Новый метод лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

HidП¡К ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»

УДК 616.381 - 007.43 - 089:616.381 - 072.1

Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Воротынцева К.О.

НОВЫЙ МЕТОД ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Одесский национальный медицинский университет Одесская областная клиническая больница

Актуальность. Все чаще для лечения вентральных грыж используют лапароскопические методы герниопластики, это прежде всего связано с уменьшением количества послеоперационных осложнений и уменьшением длительности нахождения пациентов в стационаре в послеоперационном периоде. Цель исследования. Сравнение и анализ полученных результатов лапароскопических герниопластик послеоперационных вентральных грыж с использованием обычных ПТФЭ сеток фирмы Gore-Tex и облегченных ПТФЭ сеток с нитиноловым каркасом. Материалы и методы. В период с января 2009 года по июль 2012 года на базе Одесской областной клинической больницы было проведено сравнительное рандомизированное исследование, в котором участвовало 90 пациентов. Средний возраст пациентов был 55.7±10.9 лет. Средний размер грыжевого дефекта был 123.8 ± 79.4 см1. Все 90 пациентов были разделены на две группы. Группа I была прооперирована с использованием ПТФЭ сеток фирмы Gore-Tex, при этом сетки у данных пациентов фиксировали к мышцам передней брюшной стенки методом «двойная корона». Группа II была прооперирована с использованием сеток с нитиноловым каркасом. Данные сетки фиксировались к мышцам передней брюшной стенки с использованием всего 3-4 трансфасциальных швов. Результаты. Средняя длительность лапароскопических герниопластик в группе I была 119 минут, и 65 минут в группе II (р<0.05). Послеоперационный болевой синдром через 24 и 48 часов был значительно меньше у пациентов группы II (примерная визуальная оценка группа I - 3.82 и группа II - 2.74, р<0.01). Намного меньше послеоперационных осложнений было у пациентов группы II (группа 1 - 37%, группа 2 7,5%, р<0.01). Среднее время наблюдения за пациентами составило 42 месяца, при этом рецидив грыжи был выявлен у 4х пациентов группы I, и отсутствовал у пациентов после лапароскопических операций с использованием сеток с нитиноловым каркасом. Заключение. Сетки нового поколения с нитиноловым каркасом могут значительно улучшить результаты лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Отсутствие сморщивания сеток в послеоперационном периоде минимизирует вероятность развития рецидива грыжи. Мы считаем, что данные сетки делают определенную революцию в лапароскопическом лечении вентральных грыж.

Ключевые слова: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, сетки.

Все чаще для лечения вентральных грыж ис-

пользуют лапароскопические методы герниопластики, это прежде всего связано с уменьшением количества послеоперационных осложнений и уменьшением длительности нахождения пациентов в стационаре в послеоперационном периоде. Результаты лапароскопических операций по поводу вентральных послеоперационных грыж, а также количество послеоперационных осложнений напрямую зависят от выбранного сетчатого трансплантата и метода его фиксации к мышцам передней брюшной стенки [5, 8]. Основными причинами рецидивов данных грыж являются такие факторы как: использование сеток недостаточно больших размеров с маленьким захлестом менее 3-4 см по всему периметру от грыжевого дефекта; скручивание сеток во время фиксации к мышцам передней брюшной стенки; недостаточная фиксация сеток; уменьшение размеров сетки из-за их сморщивание в послеоперационном периоде во время прорастания тканями [12].

Данные большинства проспективных рандомизированных исследований показывают, что частота послеоперационных осложнений после открытых операций была выше, чем после лапароскопических операций. При лапаротомных операциях достоверно чаще наблюдается гной-

но-септические осложнения, нагноения послеоперационной раны, большие серомы, гематомы, возможно развитие флебитов, зачастую развивается болевой синдром, который связан с использованием большого количества такеров, а также процент рецидивов грыж намного выше после открытых операций [2, 4, 8, 10, 11].

Ключевым моментом, затрудняющим выполнение лапароскопических герниопластик при лечение вентральных грыж, является невозможность адекватно расправить сетку в брюшной полости с помощью зажимов для ее фиксации над грыжевым дефектом. При этом необходимо помнить, что выбранные сетчатые трансплантаты должны быть достаточно больших размеров, чтобы от края грыжевого дефекта был отступ не менее 4-5 см. Фиксация сеток больших размеров проводится с использованием методики «Double crown» (двойная корона), при выполнении данного метода фиксации используется не менее 30-40 такеров, что достаточно часто приводит к развитию тяжелого болевого синдрома [9]. Важным является тот факт, что массивные, грубые сетки плохо прорастают окружающими тканями, нередко инкапсулируются, могут нагнаиваться и отторгаться, что в последующем требует проведения повторных достаточно сложных оперативных вмешательств [2, 8].

