CC BY
77
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-036.882.-085.47
DOI: 10.22141/2224-0586.4.75.2016.75824
МАЛЬЦЕВА A.A., МОСЕНЦЕВ Н.Ф., МИЩЕНКО Е.А., БОРЗОВА A.B., ПЕРЕАЕРИЙ М.Н. ГУ «Анепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Анепр, Украина
НОВЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ РЕВИЗИРОВАННЫХ БЕРЛИНСКИХ ДЕФИНИЦИЙ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
Резюме. В статье представлены обзор и анализ новых респираторных и гемодинамических стратегий ревизированных Берлинских дефиниций острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) на основании исследований, опубликованных с 2011 года по настоящее время: переформулированного определения острого респираторного дистресс-синдрома; включения в диагностические критерии управления регрессированием неинвазивного суррогатного показателя SF; характеристик структурных изменений в легких при их механической вентиляции (МВЛ); введения термина «респираторные легкие»; критериев целесообразности включения тактики «респираторные легкие»; предикторов неудачи неинвазивной МВЛ; оценки рекрутабельности легких; утверждения, что ультрапротективная стратегия МВЛ с низкопоточным CO2улучшает клинические исходы при среднетяжелом ОРДС; корреляции между сроками интубации и процентом летальности; оценки эффективности консервативной и либеральной стратегии оксигенации; мультивариантного анализа взаимосвязи консервативного и либерального вариантов инфузионной терапии при ОРДС, начального центрального венозного давления и исхода заболевания; целесообразности использования при ОРДС и рефрактерном септическом шоке изолированной вено-венозной или вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и преимуществ VVA-модификации; описания шкалы Lung Injury Prediction Score; методов профилактики ОРДС у пациентов высокого риска.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, основные стратегии, ревизирование.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является клиническим синдромом, характеризующимся некардиогенным отеком легочной ткани с тяжелым нарушением газообмена и механики дыхания, соотношением вентиляция/перфузия в легких. Лечение основано на использовании ин-вазивной механической вентиляции легких (МВЛ) с низким дыхательным объемом (ДО), умеренными или высокими PEEP и FiO2 для улучшения оксигенации и снижения работы дыхания [1].
По данным E. Festic et al. [2], диагностические критерии ОРДС включают острое начало, двусторонние легочные инфильтраты на Яо-граммах, отсутствие значительных дисфункций левого желудочка (давление заклинивания легочных капилляров <18 мм рт.ст.) и отношение PaO2/FiO2 (P/F) - < 300. Соотношение SpO2/FiO2 (S/F) определяли параллельно. Отношение SF/PF описано уравнением регрессии: SF = 57 + 0,61 PF (p < 0,001). Отношения SF 181 и 235 соответствовали P/F 300 и 200. При SF 235 чувствительность составляла 57 % и специфичность — 100 %. Вывод: отношение S/F является надежным неинвазивным суррогатным показателем для выявления ОРДС с преимуществом в простоте и неинвазивности: P/F = SF — 57 / 0,61.
Ретроспективное когортное исследование [3] проведено у 260 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Общая летальность — 28 %. Низкое соотношение S/F < 164 связано с повышенной летальностью по сравнению с S/F > 236; отношение S/F коррелирует с P/F (R = 0,48; p < 0,0001).
Механическая вентиляция легких вызывает структурные изменения в легких: термин «респираторные легкие» подразумевает диффузные альвеолярные инфильтраты и гиалиновые мембраны, повышенную сосудистую проницаемость, легочный отек, что многие авторы определяют как вентилятор индуцированное легочное повреждение (Ventilator Induced Lung Injury — VILI) [4].
J.A. Lorente et al. [5] выполнили прижизненную биопсию легких у 101 больного с ОРДС. Диффузное
Адрес для переписки с авторами: Мальцева Л.А. E-mail: [email protected]
© Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Мищенко Е.А.,
Борзова А.В., Передерий М.Н., 2016 © «Медицина неотложных состояний», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
альвеолярное повреждение (ДАП) при ОРДС, выявленное в 56,4 % случаев, ассоциировалось с высокой летальностью. ДАП проявлялось повышенной аль-веолокапиллярной проницаемостью и появлением гиалиновых мембран (ранних признаков фиброза).
