CC BY
79
М.Ю. Завьялова
НОВЫЙ ПРИЗНАК ДЛЯ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ГРЫЖИ И ПРОТРУЗИИ ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ И МНОГОСРЕЗОВОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Алматинский Региональный диагностический центр, г. Алматы
Proposed morphological criterion of change posterior contour of the intervertebral disc - a sign of caudal and / or cranial direction migration of material of the disc, which is characteristic of the extrusion, but that should not be regarded as typical for a disc protrusion. Using this morphological change in the posterior contour of the intervertebral disc get additional information for distinguish extrusion from protrusion.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и многосрезовая спиральная компьютерная
томография (МСКТ) очень чувствительные методы для выявления изменений в позвоночнике и поэтому высок риск неправильной интерпретации полученной информации при выяснении причины поясничных болей, особенно распространенных в старших возрастных
группах населения. Результаты МРТ и МСКТ могут повлиять на выбор неадекватной тактики лечения. Одной из задач анализа диагностических изображений является разграничение грыжи (экструзии) и протрузии межпозвонкового диска.
Выпячивание материала диска кзади
расценивается как протрузия или грыжа (экструзия), в зависимости от формы и объема смещенного материала. Существующие морфологические и количественные критерии для отличия грыжи и протрузии при небольших объемах изменений могут быть недостаточны для точной оценки состояния заднего контура межпозвонкового диска [1-9].
Материалы и методы. В основу работы положен комплексный анализ данных МСКТ и данных МРТ пациентов с жалобами на поясничные боли. Объектом исследования был позвоночный сегмент (ПС) в поясничном отделе позвоночника (ПОП), который мы принимали за единицу наблюдения. Всего обследовано 156 позвоночных сегментов (ПС) у 52 больных. Возраст пациентов находился в диапазоне от 19 до 78 лет. Средний возраст составил 50,6±13,3 лет.
МРТ проводилась на высокопольном магнитно-резонансном томографе «Signa 1.0 High Speed Infiniti» с напряженностью поля в 1,0 Тл с коротким туннелем. Использовалось получение трех серий MP-томограмм с изображением ПОП в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Аксиальные томографические срезы всегда планировались по данным томографии в сагиттальной плоскости. Выбирался срединный сагиттальный срез, на котором строили аксиальные срезы через плоскости МПД. На каждый из трех МПД (L3-L4, L4-L5, L5-S1) приходилось 3 аксиальных среза: через верхнюю замыкательную пластинку
тела вышележащего позвонка, середину МПД и нижнюю замыкательную пластинку тела нижележащего позвонка.
Стандартная методика МРТ включала в себя протоколы получения двух типов изображений: Т1ВИ и Т2ВИ в сагиттальной плоскости и Т2ВИ в аксиальной плоскости, которые могли дополняться протоколами получения Т1ВИ и Т2*ВИ в аксиальной плоскости.
МСКТ проводилась на сорокасрезовом спиральном компьютерном томографе «SOMATOM Sensation 40-slice». Стандартно получали реформатированные изображения ПОП в сагиттальной плоскости с толщиной выделенного слоя в 3 мм. Затем по полученным на первом этапе реформатирования изображениям планировалось получение изображений в косоаксиальной плоскости. Аксиальная плоскость имела наклон, соответствующий плоскости каждого из трех нижних дисков ПОП. Толщина выделенного слоя выбиралась равной 3 мм. Всегда применялся фильтр математической обработки информации B20S, который создавал оптимальную четкость контуров МПД на реконструированных томограммах.
Результаты и обсуждение. По результатам анализа 156 ПС ПОП по данным МРТ грыжи дисков выявлены в 26 случаях, протрузии в 37 случаях. Для повышения точности в разграничении протрузии и грыжи был применен и изучен морфологический критерий изменения заднего контура межпозвонкового диска - признак распространения материала выпавшей кзади части диска в каудальном и/или краниальном направлениях. При этом ставилась задача установить, имеется ли распространение материала диска за пределы плоскости субхондральных замыкательных пластинок тел двух смежных позвонков.
Мы основывались на предположении, что при разрыве фиброзного кольца происходит оттеснение кзади задней продольной связки, частичная или полная утрата ее связи с частями тел позвонков, которые располагаются краниальнее и/или каудальнее уровня
межпозвонкового диска. Образовавшееся пространство между телом позвонка и задней продольной связкой при грыже (экструзии) может заполняться материалом выпавшей части диска, что будет являться признаком грыжевого выпячивания диска. Значительная степень пролабации диска в краниальном или каудальном направлении может привести к его секвестрации. Умеренно выраженная степень кранио-каудального распространения материала диска может служить дифференциальнодиагностическим признаком для разграничения грыжи (экструзии) и протрузии. При протрузии не происходит полного разрыва фиброзного кольца. Неповрежденная его часть сдерживает ткани пульпозного ядра и поэтому распространения материала выступающей кзади части диска каудально или краниально не должно происходить. Результаты изучения этого признака при грыже и при протрузии по данным МРТ изложены в таблице 1.