Актуальна проблеми сучаснот медицини

В течение последних пяти лет американская фирма MMDI смоделировала совершенно новый вид сеток, преимущество которых заключается в том, что облегченная ПТФЭ сетка натянута на специальную нитиноловую рамку с памятью формы. За счет данного нитинолового каркаса сетки во время установки и фиксации их в брюшной полости не скручиваются и плотно закрывают грыжевой дефект (рис. 1), а также при прорастании их тканями не уменьшаются в размерах [6, 9].

Рисунок 1. Сетка с нитиноловым каркасом американской фирмы MMDI для лечения вентральных грыж.

Цель исследования

Сравнение и анализ полученных результатов лапароскопических герниопластик послеоперационных вентральных грыж с использованием обычных ПТФЭ сеток фирмы Gore-Tex и облегченных ПТФЭ сеток с нитиноловым каркасом.

Материалы и методы

В период с января 2009 года по июль 2012 года на базе Одесской областной клинической больницы было проведено сравнительное рандомизированное исследование, в котором участвовало 90 пациентов (мужчин 39, женщин 51). Средний возраст пациентов был 55.7±10.9 лет (от 28 до 76 лет). Пупочные грыжи были у 26 пациентов, околопупочные у 15 пациентов и вентральные послеоперационные у 49 пациента. Средний размер грыжевого дефекта был 123.8 ± 79.4 см2 (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика пациентов.

Группа I (п=41) Группа II (п=49)

Мужчины/Женщины 17/19 22/32

Средний возраст 54.7±6.9 55.9±9.8

ИМТ (кг) 33.9 ± 8.1 30.5 ± 7.3

РOЗMiр грижи (см2) 123.9 ± 79.2 120.6 ± 79.9

Все 90 пациентов были разделены на две группы. Группа I (41 пациент) была прооперирована с использованием ПТФЭ сеток фирмы Gore-Tex, при этом сетки у данных пациентов фиксировали к мышцам передней брюшной стенки методом «двойная корона» с использованием специальных металлических спиралей (такеров) (рис. 2). При расправлении сеток в брюшной полости были определенный трудности, связанные с тем, что сетка постоянно скручивалась и полностью не расправлялась.

Рисунок 2.

Фиксация ПТФЭ сетки с помощью такеров методом «двойная корона».

Группа II (49 пациентов) была прооперирована с использованием сеток американской фирмы MMDI с нитиноловым каркасом. Учитывая наличие нитинолового каркаса, и его свойства памяти формы, сетка легко скручивалась и помещалась в специальный пластмассовый футляр диаметром до 10 мм и через 10 мм порт легко вводилась в брюшную полость путем выталкивания ее из футляра лапароскопическим зажимом. При попадании в брюшную полость нитиноловая рамка способствовала самостоятельному раскрытию сетки, при этом она приобретала исходную форму соответствующего размера, и не требовала дополнительного ее расправления зажимами.

С помощью нити, которая была зафиксирована к центру трансплантата, сетка подтягивалась и устанавливалась таким образом, чтобы равномерно закрыть весь грыжевой дефект. Затем она фиксировалась к мышцам передней брюшной стенки с использованием всего 3-4 трансфасциальных швов (рис. 3, 4).

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматолог1чна академия»

Рисунок 3, 4. Фиксация сетки к мышцам передней брюшной стенки с

Результаты и обсуждения

Пациенты по возрастному составу, индексу массы тела, размерам грыжевого дефекта, наличию сопутствующей патологии статистически существенно не отличались друг от друга. Средняя длительность лапароскопических гер-ниопластик в группе I была 119 минут, и 65 минут в группе II (р<0.05) (табл. 2). Послеоперационный болевой синдром через 24 и 48 часов был значительно меньше у пациентов группы II (примерная визуальная оценка группа I - 3.82 и группа II - 2.74, р<0.01). Намного меньше послеоперационных осложнений было у пациентов группы II (группа 1 - 37%, группа 2 7,5%,

с нитиноловым каркасом помощью трансфасциальных швов.

