CC BY
16
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИИ ТАЗА
THE NEW OPPORTUNITIES OF ENDOSCOPIC TECHNIQUES IN PELVIC SURGERY
Милюков А.Ю.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В структуре политравм одними из наиболее тяжелых повреждений, требующих оперативного вмешательства, считаются повреждения тазового кольца. При оказании помощи этому контингенту больных мы вынуждены решать две основные задачи: в ранние сроки - остановку кровотечения и предотвращение угрожающих жизни осложнений, а в более поздние и отдаленные (условно) сроки - восстановление нормальной биомеханики тазового региона и поддержание двигательного стереотипа в целом. Необходимо отметить, что до настоящего времени способы хирургии таза радикально не изменились, они технически сложны, сопровождаются кровопотерей, травматичны, и являются, по сути, «вторым ударом» по организму вслед за травмой - «первым ударом». Поэтому представляется перспективным использование малоинвазивных методов хирургического лечения, одним из которых является эндоскопический. Ключевые слова: повреждения тазового кольца, кровопотеря, мало-инвазивные методы хирургического лечения.
Milyukov A.Y.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
In the structure of polytrauma the injury of pelvic ring is considered one of the most severe injuries requiring operative treatment. We have to solve two main problems during the administration of such patients: in the early terms - arrest of hemorrhage and prevention of life threatening complications and in more late and long-term (conditionally) terms - the restoration of normal biomechanics of pelvic region and supporting of the motorial stereotype in whole. It is necessary to note that the methods of pelvic surgery have not changed cardinally up to the present moment. These methods are technically complicate, traumatic, are accompanied by blood loss and, essentially, they are «the second blow» on the organism after trauma which is «the first blow». That's why the usage of the low-invasive methods of operative treatment is perspective. One of these methods is endoscopy.
Key words: injury of pelvic ring, blood loss, low-invasive methods of operative treatment.
В структуре политравм одними из наиболее тяжелых повреждений, требующих оперативного вмешательства, считаются повреждения тазового кольца, учитывая, что летальность составляет 40-80 %, инвалидность — 25-60 %, и больше половины пострадавших поступают в клинику в состоянии травматического шока [1, 2, 3].
При оказании помощи этому контингенту больных мы вынуждены решать две основные задачи: в ранние сроки — остановка кровотечения и предотвращение угрожающих жизни осложнений, а в более поздние и отдаленные (условно) сроки — восстановление нормальной биомеханики тазового региона и поддержание двигательного стереотипа в целом [4, 5, 6, 7].
При решении первой задачи мы должны помнить, что кровотечение при переломах костей таза — это чаще всего массивное кровотечение из внутрикостных сосудов и сосудистых сплетений пристеночной клетчатки таза. Синдром острой массивной кровопотери является одним их основных патогенетиче-
ских звеньев, приводящих к декомпенсации состояния этих пациентов. Применение в практической медицине патогенетически обоснованных методов инфузионно-транс-фузионной терапии, сепараторов крови для интраоперационной ау-тогемотрансфузии не должно создавать иллюзий в отношении задержки мероприятий по остановке кровотечения. Вполне понятно, что такое кровотечение быстрее остановится при адекватной репозиции и стабилизации тазового перелома в ранние сроки.
Что касается решения второй задачи, необходимо отметить, что таз является активным звеном биомеханической системы опорно-двигательного аппарата и состоит, по сути, из двух сегментов: тазового кольца и вертлужной впадины, входящей в состав тазобедренного сустава. Центр тяжести тела находится в плоскости таза, на уровне первого-второго крестцового позвонка или непосредственно над ними в крестцовом канале, что делает его важной ключевой зоной, и все факторы, оказывающие воз-
действие на опорно-двигательную систему, сказываются на функциональном состоянии таза. Крестцово-подвздошный сустав, симфиз и тазобедренный сустав обеспечивают известную подвижность и буферную функцию таза. Их строение предусматривает, в то же время, необходимую прочность. Подвижность в пределах тазового кольца невелика и становится возможной посредством движения в области крестцово-подвздошного сочленения и симфиза. Нарушения, возникающие вследствие травм таза, соответствующим образом сказываются на биомеханике в целом.
Необходимо отметить, что до настоящего времени способы хирургии таза радикально не изменились [5, 8]. Эти операции технически сложны, сопровождаются крово-потерей, травматичны и являются, по сути, «вторым ударом» по организму вслед за травмой — «первым ударом».
