CC BY
40
УДК 618.5-005.1-037
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РОДАХ Р.С. Замалеева, С.В. Букатина, Н.А. Черепанова,
ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Черепанова Наталия Александровна - е-mail: nat26@list.
Исследована прогностическая роль некоторых регуляторных аутоантител при кровотечениях в родах. На сроке 34-36 недель определялось сывороточное содержание регуляторных аутоантител у женщин с последующим развитием кровотечений в родах. Выявленные изменения уровней аутоантител могут использоваться для доклинической диагностики кровотечений.
Ключевые слова: регуляторные аутоантитела, кровотечения, нарушения иммунорегуляции.
Our research i ssue is prognostic role of some regulatory autoantibodies during intrapartum hemorrhage. Serum regulatory autoantibodies content was determined in women with further development of intrapartum hemorrhage at 34-36 weeks of pregnancy. Detected changes of the levels of autoantibodies can be used for pre-clinical hemorrhage detection.
Key words: regulatory autoantibodies, obstetric hemorrhage, immunoregulation disorders.
Кровотечения во время беременности и в родах остаются одной их актуальных проблем современного акушерства [1]. Данная патология оказывает существенное влияние на перинатальные исходы и во многом определяет структуру материнской смертности. В частности, в качестве основной причины материнской смертности акушерские кровотечения фигурируют в 20-25%, как конкурирующая причина - в 42%, как фоновая патология - в 78% [2]. Характерной особенностью является тот факт, что в условиях некоторого уменьшения суммарной частоты патологических кровопотерь число массивных кровотечений в России не снижается, при этом более 2/3 массивные кровопотери связаны с нарушениями в системе гемостаза и являются коагу-лопатическими [3, 4]. Все это диктует необходимость дальнейшей разработки современных методов прогнозирования и профилактики кровотечений [5].
Целью работы явилась оценка прогностической значимости некоторых регуляторных аутоантител в генезе возникновения кровотечений во время беременности и в родах.
Материал и методы
В ходе работы проведено обследование 104 женщин группы риска по развитию кровотечений в родах и послеродовом периоде: с нарушениями коагуляции при данной беременности, АФЛ синдромом, гестозом, антенатальной гибелью плода, а также отягощенным акушерским анамнезом (тяжелым гестозом, кровотечением в последовом и раннем послеродовым периоде, отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе).
Основную группу составили 52 женщины, у которых развилось кровотечение в родах и послеродовом периоде. В группу сравнения включены 52 женщины группы риска развития кровотечений, у которых кровопотеря в родах была физиологической. Контрольная группа состояла из 25 женщин с физиологическим течением беременности и родов. Кровотечения, развившиеся в результате перерастя-жения матки (многоводия, крупного плода), анатомических особенностей матки (пороков развития матки, миомы матки), вследствие травм родовых путей во время родов, дефекта последа, из исследования были исключены (рис. 1).
Беременные с патологической кровопотерей в родах
(основная группа) n=52
Беременные группы риска по развитию кровотечений; физиологической кровопотерей в родах (группа сравнения) п = 52
Беременные с физиологическим течением беременности и родов (контрольная группа)
п = 25
РИС. 1.
Группы обследуемых беременных женщин.
Кровопотерю в родах до 500 мл, составляющую менее 0,5% от массы тела, или менее 10% ОЦК (в случае кесарева сечения - до 1000мл), считали физиологической. Кровопотерю более 500 мл до 1250 мл, т. е. 1,1-1,5% от массы тела (при кесаревом сечении 1000-1250) расценивали как патологическую. Более 1250-1500 мл (более 1,5% от массы тела или боле 25% ОЦК) - как массивную (Резолюция Пленума правления РОАГ от 6.10.2006) [6]. Подсчет кровопотери проводили гравиметрическим методом.
У всех пациенток проводили сбор общего и акушерского анамнеза по общепринятым критериям, расширенное исследование коагулограммы и тромбоцитарного гемостаза в динамике. Кроме того, на сроках 34-36 недель беременности и в родах у всех женщин с помощью твердофазного иммунофер-ментного анализа определяли сывороточное содержание аутоантител класса IgG связывающихся с: белком-маркером воспаления эндотелия сосудов, васкулопатий (ANCA), белками тромбоцитов - маркерами тромбоцитопатий (TrM-001-15, TrM-008-10, TrM-015-12), двуспиральной ДНК, главным фосфолипидсвязывающим белком сыворотки крови й2-гликопротеином I (Й2-ГП), суммарными фосфолипидами (СФЛ), Fc-фрагментами IgG (ревматоидный фактор). Определение проводилось с помощью стандартных наборов иммунореагентов «ЭЛИ-Тест» (производитель МИЦ «Иммункулус», г. Москва) на 96-луночных полистироловых планшетах, согласно Инструкции к наборам «ЭЛИ-тест», утвержденной Минздравом РФ (2004). Необходимо отметить, что у здоровых беременных женщин уровень аутоантител находился в диапазоне от -20 до +10 у. е.