В проспективном мультицентровом (20 отделений интенсивной терапии (ОИТ)) рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном R.M. Kacmarek et al., установлено, что в первые 12—36 часов от начала ОРДС используется тактика открытых легких (Open Lung) с PEEP > 10 см вод.ст., дыхательным объемом 4—8 мл/кг, FiO2 > 0,5, что улучшало оксигенацию без различий в летальности, количестве дней без МВЛ и частоте баротравмы: летальность до 60 суток — 29 % при Open Lung против 33 % в группе ARDS Network Protocol (p = 0,18) [6]. K. Okamoto установлена допустимая гипоксемия: PaO2 — 60 мм рт.ст., SpO2 — 90 % при PaCO2 ~ 49 мм рт.ст., pH 7,25—7,35 [7]. Низкий индекс PaO2/FiO2 и шок ассоциируются, по мнению K. Chawla et al. [8], с неудачной неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ) и высокой летальностью — 37,1 %. Предикторами неудач при НВЛ являются: низкое значение PaO2/FiO2, шок, оценка по шкале APACHE II > 20 баллов. Неинвазивная МВЛ при ОРДС применяется только в случае легкого и среднетяжелого течения, при тяжелом ОРДС НВЛ лишь приводит к запоздалой интубации [9]. В этиологии гипокси-ческой респираторной недостаточности 51,82 % занимает пневмония. НВЛ была невозможной у 51 % пациентов при PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. [10].
Согласно данным K.N. Kangelaris et al. [11], в подгруппах больных с ОРДС с поздней интубацией летальность до 60 суток от момента заболевания выше (56 %) в сравнении с подгруппой с ранней интубацией — 36 % (p < 0,03) и подгруппой пациентов, не требующих интубации, — 26 % (p = 0,002). Поздняя интубация ассоциируется с увеличением частоты летальности. Берлинские определения ОРДС при 5 см вод.ст. позволяют лучше оценить рекрута-бельность легких [12].
V. Fanelli et al. [13] считают, что МВЛ с ДО 6 мл/кг идеальной массы тела поддерживает давление плато (Pplato) ниже 30 см вод.ст., не предотвращает риск VILI. В исследовании оценивали эффективность и безопасность стратегии вентиляции с очень низким ДО (ультрапротективный ДО — 3 мл/кг) и экстра-
корпоральным удалением CO2. Снижение ДО до 4 мл/кг и Pplato < 25 см вод.ст. с удалением С02 (уль-трапротективная стратегия МВЛ) и низкопоточным удалением C02 улучшает клинические исходы при среднетяжелом ОРДС.
У 103 пациентов из четырех многопрофильных ОИТ, которым требовалась МВЛ более 24 часов, R. Panwar et al. [14] сравнивали две стратегии ок-сигенации: консервативную (или рестриктивную), с целевыми значениями Sp02 88—92 % (n = 52), и либеральную, с целевым Sp02 > 96 %. Результаты исследования поддерживают консервативную стратегию оксигенации у пациентов, получающих инвазивную МВЛ. Консервативная (рестриктив-ная) стратегия оксигенации (Sp02 88—92 %) более безопасна, чем либеральная (Sp02 > 96 %), так как вредные эффекты гипероксии и гипероксемии превышают риск допустимой гипоксемии [15].
Клинические вопросы в формате PIC0 представлены J. Claesson et al. [16]: P — релевантная популяция пациентов; I — интервенции; С — тщательный осмотр; О — значимый исход.
Мультицентровое контролируемое исследование J. Waechter et al. [17] включало ОИТ 24 госпиталей в 3 странах мира с анализом данных 28 849 пациентов; наиболее низкая летальность установлена у больных, в 1-й час получавших более 1 л жидкости, у которых вазоактивные агенты назначались в 1-й час терапии.
В исследовании Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) консервативные протоколы ин-фузионной (FACTT Conservative), консервативной (FACTT Lite) и либеральной (FACTT Liberal) терапий отличались кумулятивным водным балансом (за 7 дней): 1,918 ± 323,000 мл — при режиме Lite; 1,36 ± 491,00 мл — Conservative и 6,992 ± 502,000 мл — Liberal (p < 0,001). Результаты сходны при терапии Lite и Conse^t^; летальность не отличалась во всех группах (24 % при Lite, 25 % при Conservative и Liberal, p = 0,84); продолжительность МВЛ больше в группе Liberal [18].
