ходьбы в до- и послеоперационный периоды. Оценка эффективности проводилась до и на фоне лечения с обязательным использованием видеорегистрации.
Результаты оценки по вышеприведенной шкале сравнивали со шкалами EDSS, MSWS-12, а также с показателями времени 25-футовой ходьбы по прямой линии и дистанции б-минутной ходьбы, широко используемыми в международной неврологической практике [15].
Статистический анализ проводили с помощью программы IBM SPSS 27.
Результаты
С использованием предлагаемого способа было проведено тестирование 2б пациентов: 14 мужчин, 12 женщин. При этом среди них: больных с рассеянным склерозом - 22, с другими дегенеративными изменениями центральной нервной системы (ЦНС) - 1, последствиями травмы шейного отдела спинного мозга - 1, последствиями нарушений
спинального кровообращения - 2. Всем пациентам проводилась тестовая НС с определением 15 показателей ходьбы и равновесия в соответствии с вышеописанной методикой (табл. 2).
До проведения НС переход из горизонтального положения в вертикальное был возможен у 22 пациентов и невозможен у 4, на фоне НС - стал возможен у 3 (75%) из 4.
В двусторонней опоре в закрытом пространстве до НС нуждались 13, в односторонней - 5, не требовалась опора 8 пациентам. На фоне НС данные показатели составили 10, 5 и 11 соответственно. Положительная динамика отмечена у 6 пациентов (23,08%).
Двусторонняя опора в открытом пространстве требовалась 12 пациентам, односторонняя - 6, не требовалась - 8. На фоне НС данные показатели составили 10, 5 и 11 соответственно. Положительная динамика отмечена у 5 пациентов (19,23%).
Дистанция ходьбы (Б1) до НС находилась и диапазоне от 10 до 200 (медиана 49 м). Увеличение дистанции ходьбы на фоне НС наблюдалось у 13 пациентов (50%), увеличившись в диапазоне от 1,2 до 6 раз, медиана - 2; из них у 8 - в 2 раза и более.
С учетом величины дистанции Б1 для определения скорости пациентам выбраны целевая дистанция Б2 в 3 м у 10 (1-я группа), в 7 м - у 9 (2-я группа), 15 м - у 4 (3-я группа), 25 м - у 3 (4-я группа). Время ходьбы на дистанции Б2 до НС в 1-й группе находилось в диапазоне от 5 до 17 с (медиана 8,35 с), во 2-й - от 9,4 до 16,5 с (медиана - 10,48 с), в 3-й - от 15 до 49 с (медиана - 25,5 с), в 4-й - от 17,5 до 37 (медиана - 27,5 с). На фоне НС время ходьбы в 1-й группе составило от 5 до 17 с (медиана - 12 с), во 2-й - от 7 до 16,1 с (медиана -7,9 с), в 3-й - от 12 до 35 с (медиана - 18,75 с), в 4-й -от 12,5 до 31 с (медиана - 23,67 с). Уменьшение времени ходьбы было отмечено у 17 (65,38%) пациентов, причем у 8 - в 1,5 раза.
Длина шага до НС колебалась в интервале от 0,75 длины стопы до 3,5 (медиана - 1,92) и находилась в диапазоне в 1-й группе от 0,75 до 3 (медиана -1,5), во 2-й - от 1 до 2,5 (медиана - 2), в 3-й - от 2 до 2,5 (медиана - 2,5), в 4-й - от 1,5 до 2,5 (медиана -2,5). На фоне НС длина шага находилась в диапазоне от 0,5 до 3 (медиана - 2,5), при этом в 1-й группе - от 0,5 до 3,5 (медиана - 2), во 2-й - от 1 до 3,5 (медиана - 2,75), в 3-й - от 2,5 до 3 (медиана -2,5), в 4-й - от 2,5 до 3 (медиана - 3). Увеличение длины шага отмечено у 16 (61,54%) пациентов в диапазоне от 0,5 до 1 стопы, причем у 5 - на одну длину стопы.