Обработка данных
С целью определения взаимосвязи между уровнем регуляторных аутоантител в крови и клиническими данными был проведен множественный корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. Математический анализ полученных результатов проводился с использованием стандартного набора функций статистической обработки с помощью пакета программ Exeei MS Office XP и STATISTICA 6.0.
Результаты и их обсуждение
Акушерский анамнез в основной группе был отягощен самопроизвольными выкидышами у 9 (17%), в группе сравнения - у 8 (15%); замершими беременностями у 5 (9,6%) и 6 (11,5%) соответственно; искусственными абортами - у 20 (38,4%) и 19 (36,5%) женщин соответственно. Аборты в анамнезе у беременных контрольной группы были у 6 (24%) женщин, выкидыши - у 1 (4%). Гестоз в анамнезе отмечен у 13 (25%) беременных основной группы, у 16 (30,7%) - группы сравнения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - у 1 (1,9%) и у 2 (3,8%) соответственно, кровотечения при предыдущих родах - у 2 (3,8%) и 3 (5,7%). В контрольной группе данных осложнений беременности в анамнезе не было. Таким образом, достоверной разницы по отягощению акушерского анам-
неза в основной и группе сравнения не было, тогда как в контрольной группе отмечены более благоприятные исходы предыдущих беременностей (р<0,05).
Достоверной разницы по отягощению соматического анамнеза по таким заболеваниям, как воспалительная патология нижних отделов мочеполовой системы, обменные, эндокринные нарушения, у пациенток основной группы, группы сравнения и контроля не было (р>0,1). В то же время, частота встречаемости таких экстрагенитальных заболеваний, как хронический пиелонефрит, ВСД по гипертоническому типу, хронический тонзиллит, хронический гастрит, достоверно реже наблюдалась в контрольной группе, чем в группе сравнения и основной (р<0,05).
Наиболее часто в основной группе настоящая беременность осложнялась анемией у 38 (73%) беременных, отеками - у 16 (30,7%), угрозой выкидыша - у 11 (21,1%), пиелонефритом -у 9 (17,3%), рецидивирующим кольпитом у 22 (42,%) женщин. В группе сравнения также наиболее часто были отмечены такие осложнения, как угроза прерывания беременности - у 12 (23%), анемия - у 43 (83%), рецидивирующий кольпит - у 14 (27%) женщин. Гестоз различной степени тяжести отмечен у 25 (57%) и 20 (38%) женщин соответственно. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась в 15 (28,5%) случаях только в основной группе. Антенатальная гибель плода констатирована у 7 (13%) женщин основной группы, у 6 из которых была обусловлена ПОНРП. В группе сравнения антенатальная гибель плода произошла у 4 (7,7%) беременных. В контрольной группе настоящая беременность осложнилась анемией у 4 (16%) беременных, патологической прибавкой массы - у 3 (12%), угрозой выкидыша - у 2 (8%), кольпитом - у 3 (12%) женщин. Таким образом, такие осложнения беременности, как угроза прерывания, отеки, гестоз, антенатальная гибель плода, встречались в основной группе и группе сравнения с одинаковой частотой (р>0,1), но достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05).
Через естественные родовые пути были родоразрешены 75 (58%) женщин. Из них в основной группе - 22 (42%), в группе сравнения - 30 (57%), в контрольной группе - 23 (92%). Операцией кесарева сечения беременность завершились у 54 (42%) женщин. В основной группе оперативные роды составили 58% (30 женщин), в группе сравнения -43% (22 женщины), что достоверно чаще, чем в контрольной группе - 8% (2 женщины). Основными показаниями к кесареву сечению послужили: гестоз (в 26% случаев), ПОНРП (17%), клинически узкий таз (18%), аномалии родовой деятельности (8%), гипоксия плода (11%). У 15 (18,8%) пациенток основной группы и у 7 (13,5%) женщин группы сравнения роды были преждевременными. В контрольной группе все беременности завершились срочными родами.
Кровопотеря в основной группе варьировала от 800 до 3000 мл и в среднем составила 1740 мл, в группе сравнения
- от 150 до 600 мл (в среднем 340 мл), в контрольной группе
- от 150 до 280 мл (в среднем - 210 мл).
