CC BY
60
Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей
Т. И. Гарашенко, М. Р. Богомильский, Е. В. Шишмарева
Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета
Российского государственного медицинского университета, Москва
Проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование оценки эффективности 3-х и 5-ти дневного курсов лечения специальной педиатрической суспензией Сумамеда (200 мг в 5 мл). В исследование было включено 60 пациентов, рандомизированых в 2 группы, в зависимости от длительности антибиотикотерапии. Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической и бактериологической эффективности применения 3-х и 5-ти дневного курсов сумамеда в лечении обострений хронического тонзиллита у детей. Ключевые слова: хронический тонзиллит, сумамед, дети, комплаенс терапии.
Хронический тонзиллит (ХТ) является одной из проблем здравоохранения, на его долю приходится от 4 до 9% среди всех заболеваний у детей. В группе часто болеющих детей (ЧБД), которыми является каждый четвертый ребенок, ХТ составляет 43%. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов ХТ составляет от 54 до 79%. Среди осложнений рецидивирующего тонзиллита — такие грозные, как боковой и заглоточные абсцессы, а из системных осложнений угрозу представляют ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты.
Препаратами выбора для лечения рецидивирующего тонзиллита до последнего времени являлись антибиотики пенициллинового ряда. Однако, при данном заболевании неэффективность пенициллинотерапии может составить более 30%, а персистирование бетта-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) выявляется у четверти больных. Неэффективность препаратов группы пенициллина связывают с проблемами выполнения необходимого режима дозирования этих антибиотиков (прием 3—4 раза в день 10 дней). Другая причина связана с высокой устойчивостью к бет-та-лактамным антибиотикам глубокой микрофлоры миндалин — Sf. aureus, Н. influenzae, Moraxella cafarrha/is, от 70 до 95% штаммов которых продуцирует бетталак-тамазы, разрушающие природные пенициллины.
Особый интерес представляют данные последних лет о роли внутриклеточных патогенов в возникновении обострений ХТ [1, 2]. M. pneumoniae, С. pneumoniae способны поражать большие организованные детские коллективы раз в 4—6 лет, в период с августа по январь. При этом инкубационный период составляет 2—3 недели. Предполагать микоплазменную, хламидийную природу заболевания позволяют наличие в коллективе детей длительно кашляющих (у некоторых больных диагностируется пневмония с поражением интерстици-альной стромы), с затяжными шейными лимфаденитами, обострениями аденоидита, гранулезного фарингита, катарального тонзиллита с гиперплазией небных миндалин. Заболевание склонно к упорному рециди-вированию в сроки 3—4 недели, несмотря на активную антибиотикотерапию пенициллинами (в том числе защищенными), цефалоспоринами. Mycoplasma pneumoniae, С. pneumoniae как возбудители острых тон-зиллофарингитов высеваются у детей соответственно в 10—24% и в 5—21% случаев в зависимости от возраста. Как указывают многие авторы, у детей до 2 лет с острыми тонзиллофарингитами M. pneumoniae, С.. pneumoniae встречаются в 2 раза чаще, чем БГСА (у 10% и 4—5% детей), тогда как в возрасте 5—14 лет
М. pneumoniae, CI. pneumoniae как возбудители рецидивирующего тонзиллофарингита составляют 20—25% против 35% S. pyogenes. С. pneumoniae выделяется у 41,7—44,3% детей из ткани удаленных аденоидов и миндалин при хронических аденоидитах, фарингитах, у 45% — в соскобе с задней стенки глотки, в ассоциации с другими патогенами — у 80% детей. Поэтому детей с рецидивирующим тонзиллофарингитом, адено-идитом, течение которого сопровождается упорным шейным лимфаденитом, кашлем, несмотря на курсы бетта-лактамных антибиотиков, следует обследовать на наличие атипичного возбудителя.
