CC BY
61
Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э., Матюхина Е.Н.
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ»
Е-mail: [email protected]
НОВЫЙ ДРЕНАЖ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ
Предложен новый дренаж на основе полимерного материала, оснащенного митомицином С. Низкая концентрация митомицина С с постепенным выделением его и локальным воздействием сводит до минимума токсическое действие препарата на ткани глаза. В клинике данный дренаж был апробирован у 8 больных с терминальной стадией открытоугольной глаукомы. В отдаленные сроки (до года) гипотензивный эффект составил 87,5%.
Ключевые слова: дренаж, рефрактерная глаукома, митомицин С, рубцевание.
Актуальность
В настоящее время актуальную проблему представляет собой лечение рефрактерной, т. е. упорной к традиционному лечению глаукомы, которая объединяет наиболее тяжелые ее нозологические формы, в первую очередь вторичную (на которую приходится от 24 до 40% всей глаукомной офтальмопатологии): неоваскуляр-ную, увеальную, травматическую, афакическую, артифакическую, ранее безуспешно оперированную первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ), а также иридокорнеальный, эндотелиальный синдром, врожденную, ювенильную глаукому и др. Отличительной особенностью рефрактерной глаукомы (РГ) является выраженная фибропластическая активность глаза, ведущая к избыточному послеоперационному рубцеванию созданных путей оттока (В.П. Еричев с соавт., 2006; И.Б. Алексеев, 2006).
Чаще всего в хирургическом лечении РГ применяются фистулизирующие операции и дренажная хирургия (Ю.С. Астахов с соавт., 2006; Ю.Е. Батманов с соавт., 2008; М.И. Прокофьева, 2010; C. Hong et all., 2005). Эффективность классических фистулизирующих операций при РГ в отдаленные сроки невысока - 30-60% (В.У. Га-лимова с соавт., 2012; S.K. Law et al., 2005), но ее можно повысить за счет использования цитоста-тиков (5-фторурацила, митомицина С, проспи-дина), действие которых приводит к уменьшению рубцевания в области вновь созданных путей оттока (В.Ф. Шмырева, Е.Н. Мостовой, 2004; С.А. Маложен, 2009; РА. Васильев с соавт., 2011).
Большинство авторов рассматривают дренажную хирургию при рефрактерной глаукоме как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты в сравнении с фистулизиру-ющими операциями. В качестве дренажей применяются различные ауто- и гетерогенные имплан-
таты из биологических или аллопластических материалов, в т. ч. с нанострурированной поверхностью насыщенные цитостатиками, кортикостероидами или гликозаминогликанами [С.Ю. Анисимова с соавт., 2010; О.А. Киселева с соавт., 2011; С.А. Волик с соавт., 2011; Т.В. Рязанцева с соавт., 2011; В.В. Науменко, Л.И. Балаше-вич, 2012 и др.]. Однако чаще всего применяются имплантаты Molteno, Baerveldt, Schocket, Krupin и Achmed, причем технология последнего позволяет посредством клапана предотвращать избыточную фильтрацию и существенно снизить частоту гипотонии. Многие авторы (М.М. Бикбов с соавт., 2009; И.Э. Иошин с соавт., 2010; A.C. Cheng et al., 2006 и др.) достаточно высоко оценивают успех применения клапана Ахмеда при РГ, но это не избавляет от необходимости частой (в 38%) активации клапана иссечением капсулы кистозной подушки через 4-6 месяцев после операции (Р.Л. Трояновский с соавт., 2010) и от довольно высокого (23,4%) процента осложнений (А.В. Колесников с соавт., 2012). Вопрос же о применении микрошунтов (например, Ex-PRESS) в лечении РГ до сих пор остается открытым и требует дальнейших исследований (Е.В. Балакирева, А.М. Бессмертный, 2010; М.М. Бикбов с соавт., 2011; В.Ф. Экгардт с соавт, 2012).
К осложнениям дренажной хирургии относятся выраженная гипотония, рубцовая окклюзия трубки дренажа и др., а к недостаткам - значительные размеры некоторых имплантатов (например, Molteno, Ahmed), сложность их конструкции и высокая стоимость (А.М. Бессмертный, 2006; C.H. Hong et all., 2005).
По данным литературы эффективность дренажной хирургии при РГ значительно варьирует от 65 до 85% (В.П. Еричев, А.П. Ермолаев, 2008; М.И. Прокофьева, 2010; E. Ravinet et al., 2004), причем худшие результаты с наибольшим числом
геморрагических осложнений отмечены при неоваскулярной глаукоме (Д.В. Липатов и Т.А. Чистяков, 2008; Х.П. Тахчиди с соавт., 2008 и др.), в связи с чем более целесообразным при данной форме глаукомы первым этапом проводить вмешательства для уменьшения неоваску-ляризации, а вторым - выполнять операцию с применением дренажного устройства (В.П. Еричев, А.П. Ермолаев, 2008).