Анализ изменений в сывороточном содержании аутоантител, проведенный у 52 женщин с развившимися кровотечениями в родах (основная группа), позволил установить понижение уровней всех аутоантител у 1 (1,9%) пациентки, дисбаланс уровней аутоантител - у 51 (98,1%) женщины (при этом содержание преобладающей части аутоантител находилось ниже значений нормы, а часть превышала нормальные показатели). Повышенные значения всех аутоантител не были отмечены (рис. 2).
Важно отметить, что дисбалансы в сывороточном содержании разных аутоантител, как таковые, указывают на несбалансированную патологическую активацию одних клонов лимфоцитов, сочетающуюся с патологической супрессией активности других клонов [7]. Подобные феномены могут отражать гормональный дисбаланс, поскольку разные клоны лимфоцитов неодинаково отвечают на изменения продукции тех или иных гормонов [8].
■ ДИСБАЛАНС ■ ПОНИЖЕННЫЕ
1,9
РИС. 2.
Структура изменений аутоантител у беременных с кровотечениями (основная группа).
На фоне дисбаланса регуляторных аутоантител у пациенток основной группы обращает на себя внимание то, что для 4 аутоантител (TrM, ДНК, Е32-ГП, ANCA) наиболее характерно было патологическое снижение их сывороточного содержания. Тогда как аутоантитела к СФЛ были преимущественно повышены, а содержание аутоантител к Fc-фрагментам IgG чаще имели нормальные значения. Снижение продукции аутоантител, в первую очередь, касалось аутоантител к антигенам мембран тромбоцитов (TrM) - у 50 (96%) пациенток (в пределах от -47 до -84 у. е.). В меньшей степени снижение сывороточного содержания было отмечено для аутоантител к ДНК - у 25 (48%) женщин (в пределах от -23 до -39 у. е.), аутоантител к 1Е2-ГП - у 21 (40,3%) пациентки (в пределах от -23 до -33 у. е), аутоантител к ANCA - у 18 (34,6%) беременных (в пределах от -26 до -53 у. е.) (рис. 3).
Средние абсолютные значения выходили за пределы выраженных отклонений от нормы только для аутоантител к TrM и СФЛ и составили 58 и 66 у. е. соответственно (рис. 4). У всех женщин с понижением уровней аутоантител к TrM отмечались изменения со стороны показателей гемостаза (p<0,05), свидетельствующие о наличии хронического ДВС синдрома: укорочение АЧТВ (r=0,45), гиперфибриногене-мия (r=-0,39), увеличение содержания РФМК (r=-0,41),
повышение индуцированной агрегации тромбоцитов (r=0,40).
РИС. 3.
Частота встречаемости повышенных и пониженных уровней аутоантител у беременных с кровотечениями.
шшш
ДНК |32- ГП Fe СФЛ ТгМ ANCA
■ Основная группа ■ Группа сравнения
РИС. 4.
Средние уровни содержания регуляторных аутоантител у беременных основной группы и группы сравнения.
Примечание к рисункам 3, 4.
ДНК - аутоантитела, связывающиеся с двуспиральной ДНК.
Ш-ГП - аутоантитела, связывающиеся с главным фосфолипидсвязы-вающим белком сыворотки крови Ш-гликопротеином I. Fc - аутоантитела, связывающиеся с Fc-фрагментами IgG (ревматоидный фактор). СФЛ - аутоантитела, связывающиеся с суммарными фосфолипидами. TrM - аутоантитела, связывающиеся с белками тромбоцитов. ANCA - аутоантитела. связывающиеся с белком-маркером воспаления эндотелия сосудов.
У 45 женщин (86,5%) с акушерскими кровотечениями снижение продукции аутоантител к TrM происходило на фоне патологического повышения сывороточного содержания аутоантител к СФЛ и/или И2-ГП, сочетанное или изолированное повышение которых является иммунологическим признаком классического антифосфолипидного синдрома [9, 10]. Изменения со стороны показателей гемостаза у данных пациенток свидетельствовали о наличии тяжелого ДВС-синдрома: прогрессирующее нарастание РФМК, Д-димера, агрегации тромбоцитов. При тяжелом ДВС-синдроме снижение значений аутоантител к TrM было наиболее выраженным. Кровопотеря у таких женщин была максимальной и составила 1600-3000 мл.
