CC BY
29
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ - ТОКСИКОЛОГИЯ
УДК 615.9:616.12
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ КАРДИОТОКСИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ МЕТАДОНОМ (КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ)
Л О 1 о
Поцхверия М.М. ' , Белова М.В. ' ,
Симонова А.Ю.1,2. Алиев Э.З.1,
1 1 Астамирова A.A. , Косолапое Д.А. , Ткешела-
швили Т.Т.1, Воробьева А.Г.1
' ГБУЗ г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия,
2ФГБ0УДП0 РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
Введение. Острое отравление (00) метадоном занимает одно из ведущих мест по частоте и летальности среди острых ннтокснкацнй наркотическими средствами. Одной из причин, повышающей риск смерти, является первичный кардиотоксиче-ский эффект метадона. Tpaduif ионные подходы к терапии, особенно в случае развития серьезных осложнений, могут оказаться недостаточно эффективными. Это требует разработки и внедрения новых подходов к лечению данной категории пациентов. Цель исследования. На клинических примерах продемонстрировать эффективность применения вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенагпш (ВА ЭКМО) и электрокардностимулягщи (ЭКС) при тяжелом отравлении метадоном, осложненном первичным кардиотокснческим эффектом.
Объект и методы исследования. В исследовании представлены два клинических случая пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) городской клинической больницы (ГКБ) г. Москвы с установленным впоследствии диагнозом: Острое отравление метадоном. Пациентам проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), вазопрессорную/инотропную поддержку, реанимационные мероприятия, ВА ЭКМО, ЭКС. Проводили инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия, эхокардиография (ЭхоКГ), электрокардиография (ЭКГ)), лабораторные исследования (химико-токсикологическое исследование, мониторинг кислотно-основное состояния, биохимический анализ крови).
Результаты. Рассмотрены два клинических случая тяжелых острых отравлений метадоном на фоне алкогольного опьянения, что повышает риск развития жизнеугрожаю-щих состояний. У обоих пациентов при поступлении в стационар были регистрированы: кома, аспирационный синдром, дыхательная недостаточность, нарушение гемодинамиче-ских параметров, остановка кровообращения, многократные нарушения ритма. В связи с этим им проводили ИВЛ, вазопрессорную/инотропную поддержку и реанимационные мероприятия. У первого пациента через 1,5 часа после поступления была инициирована ВА ЭКМО, что позволило стабилизировать состояние пациента. На фоне проводимой тера-
пии через сутки насосная функция сердца улучшилась, гемодинамика и газовый состав крови стабилизировались, пациент был экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. Через 48 часов после начала ВА ЭКМО процедура была прекращена. После стабилизации состояния были проведены необходимые лечебные мероприятия по элиминации мета-дона, коррекции эндотоксикоза. С целью устранения жизнеугрожающих нарушений ритма второму пациенту был установлен временный ЭКС (ВЭКС). Это позволило проводить де-токсикационные лечебные мероприятия. Однако, после отключения ВЭКС были зарегистрированы синдром удлинения QТ, пируэтная тахикардия, ишемия миокарда. Это потребовало имплантации постоянного двухкамерного ЭКС по жизненным показаниям, что позволило избежать летального исхода у данного пациента.
Заключение. Применение ЭКМО и ЭКС в терапии тяжелых острых отравлений ме-тадоном с выраженным кардиотоксическим эффектом может быть перспективным подходом для поддержания и восстановления жизненно важных функций в условиях критического состояния пациента, что обеспечит проведение необходимых детоксикацион-ных и лечебных мероприятий в полном объеме, и, в итоге, приведет к снижению летальности.
Ключевые слова: токсикология, острое отравление метадоном, кардиотоксический эффект, электрокардиостимуляция, вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация
Для цитирования: Поцхверия М.М., Белова М.В., Симонова А.Ю., Алиев Э.З., Астамирова А.А., Косолапов Д.А., Ткешелашвили Т.Т., Воробьева А.Г. Новые подходы к терапии кардиотоксического эффекта при отравлении метадоном (клинические случаи). //Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. №4. С. 27-40.
Введение
Среди острых отравлений (ОО) наркотическими средствами отравление метадоном занимает одно из ведущих мест. Число таких больных неуклонно растет, а также увеличивается география применения метадона как в России, так и во всем мире [1-3]. Так, по данным Федеральной службы по наркоконтролю, в 2020 году по сравнению с 2019 г. количество случаев отравлений метадо-ном возросло на 5,1% и составило 18,9% от всех зарегистрированных случаев отравлений, при этом смертность от них увеличилась с 54,9% до 65,5% [1].
По данным СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, больничная летальность при этой патологии составляет 3,1-3,8% [2]. Причинами смерти могут быть тяжелая гипоксия, экзоток-
сический шок, рефрактерный кардио-генный шок или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), аспира-ционная пневмония, синдром позиционного сдавления, осложняющийся острой почечной недостаточностью [2, 4]. В последнее время отмечается увеличение числа случаев поступления пациентов с данной патологией, у которых развивается первичный кардиотоксический эффект. В литературе изучались случаи кардиотоксического эффекта метадона [5, 6, 7], который проявляется удлинением интервала QT вследствие нарушения реполяризации миокарда, что увеличивает риск пиру-этной тахикардии [6]. Передозировка метадона приводит к длительной гипоксии, что также может способствовать развитию кардиогенного шока.
