Новые возможности медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая офтальмология

Оригинальные статьи

8. Whltcher J.P., Srlnlvasan M., Upadhyay M.P. Corneal blindness: a global perspective // Bull World Health Organ. 2001. Vol. 79 (3). Р. 214-221.

9. Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Русский офтальмологический журнал. 2000. № 1. С. 13-15 [Maychuk Y.F. The successes and problems of pharmacotherapy of infectious and allergic diseases of the eye // Russian Ophthalmological Journal. 2000. № 1. P. 13-15 (in Russian)].

10. Мальханов В.Б., Кудоярова Э.Г., Бабушкин А.Э. Изучение динамики некоторых воспалительных заболеваний глаз в Республике Башкортостан // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития. Уфа, 2001. С. 223-228 [Malkhanov V.B., Kudoyarova E.G., Babushkin A.E. The study of the dynamics of some inflammatory eye diseases in the Republic of Bashkortostan. In: Problems of Ophthalmology: results and development prospects. Ufa, 2001. P. 223-228 (in Russian)].

11. Зайнутдинова Г.Х, Марванова З.Р., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е. Структура заболеваемости офтальмогерпесом по данным Уф НИИ ГБ за 1998-2000 гг. Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития. Уфа, 2001. С. 208-211 [Zaynutdino-va G.Kh., Marvanova Z.R., Malkhanov V.B., Shevchuk N.E. The structure of ophthalmic herpes disease incidence according to the data of Ufa Eye Research Institute for 1998-2000. In: Problems of Ophthalmology: results and development prospects. Ufa, 2001. P. 208-211 (in Russian)].

12. Бабушкин А.Э., Кагиров И.М., Зайнутдинова Г.Х., Шевчук Н.Е. Сравнительная характеристика этиологической структуры передних эндогенных увеитов за 1973-1997 и 2003-2004 гг. // Проблемы офтальмологии. Уфа, 2005. № 2. С. 37-41 [Babushkin A.E., Kagirov I.M., Zaynutdinova G.Kh., Shevchuk N.E. Comparative characteristics of the etiological structure of anterior endogenous uveitis for 1973-1997 and 2003-2004 // The problems of ophthalmology. Ufa, 2005. № 2. P. 37-41 (in Russian)].

Новые возможности медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом

В.В. Бржеский1, И.В. Калинина2, В.Ю. Попов1

1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

2 ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

Медикаментозная терапия на сегодняшний день занимает ведущее место в лечении больных с синдромом «сухого глаза». Она направлена на восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости, купирование воспалительного процесса, гиперосмолярности слезной пленки, нормализацию местного иммунитета и др.

Во многом эти задачи решают слезозаменители различного состава. Действенным направлением лечения таких больных служит метаболическая терапия, возможности которой на сегодняшний день расширились в связи с разработкой препарата «искусственной слезы» Стиллавит®, содержащего 0,05% хондроитинсульфат натрия, 0,16% натрия гиалуронат и 1% декспантенол. Эффект препарата проявляется за счет его высоких увлажняющих, противовоспалительных свойств, а также стимуляции репаративных процессов в тканях глазной поверхности. Ключевые слова: синдром «сухого глаза», ксероз глазной поверхности, препараты «искусственной слезы», Стиллавит.

Для цитирования: Бржеский В.В., Калинина И.В., Попов В.Ю. Новые возможности медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнкти-вальным ксерозом //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 1. С. 39-46.

ABSTRACT

New possibilities of drug-based therapy in patients with corneoconjunctival xerosis Brzhesky V.V.1, Kalinina I.V.2, Popov V.Yu.1

' Saint Petersburg State Medical Pediatric University, Russia

2 Mariinsky Hospital, St. Petersburg, Russia

Today drug-based therapy is the most convenient treatment in patients with dry eye syndrome (DES). It makes up tear deficiency in the conjunctival cavity, decreases inflammation, hyperosmolarity of the tear film and normalizes the local immunity.

The artificial tears can solve some of these problems. Metabolic therapy is effective in patients with DES. Eye drops Stillavit® contains 0.05% - sodium chon-droitin sulfate, 0.'6% - sodium hyaluronate and '% - dexpanthenol, which provides comprehensive pharmacological effect, e.g. moisturizing (due to acid hyaluronic and chondroitin sulfate), stimulation of reparative processes in ocular surface tissue (due to all 3 components), and anti-inflammatory activity (due to chondroitin sulfate).

The paper addresses main directions of drug-based therapy in patients with DES (anti-inflammatory, immunomodulating, metabolic therapy and osmopro-tection of ocular surface epithelium).

Keywords: dry eye syndrome, xerosis of the ocular surface, artificial tears, Stillavit.

For citation: Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. New possibilities of drug-based therapy in patients with corneoconjunctival xerosis // RMJ. Clinical ophthalmology. 20'6. № '. P. 39-46.

