CC BY
81
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
КРАСНИКОВА Елена Петровна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА. ЕСИПОВИЧ Татьяна Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ОмГМА.
САБИТОВ Руслан Шамильевич, соискатель по кафедре анестезиологии и реанимации ОмГМА.
Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 24.03.2013 г.
© С. В. Баринов, В. Н. Лукач, С. И. Блауман, Е. П. Красникова, Т. В. Есипович, Р. Ш. Сабитов
УДК 616.37-002.4-036.11-06-07-089 Д. Б. РЕЙС
С. В. МОРОЗОВ В. Л. ПОЛУЭКТОВ Б. А. РЕЙС В. А. САМОЙЛОВ Н. С. ДЕГТЯРЕВА А. В. ЕРШОВ
Клинический медико-хирургический центр,
г. Омск
Омская государственная медицинская академия
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Обследовано 210 больных и 20 здоровых лиц. Для диагностики постнекротических осложнений острого панкреатита использованы как общепринятые лабораторные методы, так и новые — определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и клеток, находящихся в состоянии апоптоза, в крови и содержимом кист поджелудочной железы. Уточнены показания к пункции и дренированию кист поджелудочной железы под контролем ультрасонографии. Разработан новый способ оперативного лечения — трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа.
Ключевые слова: постнекротические кисты и свищи, новые медицинские технологии.
Острый панкреатит остается одной из актуальных проблем ургентной хирургии: больные острым панкреатитом составляют 5-10 % от общего числа пациентов хирургического профиля [1, 2]. Тяжелое течение острого панкреатита сопровождается высокой летальностью (40-85,7 %) [1, 3-5], ведущими патогенетическими факторами которой являются полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения.
Одно из наиболее частых и серьезных постне-кротических осложнений острого панкреатита — образование кист и свищей поджелудочной железы. В последние годы отмечается увеличение числа таких больных, что обусловлено ростом заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами, а также улучшением диагностики за счет внедрения новых методов [3], которые, тем не менее, не раскрывают патогенеза постнекротических
осложнений панкреатита. Нужны патогенетически обоснованные методы лечения.
Цель исследования — изучение патогенетических факторов острого панкреатита, внедрение новых методов лабораторной диагностики и оперативного лечения постнекротических осложнений данного заболевания.
Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования 230 пациентов, которые были разделены на шесть групп. Группа I включала 20 практически здоровых лиц, группа II — 20 больных хроническим постнекротическим панкреатитом, группа III — 93 больных с несформи-рованными постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы, группа IV — 52 больных со сформированными кистами, группа V — 19 больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными нагноением, группа VI — 26 больных
с постнекротическими свищами поджелудочной железы. Больные всех групп были сопоставимы по возрастному и половому составу, частоте сопутствующих заболеваний.
Общий анализ крови проводили в автоматическом режиме на гематологическом анализаторе Excell-22, рассчитывая лейкоцитарную формулу и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Согласно способу интегральной оценки лейкограм-мы [6] выделяли реакции стресса (РС), тренировки (РТ) и активации (РА). Исследовали субпопуляци-онный состав лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии на приборе FC-500 (Bekman Coulter, США). В содержимом кист и свищей подсчитывали процент клеток, находящихся в состоянии апоптоза. Для статистической обработки результатов использовали методы описательной и вариационной статистики: определяли среднюю арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m), ст. Статистическую значимость различий сравниваемых величин (p) между выборками оценивали с помощью параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических методов (W-критерий Вилкоксона, U-критерий Вилкок-сона — Манна-Уитни) [7, 8].
Результаты и их обсуждение. Важным показателем эндогенной интоксикации являлся ЛИИ, который достоверно превышал уровень контроля во всех группах больных, особенно при несформированных кистах и их нагноении (277 и 334 % соответственно).
Следствием выраженной интоксикации стало развитие гипохромной анемии: количество эритроцитов снижалось (на 15,9, 21,4, 19,4 и 25,2 % по отношению к уровню у здоровых лиц). Можно отметить тенденцию к большей выраженности анемии у больных при несформированных кистах и их нагноении (р>0,05). Выявляли достоверное снижение содержания гемоглобина во всех группах наблюдения по отношению к контрольной, причем наиболее значимое у больных с нагноившимися кистами. У всех пациентов имело место достоверное увеличение уровня лейкоцитов, особенно в группах больных с несформированными кистами и нагноением псевдокисты, преимущественно за счет нейтрофилов. Исследование периферической крови у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы выявило пониженное содержание лимфоцитов и повышенное — моноцитов (р<0,05). При этом прослеживались статистически значимые различия между сформированными и несформированными псевдокистами поджелудочной железы и ее осложнениями в виде нагноения.