При оказании помощи данной категории пациентов одним из основных элементов терапии является устранение жизнеугрожающих тахи- или бради-аритмий, которые могут стать причиной синдрома малого сердечного выброса и системной гипоперфузии [4, 5, 7, 8]. Традиционные подходы к терапии данных отравлений в ряде случаев оказываются ограниченными и неэффективными при развитии серьезных осложнений.
В практике лечения заболеваний различной этиологии, сопровождающихся дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью, в том числе и при экзотоксикозах, есть опыт применения ЭКМО [9-12]. Эта лечебная технология заслуживает особого внимания благодаря своему потенциалу для поддержания и восстановления жизненно важных функций в условиях критического состояния пациента. Наиболее эффективным методом лечения брадиаритмий, сопровождающихся синдромом малого сердечного выброса, у пациентов в критических состояниях является временная ЭКС [13], которая в токсикологической практике используется достаточно редко.
В связи с изложенными данными, возрастает необходимость разработки и внедрения новых подходов к лечению тяжелых случаев отравления метадо-ном, особенно тех, которые осложнены развитием кардиотоксического эффекта. ЭКМО и ЭКС представляют собой перспективные медицинские технологии, которые, обеспечивая возможность проведения активных методов детокси-кации, могут значительно улучшить клинические исходы у пациентов с тяжелыми отравлениями метадоном.
Целью работы является на примере клинических наблюдений продемонстрировать эффективность примене-
ния экстракорпоральной мембранной оксигенации и электрокардиостимуляции при тяжелом отравлении метадоном, осложненном первичным кардио-токсическим эффектом.
Клинический случай 1.
Пациент Ш., 27 лет был госпитализирован в реанимационное отделение ГКБ г. Москвы в крайне тяжелом состоянии с предварительным диагнозом: Острое отравление наркотиками тяжелой степени. Кома. Аспирационный синдром. На момент поступления уровень сознания - кома (ШКГ 3 балла), отсутствие реакции на раздражители, АД 40/20, гипотермия. Начата вазо-прессорная поддержка норэпинефри-ном. Пациенту проведена интубация трахеи. При выполнении бронхоскопии была выявлена аспирация, проведена санация верхних дыхательных путей (ВДП). Через 15 минут после поступления в связи с остановкой кровообращения была начата сердечно-легочная реанимация. Вызвана консультативная бригада скорой медицинской помощи (СМП) анестезиологии и реанимации для проведения ЭКМО. С учетом наличия показаний, в том числе многократно рецидивирующей фибрилляции желудочков (общим числом 10), отсутствием абсолютных и относительных противопоказаний, сотрудниками бригады СМП было принято решение об инициации ВА ЭКМО.
После успешно начатой процедуры ЭКМО в сопровождении бригады ЭКМО СМП через 4 часа пациент был переведен в Отделение реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (ОРИТ РСЦ НИИ СП).
На момент поступления пациент находился в крайне тяжелом состоя-
нии, обусловленном острой экзогенной интоксикацией метадоном на фоне приема алкоголя (подтвержденное результатами химико-токсикологического исследования), остановкой эффективного кровообращения, с последующими многократными нарушениями ритма (фибрилляция желудочков) с проведением электроимпульсной терапии (ЭИТ), острой дыхательной недостаточностью смешанного генеза. Угнетение сознания на уровне глубокой комы; зрачки симметричные, широкие, фотореакция сохранена. Гемодинамика оставалось нестабильной, в связи с чем осуществлялась вазоинотропная поддержка (введение лекарственного препарата (ЛП) Норэпинефрин 0,5 мкг/кг/мин и Добу-тамина 6 мкг/кг/мин) на фоне использования ВА ЭКМО (с потоком 3,4 л/мин, 6900 об./мин). На ЭКМ/ЭКГ регистрировалась ЧСС 86-89 уд/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, низкоамплитудная ЭКГ в грудных отведениях. По данным ЭхоКГ установлена недостаточность митрального и три-куспидального клапана 1 степени. Глобальная систолическая функция левого желудочка снижен на фоне диффузного гипокинеза - фракция выброса (ФВ) 4648 % (по Симпсону). Признаки незначительной легочной гипертензии - систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 40 мм.рт.ст. Дыхание - ИВЛ; при аускультации - жесткое, хрипы. По данным рентгенографии грудной клетки - полисегментарная, прикорневая воспалительная инфильтрация, аспира-ционного генеза. Назначена антибактериальная терапия - Цефоперазон/ сульбактам 1гр.+1гр. 2 раза в сутки, Метродидазол по 250 мг 2 раза в сутки. Проведение фибробронхоскопии констатировало аспирационный катаральный трахеобронхит.
Газовый состав крови в пределах допустимых величин. Однако отмечался лактат-ацидоз: рН - 7.303; BE --4.7 мМоль/л.; Lac - 8.1 мМоль/л.
Через 17 часов на фоне проводимой ВА ЭКМО с производительностью 3,0 л/мин у пациента отмечалась положительная динамика насосной функции сердца: ФВ составила 62%, VTI Av>10см. Пациент был экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание через высокопоточные назальные канюли с FiO2 50 %, поток 5 л/мин. Гемодинамика стабилизировалась, отключена вазопрессорная поддержка: среднее артериальное давление (САД) >75 мм.рт.ст. центральное венозное давление (ЦВД) - 9 см.вд.ст. Пульсовое АД>40 мм.рт.ст. Газовый состав крови в пределах допустимых величин. Отмечалась гиперкалиемия (K+ - 6,20 ммоль/л). Продолжалась инфузионная терапия -3-4 мл/кг/час. Через 48 часов с момента инициации ВА ЭКМО каждый час в течение суток снижалась его производительность на 5-10%. В дальнейшем процедура была прекращена. При этом наблюдались удовлетворительные показатели, позволяющие оценить кардиальные и респираторные функции.
