CC BY
57
¡нфекци в д1тей
УДК 616-002.5-079.4-053.2(470+571)
АКСЕНОВА В.А.1, БАРЫШНИКОВА Л.А.2, КЛЕВНО Н.И.1, СОКОЛЬСКАЯ Е.А.1, ДОЛЖЕНКО E.H.3, ШУСТЕР A.M.5, МАРТЬЯНОВ В.А.4
1НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУим. Сеченова, г. Москва Самарский областной противотуберкулезный диспансер 3Рязанский областной противотуберкулезный диспансер 4ЗАО «Лекко», г. Москва 5ЗАО «Генериум», г. Москва, Россия
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СКРИНИНГА И ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В РОССИИ
Резюме. В современных эпидемиологических условиях выявление детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом является одной из самых актуальных проблем детской фтизиатрии. Среди подросткового населения практически утратила свое значение существующая массовая туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза. В настоящее время в практике специалистов противотуберкулезной службы все более широкое применение получает новая внутрикожная проба с препаратом Диа-скинтест® — рекомбинантным туберкулезным аллергеном. Доказана более высокая чувствительность и специфичность данного теста, а также преимущества перед пробой Манту при определении активности локальных специфических изменений.
Ключевые слова: туберкулезная инфекция, диагностика, скрининг, Диаскинтест®.
Массовая туберкулинодиагностика до настоящего времени остается единственным методом скринингового обследования детей с целью раннего выявления туберкулезной инфекции. Измененный характер чувствительности к туберкулину вследствие инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) является основанием для наблюдения детей и подростков на участке фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом [1, 2].
Однако остается нерешенным ряд вопросов. В частности, развитие поствакцинальной аллергии (ПВА) к туберкулину вследствие иммунизации против туберкулеза нередко затрудняет интерпретацию характера чувствительности к туберкулину. В результате дети либо берутся на учет у фтизиатра с назначением им необоснованного профилактического лечения, либо при наличии показаний выпадают из поля зрения фтизиатра и не получают необходимого комплекса профилактических противотуберкулезных мероприятий.
В отечественной литературе имеются работы, посвященные проблеме гипо- и гипердиагностики первичного инфицирования МБТ. Так, результаты когортных исследований, основанных на массовой туберкулинодиагностике, согласно официальным отчетным данным, показывают ежегодное недовы-явление лиц с ПВА, в результате чего уровень ин-
фицированности детей МБТ к 6-летнему возрасту оказывается завышенным в 2,8 раза [3]. В 14-летнем возрасте 72,4 % детей положительно реагируют на туберкулин при проведении пробы Манту. Из них лишь 33,9 % оказываются инфицированными МБТ, а в 45,2 % случаев массовая туберкулинодиагностика выявляет у детей наличие ПВА [4]. Объективным фактором, затрудняющим своевременное выявление первичного инфицирования МБТ, является также и монотонная чувствительность к туберкулину в результате наслоения инфекционной аллергии на ПВА [5].
Эффективность массовой туберкулинодиагно-стики как метода раннего выявления туберкулеза у детей и подростков на сегодняшний день является недостаточной: в детском возрасте позволяет выявить только половину заболевших (53,7 %), в подростковом возрасте — лишь 14,2 % [6]. Сравнение качества мероприятий по раннему выявлению туберкулеза у подростков в 1997—2000 гг. и в 2005 г. показало практически двукратное уменьшение числа больных, выявленных при помощи пробы Манту (13 и 7 %), увеличение в анамнезе частоты пропуска «виража» туберкулиновых проб (63 и 96 %) и уменьшение частоты проведения показанной химиопро-филактики (24 и 11 %) [7]. По-прежнему высоким остается процент детей с впервые выявленными
(^ъюробье ^ЛГ/рвбёши
остаточными посттуберкулезными изменениями — 31,6 % в 2002 г. и 28,3 % в 2008 г. [8].