На протяжении ряда лет синдром «сухого глаза» (ССГ) не теряет своей значимости в структуре офтальмологической патологии. С одной стороны, это связано с широкой распространенностью рассматриваемого заболевания, с другой - с тяжестью клинического течения и исходов некоторых его клинических форм. В частности, по данным ряда исследователей, ССГ в последние годы наблюдается у 4-8% подростков, 12-22% лиц старше 40 лет, 30-34% -старше 65 лет [1, 2].

При этом клинические проявления ССГ, заключающиеся в развитии так называемого роговично-конъюнк-тивального ксероза (РКК), нередко сопровождаются необратимыми морфологическими изменениями конъюнктивы и, главным образом, роговицы. При этом, как показывает практика, их можно встретить в широком диапазоне: от минимальных дистрофических изменений эпителия до глубокого деструктивного процесса: прогрессирующей язвы роговицы или даже кератомаляции [3].

Как известно, центральным звеном патогенеза ССГ является нарушение стабильности прероговичной слезной пленки (ПСП) с повышением ее испаряемости и увеличением осмолярности. Это сопровождается дегидратацией клеток эпителия глазной поверхности (вследствие перехода влаги из них в гипертоническую слезную пленку), развитием воспалительной реакции роговицы и конъюнктивы. В совокупности эти состояния утяжеляют друг друга, приводя к метаболическим нарушениям в эпителии глазной поверхности, клинически проявляющимся его дегенеративными изменениями. В результате этих процессов стабильность слезной пленки нарушается, ее испаряемость и осмолярность еще более увеличиваются, и порочный круг замыкается.

Соответственно, и лечение таких больных должно предусматривать комплекс мероприятий, направленных на купирование патогенных факторов - звеньев этого порочного круга (рис. 1). Оно включает слезозаместитель-ную, метаболическую, противовоспалительную (при не-

обходимости - иммуносупрессивную) терапию, коррекцию осмолярности слезной пленки и/или клеток эпителия роговицы и конъюнктивы и другие, в т. ч. хирургические лечебные мероприятия.

Безусловно, лечение больных рассматриваемой категории традиционно начинают с медикаментозной терапии, основу которой уже на протяжении многих лет составляет применение препаратов «искусственной слезы». Они призваны восполнить дефицит влаги в конъюнктивальной полости и повысить стабильность ПСП. Кроме того, они «разбавляют» влагу конъюнктивальной полости, снижая ее осмолярность и, соответственно, препятствуют дегидратации эпителия глазной поверхности.

В таблице 1 представлены препараты, зарегистрированные в настоящее время в России. Они отличаются главным образом вязкостью и вариантом химического состава, в конечном итоге определяющим их клинический эффект.

Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их замещающим действием преимущественно на му-циновый и водянистый слои ПСП. Входящие в их состав гидрофильные полимеры искусственного происхождения (производные метилцеллюлозы, полиакриловой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.), а также природные мукополисахариды, дисахарид трегалоза и многие другие смешиваются с остатками нативной слезы и стабилизируют ПСП [1, 3, 4].

«Искусственную слезу» закапывают в конъюнктиваль-ную полость больного глаза, подобно любым другим глазным каплям, с периодичностью 3-4 р./сут. В дальнейшем частоту инстилляций препарата пациент регулирует сам, ориентируясь на возобновление субъективного дискомфорта после предшествующего закапывания.

Рассматриваемые препараты делят на 3 группы: низкой и высокой вязкости, а также глазные гели (табл. 1).

Гелевые препараты обычно инстиллируют реже, чем слезозаместители низкой вязкости. Как показывает практика, в большинстве случаев больным с РКК целесообразно комбинировать глазные гели с препаратами низкой вязкости. При этом в качестве базового препарата пациентам с ксерозом средней и тяжелой степени закапывают геле-вый препарат («искусственные слезы» низкой вязкости лишь дополняют терапию), а с ССГ легкой и, напротив, крайне тяжелой степени - слезозаменители низкой вязкости. Гелевый препарат таким пациентам назначают однократно, на ночь. Последней «точкой» в выборе препарата «искусственной слезы» все же является его индивидуальная переносимость конкретным больным.

Многие из перечисленных в таблице 1 препаратов «искусственной слезы» наряду с возможностью стабилизировать слезную пленку обладают и дополнительными свойствами, позволяющими им обеспечивать реализацию некоторых из указанных выше направлений комплексного лечения больных с ССГ.

В частности, целый ряд слезозаменителей, помимо рассмотренных выше качеств, обладает также свойствами стимулировать метаболические процессы в тканях роговицы и конъюнктивы. Подобные препараты содержат вещества, стимулирующие репаративную регенерацию роговицы.