Учитывая сохраняющуюся гиперка-лемию, тенденцию к гиперазотемии, повышение креатинфосфокиназы (КФК), интоксикацию, проведен 12-ти часовой сеанс продленной гемодиафильтрации (ПГДФ) (скорость кровотока 130 мл/ мин, скорость диализирующего раствора 2200, дефицит жидкости 0 мл). За процедуру введено: замещающего раствора - (предилюция + постдилюция) 21600 мл. Диализирующего раствора 26400 мл. АД - 123/66 мм рт.ст., ЧСС -86 уд/мин, SatO2 - 99%. В процессе и после операции ПГДФ выраженных метаболических и водно-электролитных расстройств не зарегистрировано.
По окончании процедуры ПГДФ пациент был переведен в ОРИТ токсикологического профиля НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в котором находился в течение 9 суток. На момент поступления: состояние тяжелое; глубокое оглушение (ШКГ 12 баллов). Проводилась высокопоточная оксигенация с FiO2 80% и скоростью потока 6 л/мин. При повторном химико-
токсикологическом исследовании, через 72 часа с момента поступления, в моче обнаруживался метадон. У пациента рентгенографически констатирована двусторонняя бронхопневмония, лейкоцитоз до 20,0х109/л, пиретиче-ская температура тела до 40,3°С. В связи с этим скорректирована антибактериальная терапия (отмена цефопера-зон/сульбактам, метронидазол, назначено Имипенем/циластатин 1,0 г 4 раза в сутки, /в капельно, инфузия в течение часа, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно. С целью устранения экзо- и эндотоксикоза проводили процедуру кишечного лаважа (КЛ) [14] и программу энтеральной коррекции гомеостаза [15].
В результате проводимой комплексной терапии (антибактериальная, нутритивно-метаболическая, симптоматическая, витаминотерапия, коррекция электролитных и белковых расстройств, профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений, общий уход) состояние пациента улучшилось. В дальнейшем (на 17-й день от начала заболевания) пациент был переведен в токсикологическое отделение. На четвертые сутки лечения в этом отделении выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Общее количество койко-дней - 20 суток.
Клинический случай 2.
Пациент Д, 42 лет, был обнаружен дома без сознания, с нарушением дыхания, регистрировался большой судорожный приступ. В связи с тяжестью состояния был госпитализирован в ОРИТ ГКБ г. Москвы. При химико-токсикологическом исследовании в биосредах пациента обнаружены качественно метадон и количественно этанол в концентрации в крови 1,89 г/л, в моче 2,98 г/л. Начаты реанимационные и детоксикационные мероприятия: интубация трахеи, ИВЛ, инфузионная терапия. В течение последующих суток отмечались желудочковые нарушения ритма с развитием рефрактерной фибрилляции желудочков и остановкой кровообращения, что потребовало неоднократного проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ) суммарно - 6. С целью коррекции фатальных нарушений ритма, пациенту был установлен временный электрокардиостимулятор (ВЭКС). Электрод был введен в верхушку правого желудочка, навязан ритм с частотой импульсов выше базовой ЧСС - 90 уд./мин. Это обеспечило регресс нарушений ритма и стабилизацию гемодинамики.
Через двое суток после начала оказания экстренной медицинской помощи пациент был переведен в ОРИТ токсикологического профиля НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
На момент поступления состояние тяжелое: пациент находился в медикаментозной седации, на аппаратном дыхании, параметры гемодинамики были стабильны. В биологических средах (в крови и моче) на третьи сутки обнаруживался метадон. С целью ускорения элиминации токсиканта была проведена процедура КЛ через назогастраль-ный зонд в объеме 4,5 л [14].
Больному проводились: антибактериальная, нутритивно-метаболическая, симптоматическая, витаминотерапия, коррекция электролитных и белковых расстройств, профилактика тромбоэм-болических и инфекционных осложнений, мониторинг витальных функций, общий уход, а также контроль КОС (газов крови, электролитов), клинический и биохимический анализ крови в динамике, коагулограмма по показаниям). Несмотря на комплексную интенсивную терапию, состояние пациента ухудшалось. Зарегистрированы мидри-аз, отсутствие фотореакции, выраженный акроцианоз, мраморность кожного покрова. При кардиомониторировании отмечались нарушения ритма - фибрилляция желудочков. Пульсация на периферических и магистральных артериях отсутствовала. Спустя 16 часов после поступления в ОРИТ НИИ СП зафиксирована клиническая смерть. Незамедлительно начатая сердечно-легочная реанимация (трехкратно проведена дефибриляция предсердий, бо-люсно введен Амиодарон 300 мг внутривенно) обеспечила восстановление спонтанного кровообращения. АД достигло уровня 75/52 мм.рт.ст. В связи с нестабильной гемодинамикой начата вазопрессорная поддержка ЛП Норад-реналин 32 мг в дозе 0,5 мкг/кг/мин. При оценке уровня сознания вне седа-ции зафиксирован судорожный приступ. Проведены электроэнцефалографии (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ) головного мозга - КТ-признаков травматической патологии головного мозга, костей черепа не выявлено. При этом на ЭЭГ зарегистрированы выраженные неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, что указывает на неблагоприятный прогноз по восстановлению уровня бодрствования.