Таким образом, в условиях существующего скри-нингового обследования детского населения при помощи пробы Манту проблема гипердиагностики инфицирования МБТ и гиподиагностики ПВА не может быть решена. В современных эпидемиологических условиях выявление детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом является одной из самых актуальных проблем детской фтизиатрии. Среди подросткового населения существующая массовая туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза практически утратила свое значение [7].
На основании результатов проведенных исследований Минздравсоцразвития России был издан приказ № 855 от 29.10.2009 г., регламентирующий применение нового метода обследования с помощью аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении — препарата Диаскинтест® [12].
В настоящее время в практике специалистов противотуберкулезной службы новая внутрикож-ная проба с препаратом Диаскинтест® — рекомби-нантным туберкулезным аллергеном — получает все более широкое применение [13]. Доказана более высокая чувствительность и специфичность данного теста, а также преимущества перед пробой Манту при определении активности локальных специфических изменений [9, 10]. Однако в методических документах РФ не нашло отражения использование препарата Диаскинтест® с целью скринингового обследования детского и подросткового населения в условиях общей лечебной сети.
Цель исследования — повышение эффективно -сти раннего выявления различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети.
Материал и методы
Под руководством НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2008 по 2010 г. проведено многоцентровое сплошное ретроспективное исследование на территории г. Москвы, Самарской и Рязанской областей. Исследование состояло из трех последовательных этапов.
На первом этапе изучены результаты пробы с препаратом Диаскинтест® среди детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра. Это пациенты VI и 0 групп диспансерного учета (ГДУ). В условиях Самарского и Рязанского областных противотуберкулезных диспансеров обследовано 763 пациента в возрасте от 1 до 17 лет (ретроспективное сплошное исследование). В данную группу вошли пациенты, направленные к фтизиатру вследствие измененной чувствительности к туберкулину по результатам пробы Манту, проведенной во время массовой туберкулинодиагностики в условиях общей лечебной сети перед направлением в районный противотуберкулезный диспансер.
Группы исследования сформированы в зависимости от ГДУ у фтизиатра: 1-я группа — пациенты VI А («вираж» туберкулиновых проб — впервые положительные пробы или нарастание проб на 12 мм и более); 2-я группа — пациенты VI Б (инфицированные МБТ с гиперергическими туберкулиновыми пробами); 3-я группа — пациенты VI В группы учета (инфицированные МБТ с нарастанием туберкулиновых реакций). В 4-ю группу исследования вошли пациенты 0 группы учета (диагностической), у которых характер туберкулиновых проб не позволял исключить наличие ПВА на туберкулин вследствие иммунизации против туберкулеза. Мальчиков было 418 человек (54,8 %), девочек — 345 (45,2 %). У всех пациентов данной группы в течение 2009—2011 гг. случаев заболевания локальными формами туберкулеза выявлено не было.
На втором этапе исследования изучены результаты пробы с препаратом Диаскинтест® у 176 детей и подростков из групп повышенного риска заболевания туберкулезом на участке педиатра, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Обследованы пациенты с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями в возрасте от 1 до 17 лет. Все пациенты находились в отделениях общесоматических стационаров (пульмонологическом, нефрологиче-ском, гнойном торакальном) Москвы и Самары. Острая и хроническая бронхолегочная патология наблюдалась у 69 больных, заболевания мочевыво-дящей системы — у 39 больных, остальные 68 человек находились в стационарах с другими заболеваниями (системные заболевания соединительной ткани, патология желудочно-кишечного тракта и др). Мальчиков было 84 (47,7 %), девочек — 92 (52,3 %).
Третий этап исследования включал изучение результатов пробы с препаратом Диаскинтест® при массовом одномоментном обследовании здоровых детей и подростков, не подлежащих учету у фтизиатра, — учащихся средних общеобразовательных школ и профессиональных училищ гг. Самары и Рязани — 1238 человек в возрасте от 7 до 17 лет (одномоментное сплошное исследование в 2010 г.). Мальчиков было 663 человека (53,6 %), девочек — 575 (46,4 %). Детей школьного возраста — 595 (48,1 %), подростков — 643 (51,9 %).