M.W. Sempler et al. [19] провели ретроспективный анализ мультицентрового рандомизированного исследования Fluid and Catheter Treatment Trial для сравнения консервативной и либеральной ин-фузионной терапии при ОРДС и определения роли центрального венозного давления (ЦВД) в страте-
Таблица 1. Ключевые рекомендации и качества доказательной базы
Рекомендации Сила рекомендаций
1. Низкий ДО (5-8 мл/кг) и давление плато (Pplato < 31 см вод.ст.) 1. Строгие
2. Высокое PEEP (> 5 см вод.ст.) 2.Слабые
3. FiO2 > 0,8 3. Нет рекомендаций
4.Неинвазивная МВЛ 4. Нет референтных данных
5. Положение лежа на животе 5.Слабые
6. Маневр раскрытия альвеол 6. Улучшает оксигенацию, повышает вероятность баротравмы, не снижает летальность
7. Высокочастотная МВЛ 7. Нет рекомендаций (строгие)
Таблица 2. Профилактика острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов высокого риска
Метод Механизм действия Комментарии
Витамин D Снижение уровней ^-1, -2, -6; фактора некроза опухоли а Большие дозы per os или в/в; поддержано в исследованиях II фазы
Витамин C Уменьшение оксидативного стресса; снижение уровня NF-кВ; активности фибрино-лиза В/в большие дозы; нет исследований II фазы
Азитромицин Снижение воспаления, иммуномодуляция То же
Колониестимулирующий фактор Цитопротекция эндотелия Клиническое исследование I уровня
Низкий ДО Легочно-протективная стратегия Поддержано в исследованиях II, III фазы
НВЛ Антитромбоцитарная терапия, допустимая гиперкапния, ингаляции бета-агонистов, гепарина, рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы То же
гии инфузионной терапии у 934 пациентов с МВЛ при ОРДС с изменением ЦВД (609 из них — без исходного шока). У больных с ЦВД > 8 мм вод.ст. летальность была одинаковой (18 и 18 %, р = 0,928) при консервативной и либеральной инфузионной терапии. В группе с ЦВД < 8 мм вод.ст. летальность оказалась ниже при консервативной инфузионной терапии (17 против 36 %, р = 0,005). Мультивари-антный анализ показал взаимосвязь между начальным ЦВД и влиянием типа инфузионной терапии на летальность (р = 0,031). Выводы: консервативная инфузионная терапия при ОРДС снижает летальность у пациентов с исходно низким ЦВД. В этой популяции применение внутривенной жидкости приводит к росту летальности.
По данным C. Mikacenic et al. [20], увеличение содержания циркулирующего и альвеолярного интерлейкина-17А (IL-17A) ассоциируется с повышением уровня альвеолярных нейтрофилов, альвеолярной проницаемости, частоты органной дисфункции при ОРДС.
Реактивация цитомегаловируса часто наблюдается при ОРДС и является причиной роста летальности. Из 399 пациентов с ОРДС у 68 % серопози-тивные результаты на ЦМВ; реактивация вируса наблюдалась у 27 % из них [21].
J.J. Hye et al. [22] считают, что при ОРДС и рефрактерном септическом шоке изолированная вено-венозная или вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO) ведет к неадекватной тканевой перфузии, особенно коронарного и церебрального кровотока. VVA-модификация является альтернативой в лечении ОРДС при рефрактерном шоке. Экстракорпоральная мембранная оксигенация начала исследоваться с 1950-х годов в кардиохирургии; вено-венозная ECMO — при тяжелой ОДН во время пандемии H1N1 в 2009 году; при тяжелом ОРДС с рефрактерной гипоксемией выживаемость пациентов в специальных центрах респираторной терапии составляла 79 %. Доказательств в пользу использования ECMO в будущем при рефрактерной гипоксемии недостаточно [23].
Согласно исследованиям K.G. Brower et al. [24], шкала оценки степени тяжести повреждения легких (Lung Injury Prediction Score, LIPS) включаeт: злоупотребление алкоголем, ожирение, химиотерапию, гипоальбуминемию, ЧДД > 30 в 1 мин, SpO2 < 95 %, FiO2 > 35 %, pH < 7,35 и диабет. Оценка по шкале LIPS > 4 баллов позволяет выявлять пациентов с риском развития ОРДС (чувствительность — 69 %, специфичность — 78 %). Авторами предложены методы профилактики ОРДС у пациентов высокого риска (табл. 2).
Список литературы
1. Chiumello D., Coppola S. Nonintubated Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Watchful Evaluation // Journal Critical Care Med. - 2016. - Vol. 44, iss. 1. - Р. 246-247.
2. Festic E, Bansal V., Kor D.J., Cajic O., Illness USC Injury Trials Group, Lung Injury Prevention Study 1 (2015). SpO/FiO2 Ratio on hospital Admission is on Indicator of Early Acute Respiratory Distress Syndrome Development Among Patients at Risk// J. Intensive Care Med. - 2015. - Vol. 30. - P. 209-216.
