CC BY
79
УДК 616-089:378
М.Б. Скворцов, М.С. Чекан
НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИХ РОЛЬ В ПРЕПОДАВАНИИ ЭЛЕМЕНТОВ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ СТУДЕНТАМ ВЫПУСКНЫХ КУРСОВ МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
В статье изложена схема и методология, применяемая кафедрой госпитальной хирургии ИГМУ в обучении студентов элементам, грудной хирургии на 5-м и 6-м курсах лечебного факультета, которая приводит, не только к количественному увеличению клинических знаний и. навыков, но и обладает возможностью существенно расширить диапазон, повысить уровень и. глубину знаний об изучаемом предмете, повысить навыки общения с больными, с медицинской документацией.
Ключевые слова: новые технологии, обучение, студенты
NEW SURGICAL TECHNOLOGIES AND THEIR ROLE IN TEACHING STUDENTS OF SENIOR COURSES OF MEDICAL UNIVERSITY ELEMENTS OF THORACIC SURGERY
M.B. Skvortsov, M.S. Chekan Irkutsk State Medical University, Irkutsk
The article presents the scheme and methodology used, in the department of hospital surgery of Irkutsk State Medical University in teaching students elements of thoracic surgery on the 5th and 6th courses of medical faculty. This teaching technique not only brings to improvement of clinical skills and. knowledge but also has got abilities to broaden immensely the range of knowledge, to make the grasp of the subject even deeper, to heighten the skills of communication, with, patients and. dealing with, medical documentation.
Key words: new technologies, teaching, students
Кафедра госпитальной хирургии является одной из основных на завершающем этапе обучения в медицинском ВУЗе. В нашей стране госпитальная хирургическая клиника в составе медицинских ВУЗов берет свое начало со времен великого русского хирурга Н.И. Пирогова. Им в 1840 г. была создана совершенно особая по тому времени «Госпитальная хирургическая клиника» в Медико-хирургической, а ныне Военно-медицинской академии в г. Санкт-Петербурге. Н.И. Пирогов стал первым в России профессором такой клиники и получил госпиталь на 1000 коек [1]. Смысл организации такой кафедры Н.И. Пирогов объяснял тем, что студенты должны изучать свою специальность не по абстрактным учебным пособиям, а конкретно в клинике с учетом индивидуальных особенностей каждого больного и методик их лечения.
Система современного медицинского образования в стране предусматривает подготовку в ВУЗе врача общего профиля без права на самостоятельную деятельность, в т.ч. и хирургическую. Кафедра госпитальной хирургии завершает обучение по хирургии в ВУЗе и призвана формировать мировоззрение будущих врачей с позиций сочетания теоретической и практической хирургии. Классические методы хирургического лечения заболеваний органов груди невозможно преподавать без учета современных высокотехнологических методик. В последние десятилетия в грудной хирургии получили широкое распространение эндоскопические методы диагностики и лечения (трахеобронхо-скопия, эзофагогастродуоденоскопия, медиасти-носкопия, торакоскопия), трансвазальныеметоды
диагностики и лечения (эмболизация бронхиальных артерий, лечебная эндоваскулярная терапия окклюзионных заболеваний сосудов легких, регионарная терапия воспалительных заболеваний легких), современные методы рентгенологических исследований легких, средостения, пищевода, сердца и крупных сосудов (мультиспиральная компьютерная томография), высокоэнергетическое лазерное излучение. Эти методики позволяют верифицировать как топику, так объем и распространенность патологического процесса. Полученные данные позволяют с большой точностью прогнозировать объем оперативного вмешательства — минимизировать его или наоборот, увеличить его. Эти фрагменты врачевания на 1—4 курсах освещаются недостаточно. Кафедра госпитальной хирургии ИГМУ проводит преподавание хирургии на 5-м и 6-м курсах лечебного факультета (и соответственно на 6-м и 7-м курсах вечернего отделения) на базе специализированных хирургических отделений Иркутской государственной областной клинической больницы. Два завершающих года обучения хирургическим болезням на одной кафедре позволяют дифференцированно индивидуализировать тактику обучения на каждом из двух курсов.