Препарат Диаскинтест® вводился по назначению врача строго внутрикожно, обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Техника постановки пробы с препаратом Диаскинтест® идентична традиционной пробе Манту с использованием туберкулиновых шприцев и тонких коротких игл с косым срезом. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест®, надевают на него иглу, выпускают раствор до метки 0,1 мл. Таким образом, в шприце остается одна доза препарата — 0,1 мл, которую вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья.
Чтение результатов проводилось в строгом соответствии с инструкцией к препарату. Результат пробы оценивали через 72 часа путем измерения поперечного (по отношению к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывали только в случае отсутствия инфильтрата. Ответная реакция на пробу считалась: отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; сомнительной — при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2—4 мм; положительной — при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.
Проба с препаратом Диаскинтест® на участке фтизиатра проводилась непосредственно после пробы Манту. В общесоматических стационарах проба с препаратом Диаскинтест® проводилась независимо от давности постановки пробы Манту. У учащихся средних учебных заведений проба с препаратом Диаскинтест® проведена через один год после постановки пробы Манту в качестве скрининго-вого ежегодного обследования детей и подростков на туберкулезную инфекцию. Все пациенты, имеющие положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест®, обследованы рентгенологически, включая компьютерную томографию органов грудной клетки. Больные острыми и хроническими заболеваниями обследованы в стационаре также бактериологически (посев мокроты или мочи на МБТ).
Профилактическое лечение получали только те дети из ГДУ, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диа-скинтест®. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в соответствующей ГДУ без лечения.
У всех пациентов получено информированное согласие на проведение обследования.
Статистическая обработка проведена с использованием непараметрического критерия %2 для качественных данных; среднего значения и его стандартного отклонения, 1-критерия, коэффициента корреляции Пирсона г для количественных данных. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении статистики критериев р < 0,05 [11].
Результаты
Первый этап исследования. В исследование было включено 763 пациента с положительными результатами реакции на пробу Манту. 1-я группа — 333 человека (VI А ГДУ); 2-я группа — 93 человека (VI Б ГДУ); 3-я группа — 133 человека (VI В ГДУ); 4-я группа — 204 человека (0 ГДУ). Положительный и сомнительный результат пробы с препаратом Диа-скинтест® зафиксирован у 301 (39,5 %) пациента (табл. 1). Положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест® выявлены существенно чаще во 2-й группе по сравнению с 1-й (р < 0,001), 3-й
(р < 0,001) и 4-й (р < 0,001) группами. В 4-й группе положительные реакции на пробу с препаратом Ди-аскинтест® выявлены реже по сравнению с 1, 2 и 3-й группами (р < 0,001 во всех случаях соответственно). Сомнительные реакции на пробу с препаратом Диа-скинтест® выявлены чаще в 1-й группе по сравнению с показателями во 2-й группе (р = 0,036), а в 4-й группе — реже по сравнению с показателями в 1-й и
3-й группах (р < 0,001 и р = 0,022 соответственно).
Отрицательная реакция на пробу с препаратом Диаскинтест® чаще обнаруживалась у детей
4-й группы, чем у детей 1, 2 и 3-й групп (р = 0,002, р < 0,001 и р = 0,02 соответственно).
Контакт с больными туберкулезом взрослыми выявлен у 129 человек (16,9 %) из 763 пациентов групп исследования. Дети и подростки с установленным контактом имели положительный результат на пробу с препаратом Диаскинтест® в 56 (43,4 %) случаях, что оказалось существенно чаще по сравнению с пациентами с неустановленным контактом — 94 (14,8 %; р < 0,001) случая.
Средний размер папул на пробу с препаратом Диаскинтест® был наибольшим у детей 2-й группы по сравнению с показателями в 1, 3 и 4-й группах (р = 0,006, р = 0,012 и р = 0,016 соответственно). Различий в средних размерах папул в остальных группах исследования обнаружено не было (табл. 1).