Отсутствие возможности ходьбы по лестнице до НС наблюдалось у 14 пациентов, при этом двусторонняя опора требовалась 4, односторонняя опора - 6, ходьба без опоры наблюдалась у 2. На фоне НС
Таблица 2. Динамика оценки нарушения ходьбы на фоне эпидуральной нейростимуляции
Показатель Положительная динамика (количество наблюдений) Без динамики (количество наблюдений)
1. Принятие вертикального положения тела из горизонтального 3 23
2. Увеличение дистанции ходьбы по прямой линии (оценивается с одинаковой опороспособностью до и на фоне НС) 13 13
3. Наличие опоры при ходьбе по закрытому пространству 6 19
4. Наличие опоры при ходьбе по открытому пространству 5 21
5. Уменьшение времени ходьбы на целевой дистанции (рекомендуемые дистанции 3, 7, 15, 25 м; должна быть не менее 1/4 от дистанции определяемой в п. 2) 17 9
6. Увеличение средней длины шага 16 10
7. Опороспособность при ходьбе по лестнице 2 24
8. Увеличение дистанции ходьбы по лестнице (проводится с одинаковой опороспособностью) 5 21
9. Уменьшение времени ходьбы по лестнице на первоначальной дистанции ходьбы по лестнице с одинаковой опороспособностью 9 17
10. Увеличение дистанции ходьбы с интервалами и поворотами на 180° до нарушения равновесия, риска падения или усталости 14 12
11. Уменьшение времени ходьбы с поворотами на 180° на изначальной дистанции до нарушения равновесия, риска падения или усталости 15 11
12. Уменьшение среднего количества переступаний при ходьбе с интервалами и поворотами на 180° на изначальной дистанции 11 15
13. Возможность бега по прямой линии 5 с и более 4 12
14. Уменьшение среднего угла наклона корпуса при ходьбе 7 19
15. Средний угол отклонения бедра вбок 6 20
количество больных в группах составило соответственно 14, 2, 8, 2. Таким образом, улучшение опоро-способности отмечено в 2 (7,69%) наблюдениях. Дистанция ходьбы по лестнице до НС составляла от 2 до 6 пролетов (медиана - 2), на фоне НС - от 2 до 12 (медиана - 2,5 пролета). При этом увеличение дистанции ходьбы по лестнице отмечено у 5 из 12 больных (41,67%, медиана - 1 пролет). Уменьшение времени ходьбы по лестнице на фоне НС отмечено у 9 (75%) из 12 пациентов в интервале от 20 до 100%, медиана - на 30%.
При оценке ходьбы с поворотами выбирался интервал ^5) исходя из дистанции ходьбы по прямой и степени нарушения равновесия при ходьбе). При этом у 12 пациентов он составил 3 м, у 8 - 7 м, у 2 - 15 м и у 3 - 25 м; количество проходимых интервалов ^5) находилось в диапазоне от 2 до 8, составив в среднем 4. Увеличение дистанции ходьбы с поворотами на фоне НС отмечено у 14 (53,85%) пациентов, причем у 9 на 2 интервала ^5) и более.
Уменьшение времени ходьбы с поворотами на дистанции S4 отмечалось у 15 (57,69%) пациентов и находилось в диапазоне от 20 до 50%(медиана -33%). Количество переступаний при поворотах до НС составляло от 3 до 11 (медиана - 6), на фоне НС от 3 до 10 (медиана - 5); уменьшение количества переступаний отмечено у 11 (42,31%) пациентов и находилось в диапазоне от 1 до 4 (медиана - 1).
Возможность бега отсутствовала у всех пациентов до НС, появилась у 4 (15,38%) на фоне лечения.