В связи с вышеизложенным особое внимание оториноларингологов и педиатров обращено к макролидам. С 50-х годов и до настоящего времени макролиды применяются с высокой эффективностью именно при патологии верхних дыхательных путей. По частоте применения макролиды занимают третье место среди всех классов антибиотиков, а в терапии тонзиллитов конкурируют с пенициллинами. Это связано с рядом причин: 1) высокая степень накопления макролидов в лимфоидной ткани; 2) эффективность (до 90%) у больных с БГСА-тонзиллофарингитом [3]; 3) увеличение частоты выделения из миндалин (особенно при рецидивирующем тонзиллофарингите) микроорганизмов, продуцирующих бетта-лактамазы, способных разрушать пенициллины, цефалоспорины I поколения (М. catarrhalis, Sf. aureus) и высокая активность мак-ролидов в отношении к этим возбудителям; 4) увеличение частоты атипичных возбудителей (М. pneumoniae, С. pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзиллофарингитов, аденоидов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов; 5) незначительное количество побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками; 6) отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки, умеренный противогрибковый эффект; 7) высокий диапазон безопасности, позволяющий увеличить вдвое дозу макролида (азитромицина) для достижения бактерицидного эффекта [4]; 8) высокий комплаенс за счет коротких курсов лечения (3—5 дней для азитромици-на) и простоты приема препарата (1 раз в сутки для азитромицина); 9) активность некоторых макролидов против Н. influenzae (азитромицин); 10) отсутствие конкурирующего взаимодействия у азалидов с противогрибковыми, антигистаминными препаратами, что позволяет проводить комбинированную терапию у детей с аллергическими проявлениями, микозами; 11) высокая активность макролидов не только против неспе-
24
äetckhe инфекции 1 • 2004
цифических возбудителей заболеваний глотки (БГСА, St. aureus, Str. pneumonia), но и специфических — N. meningitides, N. gonorrhoeae, Treponema pallidum, Legionella pneumonia, Listeria monocytogenes, Coryne-bacterium diphtheriae, активность против анаэробов — возбудителей паратонзиллитов; 12) иммуномодули-рующий эффект [5].
Однако, несмотря на большое количество положительных критериев, в последние несколько лет появилась настороженность в применении макролидных антибиотиков в связи с сообщениями о росте резистентности к ним in vitro в ряде стран (Франция, Италия, Испания), что, однако, не сопровождается сообщениями о соответствующей этому росту клинической неэффективности антибиотиков группы макролидов. Более того , высокая безопасность антибиотиков груп -пы макролидов и, в первую очередь азитромицина, позволяет применять новые режимы дозирования (лечение острого среднего отита однократной дозой) и совершенствовать их для достижения лучшего бактерицидного эффекта у пациентов с отягащенным премор-бидным фоном. Так, R. Cohen (2000), анализируя клиническую и бактериологическую эффективность курсового лечения XT азитромицином в курсовой дозе 30 мг/кг, принимаемой в течение 3-х дней с курсовой дозой 60 мг/кг в 3 дня, отмечает, что бактериологическая эффективность в первом случае зарегистрирована только в 58% случаев, тогда как курсовая доза 60 мг/кг в 3 дня давала 100% бактериологическую эрадикацию возбудителя, сравнимую с 10-дневным курсом пенициллина (95%) [6].
Интерес клиницистов, и в первую очередь педиатров, к единственному представителю азалидов Сума-меду обусловлен его высокой эффективностью в отношении типичных и атипичных возбудителей тонзиллита, возможностью обеспечения высокого комплаенса лечения, высокой степень накопления препарата в лим-фоидной ткани и длительно сохраняющимися концентрациями препарата, обеспечивающими бактерицид-ность эффекта, а также редкими побочными проявлениями, отсутствием влияния на нормальную микрофлору полости рта и кишечника, низкой вероятностью лекарственного взаимодействия. Эти свойства Сумамеда делают его особенно привлекательным для терапии обострений рецидивирующего тонзиллита у детей.
Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности 3-х и 5-ти дневного курсов антибиотикотерапии Сумамедом (Pliva, Хорватия) при лечении обострений хронического тонзиллита у детей.
Материалы и методы исследования
В условиях детской городской поликлиники проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование оценки эффективности 3-х и 5-ти дневного курсов лечения специальной педиатрической суспензией Сумамеда (200 мг в 5 мл).
В исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 3-х до 15-ти лет, из них 31 мальчик (51,6%) и 29 девочек (48,4%). Больные были рандомизированы в 2 группы, в зависимости от длительности антибиоти-котерапии. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. У 39 (65%) детей клинически обнаружена ката-
ральная форма обострения хронического тонзиллита, у 21 (35%) детей — паренхиматозная.
Группа А — 29 детей, принимали сумамед в течение 3 дней per os 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг. Группа В — 31 ребенок, получали сумамед в течение 5 дней per os в дозе — 1-ый день 10 мг/кг, со 2-го по 5-ый день — 5 мг/кг один раз в сутки.
Больные, включенные в исследование, страдали хроническим тонзиллитом от одного до семи лет и находились на диспансерном учете у оториноларинголога. 45% из них имели сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречающимися были хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, аллергический дерматит и бронхиальная астма. 36,6% детей получали антибактериальную терапию в предшествовавшие исследованию 6 месяцев (полусинтетическими пени-циллинами, линкозамидами, тетрациклинами, цефа-лоспоринами, макролидами).
Состояние больных в процессе лечения оценивалось клинически в первые 48 часов от начала заболевания, динамическое наблюдение проводилось на 3— 5, 7—10 сутки и через 2,5—3 месяца. В первые сутки и на 7—10 сутки проводилась оценка гемограммы.
Клиническая эффективность лечения оценивалась как: отличная (излечение), хорошая (излечение, но при наличии побочных явлений, интенсивность которых не потребовала отмены препарата) и удовлетворительная при положительной динамике со стороны клинической картины, но без ее полного исчезновения (после лечения сохраняется субфебрильная температура, гиперемия зева и (или) отечность небных миндалин, воспалительная картина крови).
Бактериологическое исследование проводилось 3-х-кратно: до лечения, на 7—10 день и через 2,5—3 месяца. Материалом для бактериологического исследования служило отделяемое с поверхности небных миндалин. Для доставки материала в бактериологическую лабораторию использовались специальные транспортные среды. Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с требованиями стандарта NCCLS (1999 год). Бактериологическую эффективность лечения расценивали как отличную (эрадикация возбудителя), хорошую (персистенция возбудителя в пределах условно патогенных значений) и удовлетворительную (колонизация возбудителя).
Результаты
Непосредственная оценка клинической эффективности 3 и 5 дневного курсов лечения обострений хронического тонзиллита на 7—10 день показала их практически равную эффективность: выздоровление (отличные и хорошие результаты) было достигнуто в 93,2 и 96,7% случаев соответственно (таблица 1). Однако, более высокий процент отличных результатов (выздоровление без каких-либо нежелательных эффектов) был зарегистрирован при 3-х дневном курсе (76%).
Побочные эффекты препарата в виде диареи выявлены у 3 больных (5%), в виде кожных реакций — у 3-х (5%), в виде рвоты — у 2-х (3,3%), в виде тошноты — у 1-го (1,6%). Интенсивность побочных эффектов во всех перечисленных случаях была слабой или умеренной, отмены препарата не потребовалось. Лишь у 5% боль-
Таблица 1. Клиническая оценка эффективности Сумамеда в зависимости от формы обострения хронического тонзиллита и длительности терапии
Клиническая эффективность З-х дневный курс (n = 29) 5-ти дневный курс (n = З1) Всего (n = 6o)
Катар. Паренх. Катар. Паренх.
отличная Il (З7,9%) И (З7,9%) 15 (48,4%) б (19,З%) 4З (71,7%)
22 (7б%) 21 (б7,7%)
хорошая 4 (1З,7%) l (З,5%) б (19,З%) З (9,7%) 14 (2З,З%)
5 (17,2%) 9 (29%)
удовлетворительная 2 (б,9%) O (O%) 1 (З,З%) O (O%) З (5%)
2 (б,9%) 1 (З,З%)
Таблица 2. Отдаленные клинические результаты эффективности Сумамеда при лечении обострений хронического тонзиллита
Клиническая эффективность З-х дневный курс (n = 29) 5-ти дневный курс (n = З1) Всего (n = 60)
Катар. Паренх. Катар. Паренх.
