CC BY
23
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
НОВЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ КАТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ
к* к»
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Абдрасулов Рашид Булатович
Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи Института посдипломного образования Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д.
Асфендиярова, г. Алматы, Казахстан
АННОТАЦИЯ
Больные с острой церебральной недостаточностью различной этиологии, находящиеся в критическом состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии и имеющие клинические проявления органной несостоятельности и эндогенной интоксикации, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутри-тивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена
ABSTRACT
Patients with acute cerebral insufficiency of different etiology in a critical condition in the resuscitation and intensive care unit having clinical implications of organ failure and endogenous intoxication are the patient population with the mo& frequent attempts to use methods of correcting nutritional disorders of protein and energy metabolism.
Ключевые слова: Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нутритивная поддержка, энтеральное питание, парентеральное питание.
Keywords: acute cerebrovascular accident (ACVA), nutritional support, enteral nutrition, parenteral nutrition.
Острые нарушения мозгового кровообращения, несмотря на значительные усилия, направляемые обществом на борьбу с ними, по прежнему остаются одной из важнейших медико-социальных проблем. По мере старения населении, инсульт стал одной из главных причин смертности и основной причиной тяжелой инвалидизации больных в большинстве развитых стран мира.
Факторами, способствующими развитию цереброваску-лярных заболеваний, являются радикальные изменения условий жизни, лавинообразный рост психотравмирующих факторов, эмоционального и психического напряжения, гиподинамия, отсутствие радикальных средств и методов борьбы с атеросклерозом и неадекватное лечение артериальной гипертензии. Причем, если раньше инсульт представлял наибольшую опасность для населения старше 45 лет, то сегодня болезнь значительно помолодела.
Недостаток питания в соответствии с определением ВОЗ - это нарушение баланса между потребностью организма и удовлетворением этой потребности в питательных веществах и субстратах, необходимых для выработки энергии, направленной на обеспечение роста и сохранности организма, обеспечения выполнения органами и клетками специальных функций[1,с. 41].
Одним из первых врачей, изучавших реакцию метаболизма на повреждение, стал Давид Кутберстоун. Автор выделил две фазы стресс-реакции метаболизма: фаза спада активности (ebbphase), или фаза шока, и фаза повышения активности (flowphase), или фаза катаболизма. Сейчас их дополняют и третьей фазой - выздоровления или анаболизма. Фаза спада активности начинается сразу после нанесения повреждения, она обычно длиться 12-24 часов. В
зависимости от тяжести травмы и адекватности терапии продолжительность этой фазы может быть больше. Она характеризуется гипоперфузией тканей и снижением суммарной метаболической активности.
Фаза повышение активности характеризуется увеличением интенсивности метаболизма. В этой фазе интенсифицируются процессы катаболизма и ускоряются процессы анаболизма. При благоприятном разрешении пик фазы повышения активности обычно приходится на 3-5-й день после нанесения травмы, процессы катаболизма утихают к 5-7-му дню, и затем на протяжении нескольких недель доминируют процессы анаболизма. Анаболические реакции нуждаются в притоке большого количества энергии и аминокислот, что удовлетворяется за счет внутренних резервов, катаболизма рядов органов и тканей («аутоканнибализма»).
В различных группах реанимационных больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которых позволяет добиться адекватное и грамотное назначение средств для энтерального и парентерального питания в интенсивной терапии различного профиля: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких (ИВЛ), расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2, с. 145; 3, с. 143; 4, с. 843].