Отклонение корпуса при ходьбе отмечалось у 20 пациентов до НС, при этом у 7 пациентов отклонение уменьшилось на 10° и более (35%) на фоне НС. Отклонение бедра вбок при ходьбе до НС наблюдалось у 14 пациентов, уменьшение на 10° и более на фоне НС - у 6 (42,86%).
Суммирование полученных балльных оценок показателей до и на фоне НС показало, что превышение суммы баллов, полученных на фоне НС, на 4 и более было отмечено у 19 (73,08%) пациентов. У 7 (26,92%) пациентов превышение составило 3 балла и менее, что свидетельствовало об отсутствии положительной динамики на фоне лечения и необходимости выбора другой тактики лечения. Имплантация постоянной системы НС была выполнена 13 пациентам с положительной динамикой по предложенной шкале и оказалась эффективна в 9 (69,23%) случаях.
Кроме использования предложенной нами шкалы, также была проведена оценка динамики ходьбы по стандартным шкалам, применяемым в неврологии (табл. 3). Положительная динамика по шкале EDSS отмечена у 7 пациентов, однако у 11 пациентов отмечалось увеличение дистанции и скорости ходьбы в пределах одного ранга шкалы. Время 25-футовой ходьбы уменьшилась у 17, но у 2 пациентов без уменьшения времени ходьбы
Таблица 3. Сравнение результатов тестовой эпидуральной нейростимуляции по используемым шкалам
Шкала Динамика
положительная без динамики
Способ оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки (ИЗ № 202411713) 19 7
ЕОББ 7 19
М^Б-12 23 3
Время 25-футовой ходьбы 17 9
Дистанция б-минутной ходьбы 4 22
отмечалось значимое увеличение дистанции. Положительная динамика по шкале MSWS-12 наблюдалась у 23, однако у 4 пациентов эти показатели были субъективными и не отражали изменений в дистанции, скорости ходьбы, длине шага и по другим показателям. Оценку дистанции б-минут-ной ходьбы удалось провести только у 8 пациентов в связи с невозможностью ходьбы без остановок и значимых нарушений равновесия; положительная динамика отмечена у 4.
Обсуждение
При анализе эффективности НС до применения вышеприведенной шкалы нами первоначально использовались шкалы EDSS, MSWS-12, время 25-футовой ходьбы, дистанция б-минутной ходьбы.
Одной из часто используемых шкал является время 25-футовой ходьбы и б-минутная ходьба с определением дистанции. Однако ряд пациентов с трудом проходят и 25 футов, другие - ходят на значительно большую дистанцию. Использование же б-минутной ходьбы также неудобно, так как только 8 из 2б пациентов смогли без затруднения ходить в течение б мин. Кроме того, на фоне НС у 2 пациентов не менялась скорость ходьбы, но увеличивалась дистанция. Учитывая разные способности больных, нами был предложен выбор целевой дистанции ^2), где оценивалась время ходьбы исходя из первоначальной дистанции. Вместо б-минутной ходьбы предложено измерение возможно проходимой дистанции пациента до его остановки или нарушения равновесия.
Важным критерием оценки ходьбы является опороспособность. Однако наиболее часто используемая шкала при рассеянном склерозе EDSS [13] делает резкий скачок с 5,5 балла, где пациент ходит без опоры, до 7 баллов, где пациент прикован к коляске. При односторонней опоре присваивают б баллов, при двусторонней - б,5 балла. При этом не понятно, как оценивать динамику ходьбы на фоне лечения, используя только эту шкалу, если опороспособность осталась прежней, но уменьшилось время, а дистанция ходьбы значимо увеличилась, но находится в диапазоне предлагаемого ранга шкалы EDSS. В связи с этим мы предложили
отдельно оценивать опороспособность до и на фоне лечения, а также время и дистанцию ходьбы с одинаковой опороспособностью.
