Новый подход к лечению кардиальных нарушений у пациентов с вторичной легочной гипертензией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Новый подход к лечению кардиальных нарушений у пациентов с вторичной легочной гипертензией

А.А.Котляров, С.А.Суроткина, Н.М.Селезнева, Е.Н.Ефремова

Кафедра госпитальной терапии медицинского института ГОУ ВПО МГУ им. Н.П.Огарева, Саранск

Резюме. Целью работы явилась оценка целесообразности терапии верапамилом и небивололом в комбинации с антиоксидантом этилметилгидроксипиридина сукцинатом при нарушениях функции сердца на фоне легочной гипертензии. В исследование были включены 50 пациентов в возрасте 40-84 лет с вторичной легочной гипертензией, развившейся на фоне хронической бронхолегочной патологии. Пациенты были разделены на 4 группы. Больные 1-й группы (п=15) наряду с базисной терапией бронхолегочной патологии получали верапамил 120-240 мг/сут в течение 10 дней, 2-й (п=15) - верапамил 120-240 мг/сут и мексикор внутривенно по 300 мг/сут в течение 10 дней, пациенты 3-й (п=10) наряду с базисной терапией - небиволол в дозе 2,5-5 мг/сут в течение 10 дней, 4-й (п=10) - небиволол в дозе 2,5-5 мг/сут и мексикор внутривенно по 300 мг/сут в течение 10 дней. Всем пациентам проводилось ежедневное измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений; в день поступления и на 10-й день лечения проведение теста с 6-минутной ходьбой, спирографии, холтеровского мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии, электрокардиографии. При анализе полученных результатов установлено, что включение мексикора в схему лечения больных с хроническим легочным сердцем улучшает терапевтический эффект верапамила и неби-волола в отношении показателей, характеризующих функцию сердечно-сосудистой системы, кроме того, на фоне терапии небивололом и в комбинации с мексикором происходит уменьшение степени бронхиальной обструкции.

Ключевые слова: легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, нарушения ритма сердца, функция внешнего дыхания, артериальное давление, мексикор, верапамил, небиволол.

A new approach to treatment of cardiac disorders in patients with secondary pulmonary hypertension

A.A.Kotlyarov, S.A.Surotkina, N.M.Selezneva, E.V.Efremova

Department of Hospital Therapy, Medical Institute, State Educational Institution of Higher Professional Educational Institution The Mordovia State University named after N.P.Ogarev, Saransk

Summary. The aim of this work was to estimate verapamil and nebivolol in combination with antioxidant ethylmet-hylhydroxypyridine succinate for therapy of cardiac function disorders against the background of pulmonary hypertension. The study included 50 patients aged 40-84 years with secondary pulmonary hypertension developed against the background of chronic bronchopulmonary diseases. Patients were divided into 4 groups. The Patients of group 1 (n=15) in addition to basic therapy of bronchopulmonary diseases received verapamil, 120-240 mg/day for 10 days; the patients of group 2 (n=15) received verapamil 120-240 mg/day and mexicor 300 mg/day for 10 days intravenously; the patients of group 3 (n=10) in addition to basic therapy received nebivolol 2,5-5 mg/day for 10 days; the patients group 4 (n=10) - nebivolol 2,5-5 mg/day and mexicor 300 mg/day for 10 days intravenously. All the patients underwent: daily measurement of arterial blood pressure and heart rate; 6-minute walk test on the day of admission and on day 10 of treatment, spirography, Holter monitoring ECG, echocardiography, electrocardiography. Analysis of the results revealed that the inclusion mexicor in the scheme of treatment of patients with CPH improves the therapeutic effect of verapamil and nebivolol on the function of the cardiovascular system. In addition, the treatment with nebivolol and its combination with mexicor lead to the decrease in a degree of bronchial obstruction. Key words: pulmonary hypertension, chronic pulmonary heart, cardiac arrhythmias, respiratory function, blood pressure, mexicor, verapamil, nebivolol.