Изучение среднего размера папул при пробе Манту показало, что в 4-й группе детей средний размер папулы был меньше, чем в 1, 2 и 3-й группах исследования (р < 0,001 во всех случаях соответственно). Кроме того, во 2-й группе средний размер папулы был больше, чем в 1-й и 3-й группах, а в 3-й группе больше, чем у детей 1-й группы (р < 0,001 во всех случаях соответственно). Во всех группах реакция на пробу Манту была сильнее, чем на пробу с препаратом Диаскинтест®: в 1-й (р < 0,001), во 2-й (р < 0,001), в 3-й (р < 0,001) и в 4-й (р = 0,005) группах. Значимая положительная корреляция размеров папулы с методом обследования (постановка пробы Манту или пробы с препаратом Диаскинтест®) получена в 1-й (г = 0,38, р = 0,002) и в 3-й (г = 0,43, р = 0,026) группах. Во 2-й и 4-й группах средние размеры папулы не зависели от того, использовалась ли проба Манту или проба с препаратом Диаскинтест® (г = 0,18, р = 0,218; г = 0,22, р = 0,565 соответственно). Средний размер папулы на пробу Манту оценивался отдельно у пациентов с положительными, сомнительными и отрицательными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест®: средние размеры папулы на пробу Манту при положительных, сомнительных и отрицательных реакциях на пробу с препаратом Диаскинтест® во всех группах исследования существенно не различались (р > 0,05).
Случаев заболевания туберкулезом среди пациентов из групп риска на участке фтизиатра выявлено не было.
Второй этап исследования. В исследование было включено 176 детей и подростков, находящихся в общесоматических стационарах с острыми и хрони-
Таблица 1. Результаты реакции на пробу Манту и пробу с препаратом Диаскинтест® у детей и подростков, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра в группах риска заболевания
туберкулезом, п = 763
Показатели Результаты в группах исследования Р
1-я группа (VI А ГДУ) П = 333 2-я группа (VI Б ГДУ) П = 93 3-я группа (VI В ГДУ) П = 133 4-я группа (0 ГДУ) п = 204
Положительная реакция на ПДТ, абс/% 46 /13,8 34/36,5* 16/12,0 7/3,4* р < 0,001
Сомнительная реакция на ПДТ, абс/% 111/33,3* 17/18,3 38/28,6 32/15,7* р < 0,05
Отрицательная реакция на ПДТ, абс/% 176/52,9 42/45,2 79/59,4 165/80,9* р < 0,05
Средний размер папулы ПДТ, мм 9,3 ± 5,3 12,5 ± 6,9* 8,4 ± 6,0 6,6 ± 4,5 р < 0,05
Средний размер папулы ПМ, мм: — у лиц с положительными реакциями на ПДТ, мм; — у лиц с сомнительными реакциями на ПДТ, мм; — у лиц с отрицательными реакциями на ПДТ, мм 11,6 ± 3,4 12.1 ± 4,7 11.2 ± 3,3 11,2 ± 3,5 17,3 ± 2,8* 16,9 ± 1,5 14,5 ± 4,2 15,3 ± 2,9 13,1 ± 2,4* 13,7 ± 1,9 12,1 ± 2,4 12,7 ± 3,1 9.7 ± 4,6* 13,5 ± 3,1 9.8 ± 3,7 7,2 ± 4,7 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05
Примечания: ГДУ — группа диспансерного учета; ПМ — проба Манту; ПДТ — проба с препаратом Диаскинтест®; * — достоверность различий в исследуемых группах, р < 0,05. В соответствии с критерием включения положительная проба Манту была зафиксирована у 100 % обследованных детей.