Вместе с тем нами было замечено, что ряд пациентов использует различную опороспособность в закрытом и открытом пространстве. Аналогичный показатель используется в шкалах Ривермид [16] и MSWS-12 [17], однако в первой в качестве критерия предлагается отсутствие или необходимость присутствия постороннего человека при выполнении вышеперечисленных действий, во второй -проводится только субъективная оценка ходьбы. Аналогично в этих же шкалах оценивается и ходьба по лестнице. В предложенной нами шкале опороспособность оценивается в баллах с учетом необходимости одно- или двусторонней опоры.
Многие пациенты с расстройством ходьбы жалуются на нарушение равновесия. Наиболее часто для его оценки используется тест «Вставай и иди» [14] и тест баланса Берга [18]. В первом тесте оценивают нарушение равновесия при прохождении дистанции интервалом 3 м с 4 поворотами на 180°, что не позволяет оценивать более легкие нарушения ходьбы, когда пациент ходит на большие дистанции. В тесте баланса Берга не оценивают возможность перехода пациента из положения лежа в положение стоя, оценку нарушения равновесия с поворотом на 360° осуществляют в случае изолированного поворота, что не учитывает вероятность нарушения равновесия при ходьбе на определенном отрезке дистанции с поворотами. При изучении походки оценивают опороспособ-ность, однако не учитывают дистанцию и скорость ходьбы. С учетом вышеприведенных недостатков, нами была предложена оценка равновесия на дистанции с интервалами и поворотами на 180°. В предложенной шкале выбирают интервал, после которого делают поворот с учетом индивидуальных особенностей пациента, оценивают время, дистанция ходьбы, а также количество переступаний при поворотах как отражение более тонкого нарушения равновесия при ходьбе.
Бег как усложненный параметр ходьбы учитывают в шкале MSWS-12, однако оценку его осуществляют по субъективным критериям - насколько человеку сложно осуществлять данное действие.
В нашей шкале оценивают саму возможность бега, которая может появиться на фоне проводимого лечения. При проведении НС и оценке видеорегистрации ходьбы мы отметили выпрямление туловища и конечностей при ходьбе. Мы не встречали данных критериев оценки ходьбы в других опросниках, поэтому также внесли его в нашу шкалу.
Заключение
Разработанная шкала, на наш взгляд, позволяет быстро и объективно оценить эффективность
используемого метода эпидуральной нейростиму-ляции при нарушениях ходьбы. Она позволяет оценивать как простые показатели ходьбы (дистанцию, время ходьбы на заданной дистанции), так и усложненные варианты (интервальная ходьба с поворотами, ходьба по лестнице, бег), а также расстройства равновесия, возникающие при нарушении походки. Использование шкалы при проведении тестовой НС позволило выявить пациентов для проведения имплантации постоянной системы НС, которая оказалась эффективна в большинстве случаев.
■ Литература/References
1. Rekand T., Hagen E.M., Gronning M. Spasticity following spinal cord injury. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012; 132 (8): 970-3. DOI: https://doi.org/10.4045/tidsskr.10.0872 PMID: 22562332.
2. Tamburin S., Filippetti M., Mantovani E., Smania N., Picelli A. Spasticity following brain and spinal cord injury: assessment and treatment. Curr Opin Neurol. 2022; 35 (6): 728-40. DOI: https://doi.org/10.1097/WC0.0000000000001114 PMID: 36226708.
3. Thibaut A., Chatelle C., Ziegler E., Bruno M.A., Laureys S., Gosseries O. Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Brain Inj. 2013; 27 (10): 1093-105. DOI: https://doi. org/10.3109/02699052.2013.804202 PMID: 23885710.
4. Eker A., Kaymakamzade B., Diker S., Cumaogullari O., Yigitoglu P.H. Axial posture disorders in Parkinson's disease: clinical correlates and future treatment directions! J Back Musculoskelet Rehabil. 2022; 35 (6): 1321-8. DOI: https://doi. org/10.3233/BMR-210263 PMID: 35964166.