К концу этих суток выявлена и позднее рентгенологически подтверждена двухсторонняя пневмония. С целью адекватной санации верхних дыхательных путей (ВДП) и продленной ИВЛ пациенту была проведена пункционно-дилатационная трахеостомия.
Через 7 суток после поступления пациент был переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомиче-скую трубку. Пациенту в эти же сутки был отключен ВЭКС, по кардиомонито-ру ЧСС 70-80/мин.
Соматогенная стадия отравления осложнилась энцефалопатией смешанного генеза и токсикогенной кардио-миопатией. При мониторировании ЭКГ, ЭхоКГ в динамике были зарегистрированы синдром удлинения QТ, ишемия миокарда всей передней стенки. Сократительная способность левого желудочка (ЛЖ) миокарда снижена. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ 50%. Локальная сократимость миокарда ЛЖ: гипокинез ба-зальных сегментов перегородочной и передне-перегородочной стенок, асинхронное движение межжелудочковой перегородки. Митральная регургитация 1 степени, трикуспидальная регургита-ция 1 степени. Признаков легочной ги-пертензии нет (СДЛА 22 мм рт.ст).
Суточное холтеровское монитори-рование выявило, что на фоне основного синусового ритма сердца возникают эпизоды желудочковой стимуляции с минимальной ЧСС до 30 уд./мин и максимальной до 84 уд./мин. Выявлено нарушение реполяризации в виде отрицательного зубца Т по V2, V5. Интервал QT на фоне минимальной ЧСС - 610 мс, QTc - 533 мс.
Учитывая данные анамнеза, результаты проведённых исследований принято решение о выполнении операции имплантации электрокардиостимулятора по жизненным показаниям.
Операция - имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора, выполнена на 15-е сутки от начала заболевания, под эндотрахеальным наркозом сформировано ложе для ЭКС под левой большой грудной мышцей, через левую подключичную вену по проводникам введены эндокардиаль-ные электроды и под контролем электронно-оптического анализатора (ЭОП) установлены в верхушку правого желудочка и в ушко правого предсердия, к электродам подключен ЭКС и погружен в сформированное ложе. Ритм навязан с частотой 60 импульсов в мин. в режиме предсердно-желудочковой электрокардиостимуляции (режим DDD). Послеоперационный период прошел без осложнений.
Последующая терапия включала программу энтеральной коррекции нарушений гомеостаза [15], инфузион-ную, антикоагулянтную, антибактериальную, симптоматическую, а также витаминотерапию и коррекцию электролитных и белковых расстройств [4]. На фоне проводимой терапии состояние пациента с положительной динамикой. На 20-е сутки пребывания в ОРИТ был переведен в токсикологическое отделение. Через 7 суток выписан в удовлетворительном состоянии. Общий срок госпитализации - 28 койко-дней.
Обсуждение
В приведенных клинических случаях причиной госпитализации было острое отравление метадоном на фоне алкогольного опьянения тяжелой степени. Возникшее экстренное состояние в результате поступления в организм пострадавших метадона относится к наиболее тяжелым формам интоксикаций за счет длительного стойкого угнетения ЦНС, нарушений дыхания по смешанному типу, что приводит к гипокси-
ческому поражению головного мозга, возникновению ишемических очагов, а также поражению мозжечка [2, 4, 16]. Указанные отравления нередко сопровождаются развитием тяжелых метаболических нарушений, клинически проявляющихся отеком головного мозга, отеком легких, респираторным дистресс-синдромом и расстройствами функций сердечно-сосудистой системы, а также длительно текущими пневмониями и бронхопневмониями [2, 4, 16, 17].
При совместном приеме метадона с веществами, угнетающими функции ЦНС, в том числе, этанолом, происходит потенцирование их эффектов и повышение токсичности метадона, возрастает риск развития жизнеугрожающих состояний [ 2, 3, 17, 18].
Кардиотоксичность метадона проявляется даже при приеме минимальных доз; но более выражена она при острых отравлениях, а также у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в преморбиде [18, 19]. Метадон способен оказывать отрицательное ино-тропное и хронотропное действие, до развития атрио-вентрикулярных блокад, тяжелых аритмий. По данным литературы [19-21], в 16-33% случаях приема метадона на ЭКГ обнаруживается удлинение интервала QT, а также непрерывные или периодические изменения комплекса QRS по форме, направлению, амплитуде и длительности [16]. Подобную ЭКГ-картину мы наблюдали у пациента в клиническом случае №2, госпитализация которого произошла в более поздние, чем в случае №1, сроки, когда уже сформировались глубокие метаболические нарушения в миокарде, и временные меры в установки ВЭКС не позволили полностью восстановить нормальную сократительную функцию миокарда. Уста-
новка постоянного ЭКС позволила избежать летального исхода у данного пациента.
Метадон, обладая высокой липо-фильностью, быстро распределяется и депонируется в тканях, что замедляет его клиренс и пролонгирует токсический эффект [2, 18], даже на фоне детоксика-ционной инфузионной терапии, что мы наблюдали у обоих пациентов. Подобные особенности токсикокинетики и токсикодинамики требуют поиска и привлечения новых подходов к терапии, направленной на восстановление и поддержание жизнеобеспечения пациента.