Сведения об авторах

Котляров Андрей Александрович - д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии медицинского института ГОУ ВПО МГУ им. Н.П.Огарева

Суроткина Светлана Анатольевна - аспирант каф. госпитальной терапии очной формы обучения. E-mail: [email protected]

Селезнева Наталья Михайловна - канд. мед. наук доц. каф. госпитальной терапии медицинского института ГОУ ВПО МГУ им. Н.П.Огарева

Ефремова Елена Николаевна - аспирант каф. госпитальной терапии очной формы обучения

Легочная гипертензия (ЛГ) и вызванные ею нарушения функции правого сердца занимают первое место среди осложнений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). По данным

Всемирной организации здравоохранения, при этой патологии в 50-75% случаев развивается хроническое легочное сердце (ХЛС). До 40% всей летальности при хронической сердечной недостаточности и око-

Таблица 1. Краткая характеристика групп пациентов

Группа Возраст, лет Длительность ХЛС, лет Проводимая терапия

1-я(п=15) 63±3,1 5±1,4 Базисная терапия бронхолегочной патологии + верапамил (120-240 мг/сут)

2-я (п=15) 66±2,9 5±1,8 Базисная терапия + верапамил (120-240 мг/сут) + мексикор внутривенно 300 мг/сут

3-я (п=10) 63±2,8 5±1,3 Базисная терапия + небиволол (2,5-5 мг/сут)

4-я (п=10) 62±1,3 5±1,2 Базисная терапия + небиволол 2,5-5 мг/сут + мексикор внутривенно 300 мг/сут

ло 50% летальности при ХОБЛ приходится на ХЛС. У лиц старше 50 лет ХЛС является наиболее частой патологией сердца (после ишемической болезни сердца - ИБС и артериальной гипертензией - АГ) и составляет 1/4 всех сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. Вторичная ЛГ при ХОБЛ прогрессирует годами, ее тяжесть коррелирует со степенью обструкции бронхов и нарушением легочного газообмена. К сожалению, на протяжении многих десятилетий в лечении больных ХЛС наблюдается крайне медленный прогресс и смертность больных остается высокой. При наличии развернутой клинической картины ХЛС двухлетняя выживаемость составляет 45% и продолжительность жизни больных в среднем колеблется от 1,3 до 3,8 года [3].

Антагонисты кальциевых каналов, в частности ве-рапамил, являются традиционными в терапии больных с вторичной ЛГ. Показано, что антагонисты кальция способствуют не только снижению тонуса сосудов малого круга кровообращения, но и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают устойчивость миокарда к гипоксии. Тем не менее в 30-40% случаев такое лечение оказывается неэффективным, что нередко указывает на наличие необратимых органических изменений сосудистого русла. В настоящее время у больных с ХОБЛ с признаками ХЛС широко стали использоваться лекарственные средства из группы высокоселективных р1-адреноблокаторов, в частности небиволол, который практически не оказывает влияния на тонус бронхов [4].

С целью улучшения эффективности лечения сердечно-сосудистой патологии в последние десятилетия разрабатываются фармакологические средства, блокирующие основные патогенетические звенья и обеспечивающие цитопротекторное действие за счет уменьшения нарушений энергообеспечения клеток, защиты мембраны и ферментов, увеличения толерантности к гипоксии и другим повреждающим факторам. Главным патогенетическим фактором развития ХЛС у больных с хронической бронхолегоч-ной патологией является наличие гипоксии и гипер-капнии и как следствие - нарушение метаболизма кардиомиоцитов [5-7]. Поэтому представляется патогенетически обоснованным использование у таких больных средств, способных повышать эффективность утилизации миокардом кислорода, оптимизировать энергообменные процессы и восстанавливать функциональную активность клеток [8-10]. Особый интерес представляет новый отечественный кардиоцитопротектор 2-этил-6-метил-3-оксипири-дина сукцинат (мексикор).

Цель исследования: оценить целесообразность терапии верапамилом и небивололом в комбинации с антиоксидантом этилметилгидроксипиридина сукцинатом при нарушениях функции сердца на фоне ЛГ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние верапамила и комбинации вера-памила с мексикором на параметры гемодинамики, течение аритмий и функцию внешнего дыхания (ФВД).