Таблица 2. Результаты пробы Манту и с препаратом Диаскинтест® у детей и подростков, не состоящих на учете у фтизиатра (пациенты общесоматических стационаров), п = 176
Показатели Результаты Р
Проба Манту Проба с препаратом Диаскинтест®
Положительная реакция, абс/% 101/57,0 15/8,5* р < 0,001
Сомнительная реакция, абс/% 40/22,7 20/11,4* р = 0,006
Отрицательная реакция, абс/% 35/19,9 141/80,1* р < 0,001
Средний размер папулы, мм: — у лиц с положительными реакциями на ПДТ, мм — у лиц с сомнительными реакциями на ПДТ, мм — у лиц с отрицательными реакциями на ПДТ, мм 10,4 ± 3,9 13,4 ± 3,9 6,7 ± 5,8** 8,3 ± 5,0*** 13,7 ± 5,3 р < 0,001 р = 0,958 р = 0,002 р < 0,001
Примечания: * — достоверность различий результатов реакции на пробу ПМ и ПДТ, p < 0,05; ** — достоверность различий размеров папулы на пробу Манту у лиц с сомнительными и положительными реакциями на ПДТ, p < 0,05; ***—достоверность различий размеров папулы на пробу Манту у лиц с отрицательными и положительными реакциями на ПДТ, p < 0,05.
ческими заболеваниями. Результаты пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест®, представленные в табл. 2, имели существенные отличия.
Положительные и сомнительные реакции на пробу Манту наблюдались у 141 (80,1 %) больного, на пробу с препаратом Диаскинтест® — у 35 (19,9 %) больных (р < 0,001). По сравнению с пробой Манту результаты пробы с препаратом Диаскинтест® реже были положительными (р < 0,001) и сомнительными (р = 0,006), чаще — отрицательными (р < 0,001).
В целом средний размер папулы на пробу Манту был существенно больше по сравнению с пробой с препаратом Диаскинтест® (р < 0,001). Однако у больных с положительными результатами реакции на пробу с препаратом Диаскинтест® средние размеры папулы на пробу Манту и пробу с препаратом Диаскинтест® не различались (р = 0,958), значимая корреляция обнаружена не была (г = 0,452; р = 0,09).
Кроме этого, проведено сравнение размеров положительных реакций на пробу Манту у пациентов с различными реакциями на Диаскинтест®. Средний размер папулы на пробу Манту был достоверно меньше у лиц с сомнительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест® по сравнению с лицами с положительными реакциями на Диаскин-тест® (р = 0,002). Средний размер папулы на пробу Манту также оказался существенно меньше у больных с отрицательными реакциями на Диаскинтест®, чем у всех лиц с положительными и сомнительными реакциями на Диаскинтест® (р < 0,001).
Углубленное обследование больных с положительными реакциями на пробу с препаратом Диа-скинтест® (проведение компьютерной томографии грудной клетки, бактериологических методов) и дальнейшее наблюдение за течением основного заболевания позволило в 4 из 15 случаев установить
Таблица 3. Результаты пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест® у детей и подростков, не подлежащих учету у фтизиатра, — учащихся средних общеобразовательных школ
и профессиональных училищ, п = 1238
Показатели Результаты Р
Проба Манту Проба с препаратом Диаскинтест®
Положительная, абс/% 521/42,1 33/2,7* р < 0,001
Сомнительная, абс/% 597/48,2 68/5,5* р < 0,001
Отрицательная, абс/% 120/9,7 1137/91,8* р < 0,001
Средний размер папулы, мм: — у лиц с положительными реакциями на ПДТ, мм — у лиц с сомнительными реакциями на ПДТ, мм — у лиц с отрицательными реакциями на ПДТ, мм 7,7 ± 2,0** 8,6 ± 2,9 6,9 ± 2,3 3,3 ± 3,9*** 11,0 ± 3,8 р = 0,026 р > 0,05 р > 0,05 р < 0,001
Примечания: * — достоверность различий между результатами пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест®, p < 0,05; ** — достоверность различий размеров папулы на пробу Манту и пробу с препаратом Диаскинтест®; *** — достоверность различий размеров папулы на пробу Манту у лиц с отрицательными и положительными реакциями на ПДТ, p < 0,05.
