CC BY
104
ГИЛ
В практику педиатра
А.В. Рябцева1, С.П. Яцык1, Д.К. Фомин2
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Российский научный центр рентгенорадиологии
Новые подходы к диагностике пузырномочеточникового рефлюкса у детей
Контактная информация:
Рябцева Анастасия Владимировна, аспирант отделения уроандрологии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-31-41 Статья поступила: 11.12.2009 г., принята к печати: 27.04.2010 г.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей при отсутствии своевременной диагностики и правильного лечения может привести к хронической почечной недостаточности. Такой прогноз заставляет искать новые более информативные методы диагностики. Авторы статьи выполнили исследование по оценке достоверности основных методов — радионуклидного и рентгенологического. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к каждому ребенку и целесообразности комплексного обследования ребенка с применением различных методов для установления факта наличия рефлюкса, его продолжительности и выраженности с целью выбора правильной тактики ведения пациента.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, диагностика, динамическая нефросцинтиграфия, радионуклидная цистография, микционная цистография, дети.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) одно из наиболее распространенных урологических заболеваний детского возраста. В структуре врожденных аномалий мочеполовой системы ПМР составляет 5,3% [1, 2].
По данным различных авторов, частота встречаемости данной патологии у детей, больных пиелонефритом, варьирует от 35 до 60-80% [3-5]. В то же время пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается лейкоцитурией у 97% девочек и 83% мальчиков [5]. Хронизация воспалительного процесса ведет к склеротическим процессам в почечной паренхиме и развитию рефлюкс-нефропатии (РН) [6, 7]. Ее тяжелые последствия (артериальная гипертензия, хроническая
почечная недостаточность и другие) приводят к инвали-дизации больных в молодом возрасте [8, 9].
Стертость клинической симптоматики затрудняет раннюю диагностику ПМР, а длительное латентное течение воспалительного процесса в почках в сочетании с ретроградным забросом мочи в коллекторную систему становится причиной развития серьезных осложнений заболевания. Данные факты обусловили необходимость ранней диагностики рефлюкса, а также проведения своевременного и адекватного лечения данной патологии. Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография, с помощью которой выявляется ПМР и оценивается степень патологического процесса
A.V. Ryabtseva1, S.P. Yatsyk1, D.K. Fomin2
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 Russian Research Centre of Radiology and Nuclear Medicine of Russian Agency for Medical Technical Technologies, Moscow
New approaches to diagnostics of vesicoureteral reflux in children
Vesicoureteral reflux in children without diagnostics and correct treatment could result in chronic renal failure. This prognosis forces to look for new more informative methods of diagnostics. The authors of the article conducted research to assess the reliability of key methods — radionuclide and radiological methods. The results obtained indicate the need for a differentiated approach to each child and advisability of comprehensive examination of a child using various methods not only to identify the presence of reflux, but also its duration, intensity in order to select the right tactics of treating the patient.
Key words: vesicoureteral reflux, diagnostics, dynamic nephroscintigraphy, radionuclide cystography, voiding cystography, children.
■■■ и
га
а
и
V
I?
х
га
а
с
са
согласно общепринятой классификации [10, 11]. ПМР является динамическим процессом, длительность которого определяется в секундах. Следовательно, есть вероятность ложноотрицательных результатов микционной цистографии. Также это исследование не позволяет оценить продолжительность рефлюкса и его интенсивность. Кроме того, цистография является инвазивным методом и может приводить к обострению пиелонефрита [10, 11]. Проблема оптимизации диагностики ПМР определила цель нашего исследования.
Было обследовано 116 детей с диагнозом ПМР, 62 мальчика и 54 девочки в возрасте от 4 мес до 17 лет 11 месяцев за период с октября 2007 по апрель 2010 г.
Всем детям на базе уроандрологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН проводились общеклинические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование почек с допплерографией, микционная цистография, экскреторная урография, на базе отдела радиационной медицины ФГУ РНЦРР «Росмедтехнологий» проводились статическая нефросцинтиграфия и динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой. С помощью непрямой радионуклидной цистографии оценивали параметры рефлюкса, такие как высота, интенсивность и продолжительность. Продолжительность рефлюкса оценивалась по методике, разработанной Д. К. Фоминым: непродолжительным считался рефлюкс менее 40 сек, продолжительным — более 40 сек [12].
Интенсивным считали рефлюкс при превышении уровня «активности» над мочеточниками и/или лоханкой более чем на 20% от фона; в случаях, когда превышение «активности» составляло менее 20% от фона, рефлюкс расценивался как не интенсивный [12].
В исследование входили дети как с впервые выявленным ПМР до начала лечения (п = 38), так и после оперативного или консервативного лечения, в основном с положительной динамикой патологического процесса, но сохраняющимся рефлюксом (п = 28) и с корригированным ПМР (п = 50).
В каждой группе детей по результатам инструментальных методов обследования и с учетом степени ПМР анализировались состояние функционирующей реналь-ной паренхимы, выделительная функция почек, интенсивность и продолжительность рефлюкса (по данным непрямой радионуклидной цистографии), а также течение пиелонефрита.