р<0.01). Случаи конверсии отсутствовали в обеих группах пациентов. Серомы образовались у 7 пациентов после герниопластики с использованием обычных ПТФЭ сеток и только у одного пациента после герниопластики с сеткой с нити-ноловым каркасом. В группе I гематомы были у 8 пациентов, нагноения раны у 3х пациентов. Среднее время наблюдения за пациентами составило 42 месяца, при этом рецидив грыжи был выявлен у 4х пациентов группы I и отсутствовал у пациентов после лапароскопических операций с использованием сеток с нитиноловым каркасом.

Таблица 2.

Результаты лапароскопических герниопластик.

Группа I Группа II Р value

(п=33) (п=39)

Средняя длительность операций (мин.) 117±15 72±6 P<0.01

Средняя длительность нахождения в стационаре (часы) 4.5±2 2.5±1.5 P<0.01

Среднее время возвращения к физическому труду (дни) 15.8±4.7 7.8±2.5 P<0.01

Послеоперационные осложнения

Серомы 7 1 P<0.05

Гематомы 8 0 P<0.01

Нагноение раны 3 1 P>0.2

Рецидив грыжи 4 0 P<0.05

Такая разница в длительности выполнения самой операции связана с техникой расправления сеток в группе I, ПТФЭ сетки требуют определенных навыков хирурга для фиксации их та-керами. При этом при использовании большого количества такеров увеличивается вероятность развития хронического болевого синдрома, который в последующем может потребовать иссечения отдельных такеров в местах сильной болезненности [7].

Существует большое количество исследований, которые сравнивают разные методы лапароскопической герниопластики с использованием различных сетчатых трансплантатов [1, 3, 12]. В нашем исследовании показаны преимущества лапароскопической герниопластики с использованием сеток с нитиноловым каркасом над герниопластикой с использованием обычных ПТФЭ сеток. Это доказывается меньшим количеством послеоперационных осложнений, минимальным болевым синдромом и отсутстви-

ем рецидива грыж [1].

Заключение

Сетки нового поколения с нитиноловым каркасом могут значительно улучшить результаты лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Фиксация данных сеток к мышцам передней брюшной стенки очень проста и заключается в наложении всего 3-4 трансфасциальных швов. Отсутствие сморщивания сеток в послеоперационном периоде минимизирует вероятность развития рецидива грыжи. Отсутствие большого количества таке-ров при фиксации данных сеток предотвращает развитие выраженного послеоперационного болевого синдрома. Мы считаем, что данные сетки делают определенную революцию в лапароскопическом лечении вентральных грыж. Однако необходимы дальнейшие исследования для изучения отдаленных результатов операций с использованием сеток с нитиноловым каркасом.

Актуальт проблеми сучасно! медицини

Литература

Naveen B. Laparoscopic versus open ventral hernia repairs: 5 year recurrence rates / B.Naveen, P.Rikesh, B.Eren [et al.] // Surg Endosc. - 2008. - № 22. - Р. 1935-1940.

Barbaros U. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study / U.Barbaros, O.Asoglu, R.Seven [et al.] // Hernia. - 2008. - № 11. - Р. 51-56. Beldi G. Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost effective / G.Beldi, R.Ipaktchi, M.Wagner [et al.] // Surg Endosc. -2006. - № 20. - Р. 92-95.

Carbajo M.A. Laparoscopic treatment vs open surgery in the solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh / M.A.Carbajo, J.C.Martin del Olmo, J.I. Blanco [et al.] // Surg En-dosc. - 1999. - № 13. - Р. 250-252.

Franklin M.E. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11-year experience / M.E.Franklin, J.J.Gonzalez, J.L. Glass [et al.] // Hernia. - 2006. - № 8. - Р. 23-27.

Torres-Villalobos G. Evaluation of the rebound hernia repair device for laparoscopic hernia repair / G.Torres-Villalobos, L.Sorcic, G.R.Ruth [et al.] // JSLS. - 2010. - № 14. - Р. 95-102. Beldi G. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: a randomized clinical trial comparing suture versus tack

mesh fixation / G.Beldi, M.Wagner, L. E.Bruegger [et al.] // Surg Endosc. - 2010. - P. 110-116.

8. Misra M.C. Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study / M.C.Misra, V.K.Bansal, M.P.Kulkarni [et al.] // Surg Endosc. - 2006. - № 20. - P. 1839-1845.

9. Morales-Conde S. Laparoscopic ventral hernia repair without sutures-double crown technique: our experience after 140 cases with a mean follow-up of 40 months / S.Morales-Conde, H.Cadet, A.Cano [et al.] // Int Surg. - 2005. - P. 56-62.

10. Moreno-Egea A. Open vs laparoscopic repair of spigelian hernia: a prospective randomized trial / A.Moreno-Egea, L.Carrasco, E.Girela, J.G.Martin [et al.] // Arch Surg. - 2002. - № 137. - P. 1266-1268.