3. Serpa Neto A., Cardoso S.O., Ong D.S., Esposito D.C. et al. The use of the pulse oximetric saturation/fraction of inspired oxygen ratio for risk stratification of patients with severe sepsis and septic shock // Journal of Critical Care. - 2013. - Vol. 18. -P. 681-686.
4. Slutsky A.S., Raniery V.M. Ventilator-Inducted Lung Injury// N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 369. - P. 2126-2136.
5. Lorente J.A. et al. Acute respiratory distress syndrome: does histology matter?//Crit. Care. - 2015. - № 19. - P. 337.
6. KacmarekR.M., Villar J., Sulemanji D., Montiel R. et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial // Journal of Critical Care Med. -2015. - Vol. 44, iss. 1. - P. 32-42.
7. Okamoto K. Permissive hypoxemia: another strategy // Journal of the Japanese Society of Intensive Care Medicine. - 2016. -Vol. 23, № 2. - P. 113-116.
8. Chawla R., Mansuriya J., Modi N., Pandey A. et al. Acute respiratory distress syndrome: Predictor of noninvasive ventilation failure and intensive care unit mortality in clinical practice // Journal of Critical Care. - 2016. - Vol. 31, iss. 1. - P. 26-30.
9. Sehgal J.S., Dhooria S., AgarwalR., Chaudhty D. Noninvasive ventilation in acute respiratory distress syndrome: A long way ahead// Journal of Critical Care Med. - 2016. - Vol. 20, iss. 2. - P. 129130.
10. Guillaume C. et al. Failure of Noninvasive Ventilation for De Novo Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Role of Tidal Volume // Journal of Critical Care Med. - 2016. - Vol. 20, iss. 2. - P. 282290.
11. Kangelaris K.N., Ware L.B., Wang Ch.J, Janz D.K. et al. Timing of Intubation and Clinical Outcomes in Adults with Acute respiratory Distress Syndrome // Journal of Critical Care Med. — 2016. — Vol. 44, iss. 1. — P. 120-129.
12. Caironi P., Carlesso E., CressoniM, Chiumello D. et al. Lung Recruitability is Better Estimated ed According to the Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome at Standard 5 cm H2O rather Than Higher Positive End-Expiratory pressure. Retrospective Cohort Study// Journal ofCritical Care Med. — Vol. 43, iss. 4. — P. 781-790.
13. Fanelli V., Ranieri M.V., Mancebo J., Moerer O. et al. Feasibility and safety of low-flow extracorporeal carbon dioxide removal to facilitate ultra-protective ventilation in patients with moderate acute respiratory distress syndrome// Crit. Care — 2016. — Vol. 20. — P. 36.
14. Panwar R., Hardil M., Bellomo R., BarrofL. et al. Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for Mechanically Ventilated Patients. A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trail // Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. — 2016. — Vol. 193, № 1. — P. 43-51.
15. Pannu S.R., Dziadzko M.A., Gajic O. How Much Oxygen? Oxygen Titration Goals during Mechanical Ventilation // Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. — 2016. — Vol. 193, № 1. — P. 4-5.
16. Claesson J., Freundlich M., Gunnarsson J., Laake J.H. et al. Scandinavian clinical practice guideline on mechanical ventilation in adults with the acute respiratory distress syndrome // Acta Anaesthe-siologica Scandinavica. — 2015. — Vol. 59, iss. 3. — P. 286-297.
17. Waechter J., Kumar A., Lapinsky S.E., Marshall J. et al. Interaction Between Fluid and Vasoactive Agents on Mortality in Septic shock. A Multicenter, Observational Study // Journal ofCritical Care Med. — 2014. — Vol. 42, iss. 10. — P. 2158-2168.
18. Grissom C.K., Hirshberg E.L., Dickerson J.B., Brown S.M. et al. Fluid Management with a Simplified Conservative Protocol for the acute Respiratory Distress Syndrome // Jounal of Crit. Care Med. — 2015. — Vol. 43, iss. 2. — P. 288-295.
19. Semler M.W., Wheeler A.P., Thompson R.T., Bernard G.R. et al. Impact of Initial Central Venous Pressure on outcomes of conservative Versus Liberal Fluid Management in Acute Respiratory Distress Syndrome // Journal ofCritical Care Med. — 2016. — Vol. 44, iss. 4. — P. 782-789.
20. Mikacenic C., Hansen E., Radelld F, Gharib S.A. et al. In-terleukin-17A is Associated with Alveolar Inflammation and Poor outcomes on Acute Respiratory Distress Syndrome // Journal of Critical Care Med. — 2016. — Vol. 44, iss. 3. — P. 496-502.