диагноз «туберкулез». В двух случаях выявлен ин-фильтративный туберкулез легких: у девушки 16 лет и юноши 17 лет, находившихся в стационаре по поводу пневмонии. В одном случае у мальчика 4 лет с хроническим гепатитом проведение обзорной рентгенографии грудной клетки позволило диагностировать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной группы справа в фазе неполной кальцинации. В одном случае у подростка 15 лет, страдающего в течение трех лет ревматоидным артритом и получающего иммуносупрессивную терапию (циклоспорин), выявлен очаговый туберкулез легких. Таким образом, при помощи пробы с препаратом Диаскинтест® выявление туберкулеза у пациентов общесоматических стационаров составило 2,3 % от числа обследованных данным тестом и 26,7 % от числа пациентов с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест®.
Третий этап исследования. Изучение результатов туберкулинодиагностики у 1238 учащихся средних образовательных учреждений показало, что положительные или сомнительные реакции на пробу Манту отмечались у большинства детей (у 1118 человек) — 90,3 % случаев. Положительные и сомнительные реакции на пробу с препаратом Диа-скинтест® фиксировались значительно реже (у 101 человека) — в 8,2 и 9,7 % случаев (р < 0,001) (табл. 3). Соответственно, отрицательные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест® наблюдались существенно чаще, чем на пробу Манту (91,8 %, р < 0,001). Средний размер папулы на пробу Манту был существенно меньше, чем на пробу с препаратом Диаскинтест® (7,7 ± 2,0 мм против 11,0 ± 3,8 мм, р = 0,026), корреляция результатов тестов не обнаружена (г = 0,22, р = 0,229). Средний размер папулы на пробу Манту у лиц с положительными и сомнительными реакциями на пробу с препаратом Диа-скинтест® достоверно не различались (8,6 ± 2,9 мм и 6,9 ± 2,3 мм; р > 0,05). У детей и подростков, отрицательно реагирующих на Диаскинтест, средний размер папулы на пробу Манту составил 3,3 ± 3,9 мм —
существенно меньше по сравнению с пробой Манту у лиц, положительно реагирующих на пробу с препаратом Диаскинтест®, — 8,6 ± 2,9 мм (р < 0,001).
В соответствии с имеющимися нормативными документами [12] дети и подростки с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскин-тест® обследованы рентгенологически для исключения туберкулеза. В 7 случаях выявлены локальные туберкулезные изменения: 1 случай туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации у ребенка 11 лет; 5 случаев туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе неполной кальцинации — у ребенка 10 лет, у двух детей 11 лет и у двух подростков 15 лет; 1 случай туберкулезного междолевого плеврита в фазе кальцинации у подростка 16 лет. При помощи постановки пробы с препаратом Диаскинтест® выявлен локальный туберкулез у 0,6 % учащихся от числа обследованных, что составило 21,2 % от числа положительно реагирующих на пробу с препаратом Диаскинтест®.
Обсуждение
На сегодняшний день деление VI ГДУ у фтизиатра на подгруппы происходит по результатам традиционной пробы Манту, что подтверждается отличием среднего размера папулы на пробы Манту во всех исследуемых группах первого этапа проведенного исследования. Ежегодно в стране берется на диспансерный учет у фтизиатра по VI группе до полумиллиона детей и назначается профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости туберкулезом в VI ГДУ превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2010 г. заболеваемость детей в стране составила 15,2 на 100 тыс. населения, а в VI группе учета — 91 на 100 тыс. соотв. группы) [8].
Результаты первого этапа исследования согласуются с литературными данными [10, 13] и позволяют заключить, что выраженность реакции на пробу с препаратом Диаскинтест® свидетельствует о степени активности туберкулезной инфекции и вы-
соком риске развития туберкулеза. Так, на пробу с препаратом Диаскинтест® наблюдались достоверно более выраженные реакции (по средним размерам папулы) во 2-й группе (VI Б ГДУ). Гиперергическая чувствительность к туберкулину является фактором высокого риска развития локального туберкулеза [1, 2].