Поэтому представляется перспективным использование малоинва-зивных методов хирургического лечения, одним из которых явля-
1 ■ ■
№ 3 [декабрь] 2006
ется эндоскопический [8, 9]. Эндоскопические методы репозиции и остеосинтеза дают преимущества, заключающиеся в увеличении визуализации повреждений, уменьшении хирургических разрезов и быстром послеоперационном восстановлении пациента. Эта методика остеосинтеза требует от хирурга досконального знания анатомии,
владения стандартными хирургическими доступами и эндоскопическими навыками.
Нами с 2000 года продолжают разрабатываться две методики:
- эндоскопический остеосинтез с использованием пельвиоскопа (рис. 1-4).
- оптический эндоскопический остеосинтез (рис. 5-8).
Мы имеем пока небольшой опыт лечения больных с использованием этих методик и, на наш взгляд, показанием к проведению этих операций в настоящее время служит не только тип повреждения таза, но и анатомо-технический момент: возможность создания рабочего пространства над областью повреждения.
Рис.1.
Рентгенография таза при поступлении: нестабильное повреждение тазового кольца — чрезподвздошный перелом.
Рис.3.
Выполнен малоинвазивный остеосинтез оригинальной реконструктивной пластиной и винтами с использованием ретропельвиоскопа.
ПОЛИТРАВМА
Рис.5.
Оригинальная реконструктивная пластина.
Рис.7.
Рентгенограмма таза при поступлении.
Рис.6.
Спец. инструментарий: дрели, отвертка и т.д.
Рис.9.
Этап операции: выполняется эндоскопический остеосинтез.
Рис.8.
Интраоперационное позиционирование портов.
Рис.10.
Контрольная рентгенограмма: остеосинтез чрезподвздошного перелома выполнен эндоскопически.
№ 3 [декабрь] 2006
23
Во всех случаях из небольшого разреза требуется создание рабочего пространства над зоной повреждения: сначала путем пневмо-тизации тканей, а в последующем — или за счет механических ретрак-торов, или за счет инсуфляции газа. Репозиция переломов выполняется при помощи ортопедического стола, репонирующих приставок и мануально. Непосредственно
Литература:
остеосинтез выполняется как стандартными, так и оригинальными металлоконструкциями (рис. 9), с использованием разработанного и изготовленного нами специального инструментария (порты, дрель, отвертки и т.д.) (рис. 10). Интраопе-рационная кровопотеря составляет, в среднем, 150-200 мл, а в послеоперационном периоде по дренажам — не более 100 мл. Активизацию
пациента мы проводили по стандартным методикам: с ориентацией на болевой синдром. Осложнений не отмечали, и во всех случаях получили хороший ближайший функциональный результат.
На наш взгляд, дальнейшая разработка подобных методик позволит в будущем активизировать хирургию таза на качественно новом уровне.
1. Agadzhanyan, V. Treatment of pelvic fractures of patients with polytrauma /Agadzhanyan V., Milyukov A. //Critical Care. - 2006. - V. 10, Suppl. 1. - Р. 57-58.
2. Милюков, А.Ю. Лечение больных с повреждениями тазового кольца при политравме /А.Ю. Милюков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 2000. - 25 с.
3. The Treatment Unstable Pelvic Fractures /Milyukov A., Agadja-nian V., Pronskii A. et al. //4-th European congress «Trauma & Emergency Surgery», 16-20 April, 2000. - Pisa, Italy, 2000.
- P. 38.
4. Агаджанян, В.В. Лечение повреждений опорно-двигательной системы /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков //Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др.
- Новосибирск, 2003. - С. 329-384.
5. Tile, M. Fractures of the pelvis and acetabulum /Tile M. - Baltimore, 1995. - 480 р.
6. Byrd, J.W.T. //American Academy of Orthopaedic surgeons Annual meeting. 67 th. - 2000. - Course 141. - P. 7.
7. Slatis, P. External fixation of unstable pelvic fractures: experience in 22 patients treated with a trapezoid compression frame /Slatis P., Karaharju E.O. //Clin. Orthop. - 1980. - N 151. - P. 73-80.
8. Милюков, А.Ю. Эндоскопические методы в хирургии таза /Милюков А.Ю., Пронских А.А., Агаджанян В.В. //Скорая медицинская помощь: Спец. выпуск. - 2003. - С. 62.
9. Орлецкий, А.Н. Артроскопическая хирургия тазобедренного сустава /Орлецкий А.Н., Малахова С.В., Огарев Е.В. /под ред. С.П. Миронова. - М., 2004. - 104 с.
I
ПОЛИТРАВМА
