CC BY
58
Новое поколение композитов и улучшение качества реставраций боковых зубов
Ж. П. Хиора, стоматолог-терапевт, преподаватель учебного центра
«Амфодент»
Санкт-Петербург
Малоусадочный пломбировочный материал для жевательных зубов РШек™ БДогапе в комбинации с адге-зивом 811огапе (состоящим из двух компонентов - самопротравливающего праймера и бонда) представляет собой систему для прямого реставрационного пломбирования жевательных зубов.
Предпосылки создания материала Полимеризационная усадка и постпломбировочный стресс материала приводят к появлению микроподтеканий, что является одной из главных причин неудач при работе с композитами в полости рта. Более того, усадочный стресс материала может привести к деформации зубов, появлению микротрещин эмали и постпломбировочной чувствительности, вызванной нагрузкой (рис. 1).
Вторичный Микротрещины Микроподтекание кариес вэмали
Краевое прилегание
Адаптация
Рис. 1. Последствия полимеризационного стресса
Материалы, сохраняющие стабильность объема после полимеризации, обеспеченную дополнительной фиксацией в эмали и дентине, значительно повышают устойчивость реставраций к функциональной нагрузке.
Для минимизации усадки и полимеризационного стресса пломбировочного материала и был разработан композит для боковых зубов БШек™ БПогапе.
Органическая матрица
Силораны - это новый класс веществ, используемых в качестве органической матрицы композита. Название «силоран» происходит от названий составных частей материала - СИЛОксанов и оксиРАНов (рис. 2).
Комбинация этих двух «строительных блоков» - си-локсанов и оксиранов - дает биосовместимую, гидрофобную и малоусадочную основу для пломбировочного материала РШек™ БПогапе. Эта новаторская органическая основа является главным отличием материала РШек™ БДогапе от традиционных метакрилатов.
/Ч/Ч/Ч
О-
Рис. 2. Химическое строение силорана
Полимеризация с размыканием кольца
Процесс полимеризации смол на основе метакрилатов происходит по реакции радикального присоединения к их двойным связям, что приводит к большему полиме-ризационному сжатию, чем в случае полимеризации си-локсанов по реакции катионного размыкания цикла.
Стадия размыкания кольца силорановой матрицы существенно уменьшает величину полимеризационной усадки, происходящей в процессе отверждения (полимеризации).
Кроме усадки огромное влияние на эффективность пломбировочного материала оказывает еще один параметр - полимеризационное напряжение. Полимеризаци-онное напряжение возникает при отверждении композитов в связанном состоянии, когда полимеризационная усадка вызывает появление сил, действующих на стенки полости. Жесткие зубные ткани выдерживает эти силы до определенной степени, однако последние могут приводить к образованию краевых зазоров или деформационному повреждению здоровых зубных тканей. Возникающие при полимеризационной усадке силы обобщенно и называются полимеризационным напряжением.
Полимеризационное напряжение пломбировочного материала определяется тремя факторами:
1) полимеризационной усадкой;
2) внутренней текучестью материала;
3) кинетикой (скоростью) полимеризации.
Материал с большой усадкой, малой внутренней текучестью и очень высокой скоростью полимеризации вызывает самое высокое полимеризационное напряжение.
Силорановая технология была разработана с целью минимизации усадки, следовательно она должна обеспечивать и пониженное полимеризационное напряжение. Кроме того, кинетика инициации полимеризации и собственно полимеризации материала РШек™ 811огапе также были оптимизированы, что позволило в итоге достичь очень низкого полимеризаци-онного напряжения.
Отдельным положительным моментом в механизме полимеризации силорана является сниженная чувствительность материала к операционному свету. В сравнительном исследовании при освещенности 8000 люкс РШек™ 811огапе не менял своей консистенции в течение 9 минут, в то время как метакрилатные композиты теряли пластичность уже через 0,5-2 минуты.
Адгезив Silorane
Отверждение органической матрицы Filtek™ Silorane происходит по химическим механизмам, отличным от механизмов в стандартных композитах на основе мета-крилата, следовательно для этого нового материала требовался новый адгезив.