Патологические стрессовые реакции наблюдали у больных хроническим панкреатитом в 32,6 % случаев, у пациентов с несформированными кистами поджелудочной железы — в 58,2 % случаев. Патологические адаптивные реакции системы крови у больных со сформированными псевдокистами поджелудочной железы отмечали в 41 % случаев. Для нагноения псевдокисты был характерен высокий уровень стрессовых реакций системы крови: РС-19 %, РС-РТ — 45,8 %. Кроме того, была выявлена относительная лимфоцитопения, более выраженная у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, особенно при их нагноении.
Количество Т-хелперов-индукторов (CD3+4+) снижалось во всех группах больных (на 23,2, 33,7, 28,9 и 39,9 % по отношению к контролю; р<0,05), особенно при нагноении и в несформированных кистах. Наблюдали повышение относительного содер-
жания Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+8 + ) у больных с несформированными псевдокистами и при их нагноении (р<0,05).
У больных с хроническим постнекротическим панкреатитом количество В-лимфоцитов (CD19 + ) и В-1-лимфоцитов (CD19+/5 + ) не отличалось от уровня контроля. У больных с осложнениями имело место достоверное снижение этих показателей по сравнению с контрольной группой. Наиболее существенные различия были выявлены в группе больных с нагноившимися кистами, где отмечали значительное повышение общей популяции натуральных киллеров (CD16+/56 + ) — на 29,8, 65,5, 35,3 и 94,97 % по отношению к контролю (р<0,05) с достоверными различиями между группами больных, с несформи-рованными и сформированными кистами и их нагноением. Аналогичные закономерности были выявлены также в отношении фракции CD3-CD16+/56 + , фракции натуральных киллеров (CD3 + CD16+/56 + ), где наблюдали повышение их уровня по сравнению с контролем (р<0,05) с сохранением достоверности различий между группами больных с несформиро-ванными кистами и при их нагноении.
Повышалось количество клеток ранней активации лимфоцитов (СD3 + 25 + ) и клеток, индуцирующих апоптоз (CD3+95 + ), по отношению к контролю (р<0,05). Эти различия оказались достоверными также между всеми группами больных. Процент клеток поздней активации лимфоцитов (HLA-DR) в группе больных с хроническим постнекротиче-ским панкреатитом не разнился с группой контроля. В группе больных с осложнениями наблюдали повышение его уровня по сравнению с данными здоровых лиц, особенно при несформированных кистах и их нагноении. Те же закономерности отмечали в отношении динамики изменений поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+ HLA-DR). Иммунорегуля-торный индекс (ИРИ) достоверно существенно снижался по отношению к здоровым лицам, особенно у пациентов с несформированными кистами и их нагноении.
Вследствие интоксикации, обусловленной ли-пополисахаридами грамотрицательных бактерий и нарушениями кровоснабжения поджелудочной железы, микроциркуляции, гипоксии, повышенной продукции простагландинов и медиаторов воспаления, провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-ф и ФНО-у [9, 10], участвующих в реакции апоптоза, изменяется количество лимфоцитов и нарушается их структура. Отмечаются снижение ИРИ с повышением цитотоксических лимфоцитов, высокий уровень натуральных киллеров, опосредующих антителозависимую цитотоксичность, что свидетельствует о дисбалансе регуляторных механизмов. Нарастание CD95-лимфоцитов является показателем готовности к апоптозу.
Процент клеток, находившихся в состоянии апоптоза, был высок, но при сформированных кистах — значительно ниже, чем при несформирован-ных. При чрезмерном усилении апоптоза развивается некроз, то есть усиливается аутолиз поджелудочной железы [11], ускоряются процессы фиброгене-за, развивается оксидативный стресс, усиливается активность протеаз. У больных с несформирован-ными постнекротическими кистами поджелудочной железы при нагноении псевдокист вследствие интоксикации наблюдаются более выраженная ги-похромная анемия, нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, увеличение пула нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и снижение количества
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Влияние трансгастральной цистогастростомии на интоксикацию, гематологические показатели, субпопуляционный состав лимфоцитов у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы (М ± т)
Показатель Контроль До операции, п=15 После операции, п = 15 W Р
ЛИИ, ед. 0,95 ± 0,07 2,55 ± 0,10 1,34 ± 0,19 105,0 0,02
Эритроциты, 1012/л 4,60 ± 0,31 4,15 ± 0,37 4,49 ± 0,42 70 0,048
Гемоглобин, г/л 142 ± 9,8 124 ± 8,1 136 ± 9,0 30 0,024
Лейкоциты, 109/л 6,10 ± 0,25 7,38 ± 0,27 6,53 ± 0,24 105 0,02
Лимфоциты, % 30,12 ± 1,24 21,22 ± 0,83 28,10 ± 1,09 124 0,02
Моноциты, % 5,25 ± 0,24 6,49 ± 0,21 7,40 ± 0,17 32 0,024
CD16+/56+, % 12,1 ± 0,56 21,4 ± 0,83 13,5 ± 1,02 114 0,02
CD3+16+ /56+, % 3,17 ± 0,23 4,74 ± 0,35 3,45 ± 0,26 105 0,02
ИРИ 1,75 ± 0,08 1,05 ± 0,04 1,56 ± 0,06 105 0,02
ИЬА^Я, % 15,53 ± 0,62 19,83 ± 0,62 13,81 ± 0,55 105 0,02
CD3+95, % 3,45 ± 0,15 6,66 ± 0,14 3,21 ± 0,13 124 0,02
Примечание. W — критерий для двух связанных выборок.