При анализе цистограмм у 58 (50%) пациентов ПМР носил двусторонний характер. Учитывая тот факт, что выраженность патологического процесса в данных случаях была различной, для удобства оценки состояния почечной паренхимы и уродинамики за единицу наблюдения приняли сторону патологического процесса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе детей с пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом до начала лечения (56 наблюдений) основную долю составили пациенты с ПМР 2 степени (23,7%). Распределение по течению пиелонефрита: рецидивирующее — 34%, латентное — 32%, клинико-лабораторная ремиссия — 34%. В каждой группе мы распределили детей по стандартной международной классификации Хейкеля-Парккулайнена — по степеням ПМР При оценке функционирующей паренхимы почек с помощью УЗИ, экскреторной урографии и статической нефро-сцинтиграфии получены следующие результаты.
При первой степени ПМР, по данным ультразвукового исследования, в 16% случаях отмечалось обеднение кровотока по полюсам, на экскреторных урограммах
изменений паренхимы обнаружено не было, однако по результатам статической нефросцинтиграфии в 50% наблюдений выявлены умеренно выраженные очаговые изменения в паренхиме почки.
При оценке результатов обследования детей с ПМР2 степени выявлено обеднение кровотока в 13% наблюдений, снижение дифференцировки паренхимы в 8,7% случаев, ее истончение по данным экскреторной урографии — в 4,3%. При этом, по результатам статической нефро-сцинтиграфии, очаговые изменения в паренхиме почки выявлены в 34,8% наблюдений.
По данным УЗИ — у 38,5% пациентов с ПМР 3 степени выявлены изменения со стороны почечной паренхимы. Последняя истончена, по данным экскреторной урогра-фии, в 23,1% случаев. В то время как очаговые и диффузные изменения в ткани почки различной степени выраженность зарегистрированы, по данным статической нефросцинтиграфии, в 80% наблюдений.
При оценке результатов обследования больных с ПМР 4 степени с помощью УЗИ обеднение кровотока и снижение дифференцировки выявлено у 57,1% детей, истончение паренхимы почки на экскреторных урограм-мах — в 50% случаев, в 88,8% наблюдений очаговые и диффузные нарушения структуры ткани почки описаны по результатам проведения статической сцинтиграфии.
В группе пациентов с сохраняющимся ПМР, но в 96,4% случаев с положительной динамикой после ранее проведенного лечения, а также у детей с корригированным рефлюксом выявлены те же закономерности при оценке состояния паренхимы почки.
Таким образом, у детей с ПМР при обнаружении признаков нефросклероза по данным статической нефросцинтиграфии изменения в почечной паренхиме определяются по данным ультразвукового исследования у 69,4% детей; и данные экскреторной урографии позволяют заподозрить наличие структурной дезорганизации почки у 61,1% больных. Перечисленное выше свидетельствует об ограниченных возможностях УЗИ и экскреторной урогрфии в мониторинге состояния почечной паренхимы при ПМР Оценивая экскреторную функцию почек, учитывали изменения со стороны мочеточника и коллекторной системы по данным УЗИ и экскреторной урографии, нарушение выведения мочи из собирательной системы, выявленное с помощью динамической нефросцинтиграфии, а также выявленный ПМР по результатам непрямой радионуклидной цистографии у детей с учетом степени рефлюкса по данным микционной цистографии.
У детей с ПМР 1 степени по данным УЗИ, экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии, изменений со стороны чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточника выявлено не было. Но по данным непрямой радионуклидной цистографии у всех детей был обнаружен неинтенсивный рефлюкс, длительностью не более 40 сек, который в 50% случаев достигал средней трети мочеточника.
При анализе результатов обследования детей с ПМР
2 степени выявлено расширение ЧЛС в 13% случаев по данным УЗИ и в 26% случаев по данным экскреторной урографии, при этом по результатам динамической нефросцинтиграфии преходящая задержка эвакуации из собирательной системы отмечена в 52,2% случаев. ПМР по данным микцинной пробы радионуклидного исследования выявлен только у 34,8% детей. Так же, как и в предыдущей подгруппе, рефлюкс характеризовался как кратковременный и неинтенсивный.
При обследовании пациентов с ПМР 3 степени по данным УЗИ дилатация коллекторной системы отмечена
96
■■■ и
у 30,8% детей и у 23,1% — расширение мочеточника. По результатам экскреторной урографии мочеточник увеличен в 15,2% случаев и в 7,6% дилатирована чашечнолоханочная система (ЧЛС) почки. Но данные динамической нефросцинтиграфии в 76,9% случаев выявили нарушения эвакуаторной функции почек различной степени выраженности. При анализе динамической пробы данного исследования у 38,5% детей с 3-й степенью ПМР выявлен рефлюкс. Обращает на себя внимание, что 60% выявленного рефлюкса составляет интенсивный продолжительный, достигающий ЧЛС. И во всех случаях выявленного ПМР по данным радионуклидной цистографии зарегистрировано нарушение эвакуаторной функции почек.