Стандартная интенсивная терапия острых отравлений метадоном включает: восстановление функции внешнего дыхания и гемодинамики, повышение эффективности кислородтранспортных систем и уменьшение последствий уже имеющейся гипоксии, КЛ, инфузионную терапию с целью увеличения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции, коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного баланса и проявлений эндотоксикоза, профилактику и лечение осложнений [4, 14].
Однако, как мы видим из представленных примеров, стандартная терапия не всегда достаточно эффективна. Кроме того, для проведения ряда современных детоксикационных технологий необходима стабилизация основных систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой и респираторной). С этой целью в последние годы применяется ЭКМО [22-24].
Согласно данным литературы, есть опыт использования ЭКМО при острых химических отравлениях. Так, в исследовании М. Pozzi, е! а1. (2023) [25] представлены результаты применения ВА ЭКМО/ЭКМО-СЛР у 32 пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком (п=25) или остановкой сердечной дея-
тельности (п=7), вызванным острым лекарственным отравлением. В статье WeinerL, е! а1. (2020) также отмечено применение ВАЭКМО у 104 пациентов токсикологического профиля с кардио-генным шоком. Преимущественно это были отравления кардиотоксическими лекарственными средствами (47,1% от всех наблюдения), но вторым по частоте - 8,7% - были острые отравления опиатами, также отмечены по 4 случая отравлений кокаином и антидепрессантами [26]. Среди пациентов основную долю занимали молодые мужчины (медиана 34 года). До установки ВА ЭКМО у них была зарегистрирована неоднократная остановка сердечной деятельности, потребовавшая сердечно-легочной реанимации. В течение 24 часов после подключения ВА ЭКМО -ЭКМО-СЛР наблюдали выраженную положительную динамику гемодинамиче-ских показателей кислотно-основного состояния крови. У 55 пациентов (52,9% от всех случаев) отмечен благоприятный исход заболевания; среди них 47% составили пациенты, у которых была остановка сердечной деятельности до проведения ВА ЭКМО.
Во многих публикациях отмечается, что успешность процедуры ЭКМО в значительной степени зависит от своевременности её применения. Важно начинать проведение данной медицинской техники до возникновения необратимых гипоксических и метаболических изменений в органах и тканях больного [12, 26. 27].
Так согласно сообщению Т. Duburcqetal (2022), процент выживаемости пациентов коррелирует со временем между госпитализацией и началом проведения ВА ЭКМО. На основании анализа результатов лечения 22 пациентов с отравлением наркотиками, которым проводили ВА ЭКМО, уста-
новлено, что при общей выживаемости 45,4% (10 из 22) статистически значимо доля пациентов с благоприятным исходом была выше при более коротком сроке начала проведения ЭКМО. Также чаще выживали пациенты с рефрактерным шоком (п=7/10), по сравнению с пациентами с рефрактерной остановкой сердца (п=3/12, р = 0,08) [28].
В клиническом случае №1 процедура ВА ЭКМО была начата через 1,5 часа после поступления в стационар. Это позволило избежать необратимых гипоксических изменений трофики головного мозга, миокарда, купировать острую сердечную недостаточность. Следует понимать, что ЭКМО не является методом патогенетической терапии при острых отравлениях, а, протезируя функцию кровообращения и дыхания, создает условия для успешного использования основных методов лечения, в данном случае, проведения полнообъемных детоксикационных лечебных технологий [22, 23].
Примером такого подхода выступает ретроспективное исследование [29], включающее 5263 пациента, из которых 90 с острыми химическими отравлениями, которым применяли ВА ЭКМО по поводу кардиогенного шока или остановки сердца. Подключение ВА ЭКМО осуществляли на относительно короткий временной период: до выведения токсиканта из организма под действием методов ускоренной элиминации и экстракорпоральной детокси-кации, и последующего восстановления нарушений сердечной деятельности и дыхания. Следует отметить, что в группе с острыми отравлениями летальность была 62% при общей по всему массиву данных - 72,5%.
В приведенном клиническом случае №1 на фоне ВА ЭКМО восстановлена кардиореспираторная функция, че-
рез сутки пациент был отлучен от ИВЛ, по показаниям была успешно проведена ПГДФ. Длительность проведения процедуры ЭКМО составила 62 часа. Дальнейшее лечение проходило успешно и закончилось выпиской пациента из стационара в удовлетворительном состоянии.
В научной литературе дискутируется вопрос о снижении частоты летальных исходов вследствие применения ЭКМО [10, 11, 22-24]. В то же время встречаются обнадеживающие сведения о высокой эффективности ЭКМО у пациентов с острыми отравлениями, которым проводили эту процедуру по поводу рефрактерной остановки сердца. Среди них доля выживших в 7,3 раза была выше (67% против 9%), чем у пациентов с рефрактерной остановкой сердца, не связанной с отравлением [30]. Результаты исследования 2009 г. продемонстрировали не только высокую выживаемость пациентов с острыми отравлениями, которым в комплекс лечения включали применение ВА ЭКМО (76%), но и более быстрое исчезновение неврологического дефицита и полное восстановление сердечной деятельности [31]. Этот факт авторы объясняют более молодым возрастом пациентов токсикологического профиля, наличием меньшего числа сопутствующих патологий, более кратковременным проведением процедуры ЭКМО.