лимфоцитов, стрессовые адаптивные реакции системы крови. Наиболее значимыми были изменения антигенной экспрессии лимфоцитов: значительное повышение общей популяции натуральных киллеров, снижение ИРИ, повышение уровня ранней активации лимфоцитов, индуцирующих апоптоз. Следствием этого явился высокий процент клеток, находившихся в состоянии апоптоза, в содержимом кист. Эти показатели были использованы для дифференциальной диагностики псевдокист (Патенты РФ на изобретение № 2466393 и 2466394) и определяли тактику оперативного лечения.
Таким образом, ведущими патогенетическими факторами формирования свищей являются пан-креонекроз и псевдокисты поджелудочной железы, а наблюдаемые при свищах изменения гомеостаза занимают промежуточное положение между уровнем, который наблюдался при несформированных кистах и нагноении кист.
Анализ результатов пункционного метода лечения псевдокист поджелудочной железы показал наличие рецидивов у 21-го (63,4 %) из 33-х больных. Причиной рецидивов послужила санация при сформированной кисте, кисте больших размеров, имевшей отроги, связь с вирсунговым протоком, гипертензией вирсунгова протока, наличием секвестров в полости кисты, нагноением кисты, неадекватным ее дренированием, кровотечением в полость кисты, неустраненной желчнокаменной болезнью, прогрессированием панкреатита и жирового панкрео-некроза.
По нашему мнению, показанием к пункции и дренированию под ультразвуковым контролем является несформированная псевдокиста любой локализации, развившаяся на фоне острого панкреатита, размерами не более 60 — 70 мм при отсутствии признаков секвестрации и связи с вирсунговым протоком. Необходимое условие для успешного исхода — адекватное дренирование псевдокист поджелудочной железы.
Критерии несформированности стенки псевдокисты следующие: содержание лимфоцитов в крови менее 1,4 х 109/л; содержание клеток ранней активации лимфоцитов, индуцирующей апоптоз, более 5 %, клеток поздней активации лимфоцитов более
16 %; ИРИ менее 1,0; клеток, находящихся в состоянии апоптоза, в содержимом кисты более 60 %; повышение ЛИИ более 2,7; содержание общей популяции натуральных киллеров более 20 %.
С целью улучшения результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы нами предложен новый способ трансгастральной цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа (Патент РФ на изобретение № 2423925). Выполняем лапаротомию размером 4 — 5 см в проекции псевдокисты поджелудочной железы с применением набора инструментов «Мини-ассистент», затем гастротомию не более 4 — 5 см. На заднюю стенку желудка в проекции кисты накладываем швы-держалки и пунктируем кисту через заднюю стенку желудка. Далее поперечным разрезом рассекаем стенку желудка и кисты на протяжении 4 см и удаляем содержимое кисты; выполняем эндоскопическую ревизию кисты и санацию по показаниям (удаление секвестров, гноя). После тщательного гемостаза сшиваем отдельными узловыми швами нерассасывающимся материалом (полипропилен) заднюю стенку желудка и стенку кисты. В полость кисты устанавливаем дренажную трубку до 10 мм в диаметре через переднюю стенку желудка и анастомоз. Дренаж фиксируем к задней и передней стенкам желудка. Переднюю стенку желудка ушиваем двухрядным швом. Дренируем, послойно зашиваем брюшную полость. Дренажная трубка удаляется из кисты через 1 — 1,5 месяца — после облитерации кистозной полости, подтвержденной данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
У данного способа ряд преимуществ: минимальная травма передней брюшной стенки, что позволяет выполнять операцию под местной анестезией у больных с тяжелой сопутствующей патологией; оптимизация мини-доступа к псевдокисте, позволяющая выполнять адекватный объем; возможность сформировать достаточной ширины цистогастральное соустье, препятствующее раннему рубцеванию анастомоза; возможность выполнять эндоскопическую ревизию псевдокисты, секвестрэктомию и надежный гемостаз; наличие дренажа, обеспечивающего наружно-внутреннее дренирование
псевдокисты поджелудочной железы. Данные преимущества позволяют использовать эту операцию в случае нагноения и формирования внутреннего панкреатогастрального свища при наличии связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы. Эта методика дает возможность выполнять операцию при несформированной стенке псевдокисты, и нет необходимости создавать пневмоперитонеум и связанные с ним другие отрицательные моменты (внутрибрюшная гипертензия, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, высокая вероятность тромбоза вен и т. д.), присущие лапароскопической технологии.
