CC BY
115Новый принцип диагностики в нейропедиатрии
А.С.Иова1, Л.М.Щугарева1, Ю.А.Гармашов1, Л.Б.Лихтерман*2
1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41;
2ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России.
125047, Россия, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16
Неинвазивные визуализационные технологии решительно изменили диагностическую ситуацию в неврологии и нейрохирургии, особенно у детей. Представлен уникальный опыт по изучению и внедрению в практику транскраниальной ультразвуковой сонографии (ТУС). Описаны критерии идеального метода диагностики патологии головного мозга. Изложены методика и результаты применения ТУС у детей от 0 до 18 лет, а также у взрослых. Обоснована необходимость использования ТУС при первичном осмотре пациентов детского возраста. Показаны возможности и эффективность ТУС как метода скрининга, а также прикроватной диагностики и мониторирования.
ключевые слова: ультразвук, транскраниальная ультразвуковая сонография, нейропедиатрия, скрининг у детей, прикроватная диагностика.
для цитирования: Иова А.С., Щугарева Л.М., Гармашов Ю.А., Лихтерман Л.Б. Новый принцип диагностики в нейропедиатрии. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 16-22.
A new principle of diagnosis in neuropediatrics
A.S.Iova1, L.M.Shchugareva1, Yu.A.Garmashov1, L.B.Likhterman*2
1I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41;
2N.N.Burdenko national scientific and practical center neurosurgery of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125047, Russian Federation, Moscow, ul. 4-ia Tverskaia-Iamskaia, d. 16
Non-invasive imaging technologies have drastically changed the diagnostic situation in neurology and neurosurgery, especially in children. A unique experience in the study and introduction of transcranial ultrasound sonography (TUS) into practice is presented. The criteria of an ideal method for diagnosing the pathology of the brain are described. The methods and results of TUS application in children from 0 to 18 years old, as well as in adults are described. The necessity of using TUS in the initial examination of patients of children's age is substantiated. The possibilities and effectiveness of TUS as a screening method, as well as bedside diagnostics and monitoring are shown.
Key words: ultrasound, transcranial ultrasound sonography, neuropediatrics, screening in children, bedside diagnostics.
For citation: lova A.S., Shchugareva L.M., Garmashov Yu.A., Likhterman L.B. A new principle of diagnosis in neuropediatrics. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 16-22.
критерии идеального метода диагностики
Костные структуры - череп и позвоночник, препятствовавшие прямому распознаванию патологии головного мозга, стали легко преодолимы благодаря компьютерной рентгеновской (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы решили вековую проблему бескровной нейровизуализации [1].
Однако накопившийся опыт их широкого применения показал, что еще остались открытыми многие вопросы клинической медицины [2].
Обычно выполнение КТ и МРТ является отдельным, следующим этапом обследования пациента после осмотра врача, который на основе данных анамнеза и изменений в неврологическом статусе может дать направление на высокотехнологичные методы исследования. Это обусловлено сложностью и дороговизной КТ и МРТ. И в целом первая неврологическая встреча с больным иначе не мыслится. Так сложилось исторически и так остается, несмотря на различные новации в диагностике [3].
Однако попробуем представить, в каких сложных условиях часто оказывается врач, лишенный в момент осмотра больного объективной опоры в распознавании неврологической патологии либо ее исключения, особенно у детей, тем более младенцев. Ни жалоб, ни анамнеза, ни какой-либо субстратной поддержки. А действовать нередко надо немедленно!
Поэтому важнейшей задачей клинической неврологии и нейрохирургии является поиск технологий, которые позволили бы врачу в любых медицинских условиях и при обычном осмотре пациента очень быстро осмотреть и его мозг. Наши многолетние исследования были посвящены именно этой проблеме.
На первом этапе исследования в 1970-е годы мы разработали критерии идеального метода диагностики пато-
логии центральной нервной системы. Среди них учитываются: безопасность, бескровность, безболезненность исследования; отсутствие его вредоносных отдаленных последствий; прямая визуализация церебральных структур; получение информации о функциональном состоянии мозга; отсутствие необходимости специальной подготовки; возможность безопасного повторения исследования в любые сроки по мере необходимости; простота управления аппаратурой; получение данных в пределах нескольких минут; осуществление принципа «аппарат к пациенту» (а не наоборот); возможность овладения методикой исследования и адекватной интерпретацией полученных результатов любым неврологом и нейрохирургом (а не только лучевым специалистом); техническая и экономическая доступность метода [4].
В настоящее время такого «идеального» метода нет, и он вряд ли появится в ближайшем будущем. Поэтому чрезвычайно актуальным является поиск такого нового метода нейровизуализации, который в сочетании с КТ и МРТ позволял бы получать эффект «идеального» метода [5-8].
Изучая, взвешивая и корректно сравнивая современные видеотехнологии, мы объективно пришли к выводу, что таким третьим дополнительным методом для оптимальной тактики нейровизуализации может стать ультрасонография головного мозга (УС), при которой используется ультразвук для неинвазивной прямой визуализации внутричерепных структур.
На втором этапе была разработана специальная технология, которая по сумме всех критериев «идеально» дополняет КТ и МРТ [9]. Определены также основные требования к ультразвуковой аппаратуре, предназначенной для исследования головного мозга. Эта технология получила название - транскраниальная ультра-сонография (ТУС). Она приобрела важное клиниче-
ское значение в качестве метода диагностики, скрининга и мониторинга у пациентов детского возраста [10-16]. В последние годы доказана перспективность использования ТУС у взрослых, особенно в неотложной нейромедицине для прикроватной диагностики внутричерепной патологии [17-22].
ТУС: методика
Нейропедиатр, осматривая ребенка, должен иметь возможность при необходимости сразу «осмотреть» и его мозг, а затем, сопоставив клинические и интраско-пические данные, уточнить дальнейшую тактику диагностики и лечения. Именно это позволяет повседневно осуществлять УС-диагностику как неотделимую часть неврологического осмотра каждым врачом и в больнице, и в поликлинике, и при профилактических осмотрах детей или в условиях медицины катастроф.
