CC BY
16
В.Д. Макушин, А.Е.-Х. Югай, 2002
Новое техническое решение увеличения сгибания
коленного сустава
В.Д. Макушин, А.Е.-Х. Югай
A new technical approach to the knee flexion increase
V.D. Makushin, A.Y.-Kh. Yugai
Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Разработан щадящий способ увеличения сгибания голени путем изменения конфигурации остеопорозных задних отделов мыщелков бедренной кости, позволяющий изменить сложную траекторию движения коленного сустава в моноцентрическую. Отсутствие необходимости выполнения артролиза бедренно-большеберцового сочленения снижает риск возникновения нейрососудистых осложнений и нагноения в силу малотравматичности разработанных приемов.
Ключевые слова: коленный сустав, техническое решение.
A sparing technique of leg flexion increase has been worked out by changing the configuration of osteoporous posterior parts of femoral condyles, which allows to modify a complex path of the knee movement to a monocentrical one. The absence of the neccessity to perform femorotibial arthrolysis reduces the risk of neurovascular complications and suppuration due to the worked out procedures of little traumatization. Keywords: the knee joint, technical approach.
ВВЕДЕНИЕ
По данным литературы, последствия переломов бедренной кости в 15-38% случаев приводят к разгибательной контрактуре коленного сустава, в 30-35% — к длительной нетрудоспособности и инвалидности.
Актуальность поиска эффективных методов лечения стойкого ограничения сгибания голени обусловлена тяжестью анатомических внутрисуставных изменений коленного сустава и в четырехглавой мышце бедра. По нашим данным, в 16,5% случаях причиной изменения функции является неконгруэнтность суставных концов, образующих коленный сустав, в виде костных препятствий.
Существующие способы восстановления суставных поверхностей, включающие частичную резекцию, хрящевую аллотрансплантацию с моделированием, весьма травматичны и в 1532,9% заканчиваются неудачно, не оправдывая надежд хирурга и пациента. Предложенный в 1967 году М.В. Волковым и О.В. Оганесяном способ восстановления подвижности в суставах, основанный на создании диастаза между суставными концами с одновременными дозированными движениями с помощью специального
аппарата, также малоэффективен в силу частых рецидивов тугоподвижности.
В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова на протяжении последнего десятилетия проводятся всесторонние исследования по проблеме лечения посттравматических контрактур коленного сустава с помощью специальных модулей аппарата Илизарова.
В данном сообщении описывается новое техническое решение и опыт использования разработанного способа для увеличения сгибания коленного сустава с применением аппарата Илизарова \
Показаниями к его применению являются стойкие ограничения сгибания голени, обусловленные неконгруэнтностью задних отделов мыщелков бедренной кости при наличии их ос-теопороза и надколенниково-бедренного артроза. Сущность нового предложения заключается в том, что после оперативной мобилизации че-
1 Патент РФ № 2163471 Способ оперативного лечения раз-гибательных контрактур коленного сустава / В.Д. Макушин (РФ), А.Е.-Х. Югай (РФ). РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ). Приоритет от 16.08.96 г.
тырехглавой мышцы бедра и надколенника закрыто формируют новую конфигурацию задних отделов мыщелков бедренной кости, после чего накладывают аппарат с шарнирными устройствами и осуществляют активно-пассивную раз-
МАТЕРИАЛ И МЕ
Мы располагаем опытом оперативного лечения 30 больных в возрасте от 19 до 46 лет со стойкими посттравматическими разгибательной и разгибательно-сгибательной контрактурами коленного сустава вследствие перелома бедра и костей, образующих коленный сустав. Давность контрактуры у 8 больных составила от 2 до 3 лет, у 16 - 4-9, у 6 - 11-23 года. При поступлении на лечение в клинику амплитуда движений в коленном суставе была от 5 до 15о у 13 больных, 20-40° - у 16, 55о - у одного пациента.
Контрактуры образовались вследствие мио-фасциотенодеза и дисконгруэнтности суставных поверхностей. На рентгенограммах коленного сустава пациентов отмечались уплощение конфигурации и остеопороз задних отделов мыщелков бедренной кости.