Предложенный нами метод включает преимущества как мини-инвазивных (пункционное трансгастральное дренирование под УЗИ-контролем, эндоскопическое, лапароскопическое наложение цисто-гастроанастомоза), так и открытых операций, нивелируя их недостатки, и является операцией выбора у соматически тяжелых больных. Этот метод использован нами у 15 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, которые в 8 случаях осложнялись нагноением. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений при нормальных значениях активности амилазы крови и мочи. Дренаж удаляли обычно на 30-е сутки послеоперационного периода.
После трансгастральной цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа существенно снижался показатель эндогенной интоксикации (ЛИИ) и, как следствие, повышался уровень гемоглобина и увеличивалось количество эритроцитов (табл. 1). Кроме того, наблюдали снижение количества лейкоцитов, нормализацию содержания лимфоцитов и моноцитов. Отмечали положительную динамику в субпопуляционном составе лимфоцитов крови у больных: снижалось содержание общей популяции натуральных (CD16+/56 + ) и Т-натуральных киллеров, повышался ИРИ, восстанавливался процент клеток ранней и поздней активации лимфоцитов. Следствием операции явилось и восстановление адаптивных реакций системы крови, которые не разнились с таковыми у здоровых лиц.
Заключение. Новые медицинские технологии, раскрывающие патогенез постнекротических осложнений острого панкреатита, могут быть использованы для дифференциальной диагностики постне-кротических псевдокист, оценки тяжести состояния больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы, а также анализа эффективности результатов известных и новых методов оперативного лечения.
Библиографический список
1. Савельёв, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельёв, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. — М. : Медицинское информационное агентство, 2008. — 260 с.
2. Тимербулатов, В. М. Малоинвазивные технологии хирургического лечения острого деструктивного панкреатита /
B. М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов, З. Р. Гарипова // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. —Иркутск, 2012. —
C. 201.
3. Гришин, И. Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И. Н. Гришин, В. Н. Гриц, С. Н. Лагодич. — Минск : Вышэйшая школа, 2009. — 271 с.
4. Патогенез формирования и результаты хирургического лечения кишечных свищей у больных с панкреонекрозом /
B. Г. Лубянский [и др.] // Вестник хирургии. — 2012. — № 1. —
C. 88-93.
5. Andren-Sandberg, A. Pancreatic pseudocysts in the 21 st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic consideration and treatment / A. Andren-Sandberg // JOP. — 2004. — Vol. 5. — P. 8 — 24.
6. Гаркави, Л. Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л. Х. Гаркави, М. А. Квакина, Е. Б. Уколова. — Ростов-на-Дону, 1979. — 125 с.
7. Гублер, Е. В. Применение непараметрических критериев статистики в медикостатистических исследованиях / Е. В. Гу-блер, А. А. Генкин. — Л. : Медицина, 1973. — С. 21 — 23.
8. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М. : Практика, 1999. — 459 с.
9. Тропина, И. В. Клинико-патофизиологические аспекты в диагностике и лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. В. Тропина. — Омск, 2007. — 23 с.
10. Иммунные показатели и реакция апоптоза лимфоцитов в периферической крови у больных хроническим панкреатитом / А. Р. Хасанова [и др.] // Пермский медицинский журнал. — 2009. — № 4 (26). — С. 66 — 71.
11. Маев, И. В. Хронический панкреатит / И. В. Маев,
А. Н. Казюлин, Ю. А. Кучерявый. — М. : Медицина, 2005. — 504 с.
РЕЙС Альберт Борисович, врач хирургического отделения № 2 Клинического медико-хирургического центра, аспирант кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).
МОРОЗОВ Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ОмГМА, заведующий хирургическим отделением № 2 Клинического медико-хирургического центра.
ПОЛУЭКТОВ Владимир Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ОмГМА.
РЕЙС Борис Альбертович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА.
САМОЙЛОВ Владимир Антонович, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ОмГМА.
ДЕГТЯРЕВА Надежда Сергеевна, врач хирургического отделения № 2 Клинического медико-хирургического центра.
ЕРШОВ Антон Валерьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОмГМА. Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© А. Б. Рейс, С. В. Морозов, В. Л. Полуэктов, Б. А. Рейс,
В. А. Самойлов, Н. С. Дегтярева, А. В. Ершов
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