ТУС - способ оценки структурного внутричерепного состояния с помощью ультразвукового сканирования в В-режиме, осуществляемого через кости черепа в точках наибольшей их звуковой проницаемости.
Техническое усовершенствование, клиническая, научная разработка и адаптация ТУС применительно к задачам нейропедиатрии проводились в Санкт-Петербурге на кафедре детской неврологии и нейрохирургии Медицинской академии последипломного образования на протяжении 25 лет.
По этой проблеме опубликованы монографии, главы в руководствах [9, 10, 23-27], журнальные статьи, методические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ [28]. Получен патент на изобретение №2125401 (1999 г.) [29]. Предложена методика пансо-носкопии у детей, отнесенная к новым медицинским технологиям. (Госреестр новых медицинских технологий, ФС №2011/085) [30]. По изучению и практическому применению ТУС защищено 5 докторских и 11 кандидатских диссертаций.
В итоге ТУС у детей предстает сегодня в следующем виде. Для исследования применяется специальная портативная серийно выпускаемая ультразвуковая аппаратура, объединенная с ноутбуком (рис. 1). Это позволяет в удобной форме надежно хранить видеоинформацию и в любой нужный момент извлекать ее для анализа.
На основании нашего многолетнего опыта и тестирования большого количества ультразвуковых аппаратов и различных наборов ультразвуковых датчиков выявлено, что для проведения ТУС необходимы датчики секторного сканирования (частотой 3,5 МГц для детей младше 1 года, частотой 2 МГц для детей старше 1 года и взрослых). Для проведения ТУС по расширенному протоколу (новорожденным и детям до 10 лет), кроме датчика секторного сканирования необходим датчик линейного сканирования (частотой 3-5 МГц).
Основной зоной приложения датчика при ТУС является парная височная точка (рис. 2). Она располагается на 2 см выше наружного слухового прохода справа и слева. Кроме этого, у детей до 10 лет дополнительно используются еще 2 точки сканирования: непарная точка в области закрывшегося переднего родничка (точка bregma); парная затылочная точка (справа и слева) - на 1-2 см ниже затылочного бугра и на 2-3 см латеральнее средней линии головы. У младенцев и у детей до 1 года возможно проведение УС через роднички.
В зависимости от размеров и формы головы, расположение этих точек может несколько меняться, и их индивидуальное положение определяется по наибольшей ультразвуковой проницаемости. Для этого УС-датчик перемещается в зоне указанных точек до получения эффекта максимальной УС-визуализации.
Выделяют следующие плоскости сканирования при ТУС (рис. 3):
• горизонтальные плоскости сканирования, при которых линия перемещения ультразвукового луча в датчике параллельна линии, соединяющей наружный угол глаза с наружным слуховым проходом;
• вертикальные - при развороте ультразвукового датчика на 90° по отношению к горизонтальной плоскости;
• сагиттальные - линия перемещения ультразвукового
луча совмещается с сагиттальным швом.
При анализе УС-изображений внутричерепных структур применяют такие термины, как гиперэхогенность, изоэхогенность, гипоэхогенность, анизоэхогенность (объекты соответственно высокой, нормальной, низкой и неравномерной ультразвуковой плотности). Элементы УС-изображения с ультразвуковой плотностью, равной плотности жидкости, обозначаются как анэхогенные.
Изложенная методика ТУС обычно позволяет получить как полную УС-картину состояния главных внутричерепных структур в норме и при патологии, так и непосредственное УС-изображение самой патологии. В результате проведенного изучения удалось создать возрастной атлас таких внутричерепных образований, как желудочки мозга, подкорковые и стволовые структуры, субарахноидальные цистерны, мозговые оболочки и др. Эти данные обобщены в эталонных картах УС-изображений в стандартных плоскостях сканирования ТУС. Основные элементы этих карт идентифицированы путем сравнения изображений ТУС и МРТ, выполненных в идентичных плоскостях, соответствующих стандартным плоскостям ТУС.
Нами было показано, что ТУС может быть использована в диагностике любых объемных образований мозга (опухоли, гематомы, абсцессы, кисты и др.), гидроцефалии, резидуально-атрофических изменений, отека головного мозга и дислокаций, сопровождающихся изменением формы среднего мозга и/или боковым смещением третьего желудочка. Важно подчеркнуть, что с помощью УС-сканирования внутричерепные структурные изменения хорошо выявляются как на клинической стадии заболевания, так и при клинически асимптомном течении. Это открывает путь к применению ТУС не только для диагностики и мониторинга патологии мозга, но и имеет исключительное значение для скрининга в условиях профилактической нейромедицины.
Исследование занимает в среднем 5-10 мин. Аппаратура легко мобильна и может работать в любых условиях, например, при черепно-мозговой травме на месте происшествия.
Стоимость мобильных УС-аппаратов экспертного класса колеблется от 30-70 тыс. дол. США, а себестоимость одного исследования в среднем не превышает 140 руб.
А теперь сравним ТУС с КТ и МРТ по экономической доступности. Стоимость спирального компьютерного рентгеновского томографа в зависимости от его разрешающих способностей колеблется от 500 тыс. до нескольких миллионов долларов, а стоимость одного стандартного КТ-исследования черепа и мозга составляет 2-3 тыс. руб. Стоимость магнитно-резонансного томографа, в зависимости от напряженности магнитного поля, составляет от 2,1 млн (1,5 Тесла) до 3,5 млн дол. США (3 Тесла), а себестоимость одного стандартного МРТ-исследования головного мозга на приборе с напряженностью поля 1,5 Тесла равна 3-4 тыс. руб. При необходимости применения контрастных и других специальных программ или контрастного усиления эта сумма возрастает в 2-3 раза.
Поэтому с экономической точки зрения ТУС спасительна для российской нейропедиатрии, не говоря о других перечисленных ее достоинствах.