Мы выделяем несколько проблем стоящих перед педагогами в процессе обучения. Среди них — обучение профессиональным навыкам, клиническому мышлению, элементам врачебной этики и деонтологии, общения с больными и их родственниками, с персоналом больницы. Все они неэффективны без качественного контроля и управления этим процессом со стороны педагога.
Среди многих известных теоретических проблем обучения в клинике важными являются накопление количества знаний, в т.ч. количества нозологических единиц и управление этим процессом. На практических занятиях и лекциях на 5-м курсе происходит преимущественно количественное пополнение знаний у студентов по хирургической нозологии. На 6-м курсе предполагается еще и пополнение глубины знаний, а также обучение студентов практической реализации полученных знаний в клинических условиях. Важным представляется формирование у учащихся интереса к будущей специальности. Одним из побудительных мотивов обучения является интерес к изучаемой специальности, тем не менее, он субъективен и трудно управляем. Качественное управление возможно лишь при наличии своевременной и оперативной обратной связи, что требует объективного контроля.
Не умаляя роли лекций и самоподготовки в обучении студентов предмету хирургии, мы придаем важное значение направленному обучению хирургии на практических занятиях на 5-м и 6-м курсах, целью которого в конечном итоге является последовательное увеличение широты знаний и их глубины (повышение уровня знаний) и практическое освоение как мануальных навыков, так и навыков установления диагноза, клинического мышления, включающего в себя план лечения и прогнозирование его эффективности, последующей реабилитации с использованием новых технологий диагностики и лечения, рукодействия. Важным считаем приобретение навыков общения с больными, с коллегами, с ведением медицинской документации.
Грудная хирургия обладает рядом специфических особенностей как в патогенезе и клинических проявлениях заболеваний, так и в хирургических методах диагностики и лечения. Нормальное функционирование органов груди происходит в условиях отрицательного давления в плевральных полостях, нарушение функции или кратковременная приостановка деятельности этих органов условий некоторых из них может привести к мгновенным смертельным или очень тяжелым осложнениям (пневмоторакс, асфиксия вследствие окклюзии или стеноза трахеи, остановка сердца, тромбоэмболия магистральных сосудов, тампонада сердца и др.).
Поэтому она является особым разделом хирургии, а преподавание ее требует особой методологии. Анализ знаний студентов по результатам экзаменов на 5-м и 6-м курсах показывает, что такие понятия как комбинированные и специальные торакальные доступы к органам груди и смежных областей усваиваются студентами с трудом, т.к. они впервые за 5 — 6 лет встречаются с этим разделом хирургии как с теоретической, так и с практической точки зрения. Трудно представить себе, чтобы студент за 3 — 4 занятия мог охватить даже теоретически ряд частных вопросов, поэтому данный раздел хирургии последовательно преподносится студентам на 5-м (6-м вечернем), а затем, на новом уровне, — на 6-м курсе (7-м вечернем).
На 6-м курсе лечебного факультета используется следующая форма обучения. Занятия в соответствии с расписанием и рабочей программой проводятся на базе специализированного отделения грудной хирургии, включая специализированные отделение анестезиологии-реанимации, эндоскопическую службу и операционный блок.
Занятия проводятся в кабинетах профессора и доцента, в палатах, в перевязочной, операционной и т.д. по цикловой системе в течение 6 — 8 дней. В тематический план цикла торакальной хирургии включены темы: 1) рак пищевода, хирургические аспекты его лечения; 2) рак легкого и принципы его хирургического лечения; 3) «доброкачественные» сужения пищевода (рубцовые, пептические стриктуры, кардиоспазм); 4) нагноительные заболевания легких и бронхоэктатическая болезнь. Ежедневно занятие начинается с утренней конференции в отделении, которую проводит профессор или доцент. Там в присутствии группы студентов анализируются итоги ночного дежурства, прошедшего накануне операционного дня и манипуляций, обсуждаются больные, назначенные на плановые операции, и парахирургические диагностические и лечебные манипуляции с активным участием студентов. Каждый студент выполняет за цикл не менее одного дежурства, которое проводится ежедневно в отделении и специализированной палате реанимации под руководством дежурного хирурга. Многолетняя практика показывает, что студенты имеют возможность под контролем дежурного хирурга вновь поступившим в отделение больным выполнить межреберную новокаиновую блокаду или плевральную пункцию, заполнить историю болезни. Наутро под руководством дежурного врача они представляют доклад с информацией о составе и движении больных, о контроле за состоянием тяжелых и оперированных больных и о проведенных им лечебных мероприятиях на конференции в отделении под руководством профессора и заведующего отделением.