5. Sun H., Yang J., Jia Y., Zhang C., Yu X., Wang C. Fall prediction, control, and recovery of quadruped robots. ISA Trans. 2024; 151: 86-102. DOI: https://doi.org/10.1016/j.isa-tra.2024.05.039 Epub 2024 May 25. PMID: 38851926.
6. Tater P., Pandey S. post-stroke movement disorders: clinical spectrum, pathogenesis, and management. Neurol India. 2021; 69 (2): 272-83. DOI: https://doi.org/10.4103/0028-3886.314574 PMID: 33904435.
7. Bensmail D., Vermersch P. Epidemiology and clinical assessment of spasticity in multiple sclerosis. Rev Neurol (Paris). 2012; 168 (suppl 3): S45-50. DOI: https://doi.org/10.1016/ S0035-3787(12)70046-2 PMID: 22721364.
8. Haki M., Al-Biati H.A., Al-Tameemi Z.S., Ali I.S., Al-Hussan-iy H.A. Review of multiple sclerosis: Epidemiology, etiology, pathophysiology, and treatment. Medicine (Baltimore). 2024; 103 (8): e37297. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000037297 PMID: 38394496. PMCID: PMC10883637.
9. Streumer J., Selvaraj A.K., Kurt E., Bloem B.R., Esselink R.A.J., Bartels R.H.M.A., et al. Does spinal cord stimulation improve gait in Parkinson's disease: a comprehensive review. Parkinsonism Relat Disord. 2023; 109: 105331. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.parkreldis.2023.105331 Epub 2023 Feb 27. PMID: 36868910.
10. Seufert C.G., Borutta M.C., Regensburger M., Zhao Y., Kinfe T. New perspectives for spinal cord stimulation in Parkinson's disease-associated gait impairment: a systematic review. Biomedicines. 2024; 12 (8): 1824. DOI: https://doi. org/10.3390/biomedicines12081824 PMID: 39200289; PM-CID: PMC11351408.
11. Tapias Pérez J.H. Spinal cord stimulation: beyond pain management. Neurologia (Engl Ed). 2022; 37 (7): 586-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nrleng.2019.05.007 PMID: 36064287.
12. Hauser S.L., Dawson D.M., Lehrich J.R., Beal M.F., Kevy S.V., Propper R.D., et al. Intensive immunosuppression in progressive multiple sclerosis. A randomized, three-arm study of high-dose intravenous cyclophosphamide, plasma exchange, and ACTH. N Engl J Med. 1983; 308 (4): 173-80. DOI: https://doi. org/10.1056/NEJM198301273080401 PMID: 6294517.
13. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983; 33 (11): 1444-52. PMID: 6685237. DOI: https://doi. org/10.1212/wnl.33.11.1444
14. Morris S., Morris M., Iansek R. Reliability of measurements obtained with the timed «Up & Go» test in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2001; 81: 810-8. DOI: https://doi. org/10.1093/ptj/81.2.810 PMID: 11175678.
15. Bennett S.E., Bromley L.E., Fisher N.M., Tomita M.R., Niewczyk P. validity and reliability of four clinical gait measures in patients with multiple sclerosis. Int J MS Care. 2017; 19 (5): 247-52. DOI: https://doi.org/10.7224/1537-2073.2015-006 PMID: 29070965; PMCID: PMC5649348.
16. Lennon S., Johnson L. The modified Rivermead Mobility Index: validity and reliability. Disabil Rehabil. 2000; 22 (18): 833-9. DOI: https://doi.org/10.1080/09638280050207884 PMID: 11197520.
17. Hobart J.C., Riazi A., Lamping D.L., Fitzpatrick R., Thompson A.J. Measuring the impact of MS on walking ability: the 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12). Neurology. 2003; 60 (1): 31-6. DOI: https://doi.org/10.1212/wnl.60.1.31 PMID: 12525714.
18. Berg K., Wood-Dauphine S., Williams J.I., Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can. 1989; 41: 304-11. DOI: https://doi. org/10. 3138/ptc.41.6.304
I