У детей с ПМР 4 степени дилатация ЧЛС и мочеточника при УЗИ наблюдается у 35,7% детей. По результатам экскреторной урографии в 92,9% дилатирована коллекторная система почки, и в 42,9% наблюдений расширен мочеточник. По данным динамического радионуклидного исследования почек, задержка эвакуации мочи определялась у 85,7% больных. Выраженность нарушения эвакуаторной функции выше, чем у детей со 2-й и 3-й степенью рефлюкса. Увеличивалось количество пациентов со стойким характером нарушений и с задержкой эвакуации мочи через коллекторную систему почки.
ПМР у данной группы детей зарегистрирован в 71,4% наблюдений и 79,8% выявленного рефлюкса приходится на долю интенсивного продолжительного. Во всех случаях обнаруженного по данным микционной пробы динамической нефросцинтиграфии ПМР обращает на себя внимание нарушение эвакуаторной функции. У детей, обследованных после лечения, но с сохраняющимся ПМР получены аналогичные результаты исследования.
В результате работы была выделена группа детей, у которых по данным цистографии ПМР обнаружен не был, однако при проведении динамической нефросцинти-графии с микционной пробой выявлялся ретроградный заброс мочи, меченной радиофармпрепаратом в верхние мочевые пути.
При оценке воспалительного процесса в почках у этих детей в 4% случаев выявлено рецидивирующее течение пиелонефрита, в 46% — латентное и у 50% детей конста-
тирована клинико-лабораторная ремиссия. По данным инструментальных методов обследования, в 37,5% случаев выявлено обеднение кровотока по данным УЗИ, истончение паренхимы в 12,5%, дилатация ЧЛС в 25% наблюдений — по данным экскреторной урографии, очаговые изменения в паренхиме почки в 25% случаев — по данным статической нефросцинтиграфии. Нарушение эвакуаторной функции при проведении динамической нефросцинтиграфии зарегистрировано у 25% детей. Таким образом, отсутствие ретроградного контрастирования верхних мочевых путей по данным цистоуретрогра-фии не является основанием для исключения диагноза ПМР и требует дообследования ребенка радионуклидными методами.
При анализе полученных данных, расхождение в результатах рентгеноконтрастной и радионуклидной цистографии отмечаются в 48,3% наблюдений. Наиболее частой причиной отсутствия рефлюкса на микционной цисто-уретрографии являются малая продолжительность ПМР а также выраженные нарушения оттока радиоактивной мочи из собирательной системы почки, затрудняющие интерпретацию сцинтиграмм. Следовательно, динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой должна проводиться всем детям с инфекцией мочевых путей и ультразвуковыми признаками нарушения оттока мочи.
В то же время при наличии выраженных нарушений внутрипочечного оттока, а также высокой остаточной активности радиофармпрепарата в мочеточниках, затрудняющих визуализацию ретроградного тока мочи, необходимо исключить ПМР путем проведения микци-онной цистографии.
Заключение. Динамическая сцинтиграфия почек с микционной пробой не может полностью заменить цистоуретрографию, однако дает возможность оценить количественные параметры рефлюкса, такие как интенсивность и продолжительность, что имеет большое значение в определении выбора тактики ведения детей с ПМР, способствует проведению своевременного и адекватного лечения пациентов, предотвращая развитие нефросклероза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ваганов Н. И. Медико-организационные вопросы охраны материнства и детства. — Москва: Здоровье, 2001: 11-12.
2. Игнатова М. C. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000; 1: 24-29.
3. ^ловьев А. Е. Применение эндоскопического метода в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием полиакриламидного геля «Интерфалл». Этюды детской урологии. — Запорожье, 2001: 68.
4. Джавад-заде М. Д. Cравнительная характеристика анти-рефлюксных операций, причины рецидивирования пузырномочеточникового рефлюкса у детей // Урология и нефрология. — 1998; 6: 16-18.
5. Пугачев А. Г., Москалева Н. Г. Интермиттирующий пузырномочеточниковый рефлюкс у детей // Урология. — 2003; 2: 41-45.
6. Яцык C. П., Cенцова Т. Б., Фомин Д. К. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков. — М.: ООО «МИА», 2007: 176.
7. Bhatnagar V., Mitra D. K., Agarwala S. et al. The role of DMSA scans in evaluation of the correlation between urinary tract
infection, vesicoureteric reflux, and renal scarring // Pediatr. Surg. Int. — 2002; 18 (2-3): 128-134.
8. Павлов А. Ю., Маслов С. А., Поляков Н. В. и др. Хроническая почечная недостаточность у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Тезисы в сб. научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана: реформирование и стратегии развития». — Ташкент, 2007: 163.
9. Sanchez Bayle M., Yep Chullen G., de La Torre Montes de Neira E. et al. Can vesicoureteral reflux be predicted in infants with urinary infection? // Nefrologia. — 2008; 28 (3): 249-50.
10. Ищенко Б. И. Рентгенологическое исследование органов мочевой системы: Пособие для врачей. — ЭЛБИ-СПб, 2004. — 80 с.
11. Фомин Д. К., Яцык С. П., Лепаева Т. Л. и др. Клиническая значимость определения количественных показателей непрямой радионуклидной цистографии // Детская рентгенология. — 2008; 4: 108-113.
12. Фомин Д. К. Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2009. — 180 с.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 3