Цель
Экспериментально-клиническое изучение эффективности применения нового дренажа, содержащего митомицин С (МС).
Материал и методы
Нами разработан дренаж для лечения глаукомы на основе полимерного материала и противоопухолевого антибиотика содержащий поливиниловый спирт и цитостатик - митомицин С при следующих соотношениях компонентов масс, мг: поливиниловый спирт 1,0-2,0, митомицин С 0,015-0,2, толщиной 0,05-0,2 мм площадью 1-2:3,5-4 мм.
Эксперимент проведен на 9 кроликах (18 глаз) породы Шиншилла, весом 2 - 2,5 кг. Глаукому моделировали путем введения в переднюю камеру 0,1 мл 10% раствора каолина. Вмешательства были проведены под тиопенталовым наркозом. Всем кроликам выполнялась глубокая скле-рэктомия (ГСЭ) по стандартной методике. Производили разрез конъюнктивы в верхнем секторе от10 до 2 часов. На ложе размером 5х5 мм, образованное после расслаивания склеры на S глубины, укладывали дренаж площадью 3х2 мм и толщиной 0,2 мм. Поверхностный лоскут укрепляли 4 швами (шелк 8/0). На конъюнктиву накладывался непрерывный шов. Доза митомицина С в дренаже составляла 0,015- 0,2 мг.
Животные были разделены на 3 группы в зависимости от дозы митомицина, в первой группе (3 кролика - 6 глаз) доза митомицина С в дренаже составляла 0,015мг, во второй (3 кролика - 6 глаз) - 0,1 мг, в третьей (3 кролика -6 глаз) - 0,2 мг.
Внутриглазное давление (ВГД) измерялось тонометром Шиотца до операции и через
1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев после глубокой склерэктомии с использованием разработанного дренажа. Средний уровень ВГД до операции составил 35,7±0,7 мм рт. ст.
В клинике ГСЭ с применением предложенного дренажа проведена 8 больным (8 глаз) с терминальной стадией глаукомы в возрасте от 63 до 75 лет (основная группа). Внутриглазное давление до операции в среднем составило -43,8±2,3 мм.рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме. Болевой синдром наблюдался у 5 (62,5%) из 8 больных.
Группу сравнения (контрольная группа) составили 7 больных (7 глаз) с терминальной стадией глаукомы, оперированных в возрасте 58 - 67 лет. ВГД до операции в среднем составило - 40,6±1,9 мм.рт.ст. Во всех случаях проведена ГСЭ с аппликацией склерального ложа ми-томицином С.
Срок наблюдения за операционными больными составил 6 - 12 месяцев.
Результаты и обсуждение
В эксперименте установлено, что примерно 80% МС выделялось в водную среду впервые 2 часа, а остаток препарата в течение -
2 мес., что обеспечивало его пролонгированное действие. При сравнении результатов операции в эксперименте на кроликах выявлена зависимость степени снижения ВГД от дозы МС в дренаже. При увеличении концентрации препарата отмечалась тенденция к снижению послеоперационного офтальмотонуса: от 10,3 мм.рт.ст. при дозе МС в дренаже 0,015 мг до 8,1 мм.рт.ст. при дозе 0,2 мг (табл. 1).
Морфологические исследования дренажа, помещенного в ходе операции в сформированное интрасклеральное пространство, показали, что он не оказывает существенного воспалительного и токсического действия на оболочки глаза кролика. Рубцовой облитерации зоны фильтрации во всех оперированных глазах через полгода выявлено не было. Рассасывание дренажа в раневом канале отмечалось в течение 2-6 месяцев.
Таблица 1. Изменение внутриглазного давления в различные сроки наблюдения
Группы Число глаз Внутриглазное давление по Шиотцу (мм рт.ст.)
До операции 7 дней 1 мес. 6 мес.
I 6 35,8±0,8 7,2±1,5 7,4±1,3 10,3±1,5
II 6 37,4±0,9 6,5±1,7 6,3±1,4 8,7±1,2
III 6 35,2±0,83 5,8±1,4 5,2±1,8 8,Ш,7
Непосредственно после операции в основной группе ВГД в среднем составило 14,6±2,6 мм.рт.ст. В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях (50%) наблюдалась выраженная гипотония, вследствие развития цилио-хориоидальной отслойки, при этом в 2 случаях пришлось прибегнуть к выпусканию суп-рахориоидальной жидкости. В отдаленные сроки (до 1 года) стойкая нормализация ВГД достигнута у 5 больных (62,5%), еще в 2 случаях (25,0%) - потребовалось назначение дополнительной медикаментозной терапии. Таким образом, в целом гипотензивный эффект составил 87,5%. У 1 больного (12,5%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство для компенсации ВГД.
