CC BY
28
УДК 616.756.26-089.844:612.76
НОВЫЕ ДАННЫЕ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ В ОБЛАСТИ ЛАТЕРАЛЬНОГО КРАЯ АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО ВЛАГАЛИЩА ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
Хуторной Н.В., Сарычев А.А., Манукян М.Ш.
Научные руководители. д.м.н., профессор Черных А.В.; к.м.н., ассистент Закурдаев Е.И.; аспирант Закурдаева М.П.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, [email protected] [email protected] - Хуторной Никита Владимирович [email protected] - Сарычев Александр Александрович [email protected] - Манукян Мариам Шираковна
Резюме: Исследовано 88 трупов лиц обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Результаты исследования показали, что количество межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота чаще всего составляет 6 нервов (70%). Межреберные нервы проникали в прямую мышцу живота чаще всего со стороны ее задней поверхности (63%), реже - через ее наружный край (37%). Задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота достоверно чаще наблюдался у лиц женского пола (69%), а боковой вариант - у лиц мужского пола
Ключевые слова: межреберные нервы, послеоперационные грыжи, герниопластика, хронический болевой синдром.
NEW INFROMATION ABOUT SERGUCAL ANATOMY OF INTERCOSTAL NERVES IN THE AREA OF RECTUS SHEATH
Khutornoy N. V., Sarychev A.A., Manukyan M.S.
Scientific advisors: professor Chernykh A.V., Doctor of Medicine; lecturer Zakurdaev E.I., Candidate of Medicine; post-graduate student Zakurdaeva M.P.
Voronezh State Medical University of N.N. Burdenko, Russia, 394036, Voronezh, Studencheskaya St., 10
Summary. The subject of the study are 88 cadavers of both sexes without signs of anterior abdominal wall pathology. During the study it was determined that the amount of intercostal nerves in the area of external edge of rectus sheath was 6 (70%), intercostal nerves penetrated into the musculus rectus abdominis from its posterior surface (63%), rarely from the external edge (37%). The posterior variant of penetration was observed more frequent among women (69%) and the side variant was observed more frequent among men (70%).
Key words: intercostal nerves, post-operative hernias, hernioplasty, chronic pain.
(70%).
Введение
В лечении больных со срединными послеоперационными грыжами многие хирурги используют методы
протезирующей герниопластики, которые отличаются вариантом размещения сетчатого протеза: «onlay», «inlay», «sublay», «IPOM» [1,4,6]. При этом наилучшие результаты лечения
достигаются в случае использования протезирующей пластики методом <^иЫау», когда сетчатый протез размещают позади прямых мышц живота
По данным некоторых авторов [1,5], использование метода протезирующей пластики «sublay» в 10-12%
[4].
сопровождается возникновением
хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде. При этом одной из причин хронического болевого синдрома может быть повреждение ветвей межреберных нервов при размещении и фиксации сетчатого протеза шовными методиками [3].
Наиболее эффективным методом профилактики интраоперационной
травматизации межреберных нервов является знание особенностей их топографии [1]. В доступной литературе описаны классические данные по этому вопросу [4]. Изучением топографии межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота занимались единичные авторы [5].
Цель - изучить особенности хирургической анатомии межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота.
Методика
Объектом исследования стали 88 трупов лиц обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Среди них было 40 трупов лиц мужского пола (45% наблюдений), умерших в возрасте 53,8±11,9 лет, и 48 трупов лиц женского пола (55%), скончавшихся в возрасте 51,9±13,2 года.
Исследование было одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. Набор материала осуществлялся на базе БУЗ ВО «ВОБСМЭ» и соответствовал положениям Хельсинской Декларации по вопросам медицинской этики.
Проводилось топографо-
анатомическое препарирование
межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота по 3-м этажам передней брюшной стенки: верхний - надчревье (выше linea bicostalis), средний - чревье (между linea bicostalis и linea bispinalis), нижний - подчревье (ниже linea bispinalis). Определялось количество межреберных нервов, исследовался
вариант их проникновения в прямую мышцу живота, измерялось расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу.
Статистическая обработка
результатов исследования выполнена в программе Statistica 10. Определялись среднее арифметическое (М), стандартная ошибка среднего (т), критерии Пирсона (X2) и Манна-Уитни (Ц). Различия считались значимыми при доверительной вероятности не менее 95% (р<0,05).
Результаты исследования и обсуждение
На аутопсии было установлено, что количество межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота чаще всего составляло 6 нервов (п=62; 70%), что соответствует данным большинства учебных руководств [1-3]. В 14% наблюдений (п=12) отмечено 5 межреберных нервов и в 16% (п=14) - 7 нервов. Чаще всего 5 межреберных нервов наблюдалось у лиц мужского пола (п=8; 67%), 7 - у лиц женского пола (п=9; 64%), а 6 - практически одинаково часто встречались у лиц мужского и женского пола.