отличная 12 (41, З%) 11 (З8%) 16 (51,6%) б (19,4%) 45 (75%)
2З (79,З%) 22 (71%)
хорошая 5 (17,2%) 1 (З,5%) 2 (6,4%) 1 (З,З%) 9 (15%)
б (20,7%) З (9,7%)
удовлетворительная 0 (0%) 0 (0%) 4 (1З%) 2 (6,З%) 6 (10%)
0 (0%) 6 (19,З%)
ном курсе, удовлетворительные результаты сравнительно невысокие, но при 5-и дневном курсе их в 2,5 раза больше, чем при 3-х дневном. Отдаленные результаты показали, что процент рецидивов низок в обеих группах и, следовательно, лечение сумамедом имеет стойкий отдаленный результат (таблица 3).
Таким образом, было установлено, что клиническая эффективность 3 и 5 дневного режимов дозирования сумамеа практически одинакова, тогда как существуют некоторые противоречия в оценке бактериологической эффективности, что требует дальнейшего пристального изучения. Во всех случаях комплаенс терапии был очень высоким. Пациенты легко и полностью выполняли оба режима дозирования, причем особенно подчеркивалось врачами и родителями преимущество однократного приема препарата в течение суток.
Заключение
Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о высокой клинической и бактериологической эффективности применения сумамеда в лечении обострений хронического тонзиллита у детей. Высокий комплаенс позволяет с успехом применять препарат в амбулаторной практике для лечения этого проблемного контингента больных. Особенно следует подчеркнуть низкую частоту нежелательных эффектов, что принципиально важно для детей, страдающих атопической аллергией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении катаральных и паренхиматозных форм обострений хронического тонзиллита. Учитывая некоторое расхождение между клиническими данными и бактериологической санацией необходимо и далее тщательно изучать эффективность различных режимов дозирования сумамеда, поскольку, как это было показано на примере лечения острого среднего отита, возможно увеличение однократно принимаемой дозы препарата до 30 мг/кг и существенное увеличение процента эрадикации возбудителя без ущерба для безопасности пациента. Поскольку макролиды в педи-
ных не удалось добиться полного разрешения симптомов обострения.
Оценка отдаленных результатов лечения представляет особый интерес у больных с рецидивирующими формами заболевания. Нами было установлено, что у больных, получавших 3 дневный режим дозирования через 3 месяца от начала терапии не было зарегистрировано ни одного обострения заболевания (таблица 2).
При 5 дневном курсе терапии отличных результатов также было достаточно, но при этом довольно высок процент удовлетворительных эффектов.
Результаты микробиологического исследования до лечения показали, что основными возбудителями являлись: St. aureus — 26,6%, St. pyogenes — 18,3%, H. influenzae — 1,6%, Str. pneumonia — 1,6%. Бактериологическая оценка эффективности терапии представлена на рисунке 1. В целом процент эрадикации возбудителя у больных с хроническим процессом в миндалинах был высоким (более 70%).
Процент отличных результатов был значительно выше при 5-и дневном курсе лечения, хороших — при 3-х днев-
80%
3-х дн. курс 5-ти дн. курс Всего
О Отличная || Хорошая О Удовлетворительная
Рисунок 1. Результаты бактериологической эффективности лечения у больных хроническим тонзиллитом
26
Âetckèe инфекции 1 • 2004
Таблица 3. Отдаленные бактериологические результаты эффективности Сумамеда (через 2,5—3 месяца) в зависимости от формы обострения хронического тонзиллита и длительности терапии
Бактериологический результат 3-х дневный курс (п = 29) 5-ти дневный курс (п = 31) Всего (п = 60)
Катар. Паренх. Катар. Паренх.