В контрольной группе к моменту выписки больных из стационара средний уровень ВГД составил 16,1±3,2. В отдаленные сроки компен-
сация ВГД наблюдалась только в 3 случаях (42,9%), а у 4 больных (57,1%) понадобилось повторное хирургическое вмешательство.
Вывод
Таким образом, использование дренажа с митомицином С позволяет достичь длительной стабилизации внутриглазного давления, вследствие его длительного нахождения в операционной ране. Небольшая дозировка препарата (0,015-0,2 мг), действующая в течение нескольких месяцев, позволяет устранить токсическое действие препарата и в то же время достичь длительного гипотензивного эффекта (87,5%) за счет профилактики склеро-скле-рального избыточного рубцевания. Использование разработанного нами дренажа с ми-томицином С в клинике требует дальнейшего изучения.
--------------------------- 28.09.2012
Список литературы:
1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // Клинич. Офтальмол. - 2006. - №1. - С. 25-27.
2. Балакирева Е.В., Бессмертный А.М. Минишунтирование в хирургии глаукомы // Сб. науч. ст. VIII межд. конф. «Глаукома: теория, тенденция, технология». - М., 2010. - С. 38-45.
3. Бессмертный А.М. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Автореф. дисс. ... докт.мед.наук. - М., 2006. - 43 с.
4. Бикбов М.М., Бикбулатов Р.М., Абсалямов М.Ш., Чайка О.В. Применение клапанного дренажа AHMED при вторичной неоваскулярной глаукоме // Матер. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - Уфа, 2009. - С. 417-419.
5. Галимова В.У., Корнилаева Г.Г., Муслимов С.А. и др. Комбинированное хирургическое лечение некоторых форм вторичной глаукомы // Матер. VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2012. - С. 122-124.
6. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Василенкова Л.В. и др. Возможности дренажной хирургии // IV междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии» HRT клуб Россия - 2006: Матер. - М., 2006. - С. 107-112.
7. Еричев В.П., Ермолаев А.П. Эффективность и безопасность дренажной хирургии при неоваскулярной глаукоме // Глаукома: реальность и перспективы. Сб. науч. статей. - М., 2008. - С. 30-32.
8. Иошин И.Э., Калинников Ю.Ю., Хачатрян Г.Т. Использование клапанного дренажа Ahmed™ в лечении глаукомы у пациентов с исходными высокими зрительными функциями // Тез. докл. IX съезда офтальмол. России. - М., 2010. - С. 153.
9. Колесников А.В., Мироненко Л.В., Свирина Т.А. Анализ ранних осложнений при имплантации клапанной системы AHMED TM в хирургии глаукомы // Тр. Всеросс. конф. «Ерошевские чтения». - Самара, 2012. - С. 164-165.
10. Липатов Д.В., Чистяков Т.А. Использование клапана Ахмеда при вторичной рубеозной глаукоме // Глаукома: реальность и перспективы. Сб. науч. статей. - М., 2008. - С. 52-56.
11. Прокофьева М.И. Современные хирургические подходы к лечению рефрактерной глаукомы (обзор литературы) // Клин. офтальмол. - Т. 11. - №3. - 2010. - С. 104-108.
12. Трояновский Р.Л., Синявский О.А., Солонина С.Н., Антипова Ю.Н. Дренирование передней и витреальной камеры посредством клапана Ahmed при глаукомах у детей и взрослых // Тез. докл. IX съезда офтальмол. России. - М., 2010. - С. 178.
13. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н. О применении цитостатической терапии 5-фоторурацилом в хирургии глаукомы // Вестник. Офтальмол. - 2004. - №3. - С. 7-10.
14. Экгардт В.Ф., Троицкова Е.В., Павлова Ю.Е. и др. // Матер. VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. -Екатеринбург, 2012. - С. 151-152
15. Cheng A.C., Yuen K.S., Lai J.S. The Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma: experiences in Indian eyes // Eye. - 2006. -Vol. 20. - №7. - Р. 848-849.
Сведения об авторах:
Зайдуллин Ильдар Саитгалиевич, старший научный сотрудник отделения восстановительной хирургии глаз у детей, кандидат медицинских наук Бабушкин Александр Эдуардович, зав. отделом научных исследований, кандидат медицинских наук Матюхина Екатерина Николаевна, младший научный сотрудник отделения по изучению
инфекционных заболеваний глаз