В начале занятия проводится тестовый компьютерный контроль знаний студентов, где им приходится давать ответы на ключевые вопросы по одной из тем (анатомия, физиология, фрагменты клиники и симптоматология, принципы оперативного и последующего лечения, и др. вопросы, ответы на которые могут быть быстро и объективно оценены компьютером).
Далее студентам предоставлена возможность работы в палатах самостоятельно или совместно с лечащим врачом (осмотр больных, написание историй болезни). Для ознакомления с больными, ходом и результатами обследования им предоставлена возможность беседовать с пациентами отделения, знакомиться с результатами всех выполненных исследований. Присутствие в палате больных, диапазон нозологии у которых шире, чем в тематическом плане цикла, невольно позволяет студентам самостоятельно повысить уровень и широту знаний за счет общения с больными, с вра-чами-хирургами. Одновременно студенты с препо-
давателем или с врачами отделения участвуют в работе перевязочной, присутствуют при выполнении эндоскопических методов диагностики и лечения. В отделении широко применяются эзофагоскопия с бужированием пищевода при рубцовых сужениях пищевода и кардиодилатация как основной метод лечения при кардиоспазме, трахеобронхоскопия с диагностической и лечебной целью при заболеваниях трахеи и легких (бужирование, стентирование трахеи, лазерная реканализация при стенозах и при облитерации трахеи). Практически с каждой группой преподаватель выполняет фиброгастро-скопию или фибробронхоскопию с объяснением устройства этих аппаратов, организации эндоскопической службы больницы. Во время исследования на экране монитора или в лекциоскоп студенты наблюдают картину изучаемых органов с комментариями преподавателя. При этом они сами могут потрогать руками бронхо- и эзофагоскоп, бужи пищеводные и кардиодилататор и др.
Манипуляции жестким эзофагоскопом и бронхоскопом проводятся, как правило, под общим обезболиванием, оно по принятой в клинике методике выполняется на глазах у студентов. Поскольку вышеописанные манипуляции проводятся не менее 3 — 4 раз в неделю, то на протяжении учебного года практически все студенты курса бывают с ними ознакомлены. Этому во многом способствует концентрация в отделении больных с заболеваниями пищевода под эгидой созданного в 1992 г. областного Центра по лечению больных с заболеваниями пищевода и настойчивая, продуктивная работа в течение десятилетий с больными, имеющими патологию пищевода, трахеи, легких и средостения. В перевязочной обучаются правилам асептики, форме одежды и другим тонкостям хирургии; они, по крайней мере, видят их и вольно или невольно исполняют их. Студенты меняют повязки, снимают швы, участвуют в проведении плевральных пункций, межреберных блокад и т.д. За время цикла 1 —3 раза студенты посещают операционную, иногда участвуют в операциях в качестве ассистента. Там им вновь демонстрируют правила асептики, обработки рук хирургов и операционного поля, укладку больных на операционном столе, принципы проведения обезболивания, поддержания гомеостаза во время операции и мониторный контроль. Студенты лично участвуют в операциях спорадически, сделать это планово удается редко, поскольку регламент занятий ограничивает время их пребывания в операционной 2 — 2,5 часами. Во время операции всем студентам демонстрируются основные этапы операции и операционное поле. Особое внимание уделяем демонстрации торакоскопий, особенностям доступов к органам груди (межреберный, трансстернальный, торакоабдо-минальный, абдомино-цервикальный и др.), дренированию плевральных полостей после операции. Как правило, удается показать частные варианты операций на легких, пищеводе, трахее, тимусе и средостении. Есть возможность наблюдать с купола кардиохирургические операции (протезирование