Естественно, необходимо было убедиться на репрезентативном количестве исследований, что данные ТУС заслуживают доверия и могут быть рекомендованы для независимого применения. Результаты ультразвуковой диагностики состояния внутричерепных структур через закрытый череп проверялись признанными экспертными методами неинвазивной нейрови-зуализации (такими, как КТ и МРТ) и, конечно, при клинических наблюдениях и оперативных вмешательствах. Получено подтверждение соответствия основных ультразвуковых находок данным КТ и МРТ (хотя, бесспорно, речь идет не о конкуренции с ними по разрешающим способностям, а о рациональном взаимо-
Рис. 1. Портативный компьютерный нейроскоп: а - стандартная ультразвуковая мини-приставка «Тегаэоп-Ес1ю»; б - расположение мини-приставки, ультразвуковых датчиков, баллона с ультразвуковым гелем, компьютерной мышки и соединительных шнуров на первом этаже транспортного кейса; в - расположение персонального компьютера на втором этаже транспортного кейса (рабочее состояние нейроскопа); г - транспортное состояние нейроскопа (персональный компьютер расположен на втором этаже транспортного кейса).
Рис. 2. Проведение ТУС: а - у новорожденных и младенцев; б - у взрослых в условиях скрининга.
Рис. 3. Схема расположения УС-датчика и ориентации стандартных плоскостей сканирования при ТуС. Сканирование слева (точка S) и сканирование справа (точка О).
дополняющем использовании). ТУС должна применяться для решения тех проблем, для которых КТ и МРТ не предназначены, например, при массовых профилактических осмотрах или при первичной нейро-визуализации на месте катастроф с большим количеством пострадавших.
Только после этого, а также корректного обобщения и обработки данных методами современного статистического анализа, мы посчитали допустимым ши-
роко использовать ТУС в детских больницах Санкт-Петербурга и ряда других городов. Надо сказать, что прямых противопоказаний для ТУС не установлено. С другой стороны, во многих ситуациях применение ТУС не имеет альтернативы.
Статистика ТУС-исследований ныне превышает сотни тысяч. Метод внедрен практически во всех детских больницах Санкт-Петербурга, а также в Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой, Санкт-Петербургском ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И.Турнера. Предложенная нами технология используется также в других городах России (Москва, Ульяновск, Петрозаводск, Геленджик и др.), а также за рубежом (Одесса, Кишинев, Тирасполь, Гомель).
Ультразвуковая семиотика внутричерепных объектов
Общий алгоритм формирования УС-диагноза состоит из последовательного решения ряда задач. Первая из них - определить, есть ли структурные изменения головного мозга или нет? Эти изменения выявляются при сравнении УС-изображений, полученных при обследовании данного ребенка с соответствующими им эталонными картами. Важным является строгое использование предложенных стандартных режимов сканирования, поскольку именно для них разработаны эталонные карты УС-изображений с идентифицированными элементами эхо-архитектоники мозга.
Различают прямые и косвенные УС-признаки структурных внутричерепных изменений, а также оценивается распространенность патологических изменений (локальные и диффузные).
К прямым признакам относится изменение УС-плотности (эхогенности) отдельных участков изображения. Патологические зоны могут быть повышенной, пониженной, с участками пониженной-повышенной плотности или очень низкой УС-плотности (соответственно гиперэхогенными, гипоэхогенными, анизоэхогенными или анэхогенными). Косвенными признаками являются изменение величины, формы или положения отдельных элементов нормального УС-изображения. Часто имеется сочетание прямых и косвенных УС-признаков структурных внутричерепных изменений.
Выделяются общие (неспецифические) и частные (специфические) УС-признаки патологии головного мозга.
При обнаружении признаков органических изменений головного мозга решается вторая задача - уточняется область расположения патологических изменений (топический УС-диагноз).
На основании анализа особенностей УС-изображения и клинических проявлений уточняется этиологическая принадлежность выявленных изменений (нозологический УС-диагноз).
Отек головного мозга проявляется сужением ликвор-ных пространств и желудочков головного мозга, а гидроцефалия - наоборот, их расширением. В зависимости от варианта гидроцефалии происходит расширение тех или иных отделов ликворосодержащих пространств (желудочков и/или субарахноидальных пространств).
Дислокационные УС-синдромы сопровождаются смещением третьего желудочка в одну или другую сторону (латеральная дислокация) или деформацией рисунка среднего мозга (передняя, задняя, боковая компрессия среднего мозга).
У новорожденных основные проблемы связаны с внутричерепными кровоизлияниями и инфарктами. Они имеют свои характерные УС-проявления и эволюцию. Свертки крови характеризуются высокой УС-плотностью (гиперэхогенные), а по мере их разжижения проходят стадии анизоэхогенности, гипоэхо-генности и анэхогенности.
Оболочечные гематомы располагаются непосредственно под костями свода черепа и имеют либо форму двояковыпуклой линзы (эпидуральные гематомы), либо серповидную форму (субдуральные гематомы);
рис. 4. По мере разжижения гематом их плотность также меняется от гиперэхогенной до анэхогенной.
Зоны инфарктов и ушибов головного мозга проявляются зонами умеренно повышенной эхогенности практически без признаков масс-эффекта.
Типичными являются УС-признаки пороков развития головного мозга: внутричерепные кисты проявляются наличием анэхогенных зон с различной степенью выраженности масс-эффекта, аномалия DandyWalker - анэхогенным образованием в области четвертого желудочка с вентрикуломегалией, аномалия Киари - нарушением эхо-архитектоники головного мозга на уровне краниовертебрального перехода.
Опухоли головного мозга характеризуются сочетанием прямых признаков (зон гипер-, гипо-, анизо- или анэхогенности) с проявлениями масс-эффекта. Ки-стозные опухоли проявляются, в основном, наличием анэхогенных зон, при этом необходимо осуществлять дифференциальную диагностику с внутричерепными кистами неопухолевой природы.
Если УС-исследование проводится уже повторно, то необходимо оценить динамику изменений и определить их тип течения (стабильный, медленно прогрессирующий, ундулирующий, быстро прогрессирующий, молниеносный).
Затем определяется необходимость применения экспертных методов нейровизуализации и выбирается оптимальный из них (КТ, МРТ, определяется зона повышенного интереса, необходимость применения контрастного усиления, магнитно-резонансная ангиография или другие технологии).