2. Оценить влияние небиволола и комбинации неби-волола с мексикором на параметры гемодинамики, течение аритмий и ФВД.

Методы исследования

В исследование были включены 50 больных с верифицированным ХЛС на стадиях компенсации и субкомпенсации, развившимся на фоне ЛГ при ХОБЛ. Возраст больных составил от 40 до 84 лет.

Для уменьшения выраженности ЛГ и сопутствующих кардиальных нарушений больным назначали верапамил либо небиволол. Методом случайной выборки пациенты были разделены на 4 группы. Боль ным 1-й группы (п=15) наряду с проводимой в стационаре базисной терапией бронхолегочной патологии, включавшей в себя ингаляционные бронхо-литики, метилксантины, отхаркивающие средства, системные, пероральные и ингаляционные гормональные препараты, диуретики и антибактериальные средства, назначали верапамил в дозе 120-240 мг/сут в течение 10 дней. Пациентам 2-й группы (п=15) назначали верапамил в дозе 120240 мг/сут и мексикор внутривенно капельно по 300 мг/сут в течение 10 дней дополнительно к базисной терапии. Пациенты 3-й группы (п=10) получали небиволол в дозе 2,5-5 мг/сут дополнительно к базисной терапии в течение 10 дней. Больным 4-й группы (п=10) назначали небиволол 2,5-5 мг/сут и мексикор внутривенно капельно 300 мг/сут в течение 10 дней (табл. 1).

Все больные с сопутствующими ИБС и АГ в стационаре получали нитраты (нитросорбид 30 мг, эринит 6 мг/сут), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (эналаприл 5-20 мг, листрил 2,5-10 мг/сут), гипотиазид 12,5-25 мг/сут, корди-пин-ретард 40-80 мг/сут.

Сравнивались результаты лечения в 1 и 2, 3 и 4-й группах пациентов. Учитывали изменение абсолютных значений анализируемых показателей и, кроме того, динамику этих же параметров, выраженную в процентах от исходных значений. В ходе исследования ежедневно определяли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое. При поступлении в стационар и на 10-й день лечения проводили:

1) тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ);

2) спирографию [определяли жизненную емкость легких - ЖЕЛ, форсированную ЖЕЛ - ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости - МОС потоков на трех фиксированных уровнях ФЖЕЛ - 25, 50 и 75% (МОС 25, 50, 75%)];

Таблица 2. Динамика САД, ДАД, ЧСС, на фоне терапии

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

1-я группа 2-я группа

САД, мм рт. ст. 143,7±6,28 124,7±3,29* 144,5±5,14 119,7±2,28*

ДАД, мм рт. ст. 89,3±3,71 79,3±1,88* 89±3,2 74±2,03*

ЧСС, уд/мин 91,1±1,98 81,1±0,97* 89,3±2,5 73,2±2,46*

Примечание. *Здесь и далее в табл. 3-11: достоверность различий в сравнении с исходными при р<0,05.

3) холтеровское мониторирование - электрокардиограммы - ЭКГ (ХМ ЭКГ);

4) эхокардиографию - ЭхоКГ (оценивали размеры правого желудочка - ПЖ, давление в легочной артерии - Рра, конечный диастолический - КДР и конечный систолический КСР размеры левого желудочка - ЛЖ, фракцию выброса - ФВ ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки - МЖП, задней стенки ЛЖ- ЗСЛЖ;

5) ЭКГ на месте [оценивалась длительность интервалов Q—Т, Q—T, корригированных по ЧСС (Q-Tc), дисперсия QT (AQ—T), дисперсия Q-T, корригированная по ЧСС (AQ-Tc)].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрического t-критерия Стьюдента при 5% уровне значимости.

На проведение исследования получено разрешение локального этического комитета и индивидуальное согласие каждого включенного в исследование пациента.