Адгезив Silorane (Silorane System Adhesive) - это комбинация из самопротравливающего праймера Silorane (Silorane System Adhesive SelfEtch Primer) и бонда Silorane (Silorane System Adhesive Bond).
Благодаря силоксановой основе силорановая смола является более гидрофобной, чем традиционные мета-крилатные смолы, что выражается в уменьшенном во-допоглощении и в связанных с ним свойствах. Это означает, что новый адгезив должен связывать поверхности с противоположными свойствами - гидрофильную зубную ткань с гидрофобным силорановым материалом. Поэтому адгезив Silorane был разработан как двухком-понентный.
Праймер адгезива Silorane довольно гидрофилен и обеспечивает прочную и долговечную адгезию к зубным тканям.
Бонд адгезива Silorane оптимизирован для смачивания и адгезии к гидрофобному материалу Filtek™ Silorane.
Показания к применению
Filtek™ Silorane применяется для восстановления полостей I и II класса по Блэку.
В комбинации с адгезивом Silorane его можно использовать:
- со стеклоиономерными цементами или модифицированными смолами стеклоиономерными цементами в качестве базовых и лайнерных прокладок;
- с композитами и компомерами (включая текучие композиты и компомеры), однако адгезивные системы должны применяться раздельно (сначала - адгезив для метакрилата, сверху - силорановый адгезив).
Оттенки
Пломбировочный материал Filtek™ Silorane имеет 4 оттенка: А2, A3, В2 и С2. Все оттенки рентгеноконт-растны.
В настоящее время Filtek™ Silorane уже продается в Европе, где пользуется большой популярностью, а в ближайшее время он станет доступен и российским врачам-стоматологам (рис. 3, 4).
Мы используем этот материал с октября 2007 г. и в рамках данной статьи хотели бы поделиться первым опытом его применения в клинической практике и описать особенности работы с ним на примере приведенного ниже клинического случая.
Клинический случай
Исходная клиническая ситуация: скрытая кариозная полость в зубе 1.5 (рис. 5).
Предварительно произведена очистка поверхности зубов с помощью пасты Clean Polish (Kerr) и щетки (рис. 6).
Выполнено расклинивание зубов для лучшей визуализации полости и создания доступа к ней, после чего создан доступ к кариозному очагу.
Изначально планировалось препарирование с сохранением дистального краевого валика, но кариозный про-
Рис. 3. Набор Silorane
Рис. 4. Набор Silorane в шприцах
Рис. 5
цесс располагался очень высоко, и это привело к образованию очень тонкого краевого валика, что, в свою очередь, может в динамике стать причиной скола валика, поэтому препарирование проводилось классическим способом с удалением валика.
Некротомия проведена под контролем кариес-маркера с применением бора шаровидной формы на микромоторе (рис. 7).
Края эмали сглажены или незначительно скошены с помощью мелкозернистого бора на турбинном наконечнике с водно-воздушным охлаждением.
Придесневая стенка сформирована перпендикулярно оси зуба, скос в придесневой области не производился (рис. 8).
Еще раз хочется подчеркнуть, что препарирование полости для системы Filtek™ Silorane Silorane Adhesive не требует специального подхода и проводится по принципу минимального инвазивного вмешательства, без создания специальных поднутрений ретенционных борозд; скос же создается по необходимости.
Выполнена установка матричной системы (рис. 9).
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 9
в комбинации с адгезивом Silorane можно использовать как с традиционными СИЦ, так и с полимер-мо-дифицированными в качестве подкладок или в сэндвич-технике.
Далее следовало внесение адгезивной системы Silorane System Adhesive.
Для работы с материалом Filtek™ Silorane необходимо использовать только специально созданный для него самопротравливающий адгезив Silorane System Adhesive, что связано с наличием в материале принципиально новой, высокогидрофобной смолы.
Адгезив состоит из праймера (флакон черного цвета) и бонда (флакон цвета хаки).
Перед применением адгезива и праймер, и бонд необходимо активно встряхнуть. Адгезивы сами по себе имеют достаточно густую и вязкую струткуру, что поначалу очень непривычно. После внесения в полость праймер и бонд становятся менее вязкими и хорошо распределяются, растекаясь по ее стенкам.