Анализ изменений в сывороточном содержании аутоантител, проведенный у 52 женщин группы риска по развитию кровотечений, но с физиологической кровопотерей в родах (группа сравнения), позволил установить понижение уровней всех аутоантител у 10 (19%) пациенток, дисбаланс уров-
ней аутоантител - у 25 (48%) женщин, повышение всех аутоантител- у 4 (8%), нормальные значения - у 13 (25%) (рис. 5).
РИС. 5.
Структура изменений аутоантител у беременных группы сравнения.
Для женщин из группы сравнения наиболее характерным было снижение аутоантител к ДНК у 28 женщин (53,8%), а также повышение аутоантител к СФЛ у 27 (51,9%), Е32-ГП у 13 (25%). Однако, в отличие от пациенток основной группы
уровни аутоантител к ТгМ в большинстве случаев (71,2%) не имели отклонений от нормы, еще в 28,8% отмечено незначительное снижение уровней данных аутоантител, не выходящие за пределы слабых отклонений от нормы (от -20 до -40 у. е.)
РИС. 6.
Частота встречаемости повышенных и пониженных уровней аутоантител у беременных группы сравнения.
Примечание: ДНК - аутоантитела, связывающиеся с двуспиральной ДНК. Ш-ГП - аутоантитела, связывающиеся с главным фосфолипид-связывающим белком сыворотки крови Ш-гликопротеином I. Fc -аутоантитела, связывающиеся с Fc-фрагментами IgG (ревматоидный фактор). СФЛ - аутоантитела, связывающиеся с суммарными фосфолипидами. TrM - аутоантитела, связывающиеся с белками тромбоцитов. ANCA - аутоантитела. связывающиеся с белком-маркером воспаления эндотелия сосудов.
Характерно, что у женщин контрольной группы, отличавшихся нормальным течением гестационного процесса, в подавляющем большинстве случаев (94%) содержание всех исследовавшихся аутоантител было в пределах значений физиологической нормы и лишь в 6% случаев отмечались слабые отклонения в содержании некоторых аутоантител.
Заключение
Таким образом, для большинства беременных с акушерскими кровотечениями на фоне нарушений коагуляции характерно снижение уровней аутоантител к TrM в пределах от -47 до -84 у. е., чего не отмечалось у пациенток без
патологической кровопотери (p<0,05). Частота встречаемости патологических уровней и средние значения аутоантител к СФЛ, ДНК, Й2-ГП, ANCA не имели достоверного отличия в основной и группе сравнения (p>0,1), но патологические уровни отмечались существенно чаще, чем в контрольной группе (p<0,05). Содержание аутоантител к Fc-фрагментами IgG не имело достоверного различия в исследуемых группах.
Изложенные выше результаты наших наблюдений свидетельствуют, что все 100% женщин с патологическими крово-потерями в родах в третьем триместре беременности отличались аномалиями в сывороточном содержании всех или некоторых из исследованных аутоантител. Чаще всего и наиболее заметно иммунные аномалии были связаны с понижением в содержании аутоантител к белкам тромбоцитов -маркерами тромбоцитопатий (TrM-001-15, TrM-008-10, TrM-015-12), которые у большей части беременных сочетались с повышением содержания аутоантител к СФЛ. Изменение содержания регуляторных аутоантител очевидно
свидетельствует об участии иммунологических механизмов в патогенезе развития кровотечений в родах.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений. Журнал акушерства и женских болезней. 2008. Т. 8.
2.Серов В.Н. Профилактика материнской смертности. РМЖ. 2008. Т. 16. № 1. С. 3-7.
3. Кулаков В.И., Айламазян Э.К., Радзинский В.Э., Савельева Г.М. Национальное руководство по акушерству. ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 678.
4. Francois K.E., Foley M.R. Postpartum hemorrhage. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies 5th ed. 2007. chap 18.
5. Hall D.R. Abruptio placentae and disseminated intravascular coagulopathy. Semin Perinatol. 2009. № 33 (3). P. 189-195.
6. Фаткуллин И.Ф., Зефирова Т.П. Неотложная помощь при акушерских кровотечениях. Метод. рекомендации. Казань. 2007. С. 24.
7. Полетаев А.Б. Клиническая и лабораторная иммунология. М.: Медицинское информационное агентство. 2007. С. 226.
8. Корнева Е.А., Шхинек Э.К. Гормоны и иммунная система. Л.: Наука, 1988. С. 251.
9. Shoenfeld Y. Etiology and pathogenetic mechanisms of the anti-phospholipid syndrome unraveled. Trends in Immunology. 2003. № 24 (1). P. 5-7.
10. Cohen I.R., Young D.B. Autoimmunity, microbial immunite and the immunologica homunculus. Immunol. Today. 1998. № 12. Р. 105-110.