Результаты исследования

В 1-й группе 11 (73%) мужчин и 4 (27%) женщины, средний возраст пациентов 63±3,1 года, давность бронхолегочной патологии в среднем составила 21 ±4 года. Стаж курения больных - 41 ±6,2 года. Во

2-й группе 11 (73%) мужчин и 4 (27%) женщины, средний возраст - 66±2,9 года, давность заболеваний, приведших к формированию ХЛС, - 18±2,5 года. Стаж курения больных - 46±3,9 года. В 3-й группе 9 (90%) мужчин и 1 (10%) женщина, средний возраст -63±2,8 года, давность бронхолегочной патологии -17±3,4 года. Стаж курения - 27±9,3 года. В 4-й группе 6 (60%) мужчин и 4 (40%) женщины, средний возраст - 62±10 лет, давность заболеваний - 18±10 лет. Стаж курения - 30±6,2 года. Во всех группах давность развития ХЛС в среднем составила 5 лет.

В 1-й группе наряду с основным заболеванием у всех (100%) пациентов выявлена сопутствующая сердечно-сосудистая патология. У 12 (80%) пациентов -ИБС в форме стенокардии напряжения (СН) II-III функционального класса (ФК), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и атеросклеротического кардиосклероза; у 13 (86,7%) - АГ 2-3-й степени II-III стадии, риск II-IV, из них у 9 пациентов она сочеталась с ИБС.

Во 2-й группе у 10 (66,7%) пациентов диагностирована ИБС в виде СН II-III ФК, ишемической кардио-миопатии (ИКМП); у 11 (73,3%) - АГ 2-3-й степени I-III стадии риска III-IV, причем у 9 из них она сочеталась с ИБС.

У 10 (100%) пациентов 3-й группы имелась ИБС в виде СН II-III ФК, ИКМП и ПИКС; у 9 (90%) больных - АГ

3-й степени, риск IV, причем у всех в сочетании с ИБС. В 4-й группе у 8 (80%) пациентов диагностирована

ИБС в виде СН II-III ФК, ИКМП и ПИКС, у всех в сочетании с АГ 3-й степени, III стадии, риск III-IV.

У больных всех групп при поступлении в стационар в ходе 24-часового ЭКГ-мониторирования были зарегистрированы разнообразные по локализации и характеру нарушения (100%).

У пациентов 1-й группы при поступлении средний уровень систолического АД (САД) составил 143,7±6,28 мм рт. ст., далее на фоне ежедневного приема верапамила достоверно снизился с 5-х суток пребывания в стационаре и составил к 10-му дню лечения 124,7±3,29 мм рт. ст. Средний уровень диастолического АД (ДАД) при поступлении -89,3±3,71 мм рт. ст., с 5-х суток наблюдалось достоверное его снижение. ЧСС достоверно снижалась с 6-х суток лечения, к 10-му дню ЧСС снизилась на 11% по сравнению с исходным (табл. 2). При выполнении ТШХ пройденное расстояние увеличилось с 268+24,7 до 284+26 м.

Во 2-й группе пациентов на момент поступления средний уровень САД составил 144,5±5,14 мм рт. ст., ДАД - 89±3,2 мм рт. ст., на фоне дополнительного назначения мексикора в схему лечения наблюдалось достоверное снижение уровня САД и ДАД уже с 3-х суток пребывания в стационаре: САД снизилось до 119,7±2,28 мм рт. ст., ДАД снизилось до 74±2,03 мм рт. ст. (р<0,05). ЧСС снизилась с 89,3±2,5 до 73,2+2,46 уд/мин, при этом достоверное снижение показателя наблюдалось уже со 2-х суток лечения (см. табл. 2). По результатам ТШХ выявлено достоверное увеличение пройденного расстояния со 192+17,5 до 242+18,3 мм рт. ст.

По данным ЭхоКГ у пациентов 1-й группы на фоне терапии достоверных изменений анализируемых показателей не выявлено (табл. 3).

У пациентов 2-й группы наблюдалось уменьшение Рра с 33,4+1,29 до 27,3±1,1 мм рт. ст. (р<0,05). Кроме того, выявлено увеличение ФВ ЛЖ с 60,5+2,57 до 67,3+2,74% (см. табл. 3).