клапанов, ушивание дефектов перегородок, АКШ). Это анатомические и атипичные резекции легких, пневмонэктомия, декортикация легких; резекция пищевода абдоминоцервикальным доступом при послеожоговых и пептических рубцовых сужениях пищевода, другие виды резекции пищевода — шейным или комбинированным торакоабдоминальным доступом. При этом всегда осуществляется реконструктивный этап — создание искусственного пищевода из желудка, из толстой или тонкой кишки, реконструктивные и резецирующие операции на трахее, тимэктомия и эзофагофундопликация при осложненных формах рефлюкс-эзофагита. Представляют интерес «модные» торакоскопические операции при облитерирующих заболеваниях сосудов верхних конечностей — это резекция грудного симпатического ствола. В конце занятия по одной из названных тем проводится собеседование с преподавателем. Поскольку тестирование уже проведено и оценены его результаты, то в собеседовании элементы контроля становятся менее актуальными, у преподавателя высвобождается время и появляется возможность обсудить ряд клинических вопросов и дать рекомендации по диагностике и схемам лечения конкретных больных в соответствии с темой занятия. Для повышения демонстративности и увеличения доходчивости используется музей препаратов удаленных органов, видеоизображение диагностических манипуляций, фрагментов и схем операций, фотографии макропрепаратов. В течение цикла студенты имеют возможность доложить итоги дежурства по отделению перед всем курсом и коллективом всей клинки под руководством заведующего кафедрой, а также познакомиться с текущей работой всех отделений клиники за неделю. По окончании цикла студенты принимают участие в клиническом обходе отделения с профессором или доцентом. На обходе в присутствии лечащего врача и сотрудников отделения студенты представляют больных и завершают доклад обоснованным изложением диагноза и плана дальнейшего лечения. Каждый такой доклад — это большое событие в жизни и обучении студента, здесь они на практике учатся деонтологии, манере общения с больными и сами пытаются демонстрировать эрудицию и глубину своих познаний в специальности. Они серьезно к ним готовятся даже во внеучебное время и в выходные дни. Каждый доклад оценивается преподавателем, и оценка вносится в групповой журнал.
Доклад каждого студента всегда оценивается по пятибалльной системе и фактически является итоговым (зачетным). После обхода на конференции в отделении в присутствии студентов проводится обсуждение наиболее «трудных» больных и план их лечения, в том числе и план операции и все больные, назначенные на операцию на следующую неделю.
При пропусках занятий и других видах задолженности студенты имеют возможность восполнить свои знания обычным способом — путем дежурств в отделении во внеурочное время и предоставления преподавателю реферата по теме пропущенного занятия с последующим собеседованием.
Таким образом, на 6-м курсе на занятиях по торакальной хирургии на кафедре госпитальной хирургии ИГМУ сохраняется преемственность с преподаванием хирургии на 5-м курсе. В отличие от предшествующих курсов занятия проводятся на качественно новом, более высоком клиническом уровне, с предоставлением студентам возможности самостоятельно работать с больными данного профиля в палатах, участвовать в их обследовании, определении плана лечения и характера оперативного вмешательства и последующего лечения в послеоперационном периоде. За время обучения на цикле студенты осваивают нозологию более широко, чем предполагается по учебному плану — в палатах «лежат» также больные с травмой груди, болезнями и травмой трахеи, с миастенией и др. Студентам приходится познавать принципы их хирургического лечения, эндохирургию, реаниматологию у торакальных больных. Нередко они имеют возможность видеть уникальных больных, оперированных по поводу трахеальных стенозов, трахеопищеводных свищей, многоэтапные пластики пищевода и др.