Среди врачей, не занимающихся лечением больных в критических состояниях, бытует мнение, что принцип "голод, холод и покой" может оказывать благоприятное воздействие на организм больного в течение 3-5-7 дней от момента начала заболевания. Однако данный принцип неприменим
в условиях развития системной воспалительной реакции, когда суточные потребности в белке и энергии существенно превышают нормальные показатели. Целый ряд данных, исследующих как медицинские, так и экономические последствия голодания в ОРИТ, подтверждают данный тезис. Так, в исследовании Bartlett c соавторами было показано, что у тех хирургических реанимационных больных, которые регулярно ежедневно недополучали энергосубстраты и суммарный энергобаланс за 10 суток превышал "-10 000 ккал", в рандомизированном контролируем проспективном исследовании (РКПИ) была отмечена летальность 75% (в группе с положительным энергобалансом 26%), длительность ИВЛ и койко-день в ОРИТ также был достоверно выше по сравнению с группой больных, у которых кумулятивный энергобаланс был менее "- 10 000 ккал" за 10 суток [5, с.772]. Несколько позже Mault с соавторами представили результаты аналогичного по методологии мультицентрового исследования у 67 больных в критическом состояния, где также было доказано, что кумулятивный отрицательный энергобаланс приводит к худшему клиническому исходу, достоверно более длительной ИВЛ и койко-дню в ОРИТ [6, с. 24]. Дефицит белка в программе нутритивной поддержки у больных с церебральной недостаточностью сопровождался достоверно более частым развитием пролежней (36,4% на фоне отрицательного азотистого баланса и 15,4% - на фоне положительного) [7, с. 228]. Оценка параметров нутритив-ного статуса в послеоперационном периоде в проспективном исследовании у 50 больных, радикально оперированных на органах желудочно-кишечного тракта, показало, что наличие гипоальбуминемии в послеоперационном периоде сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений (31% и 9%, p<0,05) и более длительным пребыванием в стационаре (29 и 14 суток, p<0,05) [8, с. 65].
Влияние ранней нутритивной поддержки на показатели клинического исхода при критических состояниях обсуждается с позиций доказательной медицины с 1980, когда W. Alexander опубликовал первое рандомизированное контролируемое исследование по применению раннего энтераль-ного питания у детей с тяжелой термической травмой [9, с. 510].
Если суммировать данные исследований уровня А и B за период с 1990 по 2004 годы, то сегодня можно утверждать, что ранняя нутритивная поддержка в различных ее вариантах (раннее энтеральное, раннее парентеральное питание) позволяет добиться у пациентов в критических состояниях целого ряда благоприятных эффектов. В частности:
1. раннее энтеральное питание снижает риск любых инфекций (p=0.036) и длительность пребывания в стационаре (p=0.001) [10, с. 3];
2. сокращение частоты развития тяжелого сепсиса у больных с тупой травмой живота (26 % против 4%,p<0.05) [11, с. 876];
3. раннее энтеральное питание снижает потери азота у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой [12, с. 86].
Энтеральное питание у больных с баллом по шкале ATI более 24 снижало частоту септических осложнений 11.1 % против 47.6% (p<0.005) [13, с. 507].
Выявлен достоверно более низкий относительный риск инфекционных осложнений при использовании раннего эн-терального питания (0,64; 95% С1:0.54, -0,76). [14, с. 538].
Раннее энтеральное питание по сравнению с ранним парентеральным снижало процент инфекционных осложнений у наиболее тяжелых больных [15, с. 843].
Необходимо признать, что с позиций доказательной медицины в Республике Казахстан сегодня мало известно о реальной клинической эффективности различных методик нутритивной поддержки в протоколе терапии острой церебральной недостаточности. В этой связи представляется целесообразным проведение углубленного изучения особенностей нарушений расстройств энергетического и белкового обмена, оценки эффективности применения новых методов коррекции и профилактики белково-энергетиче-ской недостаточности.
Цель исследования
Выявить особенности динамики неврологического статуса и показателей эндогенной интоксикации у больных в остром периоде ишемического инсульта при различных вариантах нутритивной поддержки для обоснования наиболее эффективной схемы раннего энтерального питания.
Материалы и методы исследования
Исследования выполнены у 100 больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, находившихся на лечении в городской клинической больнице № 4.