По данным ХМ ЭКГ у пациентов 1-й группы при поступлении выявлены следующие нарушения ритма сердца: у 15 (100%) - нарушение ритма сердца по типу наджелудочковой (НЖЭС) и желудочковой экс-трасистолии (ЖЭС); у 7 (46,7%) - эпизоды наджелудочковой тахикардии (НЖТ), у 1 - эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ). На фоне лечения наблюдалось недостоверное снижение минимальной ЧСС с 56,6+2,9 до 54,1+2,7 уд/мин, максимальной ЧСС со 122,6+6 до 121,4+6,4 уд/мин, средней ЧСС с 84,9+3,5 до 84,1+3,3 уд/мин. К 10-му дню лечения у больных данной группы количество анализируемых нарушений ритма достоверно не изменилось (табл. 4).

Во 2-й группе у всех пациентов при 1-м обследовании выявлены нарушения ритма сердца по типу НЖЭС и ЖЭС, у 8 (53,3%) - зафиксированы эпизоды НЖТ. На фоне терапии с использованием мексикора (300 мг/сут) выявлено снижение максимальной ЧСС со 134,9+7,2 до 115,2+5,1 уд/мин (р<0,05), средней - с 93,5+5,1 до 79+3 уд/мин (р<0,05), минимальная ЧСС

Таблица 3. Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики на фоне лечения

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

1-я группа 2-я группа

ПЖ, см 3,22±0,13 3,19±0,14 3,26±0,12 3,01±0,09

Рра, мм рт. ст. 35±3,19 33±3,24 33,4±1,29 27,3±1,1*

КДР ЛЖ, см 5,04±0,13 5,06±0,11 5,2±0,11 4,9±0,12

КСР ЛЖ, см 3,3±0,15 3,4±0,15 3,3±0,19 3,1±0,19

ФВ, % 61±2,07 62,8±2,15 60,5±2,57 67,3±2,74

МЖП, см 1,18±0,06 1,21±0,06 1,12±0,04 1,1±0,04

ЗСЛЖ, см 1,1±0,05 1,16±0,04 1,03±0,04 1,01±0,03

Таблица 4. Результаты 24-часового ХМ ЭКГ на фоне лечения

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

1-я группа 2-я группа

ЧСС макс., уд/мин 122,6±6 121,4±6,4 134,9±7,2 115,2±5,1*

ЧСС мин., уд/мин 56,6±2,9 54,1±2,7 60,5±4,1 50,7±2,4*

ЧСС ср., уд/мин 84,9±3,5 84,1±3,3 93,5±5,1 79±3*

Количество НЖЭС 1984,2±1116,6 561,9±270,5 1368,4±553,9 661,7±523,4

Парные НЖЭС 19±12,5 16±9,3 52,4±28,4 4,1±1,9

Количество ЖЭС 161,1±48,3 121,8±41,1 696,4±577 179,5±140,4

Парные ЖЭС 4,25±2,2 2,5±0,6 2±0,47 0,25±0,29

Количество эпизодов НЖТ 33,3±14,8 15,7±10,3 69,3±47,4 13,3±11

Количество эпизодов ЖТ 6 2 0 0

Таблица 5. Динамика показателей ФВД на фоне терапии

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

1-я группа 2-я группа

ЖЕЛ, л 51±3,8 57±4,5 60±5,2 71±6,45

ФЖЕЛ, л/с 35±5 37±5,7 42±5,8 47±6,7

ОФВ, 35±5,1 39±5,7 44±7,63 49±8,13

Индекс Тиффно, % 66±7,6 67±7,9 67±6,85 70±7,07

МОС 25%, л/с 43±7,6 58±7,6 45±6,66 53±9,29

МОС 50%, л/с 24±4,0 29±3,8 36±8,36 40±8,11

МОС 75%, л/с 21±3,4 25±3,7 30±4,23 36±5,17

снизилась с 60,5+4,1 до 50,7±2,4 уд/мин (р<0,05). Количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма уменьшилось недостоверно (см. табл. 4).

По данным спирографии пациентов 1 и 2-й групп показатели ФВД изменились недостоверно (табл. 5).

У пациентов 1-й группы не выявлено достоверного изменения показателей, характеризующих продолжительность электрической систолы желудочков по результатам ЭКГ-обследования (табл. 6).