По мнению большинства авторов [1; 5; 7], межреберные нервы на передней брюшной стенке распределяются следующим образом: в верхнем этаже - 3 нерва, в среднем этаже - 2 нерва, в нижнем этаже - 1 нерв. На аутопсийном материале такой вариант расположения межреберных нервов наблюдался в 61% наблюдений. В 27% случаев (п=17) в надчревной области передней брюшной стенки наблюдалось 4 межреберных нерва, а в чревной и подчревной областях - по 1 нерву. В остальных случаях (п=7; 12%) в надчревной области передней брюшной стенки встретилось 2 межреберных нерва, в чревной - 3, а в подчревной - 1 нерв.
В варианте с 5 межреберными нервами чаще всего (п=8; 67%) 3 из них встретились в надчревной области передней брюшной стенки и по 1 нерву - в чревной и подчревной областях. В 33% (п=4) в надчревной и чревной областях
передней брюшной стенки встретилось по 2 межреберных нерва, а в подчревной области - 1 нерв.
В случае с 7 межреберными нервами чаще всего (n=7; 50%) в надчревной и чревной областях передней брюшной стенки было по 3 нерва, в подчревной области - 1 нерв. В 28% (n=4), в надчревной области передней брюшной стенки наблюдалось 4 межреберных нерва, в чревной - 2, а в подчревной - 1 нерв. В 14% (n=2) в надчревной области передней брюшной стенки встретилось 5 межреберных нервов, а в чревной и подчревной областях - по 1 нерву. В одном наблюдении (8%) в надчревной области передней брюшной стенки отмечалось 2 межреберных нерва, в чревной - 4, а в подчревной - 1 нерв.
В классической литературе указано [2; 3], что межреберные нервы проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности. А.А. Скипидарников и др. [5] описали боковой (59%) и задний (41%) варианты проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота. Согласно полученным в настоящей работе данным, задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота наблюдался в 63% (n=55) случаев, а боковой - в 37% (n=33). Задний вариант проникновения
межреберных нервов в прямую мышцу живота достоверно чаще наблюдался у лиц женского пола (n=38; 69%), а боковой вариант - у лиц мужского пола (n=23; 70%).
С целью профилактики
интраоперационной травматизации
межреберных нервов важно учитывать расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в ее толщу. Согласно данным Y. Hata et al. [8], это расстояние достигает 5 см, но в настоящей работе показано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу варьировало от 1,0 до 4,5 см и, в среднем, составило 3,2±0,4 см.
В результате проведенного исследования секционного материала
доказано, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения нервов в мышцу зависит от горизонтального уровня передней брюшной стенки: максимальным оно было в надчревной области, а минимальным - в подчревной.
В данной работе также установлено, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в ее толщу, независимо от этажа передней брюшной стенки, у лиц женского пола (2,8±0,4 см) по сравнению с лицами мужского пола (1,9±0,3 см) было достоверно больше. Соответственно, при выполнении операций у женщин опасность повреждения межреберных нервов почти в 1,5 раза выше.
Выводы
1. Количество межреберных нервов в области латерального края апоневротического влагалища прямой мышцы живота варьирует от 5 до 7, но чаще всего встречается 6 нервов (70%).
2. Межреберные нервы чаще всего проникают в прямую мышцу живота со стороны ее задней поверхности (63%), реже - через ее наружный край (37%).
3. Задний вариант проникновения межреберных нервов в прямую мышцу живота достоверно чаще наблюдался у лиц женского пола (69%), а боковой вариант - у лиц мужского пола (70%).
4. При выполнении грыжесечения по поводу срединных послеоперационных грыж у лиц женского пола риск травматизации межреберных нервов почти в 1,5 раза выше.
Литература
1. Воскресенский Н.В., Горелик С.В. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965. 201 с.
2. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь, 2002. 438 c.
3. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. М.: Медицина, 1979. 104 с.
4. Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В. и др. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой // Фундаментальные исследования. 2012. Вып. 7. С. 159-163.
5. Скипидарников А.А., Бежин А.И., Нетяга А.А., Скипидарникова А.Н. Особенности иннервации прямых мышц живота у людей с различными типами телосложения // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2013. Вып. 1. С. 21 -26.
6. Черных А.В., Любых Е.Н., Закурдаев Е.И., Витчинкин В.Г. Волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала // Новости хирургии. 2015. Т. 23, вып. 1. С. 1723.
7. Meenakshi S., Manjunath K.Y. The tendinous intersection of rectus abdomines muscle // Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2008. Vol. 13, N 1. P. 3439.
8. Mori H., Akita K., Hata Y. Anatomical study of innervated transverse rectus abdominis musculocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps // Surg Radiol Anat. 2007. Vol. 29. P. 149-154.