В частности, такими дополнительными ингредиентами слезозаменителей, стимулирующими метаболические

ПРЕПАРАТЫ «ИСКУССТВЕННОЙ СЛЕЗЫ», СТИМУЛЯТОРЫ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ

СНИЖЕНИЕ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

I

НАРУШЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ

ПОВЫШЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ

ДЕГИДРАТАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

ВОСПАЛЕНИЕ В ТКАНЯХ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

ЦИКЛОСПОРИН - А

4

Рис. 1. Основные звенья патогенеза и направления медикаментозной терапии роговично-конъюнктивального ксероза (По: Бржеский В.В., Калинина И.В., 2015 [4]).

Таблица 1. Наиболее распространенные препараты «искусственной слезы», зарегистрированные в России

Название препарата Фирма-производитель Полимерная основа Консервант Дополнительные «активные» ингредиенты Дополнительные возможности

Гелевые препараты

Офтагель Эайеп Карбомер 974Р Бензалкония хлорид Спирт поливиниловый Стимуляция регенерации эпителия

Систейн гель А1соп Гидроксипропил гуар Поликвад - Стимуляция регенерации эпителия

Видисик ВаивсЬ+ЬотЬ Карбомер 980 ЫР Цетримид - -

Корнерегель ВаивсЬ+ЬотЬ Карбомер 980 ЫР Цетримид Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия

Лакропос игеарЬагт Карбомер 980 2мг Цетримид Сорбитол -

Визмед гель ТИВ СЬетесПса Натрия гиалуронат 0,30% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Препараты средней и высокой вязкости

Систейн Ультра А1соп Гидроксипропил гуар Поликвад - Стимуляция регенерации эпителия

Систейн Ультра Монодозы А1соп Гидроксипропил гуар Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Систейн Баланс А1соп Гидроксипропил гуар Поликвад Система Цр1Тес1"1. Укрепление липидного слоя слезной пленки

Офтолик БеиНвв Спирт поливиниловый Бензалкония хлорид Поливинилпирролидон Стимуляция выработки эндогенного интерферона

Офтолик БК БеиНвв Спирт поливиниловый Отсутствует Поливинилпирролидон Стимуляция выработки эндогенного интерферона

Хиломакс-Комод игеарЬагт Натрия гиалуронат 0,20% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Артелак Всплеск ВаивсЬ+ЬотЬ Натрия гиалуронат 0,24% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Лакрисин Spofa Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалкония хлорид - -

Препараты низкой вязкости

Оптив АПегдап Карбоксиметилцеллюлоза Пурит Глицерол, эритритол, левокарнитин Осмопротекция клеток эпителия

Катионорм Эа^еп Катионная масляная наноэмуль-сия 1\1оуа50гЬф Отсутствует Глицерин Протезирование липидного слоя слезной пленки, замещение водно-муцинового геля

Визин Чистая слеза ,|01"1П50П & ,|01"1П50П ТЭ-полисахарид Бензалкония хлорид - Стимуляция регенерации эпителия

Визин Чистая слеза (на 1 день) ,|01"1П50П & ,|01"1П50П ТЭ-полисахарид Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Хило-Комод игеарЬагт Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Хилозар-Комод игеарЬагт Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия

Хилопарин-Комод игеарЬагт Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует Гепарин натрия Стимуляция регенерации эпителия, улучшение кровоснабжения

Визмед лайт ТИВ СЬетесПса Натрия гиалуронат 0,10% Полигексанид - Стимуляция регенерации эпителия

Хилабак ТЬеа Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Окутиарз 5ап1еп Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

> I

и

X

а> п

^ч

о

С'

и >

гг

С' >

С'

О

ы О

■о

т

Таблица 1. Продолжение

Название препарата Фирма-производи-тель Полимерная основа Консервант Дополнительные «активные» ингредиенты Дополнительные возможности

Препараты низкой вязкости

Блинк Контакт Abbott Натрия гиалуронат 0,15% Окупур - Стимуляция регенерации эпителия

Оксиал Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,15% Оксид - Стимуляция регенерации эпителия

Артелак Баланс Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,15% Оксид Витамин Bi2 Стимуляция регенерации эпителия и восстановление поврежденных нервных окончаний роговицы

Артелак Баланс Уно Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует Витамин В]2 Стимуляция регенерации эпителия и восстановление поврежденных нервных окончаний роговицы

Айстил Sifi, «НоваМедика» Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Стиллавит «Офтальм-Ренессанс» (дистрибуция «ШТАДА Маркетинг») Натрия гиалуронат 0,16%, хондроитинсульфат 0,05% Тетраборат натрия Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия

Визмед TRB Chemedica Натрия гиалуронат 0,18% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Визмед мульти TRB Chemedica Натрия гиалуронат 0,18% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Гилан комфорт «Солофарм» (РФ) Натрия гиалуронат 0,18% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Блинк Интенсив Abbott Натрия гиалуронат 0,20% Окупур Полиэтиленгликоль Стимуляция регенерации эпителия

Артелак Всплеск Уно Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,20% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Теалоз Thea Трегалоза 3,0% Отсутствует - Ангидробиоз, стимуляция регенерации эпителия