11. Navarra G. Retromuscular sutured incisional hernia repair: a randomised controlled trial to compare open and laparoscopic approach / G.Navarra, C.Musolino, M.L.De Marco [et al.] // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2007. - № 17. - P. 86-90.

12. Pham C. Laparoscopic ventral hernia repair: a systematic review / C. Pham, C.Perera, S.Watkin [et al.] // Surg Endosc. - 2009. -№ 23. - P. 4-15.

Реферат

НОВИЙ МЕТОД ЛАПАРОСКОП1ЧНО1 ГЕРН1ОПЛАСТИКИ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ

Грубнлк В.В., Парфентьев Р.С., Воротинцева К.О.

Ключовi слова: вентральна грижа, лапароскоглчна гернюпластика, сггки.

Актуальнють. Все часпше для л1кування вентральних гриж використовують лапароскоп1чн1 методи гернюпластики, це насамперед пов'язано 3i зменшенням ктькосп пюляоперацшних ускладнень та зменшенням тривалост перебування па^енпв у стацiонарi в пюляоперацшному перюдк Мета досл^ дження. Порiвняння та аналiз отриманих результат лапароскошчноТ' гернюпластики пюляоперацшних вентральних гриж i3 використанням звичайних ПТФЕ аток фiрми Gore-Tex i полегшених ПТФЕ d-ток з нтнолових каркасом. Матерiали i методи. У перюд з ачня 2009 року по липень 2012 року на базi ОдеськоТ обласноТ кшшчноТ' лкарш було проведено порiвняльне рандомiзоване дослщження, в якому брало участь 90 па^ен^в. Середнш вк па^етчв був 55.7 ± 10.9 рош. Середнш розмiр грижового дефекту був 123.8 ± 79.4 см 2. Ва 90 па^етчв були роздтеш на двi групи. Група I була прооперована з використанням ПТФЕ аток фiрми Gore-Tex, при цьому атки у даних па^етчв фксували до м^в пе-редньоТ черевноТ стшки методом «подвшна корона». Група II була прооперована з використанням аток з нтнолових каркасом. Даш атки фксувалися до м^в передньоТ черевноТ стшки з використанням всього 3-4 трансфас^альних швiв. Результати. Середня тривалють лапароскошчноТ гернюпластики в груш I була 119 хвилин, i 65 хвилин в груш II (p <0.05). Пюляоперацшний больовий синдром через 24 i 48 годин був значно меншим у па^ен^в групи II (приблизна вiзуальна оцшка група I - 3.82 i група II - 2.74, p <0.01). Набагато менше пюляоперацшних ускладнень було у па^етчв групи II (група 1 - 37%, група 2 7,5%, p <0.01). Середнш час спостереження за патентами склав 42 мюящ при цьому рецидив грижi був виявлен у 4х па^ен^в групи I, i був вщсутнш у па^етчв пюля лапароскопiчних операцiй з використанням аток з нтнолових каркасом. Висновок. С^ки нового поколшня з нтноловим каркасом можуть значно полтшити результати лапароскопiчноТ гернiопластики пiсляоперацiйних вентральних гриж. Вщсутнють зморщування сiток в пюляоперацшному пер^ мiнiмiзуе ймовiрнiсть розвитку рецидиву грижк Ми вважаемо, що дан сiтки роблять певну революцш в лапароскопiчному лiкуваннi вентральних гриж.

Summary

NEW METHOD OF LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS Hubnik V.V., Parfentiev R.S., Vorotintseva K.O. Keywords: ventral hernia, laparoscopic hernioplasty, mesh.

Ventral hernias are more often treated by laparoscopic hernioplasty that is primarily due to the decrease in the number of post-operative complications and reduced period of post-operative hospital staying. The research is aimed to compare and analyze the results of laparoscopic hernioplasty of postoperative ventral hernias by using conventional PTFE meshes (Gore-Tex) and lightweight meshes with PTFE nitinol frame. Materials and methods. In the period from January 2009 to July 2012 at the Odessa Regional Hospital, a comparative randomized study was done, which included 90 patients. The average age of the patients was 55.7 ± 10.9 years. The average size of the hernial defect was 123.8 ± 79.4 cm 2. All 90 patients were divided into two groups. Group I was operated with PTFE mesh (Gore-Tex), meshes were fixed to the muscles of the