Во 2-й группе (п=15) на фоне дополнительного приема мексикора уменьшилась величина А<£—Тс с 0,104+0,016 до 0,074+0,008 с (р<0,05) (см. табл. 6).

В 3-й группе уровень САД при поступлении -146+7,06 мм рт. ст., на фоне приема небиволола достоверное снижение выявлено с 5-х суток, к 10-му дню лечения среднее значение составило 119±3,22 мм рт. ст. Уровень ДАД при поступлении - 94,5±4,74 мм рт. ст., с 3-х суток наблюдалось его достоверное снижение. ЧСС снизилась с 90,1+6,6 до 69,8+3,20 в 1 мин (р<0,05), достоверное снижение наблюдалось с 7-х суток лечения (табл. 7). Расстояние, пройденное в ТШХ, увеличилось недостоверно, с 268+29,9 до 326+31,6 мм рт. ст.

У пациентов 4-й группы на фоне терапии небиво-лолом и мексикором САД снизилось с 137,3+4,03 до 123+4,17 мм рт. ст. (р<0,05), при этом достоверное

снижение наблюдалось уже с 3-го дня исследования. ДАД снизилось с 94+3,91 до 76,4+3,5 мм рт. ст. (р<0,05), достоверное снижение выявлено со 2-го дня лечения. ЧСС уменьшилась с 83,6+3,68 до 65,9+2,19 в 1 мин, достоверное снижение зафиксировано с 4-го дня лечения (см. табл. 7). В ТШХ пациенты исходно проходили 219+15,2 мм рт. ст., к 10-му дню лечения выявлено достоверное увеличение пройденного расстояния до 274+20,5 мм рт. ст.

На фоне терапии небивололом давление в легочной артерии снизилось с 32,2+1,46 до 30+2,04 (р>0,05) (табл. 8).

При комбинированной терапии небивололом и мексикором размер ПЖ и давление в легочной артерии уменьшились недостоверно, КДР ЛЖ сократился с 5,2+0,12 до 4,9+0,11 см (р<0,05), ФВ ЛЖ увеличилась на 7% (см. табл. 8).

В 3-й группе у всех пациентов на момент поступления наблюдались нарушения ритма сердца по типу НЖЭС и ЖЭС, у 6 (60%) - эпизоды НЖТ, у 1 - эпизоды ПЖТ. На фоне лечения наблюдалось снижение минимальной ЧСС с 54,8+3,3 до 45,9+2,4 уд/мин (р<0,05), максимальной ЧСС со 141,6+13,3 до 106,9+8,3 уд/мин (р<0,05). На фоне лечения выявлено недостоверное снижение НЖЭС и ЖЭС, количества пароксизмов