Теалоз Дуо Thea Натрия гиалуронат 0,15%, Трегалоза 3,0% Отсутствует - Ангидробиоз, стимуляция регенерации эпителия

Вид-Комод Ursapharm Спирт поливиниловый 0,20% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия

Лакрисифи Sifi, «НоваМедика» Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалкония хлорид - -

Слеза Натуральная Alcon Гидроксипропилметилцеллюлоза, декстран Бензалкония хлорид - -

Слезин Rompharm Гидроксипропилметилцеллюлоза, декстран Бензалкония хлорид - -

Гипромелоза-П Unimedpharma Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалкония хлорид Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия

Дефислез «Синтез», (РФ) Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалкония хлорид - -

Искусственная слеза «Фирн-М», (РФ) Гидроксипропилметилцеллюлоза Борная кислота - -

Визомитин «Митотех», (РФ) Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалкония хлорид SkQ (митохондриально-адресованный антиоксидант) Антиоксидантное действие на эпителий и слезные железы

О

о\

ы О

■о

т

>

S I S X

а> п

Ü üj

С'

Ü >

гг

С' >

С'

X I

со s

I*

ф ф

<4 Ф

Ф <

О

ю s о

со О

I-

о а

0

с

ф

а с

X

1

м О

О м О

¡S

о

о

£ о

о

а <

X

s

0

Ф s

1

ф

у

ф

s

*

0 ф

у s

1

s

<

Ф 2 2 3

° IP

И

Я «

ф о 2 а

i о

X 2

Ф у

Ф „ О. f

Ф

<

- S

(N S

H |î

«S 9

s «

§ *

a x

? в а;

■&• s s S >s

CD га Шс +

s

О

s

О

5

5

Й H

Cû CÛ

^ s

x

о со

ТО X f- О g Eg

¡1

+ ¡5* ¡3 §■©■

I £

Si«

s§ *

s - ч m+s

X

о m

га x t- о g Eg

H £

I £ S®« S§ * s - ч m+s

a Й

о са

CP CP

s

c + и

Я X S

СО g

cDra ^

xSx H2cd i га .д.

ago cd ч а

о , [û = -

о s 5 ооЧ « о s

X

О m

га x

t- о ^ g

4 о CP

■ CP

■ s с Ч s

X

s

l-T в

I *

S о

CO

s c

CÛ +

■

n +

M

■

X s о я

со

ТО X

f- о g g

га ч

* 8. « *

с

Ч s

X

s

CE

к

■

ш р

2 о

m с S c CQ +

P S

то CJ s 5 ^

п О ТО со s

О ш

s О П

то

-Û Е—

1=

о га m

P &

s m

С

QJ ?

О V CJ P

S

с^

s 1—

ТО в s

о ч

S ч s

s

С J CP x

п s

H

<

S IS s g CQ m s s 3

S -o

¡s s

к t-

CD CD

u CP

X CD

>5 X ■P

H О

О Л

S x

U +

<

S IS s g CQ

m s

s 3

S -o

£ I 1

CDcDii

XCDC ;SXU

шао

aie*

S ^s U+3

s

& о

И

s g £ *

¡S И

я S s d и

процeссы, служат декспантенол, renaPHH натрия, витамин В12 (цианокобаламин), витамин А, митохондриально-адрe-сованный антиоксидант SkQ1 и gP. [5, 6].

Не менее значимой метаболической активностью обладают также и ^^TOPh^ полимeрныe основы прeпаратов «искусственной слезы», сочетающие функции стабилизации ПСП и стимуляции метаболических процeссов в эпителии глазной повeрхности.

Срeди рассматриваeмых полимeрных основ слезозаме-нителей подобным эффектом обладают природныe муко-полисахариды: гиалуроновая кислота (ГК) (в диапазоне 0,1-0,3%), гидроксипропил гуар, хондроитинсульфат (0,05%), трeгалоза (3%) и полисахарид семян тамаринда (TS-полисахарид) [7-9].

Из числа «искусственных слез», основанных на природных полисахаридах, наиболее широкоe распространeниe получили прeпараты ГК. Как известно, наряду с высокой метаболической активностью (стимуляция мифации клеток эпителия роговицы и рeпаративных возможностей стромы роговицы и бульбарной конъюнктивы, антиокси-дантные свойства и др. [1]), ГК присущ ряд характeристик, опрeдeляющих ее увлажняющие свойства. Главными из них являются концеш^ация ГК в водном растворe слезо-заменителя и ее молeкулярная масса, прямо пропорциональная длине молeкулярной цепи полисахарида. И кон-цeнтрация, и молeкулярная масса опрeдeляют рeологичe-ские свойства таких растворов [8, 9].

Молекулы ГК замучиваются в водном растворe с об-разованиeм пространствeнной структуры «клубка». nPH концeнтрации >1 мг/мл (>0,1%) эти молекулы начинают контактировать между собой, а при более высоких кон-цeнтрациях их «клубки» взаимно проникают друг в друга и формируют гибкую трeхмeрную молeкулярную сеть -так называемую «молeкулярную губку», связывающую воду [8].