Следующей задачей является сопоставление данных ТУС с результатами экспертной нейровизуализации и определением возможности ТУС для мониторинга выявленной патологии. ТУС может использоваться для мониторинга в том случае, если она достаточно хорошо визуализирует объект (формирование интраско-пического диагноза).
Наконец, проводится сопоставление интраскопиче-ских данных с клиническими - формулируется кли-нико-интраскопический диагноз, который, по нашему мнению, должен обязательно включать в себя следующие фрагменты:
1. Нозологический диагноз (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра).
2. Интраскопический диагноз (характер и выраженность структурных изменений, основные интраскопи-ческие синдромы).
3. Клинический диагноз (характер и выраженность клинических проявлений, основные клинические синдромы).
4. Динамический диагноз (тип течения интраскопи-ческих и клинических изменений - стабильный, регрессирующий, медленно прогрессирующий, быстро-прогрессирующий, молниеносный тип течения).
5. Стадия клинической компенсации (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации).
Чем больше фрагментов диагноза сформулировано, тем он более персонализирован и позволяет более детально определить дальнейшую тактику оказания медицинской помощи.
туС: результаты
В современной практической нейромедицине существуют группы пациентов, у которых применение стандартных технологий нейровизуализации (КТ и МРТ) невозможно или связано со значительными дополнительными сложностями и рисками. Мы выделили следующие 6 категорий таких пациентов:
1. Легкая травма головы.
2. Нетранспортабельные больные, требующие проведения прикроватной нейровизуализации и/или минимально инвазивного интраскопического нейромо-ниторинга.
3. Нейровизуализация у новорожденных и младенцев.
4. Пациенты амбулаторной и профилактической медицины.
рис. 4. Зпидуральная гематома у ребенка 5 лет:
а - сопоставление данных ТУС; б - КТ (гематома обозначена
стрелкой).
5. Беременные женщины.
С 1991 по 2015 г. было проведено масштабное клиническое исследование, позволившее сегодня объективно оценить возможности и перспективы применения ТУС в клинической практике. При этом результаты ТУС сравнивали с данными КТ и/или МРТ, проводимым тем же пациентам, рассчитывая индекс чувствительности и индекс специфичности.
Поэтому на третьем этапе исследования мы попытались строго объективизировать возможности ТУС в оптимальных условиях. Исследование проводил врач-эксперт (один из авторов технологии) на специальном аппарате и у пациентов с наиболее тонкими костями черепа. Для этого обследованы 8728 детей в возрасте до 18 лет. Индекс чувствительности ТУС составил 93,3%, а индекс специфичности 68% [9].
Цели четвертого этапа работы - изучение перспектив применения ТУС у взрослых, а также определение возможностей одновременного применения клинического осмотра и ТУС врачом-клиницистом. Дополнительно обследованы 273 взрослых пациента с острыми неврологическими состояниями, которые находились на лечении в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова, городской больнице №15 и Мариинской больнице Санкт-Петербурга. Врач-эксперт проводил ТУС, а затем сразу клинический осмотр, сравнивая возможности отдельного использования ТУС и перспективы интеграции этих двух технологий в одно общее «гибридное» обследование (так называемый «клинико-со-нографический осмотр»).
Клинико-интраскопический диагноз сравнивали с результатами КТ или МРТ каждого из этих пациентов. Точность диагностики оценивала группа независимых экспертов, в состав которой входили академик РАН А.А.Скоромец, профессор В.П.Берснев и профессор Н.Е.Иванова.
Показано, что ТУС у взрослых обеспечивает визуализацию внутричерепных образований, имеющих значение для диагностики и мониторинга отека головного мозга, дислокационных синдромов и гидроцефалии: третьего желудочка, боковых желудочков в 90% и среднего мозга - в 83%. При гидроцефалии, супратентори-альных опухолях и кистах ТУС является методом скрининг-диагностики и мониторинга, поскольку обеспечивает их визуализацию соответственно в 100, 82 и 80% случаях. При корреляционном анализе выявляется умеренная обратная связь между качеством визуализации внутричерепных структур и возрастом обследуемых (г=-0,6; р<0,001). У 10% обследуемых отмечается недостаточная проницаемость «акустического окна» для адекватной оценки внутричерепных структур [18, 19].
Очень важное практическое значение имеет тот факт, что применение в процессе уточнения характера заболевания результатов ТУС совместно с клиническими данными позволяет повысить эффективность диагностики, например, внутричерепных гематом у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (специфичность и диагностическую точность соответственно на 27,5 и 20,3%). Размеры внутримозговых гематом при ТУС сопоставимы с размерами, полученными
при КТ (г=0,95; р<0,05). Это открывает принципиально новые возможности в прикроватной диагностике инсультов в условиях соблюдения «золотого часа».
Выяснилось, что среди взрослых пациентов ТУС была наиболее эффективной при обследовании женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Это указывает на перспективность данной технологии при обследовании беременных женщин, у которых применение КТ противопоказано, а использование МРТ связано с дополнительными ограничениями.
Данные о перспективах применения ультразвука для чрезкостного исследования головного мозга у взрослых, особенно в условиях нейрореанимации, также получены и зарубежными авторами [31].
Известно, что в руках автора любой метод оказывается более эффективным, чем у врачей в широкой практике. Поэтому важным является оценка эффективности технологии «не в руках автора». Именно эта цель преследовалась при выполнении следующего, пятого этапа исследования. Необходимо было показать возможности и перспективы клинико-сонографического осмотра, осуществляемого обычным врачом-неврологом, который прошел специальную подготовку по нейросоно-графии и использовал стандартное ультразвуковое оборудование [32]. В этой группе было 2453 ребенка с различными болезнями головного мозга, которым кли-нико-сонографический осмотр осуществлял врач-невролог многопрофильной детской больницы. Это были пациенты, у которых традиционное применение КТ или МРТ было связано с рядом ограничений [33].