В соответствии с методическими документами при традиционных методах обследования [2] всем пациентам VI ГДУ назначается курс химиопро-филактики. Эффективность химиопрофилакти-ки определяется отсутствием развития локальной формы туберкулеза в течение двух последующих лет при условии наблюдения в противотуберкулезном диспансере [1, 2, 7]. В соответствии с условиями первого этапа нашего исследования профилактическое лечение получали только те дети, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест®. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в VI ГДУ без лечения, при этом за период наблюдения случаев заболевания туберкулезом зарегистрировано не было. На основании полученных в исследовании данных приходим к выводу, что каждый второй ребенок, наблюдаемый в противотуберкулезном диспансере по поводу инфицирования МБТ по результатам традиционных методов обследования, получает химиопрофилактику необоснованно. Результаты, полученные на первом этапе нашего исследования, обусловливали необходимость дальнейшего внедрения пробы с препаратом Диа-скинтест® в общеклиническую практику.
Результаты, полученные на материале второго этапа исследования, подтвердили значимость пробы с препаратом Диаскинтест® для широкого использования в условиях общей лечебной сети. Согласно литературным данным, высокая частота положительных реакций на пробу Манту у больных общесоматических стационаров (80,1 %), а также отсутствие классических проявлений «виража» туберкулиновых проб (впервые положительные пробы или нарастание проб на 12 мм и более) [1, 3—7] не позволяют четко выделить лиц, подозрительных в плане заболевания туберкулезом. В нашем исследовании на основании результатов традиционного метода туберкулинодиагностики (пробы Манту) пациенты также не подлежали дальнейшему обследованию у фтизиатра. Однако использование нового метода — внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® — позволило установить локальный туберкулезный процесс у каждого четвертого пациента общесоматического стационара с положительными реакциями на тест. Таким образом, использование пробы с препаратом Диаскинтест® дает возможность значительно повысить эффективность диагностики туберкулеза среди пациентов, находящихся в общесоматических стационарах, и выделить группы риска по туберкулезу среди лиц, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспан-
сере (сахарный диабет, пневмония, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, лица, получающие гормональную терапию и т.д.).
На третьем этапе исследована группа детей и подростков — учащихся средних учебных заведений. Все дети и подростки считались практически здоровыми, не подлежали учету у фтизиатра и ежегодно обследовались при помощи традиционной пробы Манту, результаты которой не вызывали опасений у медицинских работников. Проведение пробы с препаратом Диаскинтест® в данной группе позволило определить круг лиц, нуждающихся в консультации фтизиатра. В ходе обследования в 0,6 % случаев выявлено заболевание детей локальными формами туберкулеза, что составило 21,2 % от числа положительно реагирующих на Диаскин-тест®. Таким образом, использование нового метода обследования с препаратом Диаскинтест® позволило у каждого пятого школьника с положительными реакциями выявить локальный туберкулез. Данный этап исследования доказывает целесообразность скринингового обследования всех детей школьного возраста и подростков на туберкулез при помощи пробы с препаратом Диаскинтест®.
Заключение
Проведенное многоцентровое сплошное широкомасштабное исследование подтвердило высокую информативность использования пробы с препаратом Диаскинтест® в качестве скринингового метода обследования для выявления лиц высокого риска по заболеванию туберкулезом в различных группах детско-подросткового населения в условиях общей лечебной сети и в соматических стационарах (с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, мочевыделения, костной системы). Внедрение современного скринингового метода диагностики туберкулеза с использованием препарата Диаскинтест® в совокупности с применением компьютерной томографии позволяет значительно повысить эффективность работы фтизиопедиатров по раннему выявлению различных проявлений туберкулезной инфекции и сосредоточить усилия на профилактике заболевания среди лиц с наибольшим риском развития туберкулеза, в т.ч. в очагах инфекции, что в конечном итоге ведет к сокращению материальных затрат государства на борьбу с туберкулезом.
Список литературы
1. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 269 с.
2. Приказ Минздрава России № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». — М., 2003.
3. Александрова Е.Н., Морозова Т.И., Паролина Л.Е., Док-торова Н.П. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики//Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 7. — С. 23-26.
4. Лебедева Л.В., Грачева С.Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза детей //Проблемы туберкулеза. — 2007. — № 1. — С. 5-9.