Результатами ряда исследований было установлено, что тeрапeвтичeской эффективностью при РКК обладают растворы ГК с концещ^ацией 0,1-0,3% [10]. ^и этом нижний прeдeл вязкости опрeдeляeтся минимальным фармакологичeским эффектом прeпарата, а вeрхний - индивидуальной чувствительностью к нему пациента с ССГ, поскольку при дальнейшем увеличении концeнтрации ГК ухудшается пeрeносимость таких растворов из-за значительного увеличения их вязкости [8-10].

Другим природным полимeрным соединением является хондроитинсульфат. С этим гликозаминогликаном связан целый ряд клинических эффектов, основными из кото-Pb^ являются противовоспалитeльноe действие и стимуляция рeпаративной рeгeнeрации. В частности, хондрои-тинсульфат способен связываться с поврeждeнными кол-лагеновыми структурами роговицы, уменьшать хемоат-трактацию цитокинов и других мeдиаторов воспаления в очаге поврeждeния. Ему также свойственно модулировать рeпаративныe процeссы без избыточного рубцeвания, за счет связывания протофибрилл в фибриллы и организации фибрилл в волокна коллагена. И, наконец, хондрои-тинсульфат стимулируeт выработку собственных гликоза-миногликанов роговицы, которыe рeгулируют процeссы заживления и прeдотвращают излишнее рубцeваниe и помутнение роговицы [11].

со О

О О

0 ~ со S « 2

< 5

< I

* ф

-о I

Ее g

Ф M

1 i

1 Л

< s Ф |

£ Ф с i

« п

2 S as

g ч

!§ X <0

2 S х 0

M CN

0 .

х Ö Ф *-

1 ®

о о

* -С

s о

< о ф а

X 2

Ф с

X

о s аз

I- w

о s

я *

о. I

С ф

а <

О С

Ps

ф о

ф х

< п

<3 ®

"g 5

о 'S x о

и J

s *

± св

§ 2

ф ф

* &

о с

о со

öS

х о

* ?

со «

s и < Î SÜ

S си

s ^

га с m

s 'S

^ 2

m в

И S!

х J

IS S

и в

° I

CO g

4

s

s iz о X

CP

со I

CP

со I

Q-

O CO

о

a a

О

f

a s

г §■

S

! a

о CP

ч

5*. ! £ ;

CO

- 1 &■ Ю " о

Q-

O

2 cj g g

H -sO

О см

с о g *

H

ra n

8-i С c^

c^ c^ s

s

s из ч s CP

ч

3 s

° Ii

s s

H CO CD ^

'S о

CM

со 2

a. s

О и

a. s

3 ^

С s

CP

из

M

« I

5 ra с ч ■„ : s

5 1

о s

51 я

2 S

T 8

I со

CO I £ §

с

га о к с

s^ СЕ

° о

со У

га S с я

s а

S 2

H

ш д

с^ О

\о ^о

£ g

ш cd

о с

^ °

s CP

5 s

g."

О со

с s

3 ^

С S

£ S

* 5

m x

о cd

= со

о [2 с с

CD

■©■о ¿1 §

« £ С О

О S

s ш

m

CD

с^

CD

CD X о>

° X о

® S

£ н С^ о

CD Щ CD ¡5

Е— S н о

5 2 SS ^

Ч о

га \о

с ^

ц CÛ ^ ° s s §

о X si s s

со те

S X

Е- ТО E— О

О ^ О CP

CP Е- CP Е-

С со С S

2 : î

Е- Е- ^г

■Eus

I

° « &

со0с^ s coo sHO

^ „s I

sEb^

В составе одного nPenaPa-та «искусственной слезы» Стиллавит® удалось объединить 0,05% хондроитинсуль-фат нaтрия, 0,16% нaтрия гиа-луронaт и 1% декспантенол, обеспечив таким обрaзом комплексный фaрмaкологиче-ский эффект. Последний проявляется вырaженным увлажняющим действием препaрaтa (эффект гиaлуроновой кислоты и хондроитинсульфaтa), стимуляцией репaрaтивных процессов в тканях глазной поверхности (все три компонента препaрaтa), а также противовоспалительным эффектом (хондроитинсульфaт).

Показанием к назначению препaрaтa Стиллавит® служит наличие у больного ССГ, со-провождaющегося ксеротиче-скими изменениями эпителия глазной поверхности. Однако с учетом того, что Стиллавит® является препaрaтом «искусственной слезы» низкой вязкости, область его применения может быть зaкономерно рaсширенa.

Безусловно, терaпия больных с ССГ не о^аничивается применением слезозамените-лей рaссмотренной нaпрaвлен-ности. Ее дополняют метаболические средствa(декспaнте-нол, депротеинизировaнный диализат из ^ови здоровых молочных телят, гликозамино-гликаны сульфaтировaнные, ретинолa пальмитат (витамин А) или др.).