Мужчин - 61(61%) больных, женщин - 39(39%), в возрасте от 30-39 лет - 12(12%), от 40-49 лет - 17(17%), от 5059 лет - 32(32%), от 60-69 лет - 39(39%). Нарушение мозгового кровообращения: по ишемическому типу - 69 (69%), по геморрагическому типу - 31 (31%). Основные критерии (тяжесть состояния, пол, возраст, сопутствующая патология и др.) у больных исследуемых групп были сопоставимы. Поэтому сравниваемые группы можно назвать однородными, а улучшение клинико-биохимических показателей можно расценивать как факт эффективности применения различных схем энтеральной нутритивной поддержки. Диагноз ОНМК по ишемическому типу верифицирован по результатам компьютерной томографии. В качестве критерия объективизации тяжести состояния использованы система APACHE II, шкала Glasgow—Pitsburg, как наиболее доступные и, вместе с тем, надежные и информативные. Клини-ко-биохимические показатели крови (количество лимфоцитов, глюкоза крови, концентрация мочевины, креатинина, молочной кислоты и электролитов в плазме, содержание общего белка, альбумина), клинико-биохимические показатели мочи (глюкоза мочи, мочевина суточной мочи) исследовались при помощи унифицированных методик ежедневно. Расчет нутритивной поддержки, проводился в онлайн режиме метаболическим монитором «Тритон». Статистическая обработка результатов исследования проводилась с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m) и коэффициента достоверности (t). Степень достоверности (р) определялась с использованием доверительного коэффициента и числа степеней свободы.
Все больные были разделены на две группы 1-я группа основная 50 больных (50%;), 2-я контрольная 50 больных (50%). У больных основной группы нутритивная поддержка проводилась по схеме указанной в таблице 1, дополнительно проводилась малообъемная инфузионная терапия 6-ти атомными спиртами (Сорбилакт, Реосорбилакт).
У больных контрольной группы нутритивная поддержка проводилась по схеме указанной в таблице 2.
Таблица 2.
Протокол проведения нутритивной поддержки в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии у больных контрольной группы
Рекомендовано Введено пациенту
1-е сутки Парентерально: Нутрифлеус 48/150 липид 1250мл Энергия - 1250 ккалБелок - 48 гр
2-е суткиПарентерально: Нутрифлеус 48/150 липид 1875мл Энергия - 1875 ккалБелок - 72 гр
3-и суткиПарентерально: Нутрифлеус 48/150 липид 1875мл Энергия - 1875 ккалБелок - 72 гр
Результаты исследования альбуминемия, повышение остаточного азота крови, стрес-
У всех больных с острой церебральной недостаточно- совая гипергликемия, являющиеся маркерами синдрома ги-стью в острейшем периоде (в течение первых 3 суток от перметаболизма-гиперкатаболизма. начала заболевания) отмечаются гипопротеинемия, гипо-
Таблица 3.
Длительность пребывания в палате интенсивной терапии, длительность органной дисфункции, шокового синдрома, искусственной вентиляции легких в основной и контрольной группах
Таблица 1.
Протокол проведения нутритивной поддержки в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии у больных основной группы
Рекомендовано Введено пациенту
1-е сутки Энтерально: ЭПС- 500 мл капельно -25-50мл\час Энергия - 500 ккалБелок - 37,5 гр
2-е суткиЭнтерально: ЭПС- 1000 мл капельно -50-75 мл\ час Энергия - 1000 ккалБелок - 75 гр
3-и суткиЭнтерально: ЭПС-1500 мл капельно- 75-100мл\ч Энергия - 1500 ккалБелок - 112,5 гр
Показатели Протокол n=50 Контроль n=50 Р
Индекс тяжести состояния больного APACHE-II , баллы 16.28 +0.69 16.24+0.81 > 0,05
Длительность полиорганной дисфункции, сутки 7.8 + 0.5 10.2 + 0.9 < 0,05
Длительность шокового синдрома, сутки 2,64 + 0,30 5,43 + 0,36 < 0,05
Длительность ИВЛ, сутки 5,38 + 0,60 8,86 + 0,37 > 0,05
Длительность пребывания в ПИТ, сутки 8,78 + 0,66 14,31 + 0,48 > 0,05
Как видно из таблицы 3, проведенный сравнительный анализ показал достоверно ( р < 0,05 ) более быстрое уменьшение тяжести состояния больных в основной группе по сравнению с контролем , что подтверждалось более низкими значениями балла по шкале АРАСНЕ-П на 3 и 5 сутки интенсивной терапии при одинаковых исходных значениях данного показателя.
На фоне улучшения состояния пациентов и снижения балла по шкале интегральной оценки тяжести в основной группе по сравнению с контролем значительно быстрее (уже на третьи сутки) проходила нормализация уровней сывороточного альбумина, одного из основных маркеров нутритив-ной недостаточности.