Таблица 1 - Распространение материала диска за пределы плоскости субхондральных замыкательных пластинок по данным МРТ
Распространение материала диска Грыжа диска (n=26) Протрузия диска (n=37)
Краниальное 4 (15,4±7,1%) 1 (2,7±2,6%)
Каудальное 15 (57,7±9,7%) 2 (5,4±3,7%)
Краниальное и каудальное 6 (23,1±6,9%) -
Не отмечается 1 (3,8±3,1%) 34 (91,9±4,5%)
Полученные данные, изложенные в таблице 1, доказывают высокую встречаемость признака распространения материала выпавшей кзади части диска в кранио-каудальном направлении при грыже (экструзии). Признак выявлен в 25 (96,2±3,7 %) случаях (рисунок 1, А). Как видно на рисунке, при грыже диска L4-L5 материал выпавшей части распространяется каудально за линию плоскости субхондральной замыкательной пластинки. Только в одном случае (3,8±3,1 %) при грыже диска этот признак не был зарегистрирован. Чаще встречалось распространение материала диска в каудальном направлении, отмечено в 15 (57,7±9,7%)
случаях. В 4 (15,4±7,1%) случаях отмечалось распространение материала краниально, в 6 (23,1±6,9%) случаях - краниально и
каудально одновременно. В отличие от грыж в 34 (91,9±4,5%) случаях протрузий диска
распространения материала выпавшей кзади части диска каудально или краниально отмечено не было (рисунок 1, Б). Как видно на рисунке, при протрузии диска L5-S1 - материал диска не распространяется за линии плоскостей субхондральных пластинок. Незначительная степень выраженности этого признака зафиксирована в трех случаях. В 1 (2,7±2,0%)
случае направление распространения материала диска было краниальное, в 2 (5,4±3,5%) случаях -каудальное. Рис.1
Результаты изучения признака распространения материала диска в краниальном или каудальном направлении по данным МСКТ при грыже и при протрузии изложены в таблице 2.
Таблица 2 - Распространение материала диска за пределы плоскости субхондральных замыкательных пластинок при МСКТ
Направление распространения материала диска Грыжа диска (n=26) Протрузия диска (n=37)
Краниальное 4 (15,4±7,1%) 1 (2,7±2,0%)
Каудальное 15 (57,7±10,6%) 2 (5,4±3,5%)
Краниальное и каудальное 7 (26,9±10,7%) -
Не отмечается - 34 (91,9±4,9%)
При МСКТ признак выявлен в 26 (100 %) случаях грыж дисков из-за лучшей визуализации костных структур, в том числе субхондральных замыкательных пластинок (рисунок 2, А). Чаще встречалось распространение материала диска в каудальном направлении, что отмечено в 15 (57,7±10,6 %) случаях, очень редко в краниальном
- в 4 (15,4±7,1%) случаях. При 7 (26,9±10,7 %) грыжах отмечалось распространение материала краниально и каудально одновременно.
В отличие от грыж в 34 (91,9±4,9 %) случаях протрузий диска распространения материала выпавшей кзади части диска каудально или краниально отмечено не было (рисунок 2, Б). Незначительная степень выраженности этого признака зафиксирована в виде краниального
- 1 (2,7±2,0 %) случай и каудального варианта распространения - 2 (5,4±3,5 %) случая.
Рис.2
Оценивая полученные результаты, можно сделать вывод, что признак кранио-каудального распространения материала выпавшей части диска можно применять как морфологический критерий для разграничения грыжи (экструзии) диска от протрузии для обоих методов.
Заключение. Анализ полученных результатов МРТ и МСКТ исследований свидетельствуют о том, что признак кранио-каудального распространения материала выпавшей кзади части диска является характерным для грыжи (экструзии) и очень редко отмечается при протрузиях. Таким образом, использование указанного морфологического признака позволяет получить дополнительные данные для разграничения грыжи и протрузии. Наличие данного признака в единичных случаях протрузий диска свидетельствует о необходимости комплексного (с оценкой морфологических и количественных критериев) подхода для изучения изменений заднего контура МПД в ПОП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Linhardt O., Bergman A.K., Bolm-Aitdorff U. et al. Die radiologische Befundung des lumbalen Bandscheibenvorfalls nach quantitativen und morphologischen Kriterien//Z.Orthop.Unfall. - 2007. - № 145. - P.643-648.
Modic M.T., Ross J.S. Lumbar Degenerative Disk Disease //Radiology. - 2007. - Vol. 245, №1. -P.43-61.
Milette P.C., Fontaine S., Lepanto L. et al. Differentiating lumbar disc protrusions, disc bulges, and discs with normal contour but abnormal signal intensity. MRI with discographic correlations//Spine.
- 1999. - Vol. 1, №24 (1). - P.44-53.
4. Jevtic V Magnetic resonance imaging appearance of different discovertebral lesions//Eur.Radiol. -2001. - №11. - P.1123-1135.
2.
3.
tebkowski W.J., Dzieciol J. Degenerated lumbar intervertebral disc. A morphological study// Pol. J. Pathol. - 2002. - №53 (2). - P.83-86.
Van Goethem J.W.M., van den Hauwe L., Parizel P.M. Spinal Imaging: Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord. - Berlin: Springer, 2007 -602 p.
Ross J. 1st ed. Diagnostic Imaging. Spine. - Amir-sys, 2005. - 1228 p.
Wilmink J.T. Lumbar Spinal Imaging in Radicular Pain and Related Conditions. Understanding Diagnostic Imaging in a Clinical Context. - Berlin: Springer. -2010. - 161 p.
Crim J.R. and Tripp D. Multidetector CT of the Spine // Seminars in Ultrasound, CT, and MRI. -2004. - Vol. 25, №1. - P.55-66.
РЕЗЮМЕ
Предлагается морфологический критерий оценки изменений заднего контура межпозвонкового диска - признак распространения материала выпавшей кзади части диска в каудальном и/или краниальном направлениях, который является характерным для грыжи (экструзии), но который
нельзя считать свойственным для протрузии диска. Использование нового морфологического признака изменений заднего контура межпозвонкового диска в ПОП позволяет получить дополнительные данные для разграничения грыжи и протрузии.