Имеется возможность расширить диапазон элементов рукодействия студентов, за счет выполнения ряда манипуляций во время дежурства.
Наблюдая своими глазами и на экране монитора выполнение ряда сложных врачебных манипуляций — бужирование пищевода и трахеи, стентирование трахеи, лазерную реканализацию полых органов, они видят то, что не описано еще в учебниках и в современных программах обучения хирургии. Студенты видят операции на органах груди и их особенности. Все это вызывает неподдельный интерес к специальности. Уровень знаний студентов возрастает за счет осмысления болезни и лечения при самостоятельных докладах больных на обходах и написании медицинских документов. Работа в палатах способствует приобретению навыков общения с больными и старшими коллегами на профессиональном уровне. Расширяется диапазон освоенной нозологии за счет контакта в палатах с больными «сверх программы». Студенты самостоятельно докладывают больных на общеклиническом обходе в отделении с учетом только что увиденного, и это приводит к усилению обратной связи и объективной индивидуальной оценке качества обучения самим преподавателем, позволяет ему своевременно и динамично регулировать процесс освоения специальности студентами. Считаем, что уровень знаний студентов и уверенность в них возрастают также за счет принципа «я это видел» и «я это делал». Следует отметить, что при такой постановке педагогического процесса возникли чрезвычайно плодотворные и доброжелательные отношения персонала отделения
— врачей, медсестер, младшего медицинского персонала — к студентам на протяжении нескольких
десятилетий. Нами отмечен также высокий уровень дисциплины студентов — крайне редкими бывают необоснованные пропуски занятий, опоздания. Нарушений этического плана практически не бывает.
Нам представляется важной составной частью педагогического процесса фигура преподавателя. Роль его в глазах студентов становится тем выше, чем более он компетентен в своей специальности. Многое удается планировать, если ему «подвластен» поток больных в клинику, и он определяет их контингент, его влияние на процесс обучения тем выше, чем более он способен влиять на лечебный процесс и управлять им. Во многом роль преподавателя зависит от эффективности проводимых в клинике лечебных мероприятий, от умения оснастить лечебный процесс современным оборудованием и управлять им. Многие из этих компонентов работы реально осуществлены в клинике госпитальной хирургии ИГМУ.
По окончании цикла и после того, как выставлен зачет студентам, с каждой группой преподаватель проводит итоговое собеседование по обсуждению тематики занятий, их полноты и актуальности, организации педагогического процесса в отделении, вопросам взаимоотношения преподавателя и врачебного коллектива со студентами и др., на котором высказываются все студенты. Как правило, студенты довольны проведенным циклом, отмечают большую информативность и доходчивость увиденного; критических замечаний практически не бывает, а в высказанных пожеланиях прослеживается главное
— увеличить продолжительность цикла.
Таким образом, изложенная схема и методология, применяемая кафедрой госпитальной хирургии ИГМУ в обучении студентов элементам грудной хирургии на 5-м и 6-м курсах лечебного факультета приводит не только к количественному увеличению клинических знаний и навыков, но и обладает возможностью существенно расширить диапазон, повысить уровень и глубину знаний об изучаемом предмете, повысить навыки общения с больными, с медицинской документацией. Использование новых медицинских технологий на глазах у студентов и с их участием повышает наглядность преподавания и их интерес к выполняемым лечебно-диагностическим манипуляциям. При этом сохраняется возможность эффективного контроля за качеством обучения. В этом мы видим важную роль и возможности госпитальной хирургической клиники в формировании врача общего профиля на современном уровне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петровский Б.В. Николай Иванович Пирогов
— основоположник отечественной хирургии // Труды Пироговских чтений (1954 — 1983) / Под ред. Б.В. Петровского. — М.: Медицина, 1986. — С. 284.
Сведения об авторах
Скворцов Моисей Борисович - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии ГОУ ВПО ИГМУ (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100; тел.: (3952) 40-78-09)
Чекан Михаил Степанович - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии ГОУ ВПО ИГМУ (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100; тел. (3952) 40-78-09)
302
п I пиит МММММ111111