Итак, флакон с праймером встряхивается, небольшое количество праймера помещается в лунку и уже из нее аппликатором черного цвета вносится в полость. Втираем праймер в течение 15 секунд, после чего раздуваем воздухом и фотополимеризуем 10 секунд (рис. 10-15).
Рис. 14
Рис. 15
В данном случае полость средней глубины, дно плотное, склерозированное, поэтому применение каль-цийсодержащих или изолирующих подкладок не требуется. Но если необходимо, то систему РШек™ 8Догапе
Затем наносится бонд, который также предварительно встряхивается и из лунки аппликатором цвета хаки вносится в полость. После этого он распределяется по всем стенкам, активно раздувается воздухом и фотополиме-ризуется в течение 10 секунд.
При работе с РШек™ 8Иогапе можно пользоваться обычными инструментами - материал к ним не прилипает (рис. 16).
Смачивать инструменты в адгезиве дополнительно не рекомендуется, поскольку адгезив может проникнуть в
/Л
г
Рис. 16
Рис. 20
композит и изменить его свойства в районе смоченной поверхности, а это ухудшит механические свойства материала.
По пластичности РШек™ ЗПогапе плотнее, чем РШек™ 2250, но мягче, чем РШек™ Р60.
В полости его необходимо конденсировать и тщательно притирать к стенкам, при этом материал не «плывет», хорошо держит форму и моделируется.
В общем, сложностей при работе с этим материалом мы не ощутили, однако требуется немного времени для привыкания к нему.
Максимальная толщина слоя - 2,5 мм (рис. 17-18).
Рис. 17
Рис. 18
Фотополимеризация проводится в течение 40 секунд (при использовании галогенового источника света). Светодиодные лампы имеют более узкий спектр, поэтому при равной мощности светового потока полимеризация с их помощью идет быстрее. Полимеризация силорана светодиодной лампой с мощностью 1000 мВт/см2 и более проводится 20 секунд.
Затем окклюзионная поверхность моделируется окончательно (рис. 19).
Вид восстановленного зуба 1.5 приведен на рис. 20.
Рис. 19
Материал хорошо полируется до сухого блеска и обладает «эффектом хамелеона».
Выводы
1. РШек™ ЗПогапе имеет малую (до 1 %) усадку, создает очень низкое полимеризационное напряжение и слабый постпломбировочный стресс в тканях зуба (показатели эти значительно ниже, чем при использовании метакрилатных композитов), имеет высокую прочность адгезивной связи благодаря комбинации с самопротравливающимся адгезивом ЗПогапе. Все это обеспечивает высокое качество краевого прилегания реставрации в динамике и определяет отсутствие постоперационной чувствительности.
2. Материал этот инертен и биосовместим с тканями зуба.
3. Высокая гидрофобность РШек™ ЗПогапе (она значительно выше, чем у метакрилатных композитов) определяет отсутствие водопоглощения и краевого прокрашивания и обеспечивает цветостабильность.
4. К реставрациям из РШек™ ЗПогапе (по сравнению с реставрациями из метакрилатных композитов) адгезия микроорганизмов значительно ниже, что также будет сказываться на качестве краевого прилегания.
5. РШек™ ЗПогапе устойчив к рассеянному освещению, это влияет на удобство работы с ним и обеспечивает до 9 минут рабочего времени для нанесения и формирования реставрации. Материал не липнет к инструменту, не «плывет», хорошо держит форму и при этом требует конденсации в полости.
6. В качестве лайнерной и базовой подкладки под реставрацию из материала РШек™ ЗПогапе можно использовать стеклоиономерные цементы.
7. РШек™ ЗПогапе представлен оттенками А3, А2, В2, С2, что абсолютно достаточно для достижения эстетичности реставраций на жевательной группе зубов, и обладает выраженным «эффектом хамелеона».
Все вышеизложенные факты подтверждены длительными лабораторными и клиническими испытаниями.
Наше первое впечатление о материале РШек™ БИогапе весьма положительное. За полгода работы с ним мы не столкнулись с постоперационной чувствительностью, со сколами и выпадениями реставраций, с нарушением краевого прилегания и изменением цвета. Работать с РШек™ ЗПогапе несложно, но его использование, как и использование любого нового материала, требует привыкания.