21. Ongl D.S., Spitoniy C, Kllin F.M. et al. Cytomegalovirus reactivation and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome //Intensive Care Med. — 2016. — Vol. 42, iss. 3. — P. 333-341.
22. Hye J.J, Doosoo J., Tun S.K., Woo H.Ch. et al. Veno-veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation treatment in patients with several acute respiratory distress syndrome and septic shock // Crit. Care. — 2016. — Vol. 20. — P. 28.
23. Mosier J.M., Kelsey M. et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill adults in the emergency department in the emergency department: history, current applications, and future directions //Crit. Care. — 2015. — № 19. — P. 431.
24. Brower R.G., Antonelli M. What's new in ARDS: can we prevent it?//Intensive Care Med. — 2016; DOI: 10.1007/s00134-016-4280-0.
Получено 03.02.16 ■
Maëbôeâa Л.О., Moceнцeв M.Ô., Múe^Ko O.A., Eopçoâa A.B., ÏepeAepié M.M. ДЗ «ДнÍпpoпeтpoвcькa мeAичнa aкaäeмÍя MO3 yiêpaÏMè», м. A^npo, ÓKpa^a
HOBi PECïiPATOPHi TA ГEMOДИHAMiЧHi CTPATErïl PEBiЗOBAHИX БEPЛiHCЬKИX ÂEÔiHiôiÉ TOCTPOro
PECniPATOPHOro ДИCTPEC-CИHДPOMУ
Резюме. У статп надаш огляд i анатз нових рестра-торних та гемодинамiчних стратегш ревiзованих Берлш-ських дефшщш гострого ресшраторного дистрес-синдро-му (ГРДО) на пiдставi дослщжень, опублшованих з 2011 року до тепер: переформульованого визначення гострого респраторного дистрес-синдрому; включення в дiагнос-тичш критери управлшня регресуванням нешвазивного сурогатного показника SF; характеристик структурних змш у легенях при к мехашчнш вентиляцП (МВЛ); вве-дення термша «рестраторш легеш»; критерПв доцшьнос-л включення тактики «рестраторш легеш»; предиктс^в невдачи неiнвазивноï МВЛ; ощнки рекрутабельноста ле-гень; твердження, що ультрапротективна стратепя МВЛ iз низькопоточним CO2 покращуе клшчш результати при
середньотяжкому ГРДС; кореляци мiж термшами штуба-ци i вщсотком летальности ощнки ефективноста консервативно! та лiберальноi стратеги оксигенаци; мультиварь антного анатзу взаемозв'язку консервативного i лiбераль-ного варiантiв шфузшно! терапи при ГРДС, початкового центрального венозного тиску i результату захворювання; доцшьносп використання при ГРДС i рефрактерному септичному шощ iзольованоi вено-венозно! або вено-ар-терiальноi екстракорпорально! мембранно! оксигенаци i визначення переваги VVA-модифiкацii; описання шкали Lung Injury Prediction Score; методiв профшактики ГРДС у пащенпв високого ризику.
Ключовi слова: гострий рестраторний дистрес-син-дром, основш стратеги, ревiзування.
Maltseva L.O., MosentsevM.F., Mishchenko O.A., Borzova AV., PerederiiM.M.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipro, Ukraine
NEW RESPIRATORY AND HEMODYNAMIC STRATEGIES OF THE REVISED BERLIN DEFINITIONS OF THE ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME
Summary. This article presents an overview and analysis of the new respiratory and hemodynamic strategies of the revised Berlin definitions of the acute respiratory distress syndrome (ARDS) on the basis of the researches published from 2011 to present: re-structured definition of acute respiratory distress syndrome; inclusion in the diagnostic criteria for the management of regression of noninvasive surrogate SF indicator; characteristics of the structural changes in the lungs in mechanical ventilation (MV); the introduction of the term «respiratory lungs»; criteria of the feasibility of including «respiratory lungs» tactics; predictors of noninvasive MV failure; assessment of the lung recruitability; statement that ultraprotective strategy for MV with low-flow CO2 improves clinical outcomes in pa-
tients with moderate ARDS; the correlation between the time of intubation and the percentage of mortality; evaluating the effectiveness of conservative and liberal oxygenation strategy; multivariate analysis of the relationship of conservative and liberal versions of infusion therapy for ARDS, the initial central venous pressure and disease outcome; feasibility of using isolated veno-venous or veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in ARDS and refractory septic shock, and determining the advantages of VVA-modification; description of Lung Injury Prediction Score; methods of ARDS prevention in high risk patients.
Key words: acute respiratory distress syndrome, basic strategies, revision.