2

3

4

5

6

7

HidП¡К ВДНЗУ «Украгнсъка медична сгпомагпологгчна академ1я»

abdominal wall by the "double crown". Group II was operated on by using meshes with a nitinol frame. The meshes were fixed to the anterior abdominal wall using only 3-4 transfascial seams. Results. Mean duration of laparoscopic hernioplasty in the group I was 119 minutes, and 65 minutes in the group II (p <0.05). Postoperative pain after 24 and 48 hours was significantly lower in patients of the group II (visual analog score of group I - 3.82 and group II - 2.74, p <0.01). More fewer postoperative complications were registered in patients of group II (group 1 - 37%, group 2 7,5%, p <0.01). Median follow-up of patients was 42 months, recurrent hernia was diagnosed in 4 patients of group I. There were no relapses after laparoscopic surgery when meshes with nitinol frame were used. Conclusion. Meshes of new generation with nitinol frame can significantly improve the results of laparoscopic hernioplasty of postoperative ventral hernias. No shrinkage of meshes in the postoperative period minimizes the risk of hernia recurrence. This allows us to suggest these meshes considerably contribute to laparoscopic ventral hernioplasty.

УДК 616.346.2-002-071-089.168-08 Капустянський Д.В.

Д1АГНОСТИЧНО-Л1КУВАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ

ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава

Метою досл{дження була розробка ефективного та водночас зручного у застосуванн в умовах бшьшост{ лтувальних заклад{в х{рург{чного профшю д{агностично-лжувального алгоритму у хворих на гострий апендицит. Проведено кл{тчне досл{дження 437 хворих. У результат1 досл{-дження були визначен1 прогностичн критерИ, яК базувалися на стандартних показниках ССЗВ та розробленог авторами шкали, що забезпечило д{агностичний етап алгоритму у хворих гз сумнгвним дгагнозом. В основу лжувального етапу алгоритму було покладено спос{б диферен-цшованог обробки культ1 червопод{бного в{дростка залежно в{д клтто-морфолог{чног форми го-строго апендициту (отримано патент Украгни на корисну модель) в поеднанн з запропонова-ною схемою антиб{отикотератг. Використання лжувально-д{агностичного алгоритму дало можлив1сть значно знизити кшькгсть тсляоперацшних ускладнень, тим самим тдвищивши ефективнсть лтування хворих з гострим апендицитом та полегшивши д{агностичний етап лтування у хворих з сумнгвним дгагнозом.

Ключов1 слова: апендицит, кукса вщростка, SIRS, демукозац1я, Октенюепт, д1агностика, лкування.

Тема роботи е фрагментом науково-дослщноТ роботи ВДНЗУ «УМСА» «Х1рурпчн1 захворювання в сучасних умовах: особли-вост1 етюлогм, патогенезу, кгпычного переб1гу; удосконалення д1агностичноТ та л1кувальноТ тактики. Прогнозування ускладнень та оц1нка ефективност1 лкування.» (№ держреестрацп 0105V007074).

Гострий апендицит (ГА) - це одне з найбтьш поширених хiрургiчних захворювань оргашв че-ревноТ порожнини [2,4,9].

Незважаючи на задовтьы результати лтування хворих на гострий апендицит (летальнють вщ якого складае 0,07 - 0,1%), нин збер^аеться значна ктькють ускладнень, як перш за все пов'язан з шзньою госпiталiзацiею хворих [1,3,4,5,9]. Складнють, а школи неможтивють впливу на скорочення термов госпiталiзацiТ хворих в хiрургiчний стацюнар потребуе покра-щення дiагностики гострого апендициту, що е одшею з найбтьш важливих проблем невщкла-дноТ хiрургiТ [4,5,8].

Метою даноТ роботи е покращення результа-^в дiагностики i хiрургiчного лкування хворих на гострий апендицит i його ускладнення шляхом

розробки та впровадження в кл^чну практику лкувально^агностичного алгоритму.

Для досягнення поставлено! мети нами об-стежено 437 хворих, як оперован в хiрургiчному вщдтены 1 мюькоТ кл^чноТ лкарш м. Полтава з приводу рiзних кпшко-морфолопчних форм гострого апендициту.

Ус хворi госпiталiзованi в кшнку в ургентно-му порядку.

Вковий дiапазон хворих коливався в межах 16-80 рокв (середнш вк хворих склав -30,7±12,9). Оаб працездатного вку було 393 (89,9%).

Ус хворi проопероваш. З урахуванням патоп-столопчних дослщжень простий апендицит ви-явлено у 202 (46,2%) хворих, гострий флегмоно-зний - у 150 (34,3%), гострий гангренозний - у