Применение ЭКМО при острых отравлениях остается дискутабельным, в связи с высокой стоимостью и ограниченной доступностью данной лечебной технологии, а также относительно малым числом подобных исследований и выявленными рисками. Однако, совершенствование медицинских технологий делает ее использование все более доступным при различных патологиях, в том числе при острых отравлениях [32].
Выводы
1. Применение ЭКМО в лечении тяжелых острых отравлений метадо-ном, осложненных выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, рефрактерной к стандартной терапии, могут значительно улучшить клинические исходы у пациентов с тяжелыми отравлениями мета-доном за счет поддержания и восстановления жизненно важных функций в условиях критического состояния пациента, обеспечивая возможность проведения активных методов детоксика-ции.
2. Успешность применения ЭКМО во многом зависит от временного интервала между фатальными нарушениями и началом процедуры и связанными с этим глубины и необратимости нарушений жизненно важных функций организма больного, а также от вида токсиканта.
3. Применение (установка) временного или постоянного электрокардиостимулятора при тяжелых нарушениях возбудимости, проводимости, и трофики миокарда, наблюдаемых при острых отравлениях метадоном, может стать важным методом преодоления острой сердечно-сосудистой недостаточности, восстановления нарушенных функций миокарда и снижения летальности.
4. Необходимо изучение возможности применения указанных лечебных технологий в терапии острых отравлений другими токсикантами, сопровождающихся развитием жизнеугрожаю-щих состояний.
Литература
1_ Доклад о наркоситуации в Российской Федерации в 2020 г. Москва; 2021. URL: https://xn—7sbabhak4bqktigbdqi0yka.xn--
p1 ai/images/documents/ norm_akt_2021 /2021 _doclad_o_narcositua cii_v_rf_2020.pdf [Дата обращения 11.07.2024]
2. Ливанов, Г.А., Лоладзе, А.Т., Батоцыре-нов, Б.В., Лодягин, А.Н., Глушков, С.И., Харитонова, Т.В., и др. Острые отравления метадоном (дольфином): (обзор). // Общая реаниматология. - 2017. -№ 13 (3). - С. 48-63. https:// doi.org/10.15360/1813-9779-2017-3-48-63
3. Солонин, С.А., Белова, М.В., Баженов, А.И., Тюрин, И.А., Поцхверия, М.М., Годков, М.А. Острые отравления метадо-ном у пациентов стационара скорой медицинской помощи. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. - 2020. - № 12(2). -С. 69-78. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2020-12-2-69-78
4. Острые отравление опиоидными наркотическими веществами. Клинические рекомендации РФ 2022. URL: https:// drugmap.ru/wp-content/uploads/2023/05/ Ostrye-otravleniya-opioidami.pdf? ysclid=lygyang7yk56115339 [Дата обращения 11.07.2024]
5. Alinejad, S, Kazemi, T, Zamani, N, Hoffman, RS, Mehrpour, O. A systematic review of the cardiotoxicity of methadone. EXCLI J. 2015;14:577-600. PMID: 26869865 https:// doi.org/10.17179/excli2015-553
6. Dehghani, K, Shojaie, M, Pourdavood, AH, Khajouei, M. Stress cardiomyopathy (Takotsubo syndrome) following accidental methadone poisoning; report of two pediatric cases. Arch Acad Emerg Med. 2019;7(1):e22. PMID: 31432032
7. Tam, WC, Lam, UP, Mok, TM, Chang, T, Ho, W, De Brito Lima Evora MA. Polymorphic Ventricular Tachycardia Associated with High-Dose Methadone Use. Case RepCardi-ol. 2020;4504657. PMID: 33029432 https:// doi.org/10.1155/2020/4504657
8. Taheri, SK, Bawand, R, Sanginabadi, F, Khansari, N, Moradi, A. One-year survey of methadone-induced cardiac complications. Caspian J Intern Med. 2023;14(1):43-46. PMID: 36741481.https://doi.org/10.22088/ cjim.14.1.43
9. Лужников, Е.А., Суходолова, Г.Н., Коваленко, Л.А., Чугунова, О.Л. Токсикология в педиатрии: руководство для врачей. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
10. Zakrajsek, JK, Min, SJ, Ho, PM, Kiser, TH, Kannappan A, Sottile PD, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Refractory Asthma Exacerbations With Respiratory. Chest. 2023;163(1):38-51. PMID: 36191634 https://doi.org/10.1016/ j.chest.2022.09.029
11. Попугаев, К.А., Губарев, К.К., Кругляков, Н.М., Белоусова, К.А., Лобанова, И.Н., Абудеев, С.А., и др. Опыт ЭКМО-центра ФМБА России по транспортировке пациентов с респираторным дистресс-синдромом. // Медицина экстремальных ситуаций. - 2018. -№ 20(2). -С. 146-152.