Больным была выполнена оперативная мобилизация разгибательного аппарата голени, наложен аппарат Илизарова, закрыто сформирована новая конфигурация задних отделов мыщелков бедренной кости и задана новая моноцентрическая траектория движения коленного сустава.
В операционной под перидуральной анестезией после обработки операционного поля антисептиком первоначально накладывали на голень модуль компрессионно-дистракционного аппарата. Для этого проводили по две спицы с перекрестом на разных уровнях через верхнюю треть большеберцовой кости и в нижней трети голени, причем одну из них - через обе кости. Спицы в натянутом состоянии фиксировали в опорах аппарата. Опоры соединяли тремя-четырьмя телескопическими стержнями.
Через разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по передненаружной поверхности нижней трети бедра величиной 7 см выполняли мобилизацию четырехглавой мышцы бедра и надколенника. Если сгибанию голени препятствовали выраженные ретракция и сморщивание мягкотканных компонентов в области коленного сустава, то формировали новую конфигурацию остеопорозных задних отделов мыщелков бедренной кости путем чередования дозированного сгибания-разгибания голени, при этом величина прибавки сгибания голени не превышала
работку с разгрузкой сустава. Данными приемами создается новая моноцентрическая траектория движения в коленном суставе с амплитудой до 90о (от полного разгибания до прямого угла) и более.
более 10о за каждый прием с кратковременной фиксацией достигнутого положения. Одновременно с давлением на переднюю поверхность бедра и голени производили противодавление сзади вперед на проксимальный эпифиз конца большеберцовой кости. Голень сгибали до прямого угла с чередованием дозированных усилий на ее проксимальный и дистальный отделы. Таким образом задавалась новая моноцентрическая траектория движения коленного сустава. Выполняли контрольную рентгенографию коленного сустава в боковой проекции с максимальным сгибанием.
Операцию завершали наложением на бедро второго модуля аппарата внешней фиксации, также состоящего из двух опор, связанных тре-мя-четырьмя телескопическими стержнями. Для этого с учетом достигнутой амплитуды движений в коленном суставе и запаса мягких тканей проводили по две спицы с упорными площадками навстречу друг-другу с минимальным перекрестом 10-15о на разных уровнях через верхнюю и нижнюю трети бедренной кости вне основного мышечного массива разгибателя голени и сосудисто-нервного пучка. Спицы в натянутом состоянии фиксировали в опорах аппарата Илизарова. Опоры соединяли тремя-четырьмя телескопическими стержнями.
Системы на бедре и голени соединяли сги-бающе-разгибающим устройством по задней поверхности конечности с шарнирными устройствами для коленного сустава, которое позволяло продолжать активно-пассивную разработку сустава.
После операции колено фиксировали в положении умеренного сгибания (120-130о) для гемостаза и покоя.
Начиная со следующего дня после операции больному производилась дозированная разработка движений коленного сустава по вновь сформированной конфигурации мыщелков бедренной кости. Разработка движений осуществлялась начиная с амплитуды 50-60о по 5-7 раз в день в течение первой недели, а затем - с увеличением амплитуды движений до 70-80о и кратности сгибания-разгибания - до 20-30.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ
У всех больных на операционном столе была достигнута амплитуда движений в коленном суставе 90-100 градусов. Нейрососудистых осложнений не отмечалось. Нагноения мягких тканей в послеоперационном периоде не наблюдалось.
При снятии аппарата амплитуда движений в коленном суставе составила от 40 до 55о у 5 больных, 60-85° - у 20, 90-100° - у 5. У 26 больных время активно-пассивной разработки в аппарате составило до 1 месяца, у остальных - 11,5 месяца. Общий срок реабилитации в стационаре у большинства больных (20) продолжался от 1 до 3 месяцев, у 10 больных - 3-4 месяца.