В первую очередь, это были дети с легкой травмой головы. Эта проблема имеет неоспоримое медицинское и социально-экономическое значение. Огромное число детей различных возрастных групп госпитализируется в отделения детских больниц только потому, что у единиц из них могут внезапно возникнуть угрожающие для жизни нарушения, связанные с развитием внутричерепной гематомы или отека мозга. Эти гематомы могут возникнуть сразу после травмы или сформироваться даже в течение нескольких недель после нее. Учитывая это, «идеальным» является применение нейровизуализации всем детям, перенесшим даже минимальную травму головы, двухкратно в ближайшее время после травмы и через 1 мес после травмы. Это позволит исключить ранние и отсроченные внутричерепные гематомы, представляющие угрозу для жизни ребенка или формированию эпилепсии и других различных осложнений в дальнейшем. При выявлении внутричерепных гематом и отсутствии клинических проявлений возможна выжидательная тактика, но только в том случае, когда обеспечена возможность многократного неинвазивного мониторинга внутричерепного состояния. При стандартном применении КТ и МРТ такая тактика принципиально невозможна, а ТУС позволяет решить эти проблемы. При обследовании 1204 детей с легкой травмой головы (в возрасте от первых часов до 18 лет) диагностическая чувствительность УС составила 93,0%, а диагностическая специфичность - 96%.
Больные с неотложными состояниями представляют разнородную по этиологии и клиническим проявлениям группу, имеющую серьезный прогноз. Эти пациенты часто могут быть нетранспортабельными, иногда даже в пределах стационара. У них чрезвычайно важным является проведение прикроватной диагностики с целью выявления характера первичных повреждений, раннего обнаружения признаков отека и дислокаций головного мозга, а также объективной оценки их динамики. Возможности УС в решении этих задач изучены в группе из 250 детей. У этих пациентов диагностическая чувствительность УС составила 95,2%, а диагностическая специфичность - 80,0%.
Для ранней диагностики, мониторинга и улучшения исхода у новорожденных с критической незрелостью чрезвычайно важным является выявление внутричерепных геморрагий в первые дни жизни с оценкой ин-траскопической динамики в течение последующих нескольких месяцев. Традиционная чрезродничковая УС
не может решить этих проблем в связи с тем, что позволяет визуализировать лишь часть внутричерепного пространства, причем, чем меньше передний родничок, тем меньше зона визуализации. В последнее время отмечается четкая тенденция к уменьшению размеров переднего родничка даже у доношенных здоровых новорожденных. У глубоко недоношенных передний родничок составляет менее 1 см. В условиях маленьких родничков традиционная чрезродничковая УС - это «интраскопия через замочную скважину». Сочетание чрезродничковой УС с ТУС позволяет осмотреть все внутричерепное пространство.
Для оценки перспективы применения ТУС у новорожденных выбрана наиболее тяжелая группа - 1494 глубоко недоношенных в возрасте 25-32 нед, среди которых у 319 (21,3%) были тяжелые формы внутрижелудоч-ковых кровоизлияний. Проведение им МРТ сопровождалось риском существенного ухудшения состояния. Особое значение имело одновременное клинико-ин-траскопическое исследование, которое может проводить врач, не извлекая новорожденного из инкубатора (кувеза), т.е. осуществлять минимально инвазивную внутрикувезную нейровизуализацию в режиме реального времени, при которой не нужна седация.
Применение транскраниально-чрезродничковой УС у глубоко недоношенных новорожденных позволяет выявить структурные внутричерепные изменения в 86% случаев. Остаются недостаточно хорошо невизуализирован-ными гипоксические повреждения, для диагностики которых необходимо проведение УС-мониторинга.
Возможности ТУС в амбулаторной клинической практике изучены у 300 детей в возрасте от периода новорожденности до 18 лет с цефалгией или судорожным синдромом, а также задержкой психомоторного развития. В этой группе пациентов чувствительность ТУС в выявлении структурных внутричерепных изменений составила 67,8%, а специфичность - 99,6%. Использование клинико-сонографического скрининга в оценке неврологического состояния при амбулаторном консультировании детей с цефалгиями, судорожным синдромом или задержкой психомоторного развития повышает эффективность неврологической оценки на 17,6%. В 5,6% случаях у пациентов с диагностированными прогностически значимыми структурными внутричерепными изменениями на момент клинической оценки, отсутствовали типичные проявления болезни.
Осуществляя системный подход к оптимизации диагностики патологии головного мозга у детей, мы ввели в качестве обязательного дополнения к оценке неврологического статуса УС-интраскопию, осуществляемую этим же врачом. Накопленный репрезентативный материал позволил нам обосновать новые более эффективные лечебно-диагностические алгоритмы в нейропедиатрии.
Проведенные исследования применения ТУС в неврологии у детей выявили, что общая частота встречаемости заболеваний головного мозга при прогностически значимых структурных внутричерепных изменениях на этапе доклинических нарушений заболевания составляет 5,6-7,6%, что характеризует высокие компенсаторные возможности центральной нервной системы в детском возрасте. Общая эффективность ТУС при проведении клинико-сонографического осмотра при заболеваниях и повреждениях головного мозга у детей в возрасте от 0 до 18 лет составляет 90,3-97,6%. Коэффициент согласованности kw между методами нейровизуализации ТУС, КТ и МРТ свидетельствует о заметном и очень хорошем согласии методов (р<0,001) и определяет перспективность использования клинико-сонографического осмотра в широкой клинической практике.
ТУС как основной метод внутричерепного скрининга у детей
Существует раздел нейромедицины, в котором применению ТУС нет альтернативы в принципе - это про-
филактическая медицина. Возможность визуализации головного мозга в условиях скрининга не может быть реализована с помощью КТ или МРТ, хотя бы из экономических соображений. Последний раздел нашего исследования заключался в том, чтобы создать реально работающую модель кабинета нейроскрининга.
Первый в мире кабинет интраскопического нейро-скрининга и минимально инвазивного нейромонито-ринга создан в Санкт-Петербурге 16 лет тому назад на базе консультативно-диагностического центра «Ней-росонография». В нем ежегодно проводится более 4 тыс. исследований с использованием технологии ТУС. Там же создана «вечерняя школа по нейросоно-графии», в которой бесплатно обучаются врачи без отрыва от основного места работы.
Этот центр реализует перспективы частно-государственного партнерства и оснащен постоянно усовершенствуемым специальным нейроскопом экспертного класса. Он совмещает в себе высокие диагностические возможности и функции персонального компьютера. Такая интегрированная система позволяет свести к минимуму время контакта пациента с УС-датчиком, поскольку оценка изображения осуществляется врачом на основании просмотра данных, записанных в память компьютера. Это же позволяет полностью сохранить данные исследования в режиме реального времени на электронных носителях информации. Эта особенность особенно важна при необходимости проведения УС-мониторинга с многократными повторными исследованиями.
Проведение массовых УС-исследований головного мозга у детей показало, что в 5,6% прогностически значимые структурные внутричерепные изменения не сопровождаются характерными клиническими проявлениями.
Главным преимуществом ТУС является соответствие требованиям, предъявляемым к технологиям скрининга, минимально инвазивного мониторинга и прикроватной экспресс-диагностики. Эта технология эффективна для выявления любых инородных внутричерепных тел. В то время как КТ «не видит» пластмассовых тел, например, пуль, а МРТ нельзя проводить при наличии металлических инородных тел.
ТУС должна применяться «не вместо», а «вместе» с КТ и МРТ, обеспечивая персонализацию тактики нейро-визуализации. И здесь ведущая роль принадлежит клиницисту, который сам может проводить первичную ТУС на обычном оборудовании, а при необходимости - направить пациента для проведения ТУС с использованием специальных нейроскопов или провести КТ или МРТ.
К недостаткам ТУС следует отнести: «операторо-зави-симость» (очень высокое значение человеческого фактора, например, опыта врача), большое количество артефактов; снижение эффективности с увеличением возраста пациента; определяющее значение адаптирован-ности ультразвуковой системы для ТУС (применение соответствующих датчиков), низкое качество документирования исследования. Однако с появлением компьютерных УС-аппаратов, электронных носителей информации, технологий компьютерной информационной поддержки врача и телемедицины большинство из этих недостатков можно нивелировать. Основным и непреодолимым недостатком остается невозможность получения изображения головного мозга такого же качества, как при КТ и МРТ. Поэтому ТУС не сможет претендовать на роль экспертного метода нейровизуализации.
При обсуждении вопроса о негативном воздействии ТУС на организм человека следует отметить, что при этом исследовании используются стандартные аппараты, ультразвуковые датчики и режимы сканирования, которые давно применяются при транскраниальной дуплексной допплерографии, относящейся, как известно, к безопасным методикам.
Организационные решения по внедрению ТУС
Оптимальной моделью применения ТУС для скрининга, экспресс-диагностики и мониторинга струк-
турных внутричерепных изменений, по нашему убеждению, является создание региональной мобильной специализированной службы, состоящей из нескольких неврологов, осуществляющих исследование поочередно на одном переносном приборе в различных медицинских учреждениях. Это мы уже осуществили на практике.
В Санкт-Петербурге нами создан кластер «Клиническая нейроскопия», который реализует принципы трансляционной медицины, позволяющие максимально быстро внедрять инновации в широкую практику за счет тесной интеграции научных, практических и педагогических звеньев этого кластера.
Научное звено кластера - НИЛ инновационных технологий медицинской навигации ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» создано с целью разработки и совершенствования технологий нейросоноскопии (в том числе для интраоперационного применения во время нейрохирургических операций). На базе НИЛ создана мобильная группа для проведения профилактических исследований или нейровизуализации у постели больного в условиях неотложной нейродиагностики.
Основная база кластера - многопрофильная детская городская больница №1 (Санкт-Петербург, главный врач профессор А.В.Каган), в которой в течение более 20 лет широко применяются инновационные технологии минимально инвазивной нейровизуализации у новорожденных, детей и подростков (свыше 2 тыс исследований в год), и ежегодно осуществляется более 100 операций с интраоперационной нейроскопической навигацией.
Основное педагогическое звено кластера - кафедра детской неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова». На кафедре ежегодно проводится 2 месячных цикла, посвященных возможностям нейросоноскопии в клинической нейропедиатрии.
В настоящее время формируется двухэтапная служба ТУС в Санкт-Петербурге: первичное исследование проводится в большинстве детских поликлиник, а экспертное (в качестве второго мнения и мониторинга) -в центре «Нейросонография».
Основная проблема, которая в настоящее время является неразрешимой - это получение официального права врачам-неврологам и нейрохирургам выполнять ТУС. Для этого необходимо получить специальность врача ультразвуковой диагностики. Решение проблемы - создание кратких курсов по нейросонографии для врачей неврологов и нейрохирургов, позволяющих им самим проводить клинико-сонографическое исследование. Это требует организационных решений.
Мы выражаем благодарность коллегам, которые принимали то или иное участие в нашем многолетнем исследовании: М.А.Зеленкевич, Г.А.Икоева, И.А.Крюкова, А.И.Мидленко, А.Б.Овчаренко, Т.С.Паутницкая, С.И.Ша-парюк, и надеемся, что накопленный опыт получит дальнейшее распространение, особенно в условиях, когда исключительное значение в медицине приобретают технологии, обеспечивающие наиболее выгодное соотношение «польза-цена».
Если компьютерная рентгеновская томография совершила революцию в диагностике в неотложной медицине, а МРТ - в плановой, то ТУС, по нашему мнению, должна рассматриваться как революционная технология, прежде всего в профилактической нейроди-агностике.
Заключение
Итак, найдено технологически, клинически и научно разработано, а главное, внедрено в практику новое перспективное направление в нейропедиатрии, основанное на неинвазивной методике - транскраниальной ультрасонографии.
Существенно, что новый подход к диагностике, мониторингу и скринингу в нейропедиатрии и новый принцип использования клиницистом одновременного клинико-интраскопического обследования у детей являются достижением отечественной медицины и привносят ей мировой приоритет.
Литература/References
1. Клиническая неврология. Основы нейрохирургии. Т. 3. Часть 2. Под. ред. А.Н.Коновалова. М.: Медицина, 2004; с. 448. / Klinicheskaia nevrologiia. Osnovy neirokhirurgii. T. 3. Chast' 2. Pod. red. A.N.Konovalova. M.: Meditsina, 2004; s. 448. [in Russian]
2. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. NY, 2010; p. 1338.
3. Гескил С., Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. Пер. с англ. М.: Ан-тидор, 1996; с. 347. / Geskil S., Merlin A. Detskaia nevrologiia i neirokhirurgiia. Per. s angl. M.: Antidor, 1996; s. 347. [in Russian]
4. Лихтерман Л.Б. Ультразвуковая томография и тепловидение в нейрохирургии. М.: Медицина, 1983; с. 144. / Likhterman L.B. Ul'trazvukovaia tomografiia i teplovidenie v neirokhirurgii. M.: Meditsina, 1983; s. 144. [in Russian]
5. Гудумак Е.М., Бежан Ф.Я., Иова АС. и др. Возможности ультразвуковой томографии в нейрохирургии детского возраста. Актуальные вопросы педиатрии. Тезисы докладов. Кишинев, 1988; с. 194-6. / Gudumak E.M., Bezhan F.Ia., Iova A.S. i dr. Vozmozhnosti ul'trazvukovoi tomografii v neirokhirurgii detskogo voz-rasta. Aktual'nye voprosy pediatrii. Tezisy dokladov. Kishinev, 1988; s. 194-6. [in Russian]
6. Schoning M, Grunert D, Stier B. Transcranial real-time sonography in children and adolescents, ultrasound anatomy of the brain. Ultraschall Med 1988; 9 (6): 286-92.
7. Бежан Ф.Я., Иова А.С. Возможности и перспективы ультразвуковой томографии в детской нейрохирургии. Международный реф. журн. 1989; 2; раздел 5, публ. 445. / Bezhan F.Ia., Iova A.S. Vozmozhnosti i perspektivy ul'trazvukovoi to-mografii v detskoi neirokhirurgii. Mezhdunarodnyi ref. zhurn. 1989; 2; razdel 5, publ. 445. [in Russian]
8. Berg D, Becker G. Perspectives of B-Mode Transcranial Ultrasound. Neuro Image 2002; 15: 463-73.
9. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрущенко Н.В., Паутницкая Т.С. Ультрасоногра-фия в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы). Ультрасоногра-фический атлас. СПб.: Петровский и К, 1997; с. 160. / Iova A.S., Garmashov Iu.A, Andrushchenko N.V., Pautnitskaia T.S. Ul'trasonografiia v neiropediatrii (novye voz-mozhnosti i perspektivy). Ul'trasonograficheskii atlas. SPb.: Petrovskii i K, 1997; s. 160. [in Russian]
10. Иова А.С, Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А. Ультразвуковые методы диагностики черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, АА.Потапова. Т. 1. Гл. 13. М., 1998; с. 395-406. / Iova A.S, Likhterman L.B., Garmashov Iu.A. Ul'trazvukovye metody diagnostiki cherepno-mozgovoi travmy. Cherepno-mozgovaia travma. Kli-nicheskoe rukovodstvo. Pod red. A.N.Konovalova, L.B.Likhtermana, A.A.Potapova. T. 1. Gl. 13. M., 1998; s. 395-406. [in Russian]
11. Икоева ГА. Ранняя диагностика и варианты течения гидроцефалии у детей (клинико-сонографическое исследование). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1999; с. 25. / Ikoeva G.A. Ranniaia diagnostika i varianty techeniia gidrotsefa-lii u detei (kliniko-sonograficheskoe issledovanie). Avtoref. dis. . kand. med. nauk. SPb., 1999; s. 25. [in Russian]
12. Паутницкая Т.С. Ранняя диагностика и мониторинг структурных изменений головного мозга у детей младших возрастных групп (оптимальные диагностические алгоритмы). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2000; с. 27. / Pa-utnitskaia T.S. Ranniaia diagnostika i monitoring strukturnykh izmenenii golov-nogo mozga u detei mladshikh vozrastnykh grupp (optimal'nye diagnosticheskie algoritmy). Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2000; s. 27. [in Russian]
13. Злотникова Т.В. Алгоритмы клинико-нейросонографической диагностики и лечение бактериальных гнойных менингитов у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001; с. 20. / Zlotnikova T.V. Algoritmy kliniko-neirosonografic-heskoi diagnostiki i lechenie bakterial'nykh gnoinykh meningitov u detei. Avtoref. dis. . kand. med. nauk. SPb., 2001; s. 20. [in Russian]
14. Овчаренко А.Б. Сопоставление возможностей ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии в изучении архитектоники головного мозга у детей в норме и при внутричерепных структурных изменениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003; с. 21. / Ovcharenko A.B. Sopostavlenie vozmozhnostei ul'trasonografii i magnitno-rezonansnoi tomografii v izuchenii arkhitektoniki go-lovnogo mozga u detei v norme i pri vnutricherepnykh strukturnykh izmenenii-akh: Avtoref. dis. . kand. med. nauk. SPb., 2003; s. 21. [in Russian]
15. Крюкова ИА. Оптимизация скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2009; с. 25. / Kriukova I.A. Optimizatsiia skrining-diagnostiki strukturnykh vnutri-cherepnykh izmenenii u novorozhdennykh: Avtoref. dis. . kand. med. nauk. SPb., 2009; s. 25. [in Russian]
16. Kiphuth C, Huttner HB, Struffert T et al. Sonographic monitoring of ventricle enlargement in posthemorrhagic hydrocephalus. Neurology 2011; 76: 858-62.
17. Transcranial grey-scale sonography of subdural haematoma in adults. Niesen WD, Burkhardt D, Hoeltje J et al. Ultraschall Med 2006, 27; 251-5.
18. Иова А.С., Берснев В.П., Иванова Н.Е. и др. Перспективы транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых пациентов. Поленовские чтения. Материалы всероссийской конференции. СПб, 2007; с. 355-7. / Iova A.S., Bersnev V.P., Ivanova N.E. i dr. Perspektivy transkranial'noi ul'trasonografii v diagnostike strukturnykh vnutricherepnykh iz-menenii u vzroslykh patsientov. Polenovskie chteniia. Materialy vserossiiskoi kon-ferentsii. SPb, 2007; s. 355-7. [in Russian]
19. Шапарюк С.И. Клиническое значение транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008; с. 25. / Shapariuk S.I. Klinicheskoe znac-henie transkranial'noi ul'trasonografii v diagnostike strukturnykh vnutricherep-nykh izmenenii u vzroslykh. Avtoref. dis. . kand. med. nauk. SPb., 2008; s. 25. [in Russian]
20. Valdueza JM, Schraiber SJ, Roehl J-E, Klingebiel R. Neurosonology and Neuroima-ging of Stroke - Georg Time Verlag KG. Stutgart, Germany, 2008; p. 603.
21. Walter Uve. Transcranial sonography of the cerebral parenchyma: Update on clinically relevant applications. Perspect Med 2012; 1 (Issues 1-12): 334-43.
22. Caricato A, Pitoni S, Montini L. Echography in brain imaging in intensive care unit: State of the art. World J Radiology 2014; 6 (9): 636-42.
23. Иова А.С., Артарян АА., Бродский Ю.С., Гармашов Ю.А. Родовая травма головы/Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Том 2. М.: Анти-дор, 2001; с. 560-602. / Iova A.S., Artarian A.A., Brodskii Iu.S., Garmashov Iu.A. Ro-dovaia travma golovy/Cherepno-mozgovaia travma. Klinicheskoe rukovodstvo. Tom 2. M.: Antidor, 2001; s. 560-602. [in Russian]
24. Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А., Банин А.В. Черепно-мозговая травма у детей/Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Том 2. М.: Анти-дор, 2001; с. 603-48. / Artarian A.A., Iova A.S., Garmashov Iu.A., Banin A.V. Che-repno-mozgovaia travma u detei/Cherepno-mozgovaia travma. Klinicheskoe ruko-vodstvo. Tom 2. M.: Antidor, 2001; s. 603-48. [in Russian]
25. Мидленко А.И., Иова А.С., Гармашов Ю.А. Региональная модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой. Ульяновск, 2009; с. 110. / Midlenko A.I., Iova A.S., Garmashov Iu.A Regional'naia model' okazaniia meditsinskoi pomoshchi detiam s cherepno-mozgovoi travmoi. Ul'ianovsk, 2009; s. 110. [in Russian]
26. Иова А.С., Гузева В.И., Мелашенко Т.В. Внутричерепные кровоизлияния у доношенных. Федеральное руководство по детской неврологии. Под ред. В.И.Гузе-вой. М.: МК, 2016; с. 6-17. / Iova A.S., Guzeva V.I., Melashenko T.V. Vnutricherep-nye krovoizliianiia u donoshennykh. Federal'noe rukovodstvo po detskoi nevrolo-gii. Pod red. V.I.Guzevoi. M.: MK, 2016; s. 6-27. [in Russian]
27. Перинатальная нейрохирургия. Основы оптимальной медицинской помощи. Под ред. АС.Иова. СПб.: Человек, 2015; с. 198. / Perinatal'naia neirokhirurgiia. Osnovy optimal'noi meditsinskoi pomoshchi. Pod red. A.S.Iova. SPb.: Chelovek, 2015; s. 198. [in Russian]
28. Иова А.С., Гармашов Ю.А. Транскраниальная ультрасонография. Методические рекомендации (утверждены в МЗ РФ 1 марта 2002 г.). СПб., 2002; с. 24. / Iova A.S., Garmashov Iu.A. Transkranial'naia ul'trasonografiia. Metodicheskie reko-mendatsii (utverzhdeny v MZ RF 1 marta 2002 g.). SPb., 2002; s. 24. [in Russian]
29. Иова А.С., Гармашов Ю.А. Способ диагностики заболеваний головного мозга -Патент Российской Федерации на изобретение №2125401. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 января 1999 г. / Iova A.S., Gar-mashov Iu.A. Sposob diagnostiki zabolevanii golovnogo mozga - Patent Rossiiskoi Federatsii na izobretenie №2125401. Zaregistrirovan v Gosudarstvennom reestre izobretenii RF 27 ianvaria 1999 g. [in Russian]
30. Иова А.С., Крюкова И.А. Пансоноскопия в условиях неотложной медицины (новая медицинская технология). Государственный реестр новых медицинских технологий (ФС №2011/085). / Iova A.S., Kriukova I.A. Pansonoskopiia v usloviiakh neotlozhnoi meditsiny (novaia meditsinskaia tekhnologiia). Gosudarst-vennyi reestr novykh meditsinskikh tekhnologii (FS №2011 /085). [in Russian]
31. Bogdahn U, Becker G, Schlachetzki F. Echosignalversffirker und transkranielle Farbduplex-Sonographie. Berlin; Wien: Blackwell Wiss Verl, 1998; p. 424.
32. Щугарева Л.М. Оптимизация диагностики заболеваний головного мозга в условиях многопрофильной детской больницы. Автореф. дис. . д-ра мед наук. СПб., 2013; с. 43. / Shchugareva L.M. Optimizatsiia diagnostiki zabolevanii golovnogo mozga v usloviiakh mnogoprofil'noi detskoi bol'nitsy. Avtoref. dis. . d-ra med nauk. SPb., 2013; s. 43. [in Russian]
33. Mathews JD et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ 2013; 346: 360.
Сведения об авторах
Иова Александр Сергеевич - д-р мед. наук, проф. каф. детской неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» Щугарева Людмила Михайловна - д-р мед. наук, доц. каф. детской неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» Гармашов Юрий Анатольевич - д-р мед. наук, проф. каф. детской неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» Лихтерман Леонид Болеславович - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н.Н.Бурденко». E-mail: [email protected]