12. Upchurch, C, Blumenberg, A, Brodie, D, MacLaren, G, Zakhary, B, Hendrickson, RG. Extracorporeal membrane oxygenation use in poisoning: a narrative review with clinical recommendations. Clin Toxicol (Phila). 2021 ;59(10):877-887. PMID: 34396873https://
doi.org/10.1080/15563650.2021.1945082
13. Бокерия, Л.А., Бокерия, О.Л., Голухова, Е.З., Филатов, А.Г., Сергуладзе, С.Ю., Ме-ликуло,в А.Х., и др. Брадиаритмии. Клинические рекомендации. - М., 2017. URL:https://racvs.ru/clinic/files/2017/ Bradyarrhythmias.pdf [Дата обращения 11.07.2024]
14. Ткешелашвили, Т.Т., Маткевич, В.А., Поцхверия, М.М., Тюрин, И.А. Кишечный лаваж при внутривенном отравлении метадоном. // Токсикологический вестник. - 2023. - № 31(5). - С. 280-287. https://doi.org/10.47470/0869-7922-2023-31 -5-280-287
15. Маткевич, В.А., Поцхверия, М.М., Симонова, А.Ю., Суходолова, Г.Н., Белова, М.В., Биткова, Е.Е. Коррекция нарушений параметров гомеостаза с помощью солевого энтерального раствора при острых отравлениях психофармакологическими препаратами // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицин-
ская помощь. - 2020. - № 9(4). - С.551-563. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-551-563
16. Rando, J, Szari, S, Kumar, G, Lingadevaru, H. Methadone overdose causing acute cerebel-litis and multiorgan damage. Am J Emerg Med. 2016;34(2):343.e1 -3. PMID: 26164407 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.06.032
17. Saad, MH, Savonen, CL, Rumschlag, M, Todi, SV, Schmidt, CJ, Bannon, MJ. Opioid Deaths: Trends, Biomarkers, and Potential Drug Interactions Revealed by Decision Tree Analyses. Front Neurosci. 2018;12:728. PMID: 30405330 Available at: https://doi.org/10.3389/fnins.2018.00728 [Accessed Jul 11, 2024].
18. Methadone Hydrochloride. Medically Rev. Dolophine, Methadose. https:// www.drugs.com/monograph/methadone-hydrochloride.html
19. Thornton, Ph. Methadone Side Effects. Medically Rev. Drugs.com. Available at: https://www.drugs.com/sfx/methadone-side-effects.html [Accessed Jul 11, 2024].
20. Thomas, CP, Fullerton, CA, Kim, M, Mon-tejano, L, Lyman, DR, Dougherty, RH, et al. Medication-assisted treatment with bupren-orphine: assessing the evidence.Psychiatr Serv. 2014;65(2):158-170. PMID: 24247147 https://doi.org/10.1176/appi.ps.201300256
21. John, J, Amley, X, Bombino, G, Gitelis, C, Topi, B, Hollander, G, et al. Torsade de Pointes due to Methadone Use in a Patient with HIV and Hepatitis C Coinfection. Cardiol Res Pract. 2010;2010:524764. PMID: 21253542 https:// doi.org/10.4061/2010/524764
22. Журавель, С.В., Евсеев, А.К., Колокольцев, А.Д., Кузнецова, Н.К., Уткина, И.И., Петриков, С.С. Историческое развитие и перспективы экстракорпоральной мембранной оксигенации в клинической практике. // Высокотехнологическая медицина. - 2020. - № 7(1). - С. 51-58.
23. Заболотских, И.Б., Проценко, Д.Н. (ред.) Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. Т. 1. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
24. Daniel, B, Slutsky, AS, Combes, A. Extracorporeal life support for adults with respiratory failure and related indications: a review. JAMA. 2019;322(6):557-568. PMID:31408142 https://doi.org/10.1001 / jama.2019.9302
25. Pozzi, M, Buzzi, R, Hayek, A, Portran, P, Schweizer, R, Fellahi, JL, et al. Venoarteri-alextracorporeal membrane oxygenation for drug intoxications: A single center, 14-year experience. J Card Surg. 2022;37 (6):1512—1519. PMID: 35353389 https:// doi.org/10.1111/jocs.16456
26. Weiner, L, Mazzeffi, MA, Hines, EQ, Gordon, D, Herr, DL, Kim, HK. Clinical utility of ven-oarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VAECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations' ECMO case registry. Clin Toxicol (Phila). 2020;58(7):705-710. PMID: 31617764 https:// doi.org/10.1080/15563650.2019.1676896
27. Резник, О.Н., Скворцов, А.Е., Теп-лов, В.М., Комедев, С.С., Лопота, А.В., Грязнов, Н.А., и др. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в практике сердечно-легочной реанимации: обзор и перспективы технологии. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2018. - № 177(4). - С. 92-97. https:// doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-4-92-97
28. Duburcq, T, Goutay, J, Preau, S, Mugnier, A, Rousse, N, Moussa, MD, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in severe drug intoxication: a retrospective comparison of survivors and nonsurvivors. ASAIO J. 2022;68(7):907-913. PMID: 34560717 https://doi.org/10.1097/ MAT.0000000000001583
29. Aso, S, Matsui, H, Fushimi, K, Yasunaga, H. In-hospital mortality and successful weaning from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: analysis of 5,263 patients using a national inpatient database in Japan. Critical Care. 2016;20:80. PMID: 27044572 https://doi.org/10.1186/s13054-016-1261-1
30. Brunet, J, Valette, X, Ivascau, C, Lehoux, P, Sauneuf, B, Dalibert, Y, et al. Extracorporeal life support for refractory cardiac arrest or shock: a 10-year study. ASAIO J. 2015;61 (6):676-681. PMID: 26366684https:// doi.org/10.1097/MAT.0000000000000282
31. Daubin, C, Lehoux, P, Ivascau, C, Tasle, M, Bousta, M, Lepage, O, et al. Extracorporeal life support in severe drug intoxication: a retrospective cohort study of seventeen cases. Crit Care. 2009;13(4):R138. PMID: 19706166https://doi.org/10.1186/cc8017
32. Симонова, А.Ю., Поцхверия, М.М., Журавель, С.В., Петриков, С.С., Талызин, А.М. Роль экстракорпоральной мембранной оксигенации в комплексном лечении острых химических отравлений. // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2023. - № 12(3). - С. 448-457. https:// doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-3-448-457