Нaряду с метаболической терaпией все большее клиническое рaспрострaнение получают лечебные мероприятия, нaпрaвленные на предотврa-щение и купировaние воспалительного процессa, сопутствующего ССГ фис. 1).

В частности, пациентам, у которых ССГ связан с повышенной испaряемостью и ги-перосмолярностью слезной пленки, показаны слезозаме-нители, содержaщие осмо-протекторы: левокaрнитин и эритритол либо глицерин. Ос-мопротекторы, проникaя

44

16, 2016, № "

внутрь клеток эпителия глазной поверхности, повышают их осмолярность, предупреждая дегидратацию на почве потери внутриклеточной жидкости в «гиперосмолярную» слезную пленку по осмотическому градиенту [12].

Важным направлением лечения больных с ССГ является противовоспалительная терапия. Традиционно она базируется на инстилляциях глюкокортикостероидных препаратов. Вместе с тем в лечении больных с РКК их эффект неоднозначен.

С одной стороны, рассматриваемые препараты являются наиболее действенными противовоспалительными средствами, к тому же обладающими антипролиферативным эффектом, препятствующим избыточному рубцеванию тканей глазной поверхности и конъюнктивизации роговицы [13]. С другой стороны, их длительное применение зачастую сопровождается истончением ксеротически измененной роговицы, прогрессированием язвенного процесса с развитием соответствующих осложнений.

С учетом этих обстоятельств назначать официнальные препараты глюкокортикостероидов пациентам с ксерозом роговицы, сопровождающимся клиническими признаками воспаления, следует лишь при ее полной эпителизации. Необходим строгий контроль за толщиной роговицы в ходе лечения. В прочих ситуациях (за исключением случаев обширной деэпителизации роговицы или ее изъязвления) целесообразно ограничиться инстилляциями в конъюнк-тивальную полость раствора дексаметазона низкой концентрации (0,01%). Причем переносимость этого препарата существенно улучшается при использовании в качестве растворителя лекарственного вещества 6% раствора поли-винилпирролидона [3, 4]. Обладая достаточно выраженным противовоспалительным эффектом, препарат имеет свойства «искусственной слезы» (6% поливинилпирроли-дон), оказывая комплексный терапевтический эффект.

Инстилляции в конъюнктивальную полость глюкокор-тикостероидных препаратов противопоказаны больным с выраженными деструктивными изменениями роговицы ксеротической природы, в т. ч. обширными эрозиями, язвами и др. В таких случаях на первый план выходят нестероидные противовоспалительные средства. Из них в указанных целях применяется 0,09% бромфенак. Его достаточно закапывать 1 р./сут [14].

Системное применение тетрациклина (доксициклина, миноциклина) служит дополнением к местной противовоспалительной терапии. В последние годы установлено, что наряду с сомнительным антибактериальным эффектом рассматриваемые антибиотики обладают достаточно ощутимым противовоспалительным действием. В частности, известно, что эти препараты способны ингибировать активность и синтез матричных металлопротеаз, синтез оксида азота и интерлейкина-1, а также фактора некроза опухоли альфа в различных тканях, в т. ч. в эпителии глазной поверхности [15]. Тетрациклин назначают внутрь в таблетках в дозе 50-100 мг/сут, доксициклин - от 40 до 200 мг/сут в течение 2-3 мес., миноциклин - по 100 мг/сут в течение 3 мес. [16].

И все же, с учетом необходимости профилактики у больных рассматриваемой категории вторичной инфекции, достаточно своевременным явилось назначение ин-стилляций в конъюнктивальную полость 1% азитромици-

на, наряду с выраженной антибактериальной активностью также обладающего доказанным противовоспалительным эффектом [17].

Весьма действенным направлением лечения больных с тяжелым и крайне тяжелым течением РКК служит иммуно-супрессивная терапия. Основу данного терапевтического направления сегодня составляют систематические инстил-ляции в конъюнктивальную полость 0,05% циклоспорина. Зарегистрированный в нашей стране офтальмологический раствор 0,05% циклоспорина инстиллируют в конъюнкти-вальную полость больного глаза с частотой 2 р./сут в течение 6 мес. [18]. Надо отметить, что инстилляции этого препарата не лишены и побочных эффектов, заключающихся главным образом в его раздражающем действии.

Это обстоятельство явилось стимулом для модификации препаратов циклоспорина в целях улучшения их переносимости, но без снижения эффективности. В частности, разработана катионная эмульсия циклоспорина с улучшенной переносимостью препарата и увеличенной продолжительностью его пребывания в конъюнктивальной полости, что позволило, с одной стороны, повысить дозу циклоспорина в глазных каплях и обойтись однократным его закапыванием в течение дня, с другой.

В ряде случаев прогрессирования язвы роговицы у больных с крайне тяжелой формой РКК проводимую терапию целесообразно дополнить 4-6-кратными инстилля-циями в конъюнктивальную полость противоферментных препаратов: апротинина или его аналогов [19]. Основные направления терапевтических мероприятий, осуществляемых пациентам с различными особенностями клинического течения РКК, представлены в таблице 2.

Существенно меньшее практическое применение получили стимуляторы продукции компонентов ПСП (табл. 3). К их числу относится применяемый в нашей стране пен-токсифиллин, оказывающий сосудорасширяющее действие, улучшающий микроциркуляцию, реологические свойства крови и снабжение тканей кислородом.

По предложению А.И. Еременко и С.В. Янченко (2010) пентоксифиллин вводят как парабульбарно, в дозе 0,5 мл 2% раствора (10 мг), так и лимфотропно (в смеси с анестетиком), курсами по 8 инъекций [21]. О возможности стимуляции слезопродукции с помощью системного введения пентоксифиллина (внутрь по 100 мг 3 р./сут в течение 1,5-2 мес.) также сообщают Е.Э. Луцевич и соавт. (2005) [22], Э.А. Матевосова (2009) [23] и др.

Важным аспектом лечения больных с синдромальными формами РКК является терапия системного заболевания, ассоциированного с ССГ, которую назначает и контролирует специалист соответствующего профиля (ревматолог, эндокринолог, гематолог и др.).

В целом медикаментозное лечение заболеваний роговицы ксеротической этиологии представляет собой непростую задачу. Вместе с тем рациональный выбор препаратов «искусственной слезы», в состав которых входят метаболически активные ингредиенты, противовоспалительных, иммуносупрессивных и других препаратов создают оптимальные условия как для профилактики указанных заболеваний, так и для их своевременного лечения. Эти обстоятельства стимулируют к активному назначению больным с ССГ рассмотренных выше препаратов, зарегистри-

рованных в нашей стране, и дальнейшей разработке отечественных препаратов соответствующей направленности.

Литература

1. Tsubota K., Kawashlma M., Inaba T. et al. The antlaglng approach for the treatment of dry eye // Cornea. 2012. Vol. 31 (1). P. 3-8.

2. Versura P., Profazlo V., Glannaccare G. et al. Discomfort symptoms reduction and ocular surface parameters recovery with Artelac Rebalance treatment in mild-moderate dry eye // Europ. J. Ophthalmol. 2013. Vol. 23 (4). P. 488-495.

3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). Изд-е 2-е., перераб. и доп. СПб.: Левша, 2003 [Brzheskiy V.V., So-mov E.E. Corneoconjunctival xerosis (diagnosis, clinics, treatment). Saint-Petersburg: Levsha Publishing House, 2003 (in Russian)].

4. Бржеский В.В., Калинина И.В. Основные направления медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом // Медицинский совет. 2015. №11. C. 120-125 [Brzhesky V.V., Kalinina I.V. Main directions of drug-based therapy in patients with corneoconjunctival xerosis // Medical Council. 2015. Vo1. 11. P. 120-125 (in Russian)].

5. Brzheskiy V.V., Efimova E.L., Vorontsova T.N. et al. Results of a multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical study of the efficacy and safety of viso-mitin eye drops in patients with dry eye syndrome // Advances in Therapy. 2015. Vol. 32 (12). P. 1263-1279.

6. Skulachev M.V., Antonenko Y.N., Anisimov V.N. et al. Mitochondrial-targeted plasto-quinone derivatives. Effect on senescenceandacuteage-related pathologies // Curr. Drug Targets. 2011. Vol. 12. P. 800-826.

7. Li J., Roubeix Ch., Wang Y. et al. Therapeutic efficacy of trehalose eye drops for treatment of murine dry eye induced by an intelligently controlled environmental system // Molec. Vis. 2012. Vol. 18. P. 317-329.

8. Müller-Lierheim W.G.K. Trünenersatzl sungen. Neues ber Hyalurons ure // Aktuelle Kontaktologie. 2015. Vol. 11 (24). P. 17-19.

9. Ridder W.H., Karsolia A. New drugs for the treatment of dry eye disease // Clinical Optometry. 2015. Vol. 7. P. 91-102.

10. Hamano T., Horimoto K., Lee M., Komemushi S. Sodium hyaluronate eye drops enhance tear film stability // Jap. J. Ophthalmol. 1996. Vol. 40 (1). P. 62-65.

11. Тахчиди Е.Х., Горбунова К.С. Применение сульфатированных гликозаминоглика-нов в офтальмологии // Вестник ОГУ. 2012. № 148 (12). С. 201-204 [Takhchidi E. Kh., Gorbunova K.S. Sulfated glycosaminoglycans in ophthalmology // Herald of OGU. 2012. Vol. 148 (12). P. 201-204 (in Russian)].

12. GuiHon M., Malssa C., Ho S. Evaluation of the effects on conjunctival tissues of Op-tlve eye drops over one month usage // Contact Lens Ant. Eye. 2010. Vol. 33 (2). P. 93-99.

13. De Paiva C.S., Corrales R.M., Villarreal A.L. et al. Apical corneal barrier disruption in experimental murine dry eye is abrogated by methylprednisolone and doxycycline // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. Vol. 47. P. 2847-2856.

14. Fujishima H., Fuseya M., Ogata M., Murat D. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution for treatment of dry eye disease // Asia Pac. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 4 (1). P. 9-13.

15. Li D.Q., Luo L., Chen Z. et al. JNK and ERK MAP kinases mediate induction of lL-1be-ta, TNF-alpha and 1L-8 following hyperosmolar stress in human limbal epithelial cells // Exp. Eye Res. 2006. Vol. 82. P. 588-596.

16. Aronowicz J.D., Shine W.E., Oral D. et al. Short term oral minocycline treatment of meibomianitis // Brit. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 90. P. 856-860.

17. Foulks G.N., Borchman D., Yappert M., Kakar S. Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction: a comparative clinical and spectroscopic pilot study // Cornea. 2013. Vol. 32 (1). P. 44-53.

18. Perry H.D., Solomon R., Donnenfeld E.D. et al. Evaluation of topical cyclosporine for the treatment of dry eye disease // Arch. Ophthalmol. 2008. Vol. 126 (8). P. 1046-1050.

19. Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Лечение язвы роговицы ксеротической этиологии // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2010. № 11 (2). С. 49-52 [Zhurova S.G., Brzheskiy V.V., Kalinina I.V., Efimova E.L. Management of xerotic corneal ulcer // RMJ. Clinical Ophtalmology. 2010. Vol. 11 (2). P. 49-52 (in Russian)].

20. Rocha E.M., Cotrim A.P., Marques D.L. et al. Secretagogues, mucolytics and anticol-lagenolytics for dry eye diseases treatment // Ocular surface disorders / Ed by: J.M. Be-nitez-del-Castillo, M.A. Lemp. London etc.: JP Medical LTD, 2013. P. 263-266.

21. Еременко А.И., Янченко С.В. Оптимизация терапии возрастной формы синдрома «сухого глаза» // Офтальмологические ведомости. 2010. № 3 (2). C. 73-80 [Ere-menko A.I., Janchenko S.V. treatment optimization of age form of the dry eye syndrome // Ophthalmologic Vedomosti. 2010. Vol. 3 (2). P. 73-80 (in Russian)].

22. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А. и др. Возможности стимуляции слезо-продукции // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. М. 2005. С. 201-204 [Lutsevich E.E., Safonova T.N., Labidi A. et al. Possibilities of tear production stimulation. In book: Modern methods of diagnosis and treatment of lacrimal organs diseases. Moscow, 2005. Р. 201-204 (in Russian)].

23. Матевосова Э.А. Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гипола-кримией при синдроме «сухого» глаза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009 [Matevosova Je. A. Possibilities of tear secretion stimulation in patients with hypolakri-miya due to dry eye syndrome. Dissertation abstracts. Moscow, 2009 (in Russian)].

Некоторые аспекты патогенеза и лечения возрастной макулярной дегенерации

Е.А. Егоров

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

РЕЗЮМЕ

Причины развития возрастной макулярной дегенерации (ВМД) остаются невыясненными, несмотря на постоянно ведущиеся исследования в этой области. Параллельно с исследованиями возможной этиологии ВМД сформировано понятие об основных факторах риска, которые способствуют ее развитию. К наиболее значимым относят возраст, окислительный стресс в результате воздействия света, гиперхолестеринемию, удаление катаракты в анамнезе, наследственность, курение, атеросклероз, особенности диеты. Под действием световых лучей в центральной зоне сетчатки особенно подвергаются повреждению свободными радикалами наружные сегменты фоторецепторов. В норме существует сложная структура клеточной защиты макулярной области от фотоповреждения и окислительного стресса. Кроме антиоксидантного компонента ее защищают несколько оптических фильтров (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин), ограничивая коротковолновое излучение. Основная его часть поглощается хрусталиком, а также меланином пигментного эпителия (ПЭ). Супероксиддисмутазу, глютатионпероксида-зу, каталазу, аскорбиновую кислоту, альфа-токоферол, ретинол, каротиноиды объединяют под общим названием «система антиоксидантной защиты». Проведен ряд исследований, подтверждающих положительное влияние приема высоких доз антиоксидантов на снижение риска про-грессирования ВМД. Обсуждаются особенности состава продуктов, соответствующих данным, полученным в масштабных международных мультицентровых исследованиях.

Ключевые слова: ВМД, антиоксиданты, лютеин, зеаксантин, антиоксидантная активность, факторы риска ВМД.

Для цитирования: Егоров ЕА. Некоторые аспекты патогенеза и лечения возрастной макулярной дегенерации //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 1. С. 46-49.