Нормализация уровней сывороточного альбумина в основной группе сопровождалась более быстрым по сравнению с контрольной группой снижением величины лейкоцитоза периферической крови, что, сопровождалось сокращением длительности реакции системного воспалительного ответа на фоне ранней адекватной нутритивной поддержки. Полученный результат подчеркивает взаимосвязь между обменом протеинов и реакциями системного ответа организма на повреждающий фактор.
Следствием сокращения сроков шокового синдрома, а также в целом органной дисфункции у пациентов получавших стандартный протокол нутритивной поддержки следует считать, по-нашему мнению, и достоверное снижение длительности пребывания больных основной группы в палате интенсивной терапии и реанимации.
Заключение
Сочетание неблагоприятных эффектов белково-энерге-тической недостаточности и неадекватной нутритивной поддержки у пациентов в критическом состоянии потенциально опасно увеличением сроков ИВЛ и продолжительности пребывания в ОРИТ.
Использование в качестве парентерального питания ин-фузионных растворов для парентерального питания (аминокислоты, липофундин, глюкоза) может спровоцировать дополнительные проблемы у больных с ОНМК (отек мозга). С этой целью отрицательного баланса добиться сложно. Кроме того возникает проблема и пареза кишечника с относительной почечной недостаточностью, с этой целью необходимо проводить малообъемную инфузионную терапию 6-ти атомными спиртами (Сорбилакт, Реосорбилакт) с объемом замещения 1:3, 1:4.
Одновременно решаются проблемы у больных с ОНМК:
1. снижение внутричерепного давления;
2. нормализация гемодинамики и реологии;
3. увеличение диуреза;
4. стимуляция кишечника;
5. нормализация кислотно-основного состава крови и ацидоза
Своевременность и адекватность нутриционной поддержки больных с острой церебральной недостаточностью оказывает существенное влияние на динамику неврологического статуса. Особенно необходимо максимально возможное удовлетворение пластических и энергетических потребностей больного в острейшем периоде заболевания (в первые 72 часа), так как вынужденное голодание или недостаточное питание в этот период наиболее негативно отражается на исходе заболевания (замедление восстановления неврологических нарушений).
Список литературы:
1.World Health Organization. Malnutrition/// The Global Picture, 2000:41 http://www.who.int/home-page.
2. Chan S, McCowen KC, Blackburn G. Nutritional management in ICU. Che&,1999, 115,5:145-148.
3. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K. Nutritional support in clinical practice:rewiew of published data and recommendations for future research directions.JPEN,1997, 21:133-156.
4. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A sy^ematic review of the literature. Nutrition. 2004 0ct;20(10):843-8.
5. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR. Measurement of metabolism in multiple organ failure.Surgery,1992,92:771-779.
6. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients. Results of a multicenter, prospective randomized trial by the ICU Nutrition Study Group. JPEN,2000, 24:S4.
7. Kleber MJ, Lowen CC, McClave SA. Is there a role for indirect calorimetry in maximizing patient outcome from nutritional alimentation in the long-term nursing care setting? Nutr.Clin.Pract,2000,15:227-233.
8. McClave, Snider H, Spain D. Preoperative issues in clinical nutrition.Chefl 1999, 115:64-70.
9. Alexander W. Beneficial effects of aggressive protein feeding in severely burned children. Ann. Surg. 1980;192:505-517.
10. Lewis S., SylveflerP. ,Topic C. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gaflrointeflinal surgery: syflematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ, V323, Oct. 2001, p.1-5.
11. Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunoflomy feeding after major abdominal trauma. J.Trauma,1986,26:874-881.
12. .Wilson R, Dente C., Tybursk J. The nutritional management of patients with head injuries. Neurological Research,2001,V.23,12-128.
13. Kudsk KA, Croce MA,Fabian TC. Enteral vs parenteral feeding - effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992; 215: 503-511.
14. Braunschweig C. et al. Enteral compared with parenteral: a meta-analysis, 2001, AJCN,v.74, N.4,534-542.
15. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A syflematic review of the literature. Nutrition, 2004, 0ct;20(10):843-8.