В результате применения данного способа лечения у 20 оперированных больных амплитуды движений в коленном суставе увеличилась от 50 до 85о, у 9 - 30-45о и у одного больного -на 5о. При выписке из стационара 11 больных имели безболезненную амплитуду движений в коленном суставе в пределах от 90 до 100о, 13 -60-85о, 5 - 40-55о. Неудовлетворительный результат (амплитуда 10 градусов) был у одного больного вследствие обострения хронического остеомиелита бедренной кости.
При контрольном осмотре в ближайшие сроки от 6 до 12 месяцев после оперативного лечения у пациентов амплитуда движений в коленном суставе сохранилась. В отдаленные сроки от 1 до 6 лет после операции у 11 человек была безболезненная амплитуда движений в коленном суставе от 80 до 140о; при этом прибавка амплитуды движений составила от 20 до 45 градусов. Все пациенты удовлетворены лечением.
Приводим клинический пример (рис. 1 а, б).
Больной С., 20 лет, ист. бол. № 317 поступил в клинику РНЦ «ВТО» с диагнозом: посттравматическая разгибательно-сгибательная контрактура (155-165о), деформирующий артроз левого коленного сустава второй стадии с болевым синдромом. Остеопороз задних отделов мыщелков левой бедренной кости.
Давность контрактуры составила 6 лет 10 месяцев (с момента травмы).
Больному под перидуральной анестезией проведена операция: оперативная мобилизация четырехглавой мышцы левого бедра и надколенника, закрытое формирование новой конфигурации задних отделов мыщелков бедренной кости, остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 2 а, б).
Вследствие растяжения четырехглавой мышцы бедра получена амплитуда свободных движений в коленном суставе 90о. Затем выполнили контрольную рентгенографию коленного сустава в боковой проекции с достигнутым мак-
симальным сгибанием.
Продолжительность активно-пассивной разработки аппаратом составила 18 дней. При этом больному рекомендовали постепенное увеличение нагрузки на оперированную конечность. После снятия аппарата дополнительная гипсовая иммобилизация не применялась.
а б
Рис. 1. Больной С., 20 л. (а) и его рентгенограмма (б) до лечения.
а б Рис. 2. Больной С., 20 л. (а) и его рентгенограмма (б) в процессе лечения.
В результате лечения у больного амплитуда активных движений в коленном суставе составила 70о, пассивных — 90о. Болевой синдром отсутствовал. При ходьбе коленный сустав устойчив, исчезла хромота, улучшились функциональные возможности пациента при подъеме по лестнице, посадке в общественный транспорт, самообслуживании. Больной лечением доволен, отмечал улучшение психоэмоционального состояния.
При контроле через 1,5 месяца после выписки из стационара больной был трудоспособен, инвалидность снята (рис. 3 а, б).
Совокупность предложенных технических решений, а также последовательность их реализации с использованием аппарата Илизарова позволили у больных со стойким ограничением сгибания голени увеличить амплитуду движений и ликвидировать болевой синдром в коленном суставе, сохранить взаимоотношения и устойчивость в нем.
Разработанный щадящий способ увеличения сгибания голени путем изменения конфигурации остеопорозных задних отделов мыщелков бедренной кости позволяет изменить сложную траекторию движения коленного сустава в моноцентрическую и адаптироваться к ней контра-
Рукопись поступила 23.04.01.
гированным связкам. Кроме того, это облегчает использование моноцентрических шарниров.
Отсутствие необходимости выполнения арт-ролиза бедренно-большеберцового сочленения снижает риск возникновения нейрососудистых осложнений и нагноения в силу малотравматич-ности разработанных приемов.
Таким образом, запатентованное техническое решение и способ увеличения стойкого сгибания голени достигаются изменением конфигурации остеопорозных задних отделов мыщелков бедренной кости и образованием моноцентрической траектории движения коленного сустава.
Рекламируемые книги предназначены для травматологов-ортопедов, хирургов, преподавателей и студентов медицинских учебных заведений.
Книги высылаются наложенным платежом.
Заказы направлять Таушкановой Лидии Федоровне - главному библиографу-маркетологу ОНМИ Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова, по адресу:
г. Курган, 640014, ул. М. Ульяновой, 6,
Тел. (35222)30989
E-mail: [email protected]
Internet: http://www.ilizarov.ru