эрадикация 9 (31%) 9 (31%) 11 (35,6%) 5 (16%) 34 (56,7%)
18 (62%) 16 (51,6%)
персистенция 0 (0%) 5 (17,3%) 1 (3,3%) 2 (6,4%) 8 (13,3%)
5 (17,3%) 3 (9,7%)
колонизация 4 (13,9%) 1 (3,4%) 9 (29,1%) 2 (6,4%) 16 (26,7%)
5 (17,3%) 11 (35,5%)
реинфекция 1 (3,4%) 0 (0%) 1 (3,2%) 0 (0%) 2 (3,3%)
1 (3,4%) 1 (3,2%)
атрии конкурируют с защищенными аминопеницилли-нами в лечении рецидивирующего хронического тонзиллита, а для больных с аллергией к пенициллинам или при подтвержденном присутствии атипичных возбудителей, являются препаратами первого выбора, мы полагаем, что наши результаты позволяют рекомендовать Сумамед (РНуа, Хорватия) к широкому применению в амбулаторных и стационарных условиях для лечения обострений хронического тонзиллита.
Литература:
1. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки / В. И. Линьков и др. //
2.
3.
4.
5.
6.
Новости отоларингологии и логопатологии. — 1995. — № 3. — с. 146.
Ковалева Л. М. Результаты лабораторного обследования детей с поражением лимфоидного кольца глотки / Л. М. Ковалева, Г. И. Тимофеева, Л. Н. Москаленко // Новости отоларингологии и логопатологии. — 1998. — № 2. — С. 75—77. Гаращенко Т. И., Богомильский М. Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. — М., 1999. — 28 с. Rubmstein Е. Comparative safety of the different macrolides // Int. Joramtimicrolial Agents. — 2001. — № 18. — P. 71—76. Г. А. Самсыгина. Иммуномодулирующее действие рулида на функцию фагоцитов периферической крови / Г. А. Самсыгина, Т. М. Бородина, И. Б. Левшин. — М., 1998. — 17 с. Program an d Abstacs 40th ICAAC / R. Cohen et al. // Toronto, 2000. — abstract № 1567.
Изучение эффективности бифиаосоаержашего пробиотика «кальцидум» у детей
Л. В. Феклисова, Л. В. Титова, И, В. Шепина, Т. В. Мацулевич
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ,
Государственная Архангельская медицинская академия
Проведено наблюдение за 80 детьми раннего возраста, из которых 60 — с диареями различной этиологии, 20 — с кожными аллергическими проявлениями, сопутствующими ОРВИ. При кишечных инфекциях анализировались результаты 2-х рандомизированных групп больных (по 30 человек): группы, получавшей новый пробиотик «кальцидум», содержащий сорбированные на активированном угле бифидобактерии и глюконат кальция, и группы, получавшей в аналогичных дозах глюконат кальция. На фоне применения кальцидума выявили ускорение сроков исчезновения как воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, так и сывороточного кальциевого дефицита, что подтвердило целесообразность введения двух компонентов в одном препарате. Применение кальцидума у больных с аллергическими кожными проявлениями и гипокальциемией показало повышение содержания сывороточного кальция, а также показателей гемоглобина и эритроцитов при сопутствующей анемии.
Ключевые слова: дети, кишечные инфекции, аллергические кожные проявления, кальцидум, лечение
В последнее десятилетие исследования по изучению пробиотиков заметно оживились. Наметилось несколько новых направлений в конструировании бифидосодержащих пробиотиков. К числу основных из них можно отнести следующие: изучение полезных свойств у разных видов бифидобактерий, помимо давно используемых в практике; подбор наиболее удачных в клиническом отношении штаммов бифидобактерий с другими представителями облигатной микрофлоры; включение в создаваемые препараты иных средств, способных активизировать основные функции, выполняемые бифидобактериями.
За короткий промежуток времени практике здравоохранения были предложены несколько эффективных препаратов-пробиотиков, в изготовлении которых использовались новые технологии, позволившие в конечном итоге повысить эффективность, расширить спектр применения. Прежде всего следует остановить внимание на бифидумбактерине форте и пробифоре [1—5].
Бактерийные препараты представляют собой ли-офильно высушенные живые культуры производственных штаммов, тщательно изученных и отобранных по совокупности полезных биологических и технологических свойств. В лабораторных и клинических условиях многими предшествующими исследованиями подтверж-