Таблица 6. Динамика О-Т, О-Тс, ДО-Т, ДО-Тс на фоне терапии

Показатель, с До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

1-я группа 2-я группа

ОТ 0,391±0,021 0,370±0,014 0,356±0,01 0,346±0,006

ОТс 0,449±0,023 0,424±0,011 0,417±0,011 0,412±0,006

ДОТ 0,091±0,036 0,058±0,013 0,085±0,014 0,06±0,007

ДОТс 0,105±0,041 0,066±0,014 0,104±0,016 0,074±0,008*

Таблица 7. Динамика САД и ДАД на фоне терапии

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

3-я группа 4-я группа

САД мм рт. ст. 146±7,06 119±3,22* 137,3±4,03 123±4,17*

ДАД мм рт. ст. 94,5±4,74 77±1,61* 94±3,91 76±3,5*

ЧСС, уд/мин 90,1±6,6 69,8±3,2* 83,6±3,68 65,9±2,19*

Таблица 8. Изменение параметров ЭхоКГ на фоне лечения

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

3-я группа 4-я группа

ПЖ, см 3,26±0,11 3,27±0,16 3,02±0,09 2,81±0,12

Рра, мм рт. ст. 32,2±1,46 30±2,04 34,9±2,41 30,3±2,88

КДР ЛЖ, см 6,03±0,34 6,01±0,31 5,2±0,12 4,9±0,11*

КСР ЛЖ, см 4,5±0,36 4,4±0,31 3,6±0,18 3,2±0,17

ФВ, % 45,5±3,44 48,9±3,54 55,6±3,85 62,5±3,32

МЖП, см 1,27±0,09 1,22±0,09 1,38±0,11 1,29±0,11

ЗСЛЖ, см 1,13±0,06 1,07±0,07 1,29±0,12 1,17±0,11

Таблица 9. Результаты 24-часового ХМ ЭКГ на фоне лечения

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

3-я группа 4-я группа

ЧСС макс, уд/мин 141,6±13,3 106,9±8,3* 117,2±4,7 98,7±5,4*

ЧСС мин., уд/мин 45,9±2,4 54,8±3,3* 53,4±3,5 45,9±1,2*

ЧСС ср., уд/мин 78,9±3,8 71,5±4,8 76,7±3,8 63,2±3,6*

Количество НЖЭС 281,6±110,1 63,6±23,1 684,4±408,1 299,4±163,3

Парные НЖЭС 9,8±5,2 2,6±1,9 35±28,8 9,4±7,1

Количество ЖЭС 1815,7±1045 1804,8±1688,3 173,7±123,7 35,4±11,4

Парные ЖЭС 7,25±2,5 1,25±1,1 0,7±0,3 0,1±0,1

Количество эпизодов НЖТ 29,3±29,9 1,5±0,6 3,71±1,02 0,57±0,62

Количество эпизодов ЖТ 0,6±0,6 0,2±0,2 0 0

НЖТ. Парные ЖЭС исходно зафиксированы у 4 больных, на фоне лечения у 2 они полностью исчезли (табл. 9).

В 4-й группе у 10 (100%) пациентов наблюдались нарушения ритма сердца по типу НЖЭС и ЖЭС, у 1 (10%) - НЖЭС, у 7 (70%) - зарегистрированы эпизоды НЖТ. На фоне приема небиволола и мексикора выявлено достоверное снижение максимальной ЧСС со 117,2+4,7 до 98,7+5,4 уд/мин, минимальной ЧСС -с 53,4+3,5 до 45,9+1,2 уд/мин, средней - с 76,7+3,8 до 63,2+3,6 уд/мин. Не установлено достоверного снижения количества НЖЭС и ЖЭС. Наблюдалось исчезновение пароксизмов НЖТ у 6 пациентов из 7, у 1 -их количество сократилось на 50% (см. табл. 9).

У пациентов 3 и 4-й групп наряду с недостоверным улучшением большинства рассматриваемых показателей ФВД выявлено увеличение индекса Тиффно, свидетельствующее об уменьшении степени бронхиальной обструкции (табл. 10).

Значения показателей, отражающих продолжительность электрической систолы желудочков у па-

циентов 3 и 4-й групп на фоне лечения, изменялись недостоверно (табл. 11).

Обсуждение

Применение таких кардиотропных препаратов, как пульсурежающие антагонисты кальция и селективные р1-адреноблокаторы у больных с ХОБЛ необходимо для коррекции осложнений ХЛС. Вместе с тем активация перекисного окисления липидов является одним из ведущих патогенетических факторов прогрессирования бронхолегочной и сердечнососудистой патологии. Поэтому включение анти-оксидантов в схему лечения больных с ХЛС считается обоснованным. Результаты проведенного исследования подтверждают необходимость такой терапии.

Согласно полученным результатам на фоне терапии верапамилом в дозе 120-240 мг/сут происходит снижение только САД, ДАД и ЧСС, другие анализируемые показатели изменялись недостоверно. При использовании верапамила в комбинации с мексико-ром отмечается более быстрое и эффективное сни-

Таблица 10. Динамика показателей ФВД на фоне терапии

Показатель До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

3-я группа 4-я группа

ЖЕЛ, л 74±6,8 76±5,7 58±5,06 68±4,25

ФЖЕЛ, л/с 55±6 73±13,2 41±5,02 51±4,32

ОФВ, 62±7,9 82±11,6 48±5,79 52±5,28

Индекс Тиффно,% 84±5,8 104±10,4* 71±6,81 89±5,35*

МОС 25%, л/с 96±15,5 121±16,8 63±10,41 78±11,89

МОС 50%, л/с 62±10,7 76±8,3 32±3,48 42±5,86

МОС 75%, л/с 53±10,5 65±11,1 45±4,75 52±4,69

Таблица 11. Динамика Q-T, Q-Tc, AQ-T, AQ-Г. на фоне терапии

Показатель, c До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

3-я группа 4-я группа

QT 0,403±0,01 0,401±0,02 0,418±0,013 0,408±0,013

QTc 0,412±0,012 0,410±0,011 0,446±0,019 0,412±0,034

ЮТ 0,075±0,01 0,072±0,011 0,048±0,007 0,035±0,007

AQTC 0,085±0,011 0,083±0,01 0,052±0,009 0,037±0,008

жение уровня САД, ДАД, ЧСС, кроме того, снижается давление в легочной артерии, улучшается переносимость физической нагрузки и уменьшается дисперсия Д2Тс, что, возможно, отражает уменьшение электрической нестабильности миокарда желудочков.

Применение небиволола в дозе 2,5-5 мг/сут в комбинации с базисной терапией сопровождается снижением САД, ДАД, ЧСС, увеличением индекса Тиффно. На фоне комбинации небиволола в дозе 2,5-5 мг/сут и мексикора 300 мг/сут отмечается более выраженное снижение САД, ДАД, ЧСС, улучшение параметров ЛЖ в виде уменьшения КДР и недостоверного увеличения ФВ, улучшается переносимость физической нагрузки. Улучшение ФВД проявляется увеличением индекса Тиффно.

Выводы

1. Включение мексикора в схему лечения больных с ХЛС улучшает терапевтический эффект верапами-ла в отношении показателей, характеризующих функцию сердечно-сосудистой системы.

2. Комбинированная терапия мексикором и небиво-лолом предпочтительнее терапии одним р-адрено-блокатором, так как помимо нормализации АД и ЧСС уменьшается КДР ЛЖ. Крайне важно, что на фоне лечения небивололом происходит уменьшение степени бронхиальной обструкции.

Литература

1. Айсанов З.Р., Кокосов АН, Овчаренко СИ. и др. Хронические об-структивные болезни легких. Федеральная программа.

2. Чучалин АГ. Принципы ведения пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких и сопутствующими кардиологическими заболеваниями. Cons. Med (Материалы симпозиума). 2007; 2-3.

3. Моисеев В.С. Хроническое легочное сердце. Врач. 2001; 11:20-2. 4- Ефимов ВВ., Блажко ВИ. Особенности патогенеза и новые подходы к лечению больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложнившимися недостаточностью кровообращения. Институт терапии им. ЛТМалой АМН Украины. Харьков. Электронная версия.

5. Бувальцев ВИ. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения ИБС. Междунар. мед. журн. 2001; 3: 202-8.

6. Задионченко В.С, Погонченкова ИВ, Гринева З.О. и др. Хроническое легочное сердце. Рос. кардиол. журн. 2003; 4: компьютерная версия.

7. Шляхто ЕВ. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии Сердечная недостаточность. 2005; 4:148-55.

8. Акимов АГ., Полумисков ВЮ. Перспективы применениямио-кардиальных цитопротекторов в кардиологической практике. Terra medica nova. 2005; 4 (40): 6-9.

9. Полумисков ВЮ., Голиков АП, Бойцов СА и др. МексикорК -новый подход к терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Агрокурорт (науч.-практ. журн.) 2006; 2 (24): 20-32.

10. Савельева ВВ, Михин ВП, Григорьева ТВ. Эффективность кардиопротектора мексикора в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. Мед. академ. журн. (Прил.). 2006; 7 (1): 95-711. Амосова ЕН, Коноплева Л. Ф. Хроническое легочное сердце: сущность понятия и гетерогенность патогенеза. Морфо-функциональное состояние сердца и сосудов, клиническое течениеразличных форм. Украинский пульмонол. журн. 2002; 1:29-33.

12. Михин В.П., Савельева В.В. Применение кардиоцитопротек-тора МексикораКу больных с хронической недостаточностью кровообращения. М, 2008.

*