5. Барышникова Л.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков, больных туберкулезом: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2003. — 24 с.
6. Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Туберку-линодиагностика у детей. Скрытая (латентная) туберкулезная инфекция?// Проблемы туберкулеза и болезней легких. —
2008. — № 6. — С. 29-32.
7. Лукашова Е.Н., Смердин С.В., Копылова И.Ф. Выявление и профилактика туберкулеза у подростков в современных условиях // Педиатрия. — 2007. — № 5. — С. 125-127.
8. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2008 году. — М,
2009. — 143 с.
9. Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А., Рудых И.В., Перельман М.И., Пальцев М.А. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP //Молекулярная медицина. — 2008. — № 4. — С. 4-6.
10. Слогоцкая Л.В., Литвинов В.И., Филиппов А.В. и др. Чувствительность нового кожного теста (Диаскинтест®) при туберкулезной инфекции у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 1. — С. 10-15.
11. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: Пер. с англ. / Под ред. В.П. Леонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 166 с.
12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.03».
13. Терехина Т.В., Баронова О.Д., Моисеева Н.Н. Эффективность использования Диаскинтеста® у детей Ставропольского края//Мат-лы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». — СПб., 2011. — С. 387-388.
Получено 27.09.12 □
Аксьонова В.А.1, Баришн'кова A.A.2, Клевно H.I.1, Сокольсь-ка Е.А.1, Аолженко E.H.3, Шустер A.M.5, Мартьянов В.А.4 HAI фтизюпульмонологн Першого МАМУ ¡м. Сеченова, м. Москва
2Самарський обласний протитуберкульозний диспансер 3Рязанський обласний протитуберкульозний диспансер 4ЗАТ«Аекко», м. Москва 5ЗАТ«Генерiум», м. Москва, Рося
HOBi МОЖЛИВОСТ СКРИНШГУ Й ^АГНОСТИКИ Pi3HMX nPOßBiB ТУБЕРКУЛЬО3НО1' ШФЕКЦИ В ДЛЕЙ i П^ТЮВ У РОСИ
Резюме. У сучасних епщемюлопчних умовах виявлен-ня дггей i3 найбтьшим ризиком захворювання туберку-льозом е одшею з найбшьш актуальних проблем дитячо1 фтизiатрii. Серед пщлггкового населення практично втратила свое значення масова туберкулiнодiагностика як метод раннього виявлення туберкульозу. У даний час у практиц фахiвцiв протитуберкульозноi служби дедалi ширше застосування одержуе нова внутршньошырна проба з препаратом Дiаскiнтест® — рекомбшантним туберкульозним алергеном. Доведено бшьш високу чутливють i специфiчнiсть даного тесту, а також переваги перед пробою Манту при визначенш активност локаль-них специфiчних змш.
Kro40Bi слова: туберкульозна шфек^, дiагностика, скриншг, Дiаскiнтест®.
Aksenova V.A.1, Baryshnikova L.A.2, Klevno N.I.1, Sokolskaya Ye.A.1, Dolzhenko Ye.N.3, Shuster A.M.5, Martyanov V.A.4
1R&D Institute of Phthisiopulmonology First Moscow Medical
University named after I.M. Sechenov, Moscow
2Samara Regional TB Dispensary
3Ryazan Regional TB Dispensary
4CJSC Lekko, Moscow
5CJSC Generium, Moscow, Russia
NEW OPPORTUNITIES FOR SCREENING AND DIAGNOSIS OF VARIOUS FORMS OF TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN RUSSIA
Summary. In modern epidemiological settings to identify children most at risk of tuberculosis is one of the most pressing problems ofchild phthisiology. Mass tuberculination as a method of early detection of tuberculosis almost lost its sifnificance among teenage population. At present, new intradermal test with Diaskintest® agent — tuberculosis recombinant allergen — is becoming more widely used in practice of tuberculosis services professionals. Higher sensitivity and specificity of this test, and the benefits to the Mantoux test in determining the specific activity of the local changes are proved.
Key words: tuberculosis infection, diagnosis, screening, Diaskintest®.