©Поцхверия М.М., Белова М.В., Симонова А.Ю., Алиев Э.З., Астамирова А.А., Косолапов Д.А., Ткешелашвили Т.Т., Воробьева А.Г., 2024
Информация об авторах
Поцхверия Михаил Михайлович,
доктор медицинских наук, заведующий научным отделением острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы»; профессор кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0003-0117-8663, SPIN- 6418-5480; Author ID 964229,
Белова Мария Владимировна, доцент, доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы»; доцент кафедры клинической токсикологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0002-0861 -5945; SPIN- 6197-3906; Author ID 959988, [email protected]
Симонова Анастасия Юрьевна,
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы»; главный внештатный специалист токсиколог ДЗМ, заведующая кафедрой клинической токсикологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, старший научный сотрудник ФГБУ ФНКЦ ФХМ ИМ. Ю.М. Лопухина ФМБА России, https://orcid.org/0000-0003-4736-1068, SPIN- 3070-7183; Author ID 960038
Алиев Эльнур Зейнал оглы, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра (ОРИТ РСЦ) ГБУЗ г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы», https://orcid.org/0009-0004-1057-6270
Астамирова Аминат Айлиевна, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для экстренной детоксикации отделения острых отравлений и соматопси-хиатрических расстройств ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-
го ДЗМ»; отделения ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», https://orcid.org/0009-0008-5269-7280
Косолапов Денис Александрович, доктор медицинских наук, заведующий научным отделом Отделения реанимации и интенсивной терапии для кардио-хирургических больных ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы»; https://orcid.org/0000-0002-6655-1273
Ткешелшашвили Тенгиз Теймура-зович, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии для экстренной детоксикации ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы»; https://orcid.org/0000-0003-4990-1363
Воробьева Алёна Георгиевна, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для экстренной детоксикации, научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го Департамента здравоохранения г. Москвы», https://orcid.org/0009-0003-8580-6002
NEW APPROACHES TO THE TREATMENT OF CARDIOTOXIC EFFECTS IN METHADONE POISONING (CLINICAL CASES)
Potskhveriya M.M., Belova M.V., Simonova A.Yu., Aliyev E.Z., Astamirova A.A., Kosolapov D.A., Tkeshelashvili T.T., Vorobeva A.G.
Introduction. Acute methadone occupies one of the leading places in terms of frequency and mortality among acute drug intoxications. One of the reasons that increases the risk of death is the primary cardiotoxic effect of methadone. Traditional approaches to therapy, especially in the case of serious complications, may not be effective enough. This requires the development and implementation of new approaches to the treatment of this category of patients.
The object and methods of research. The study presents two clinical cases of patients admitted to the intensive care unit (ICU) of the Moscow City Clinical Hospital (GKB) with a subsequent diagnosis: Acute methadone poisoning. Patients underwent artificial lung ventilation (ventilator), vasopressor/inotropic support, intensive care, VA ECMO, EX. Instrumental research methods were performed (chest X-ray, bronchoscopy, echocardiography (EchoCG), electrocardiogram (ECG)), laboratory studies (chemical and toxicological examination, acid-base state, biochemical blood analysis).
Target. Using specific clinical examples, demonstrate the effectiveness of the use of ECMO and pacemaker in severe methadone poisoning complicated by a primary cardiotoxic effect.
Results. We reviewed 2 clinical cases of severe acute poisoning with methadone due to alcohol intoxication, which increases the risk of developing life-threatening conditions. In both patients, upon admission to the hospital, coma, aspiration syndrome, respiratory failure, unstable hemodynamics, circulatory arrest, and multiple rhythm disturbances were recorded. In this regard, they received mechanical ventilation, vasopressor/inotropic support and resuscitation measures. In patient 1, VA ECMO was started 1.5 hours after admission, which stabilized the patient's condition.As a result of the therapy, within 24 hours the pumping function of the heart improved, hemodynamics and blood gas composition stabilized, the patient was extubated and transferred to spontaneous breathing. The procedure was stopped 48 hours after initiation of VA-ECMO. After stabilization of the condition, the necessary treatment measures were taken to eliminate methadone and correct endotoxico-sis. In order to eliminate life-threatening rhythm disturbances, patient 2 was fitted with temporary cardiac pacing (TCP). This made it possible to carry out detoxification treatment measures.However, after turning off TCP, long QT syndrome, torsade de pointes, and myocardial ischemia were recorded. This required the implantation of a permanent dual-chamber pacemaker for life-saving reasons, which avoided death in this patient.
Conclusion. The use of ECMO and pacemaker in the treatment of severe acute methadone poisoning with a pronounced cardiotoxic effect may be a promising approach for maintaining and restoring vital functions in a critically ill patient, which ensures that the necessary detoxification and treatment measures are carried out in full, and ultimately leads to to reduce mortality.
Key words: Toxicology, acute methadone poisoning, cardiotoxic effect, temporary cardiac pacing, veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation
