CC BY
356
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© Коллектив авторов, 2005
Л.М. Макаров, И.И. Киселева, В.В. Долгих, А.Б-Ж. Бимбаев, Т.А. Баирова,
А.И. Дроздова
НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКГ У ДЕТЕЙ
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ; Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, г. Иркутск; Бурятский филиал Научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, г. Улан-Удэ, РФ
Для выявления нормативных параметров ЭКГ у детей стандартная 12-канальная ЭКГ проведена у 1531 детей в Республике Бурятия. В выборку не брались дети с установленными кардиовас-кулярными заболеваниями. Городских детей было 69,2%, сельских — 30,8%, девочек (Д) — 47,2 %, мальчиков (М) — 52,8%, славян и бурят — 57,3 % и 42,7 % соответственно. У детей до 5 лет значения ЧСС практически не отличаются у М и Д, однако в более старшем возрасте отмечается снижение ЧСС у М по сравнению с Д. Обобщенными стандартными критериями патологической бра-дикардии явились значения ЧСС у детей 0—1 года менее 100 уд/мин; 1—2 лет — менее 90 уд/мин; 3—4 лет — менее 75 уд/мин; 5—7 лет — менее 65 уд/мин; 8—11 лет — менее 55 уд/мин; 12—15 лет — менее 50 уд/мин; 16—17 лет — менее 45 уд/мин; синусовой тахикардии — ЧСС у детей 0—1 года более 200 уд/мин; 1—2 лет — более 190 уд/мин; 3—4 лет — более 130 уд/мин; 5—7 лет — более 120 уд/мин; 8—11 лет — более 110 уд/мин; 12—15 лет — более 110 уд/мин; 16—17 лет — более 100 уд/мин. Этнических различий в значениях ЧСС не выявлено. С возрастом отмечается снижение ЧСС, более выраженное у М. Вариабельность абсолютного значения интервала QT в условиях синусовой аритмии на ЭКГ покоя в норме не превышала 40 мс. Достоверные различия в зависимости от пола отмечены для максимальных значений корригированного QT ^Тс = QT/VRR): 438,3±8,4 мс у М и 454,1±15,2 мс у Д (р<0,05). QTс более 440 мс был выявлен у 41 ребенка (2,3% или 1:37); более 460 мс — у 16 (1,05% или 1:96) и более 480 мс — у 4 (0,26% или 1:383) обследуемых. QTc менее 350 мс (334±27,4 мс) был выявлен у 12 детей (0,78%, 1:128). У 8 из них (66,7%) в анамнезе отмечались синкопе, предсинкопе и/или случаи внезапной смерти в молодом возрасте у родственников и QTс был короче (329,1±32,3 мс против 342,3±12,7 мс). Основные половозрастные показатели стандартной ЭКГ у детей являются универсальными, независимо от этнической принадлежности ребенка, места проживания, антропометрических данных в пределах нормально половозрастной конституции и времени проведения исследования. Удлинением интервала QT у детей являются значения QTс более 440 мс у детей 1—8 лет и юношей и более 450 мс у Д в более старшем возрасте и детей до года. Укорочением QT являются его значения менее 350 мс.
Standard 12-channel ECG was performed in 1531 children in Buryat republic in order to establish normative ECG parameters in children. Children with diagnosed cardiovascular diseases were excluded from examination. Rate of urban inhabitants was 69.2%, rural inhabitants — 30.8%, male (M) and female (F) patients — 52.8% and 47.2%; slavs and buryats — 57.3% and 42.7% correspondingly. BPM parameters in M and F were practically similar in age group less than 5 years old, but in senior group BPM in M was lower than in F. Generalized standard criteria of pathologic bradicardia were BPM<100 in the age 0—1 y.o., 1—2 y.o. — <90, 3—4 y.o. — <75, 5—7 y.o. — <65, 8—11 y.o. <55, 12—15 y.o. — <50 per minute. Criterion of sinus tachycardia was BPM >200 in the age 0—1 y.o., 1—2 y.o. — >190, 3—4 y.o. — >130, 5—7 y.o. — >120, 8—11 y.o.— >110, 12—15 y.o. — >100 per minute. Ethnic differences in BPM parameters were not found. BPM decreased in elder children, more significantly in males. Variability of QT interval absolute meaning on repose ECHG in cases with sinus tachycardia was not more than 40 ms. Significant gender difference was showed for maximal meaning of corrugated QT (QTc=QT/VRR): 438,8±8,4 ms in M and 454,1±15,2 ms in F (p<0,05). QTc > 440 ms was found in 41 cases (2,3% or 1:37), >460 ms — in 16 cases (1,05% or 1:96) and > 480 ms in 4 cases (0,26% or 1:383 examined children). QT <350 (334±27,4 ms) was found in 12 children. 8 of them had history of syncope, pre-syncope and/or family history of sudden death in youth; and their QT was shorter (329,1±32,3 vs 342,3±12,7 ms). Main age and gender parameters of standard ECG are universal and independent on
patient's ethnic characteristics, on place of residence, on anthropometric data (in border of normal gender and age parameters) and on time of examination. QT parameters > 440 ms at the age of 1—8 years old and in M adolescents and >450 ms in elder females and in children less than 1 year old must be estimates as «long QT». QT <350 ms must be estimated as «short QT».
Основным инструментальным методом исследования сердечно-сосудистой системы у детей является электрокардиография (ЭКГ). По данным Европейской Ассоциации детских кардиологов, в Европе выполняется около 1 млн ЭКГ-исследований в год у детей [1]. Корректность диагностического заключения базируется, прежде всего, на использовании адекватной методологии и знании нормальных половозрастных лимитов измеряемого параметра. В оценке ЭКГ у детей особенно важно соблюдение этих условий. Изучение нормативных лимитов ЭКГ у детей имеет длительную историю и связано с именами многих отечественных и зарубежных исследователей [2—8]. Однако, несмотря на это, норма детской ЭКГ по-прежнему остается актуальной проблемой, что постоянно подтверждается результатами активных и масштабных исследований в этой области во всем мире [9—11].
Основными вопросами, возникающими как у исследователей, так у практических врачей в оценке ЭКГ ребенка, являются следующие: можно ли использовать нормы детской ЭКГ, разработанные 20—30 лет назад; влияют ли на параметры нормальной ЭКГ этническая принадлежность, антропометрические данные ребенка; отличаются ли основные параметры ЭКГ у детей, проживающих в разных географических регионах, городской и сельской местности? Ответы на эти вопросы явились целью настоящего исследования.
Материалы и методы исследования
В рамках Всероссийской диспансеризации проведено одномоментное исследование с кустовым методом формирования выборки. На основании случайного отбора из детской популяции Республики Бурятия (РБ) по спискам всех детей, находившихся на учете в поликлиниках РБ, выделена репрезентативная выборка из 2000 детей славянской и бурятской национальности в возрасте от 1 месяца до 17 лет. В выборку не брались дети с установленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, заболевания миокарда, ранее выявленные аритмии и др.). Из всей выборки 12-канальная ЭКГ покоя проведена у 1531 детей (76,6% от выборки, 0,57% детей РБ). Соотношение городских и сельских детей составило 69,2% и 30,8%, девочек — 47,2 %, мальчиков — 52,8%, детей славянской и бурятской национальности — 57,3 % и 42,7 % соответственно.
У всех детей проводили измерение массо-ростовых показателей с вычислением площади поверхности тела по формуле Дюбо ^=167,2- УМ -Д, где М — масса тела в кг, а Д — длина в см).
ЭКГ регистрировали на одноканальных регистраторах «Малыш» (Россия) со скоростью ленты 25 мм/с в положении лежа в течение 10—12 циклов. Абсолютный интервал QT измеряли вручную во II стандартном отведении по критериям Lepeshkin [12]. Вычисляли значения кор-
ригированного QT (QT^ по формуле: QTt = QT/VRR [13]. В формуле QTt использовали средний для участка записи интервал RR и следующий за ним интервал QT. У 250 детей повторное обследование проводили на 3-канальных аппаратах NIHON KOHDEN-9110 (Япония) со скоростью ленты 25 и 50 мм/с с выделенной непрерывной регистрацией II отведения. Проведено сравнение измерения абсолютного QT и расчетов QTt для среднего, максимального и минимального RR в условиях синусовой аритмии.
Статистическую обработку данных проводили с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ «Statistica for Windows (R)» версии 5.0 (StatSoft, USA). Для оценки достоверности различий средних значений показателей ЭКГ при сравнении двух групп использовали критерий соответствия х2 или в случае малой численности групп — точный критерий Фишера. Для оценки выраженности связей между различными количественными признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона, в случае порядковых признаков — коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считались различия и корреляции при значениях р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Полученные значения процентильного распределения площади поверхности тела детей представлены в табл. 1. Сравнивая особенности физического развития по этническому признаку, отмечено, что масса тела детей славянской национальности несколько больше, чем у бурят. Выравнивание показателей происходит лишь в старшем подростковом возрасте. В сравнении с данными, полученными A. Davignon [7], масса тела и рост новорожденных в нашем исследовании практически не отличаются. Однако к году отмечаются некоторое отставание в длине тела и уменьшение процентильных показателей площади поверхности от канадских детей. С 1 года отмечается более значительное отставание массо-ростовых показателей (в основном за счет роста), выравниваясь в пред-дошкольном возрасте (5—7 лет). Начиная со среднего школьного возраста (12—15 лет) отмечается отставание в массе тела при небольшом преобладании роста (возможно за счет более субтильной конституции детей бурятской популяции).
Полученные значения основных параметров ЭКГ в исследуемых группах детей представлены в табл. 2. У детей до 5 лет значения ЧСС практически не отличаются у мальчиков и девочек, однако в более старшем возрасте отмечается снижение ЧСС у мальчиков по сравнению с девочками, более выраженное с 8— 11 лет. При оценке ЧСС и интервальных параметров ЭКГ значения на уровне 2-го и 98-го процентили распределения или выходящие за их пределы являются патологическими и требуют исключения заболеваний и состояний, приводящих к их развитию.
Обобщенными стандартными критериями патологической брадикардии у детей 0—17 лет, по нашим
Таблица 1
Площадь поверхности тела у детей и подростков 0—17 лет
Возраст Площадь, м2 Процентили
2% 5% 25% 50% 75% 95% 98%
Новорожденные 0,21±0,02 0,18 0,19 0,2 0,21 0,22 0,24 0,25
1 мес—1 года 0,40±0,06 0,25 0,28 0,36 0,41 0,44 0,5 0,52
1—2 года 0,51±0,07 0,38 0,39 0,46 0,51 0,56 0,6 0,62
3—4 года 0,66±0,08 0,53 0,55 0,61 0,65 0,7 0,77 0,8
5—7 лет 0,8±0,1 0,64 0,67 0,74 0,8 0,87 0,97 1,02
8—11 лет 1,06±0,13 0,85 0,88 0,99 1,06 1,2 1,3 1,4
12—15 лет 1,4±0,19 1,07 1,14 1,36 1,4 1,46 1,7 1,8
16—17 лет 1,62±0,14 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9
Таблица 2
Нормативные параметры ЭКГ у детей 0—17 лет
Параметры ЭКГ Возраст, годы
до 1 1—2 3—4 5—7 8—11 12—15 16—17
ЧСС, уд/мин 131« (105—198)2) 120 (85—187) 99 (78—120) 89 (67—123) 78 (54—108) 73 (48—103) 70 (48—102)
136 (102—197) 126 (88—175) 100 (77—150) 90 (64—120) 80 (58—117) 79 (53—116) 72 (53—111)
PR, мс 0,11 (0,08—0,14) 0,115 (0,09—0,156) 0,125 (0,1—0,16) 0,12 (0,1—0,16) 0,13 (0,095—0,17) 0,14 (0,1—0,20) 0,14 (0,1—0,19)
0,11 (0,79—0,156) 0,12 (0,08—0,16) 0,12 (0,099—0,151) 0,12 (0,1—0,17) 0,13 (0,09—0,164) 0,14 (0,1—0,182) 0,14 (0,1—0,184)
QRS Axis0 70 (1—151) 66 (-11—91) 78 (10—100) 73 (-3—101) 73 (9—92) 73 (-12—99) 81 (-25—111)
90 (20—146) 77 (-8—118) 76 (2—131) 75 (7—102) 71 (8—105) 74 (8—100) 74 (11—91)
QRS, мс 60 (40—65) 60 (30—80) 70 (40—80) 70 (50—94) 80 (50—105) 80 (60—118) 80 (60—100)
50 (30—85) 60 (40—80) 60 (39—80) 70 (50—90) 70 (50—90) 80 (50—100) 80 (60—100)
QT, с 0,28 (0,215—0,30) 0,30 (0,240—0,30) 0,31 (0,26—0,34) 0,32 (0,27—0,39) 0,34 (0,30—0,40) 0,35 (0,30—0,425) 0,34 (0,30—0,42)
0,27 (0,21—0,30) 0,28 (0,235—0,32) 0,32 (0,26—0,37) 0,30 (0,27—0,36) 0,34 (0,3—0,40) 0,37 (0,29—0,44) 0,36 (0,32—0,44)
QTc, с3) 0,40 (0,333—0,451) 0,42 (0,349—0,440) 0,39 (0,347—0,423) 0,383 (0,326—0,442) 0,378 (0,345—0,436) 0,390 (0,337—0,440) 0,380 (0,331—0,436)
0,40 (0,344—0,462) 0,387 (0,346—0,443) 0,40 (0,351—0,442) 0,381 (0,330—0,431) 0,395 (0,334—0,466) 0,403 (0,350—0,471) 0,396 (0,349—0,464)
1) средние значения; 2) в скобках — значения на уровне 2-го и 98-го процентили; 3) оценку корригированного
интервала QT ^Тс) проводили по формуле: QТс = QT/VR—И; в числителе — мальчики, в знаменателе — девочки.
данным, являются значения ЧСС у детей 0—1 года менее 100 уд/мин; 1—2 лет — менее 90 уд/мин; 3—4 лет — менее 75 уд/мин; 5—7 лет — менее 65 уд/мин; 8—11 лет — менее 55 уд/мин; 12—15 лет — менее 50 уд/мин; 16—17 лет — менее 45 уд/мин.
Распространенность синусовой тахикардии была статистически выше, чем брадикардии (8,1% и 3,1% соответственно, р<0,05). Обобщенными стандартными критериями патологической синусовой тахикардии у детей 0—17 лет, по нашим данным, являются
значения ЧСС у детей 0—1 года более 200 уд/мин; 1 — 2 лет — более 190 уд/мин; 3—4 лет — более 130 уд/мин; 5—7 лет — более 120 уд/мин; 8—11 лет — более 110 уд/мин; 12—15 лет — более 110 уд/мин; 16—17 лет — более 100 уд/мин. Этнических различий в значениях ЧСС не выявлено. С возрастом отмечается снижение ЧСС, более выраженное у мальчиков. Это отражает процесс постепенного усиления парасимпатических влияний.
Положение электрической оси сердца (ЭОС) сохраняется относительно стабильным после первого года жизни и в целом соответствует результатам других авторов [2—8], немного более вертикальное, чем в данных, представленных Кубергером М.Б. [3] и А. Davignon [7], но более горизонтальное, чем в исследовании Р. КцпЬеек [8]. В каждой возрастной группе были дети с выраженным отклонением ЭОС. Среди детей с патологическими отклонениями а QRS (менее либо равно -30°, более либо равно +120°), обследованных после проведенной ЭКГ, выявлено 6 детей (0,4% случаев) с неполной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, а также один ребенок (0,065%) с подозрением на неполную блокаду задней ветви левой ножки пучка Гиса. В подростковом возрасте вертикальное положение ЭОС встречается чаще у детей-славян, а патологическое отклонение вправо — у бурят (р>0,05). По данным М.Б. Кубергер [3], в норме у здоровых детей не бывает отклонений на ЭКГ больше +120° или меньше -30°. Выраженный размах наших результатов, вероятно, можно объяснить эпидемиологическими условиями проведения исследования, включением в него всех детей в выборке, без явных клинических проявлений заболеваний.
Значение ширины комплекса QRS и интервала PR существенно не отличалось от ранее полученных результатов [2—8]. Необходимо ориентироваться на половозрастные лимиты комплекса QRS при идентификации внутрижелудочковых блокад, дифференциальной диагностике суправентрикулярных и желудочковых комплексов при аритмиях.
Интервал QT является одним из наиболее важных параметров оценки ЭКГ. Его удлинение расценивается как маркер риска опасных желудочковых аритмий [14], в последние годы появились данные о проаритмогенном характере укорочения QT, определяются критерии «синдрома короткого интервала QT» [15]. В нашем исследовании отмечена зависимость QT от ЧСС (г=-0,98; р<0,001) и возраста (г=0,98; р<0,001) обследуемых. Достоверные различия в зависимости от пола отмечены для максимальных значений QTс: 438,3±8,4 мс у мальчиков и 454,1±15,2 мс у девочек (р<0,05), прежде всего за счет возрастных групп от 8 до 17 лет. Значения QTс более 440 мс были выявлены у 41 ребенка (2,3% или 1:37 в популяции); более 460 мс — у 16 (1,05% или 1:96) и более 480 мс — у 4 (0,26% или 1:383) обследуемых. QTс более 440 мс чаще встречался у девочек, чем у мальчиков (1,66% и 0,49% соответственно, р<0,05), особенно в возрасте 8—17 лет (83,3%) и не-
достоверно чаще регистрировался в бурятской популяции (0,46%) по сравнению со славянской (0,11%). У одной девочки бурятки 11 лет с удлинением QTс до 550 мс имела место врожденная глухота. Несмотря на отсутствие синкопальных состояний и других клинических проявлений, ребенок с диагнозом синдром Джервела—Ланге—Нильсена направлен на углубленное кардиологическое обследование, исключение вторичных причин удлинения интервала QT и динамическое ЭКГ-наблюдение.
Значения QTc менее 350 мс (334±27,4 мс) было выявлено у 12 детей от 3 до 16 лет (0,78%; 1:128). У 8 из них (66,7%) в анамнезе отмечались синкопе, предсинкопе и/или случаи внезапной смерти в молодом возрасте у родственников и QTс был короче (329,1±32,3 мс), чем у бессимптомных детей (342,3±12,7 мс), а также выявлялись минимальные изменения ЭКГ («микроаномалии» ЭКГ), такие как подъем сегмента ST, наличие е-волны в правых грудных отведениях и ряд других, которые могут быть ранними ЭКГ-признаками заболеваний с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий сердца [16—19]. Эти дети также были направлены на углубленное кардиологическое обследование. Значения минимального интервала QT у русских и бурят не имели значимых различий. При сравнении полученных нами результатов с данными известных исследований у детей в сопоставимых половозрастных группах получены практически идентичные значения ЧСС на уровне медианы, 2-го и 98-го процентильного распределения, минимальные значения абсолютного интервала QT [2—8]. Однако наши значения минимального QTс были более низкими по сравнению с результатами Р. Rijnbeek и соавт. [8].
В ходе выполнения исследования нами решен ряд методических задач оценки интервала QT. Прежде всего приницпиальным является необходимость введения в отечественную практику международного стандарта расчета QTс с определением корригированного интервала QT по формуле QTс = QT/VRR [8—11, 13, 14]. Ранее мы уже писали об особенностях «национальной» оценки QT, в основе которой лежит смешение расчетных и нормативных значений при использовании формул: QTk = k\RR и QTс = QT/ VRR [20], что ведет в отечественной практике к гипердиагностике синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT), требующего при его подтверждении, как правило, достаточно агрессивной терапии, включая пожизненный прием антиаритмических препаратов, имплантацию антиаритмических устройств. Первые регулярные отечественные исследования и длительное наблюдение больных с СУИQT были начаты в России педиатрами в середине 80-х годов под руководством Н.А. Белоконь и также базировались на формуле QTс (QTс=QT/VRR), общепринятом международном стандарте оценки QT [21 — 22]. Однако в последующем, когда активизировался интерес российских кардиологов к проблеме СУИQT, все рекомендации по измерению QT базировались на тради-
ционном для России вычислении должного значения QT по формуле QTk = кУЙИ, в то время как нормативные и диагностические критерии СУИQT брались из исследований, выполненных с использованием вычисления корригированного интервала QT—QTc (QTс=QT/VRR). Это, казалось бы, незначительное расчетное несоответствие может привести к серьезным диагностическим и клиническим ошибкам. Если пересчитать все диапазоны должных значений QT по формуле QTk= kVRR, с добавлением к значению QT 0,02 с (что рекомендуется в отечественных руководствах, как критерий для диагностики удлинения QT) с использованием формулы QTс = QT/VRR, то в 100% случаев QTс будет менее 440 мс. С другой стороны, в диапазоне низких значений ЧСС (менее 50 уд/мин) должные значения интервала QTk будут равны или превышать 440 мс, что также может быть основанием для неоправданной постановки диагноза СУИQT (при использовании международных критериев диагностики, разработанных на основании оценки корригированного QT—QTс ). Используя данное смешение расчетных и диагностических критериев, в ряде отечественных исследований выявляется высокая частота регистрации СУИ QT у лиц без существенных патологических отклонений и делаются выводы о его безобидном клиническом прогнозе. Так, расчеты таким образом зарегистрировали удлинение интервала QT у 46,9% (!) из 462 детей с различной патологией в отсутствие сколь-либо значимых сердечных аритмий или внезапной смерти в данной группе. И на основании своего исследования авторы сделали «революционный» для мировой кардиологии вывод о том, что «... это ставит под сомнение синдром удлиненного интервала QT, как предиктор желудочковых тахи-кардий у детей» [23].
Отсутствие нормативных таблиц для определения корригированного интервала QT часто затрудняет его практическое определение. Для удобства практического расчета QTс нами была разработана таблица определения QTс в основных диапазонах изменений ЧСС и QT (табл. 3). Нами не было выявлено существенных отличий в значениях QTc при измерении на скорости ленты 25 и 50 мм/с. На практике актуальным является выбор RR интервала, после которого измеряется QT для расчета QTc в условиях выраженной синусовой аритмии. Ранее показано, что при расчете QTс, измеренного после минимального RR интервала, у большинства здоровых детей не выявляется QTс более 450 мс и только у 1,6% больных с СУИQT регистрируется QTc менее 460 мс [24, 25]. В то время как при расчете QTc после максимального RR более четверти больных с СУИQT демонстрируют нормальные значения QTс [25]. Но если можно считать, что расчет QTc c использованием минимального интервала RR можно рекомендовать, как метод диагностики удлинения QT, то при оценке его укорочения, очевидно, он будет наименее информативен, тем более, что один из вариантов клиничес-
кого синдрома короткого QT является брадизави-симым [15]. При расчете Q^ на среднем значении RR интервала 16% больных СУИQT имели значения Q^ менее 460 мс [21]. Все это свидетельствует о трудности клинического диагноза СУИQT только при выявлении Q^ в пограничном диапазоне удлинения (440—460 мс), без учета клинической картины, результатов углубленного кардиологического и семейного обследования и тем более малодоступного пока молекулярно-генетического исследования. Мы рекомендуем выбор среднего значения RR для базового расчета QT^ так как используя только крайние значения RR для расчета QTc можно допустить гипердиагностику клинически значимых изменений QTc. Для оценки изменений интервала QT в зависимости от выраженности синусовой аритмии отдельно у 250 детей нами были определены значения интервала QT и QTc при минимальных, средних и максимальных значениях RR интервала на анализируемых участках записи. При расчете QTc после минимальных RR интервалов его значения были максимальными (431,6±31,2 мс) и минимальными — при расчете после наиболее длинных интервалов RR (391,9±31,5 мс). Оба значения достоверно различались между собой и от QT^ полученного при средних значениях RR интервала (409,7±29,3 мс; р<0,01). Учет абсолютных значений QT также остается актуальным, особенно при аритмиях, когда невозможно точно определить использование расчетных формул, а удлинение QT является важным прогностически признаком (полная атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, бигеминия и другие аритмии). Вариабельность разницы абсолютного значения QT при минимальном и максимальном RR интервале составила 8±14,3 мс (максимальный разброс —до 40 мс).
Полученные нами результаты подтверждают уже известные данные о большей продолжительности интервала QT у детей первого года жизни. В исследовании Н. Leistner [10] верхний лимит QTc у младенцев 1 месяца составил 453 мс, в 2 месяца — 468 мс, в 3 месяца — 470 мс и в 4 месяца — 468 мс. В целом эта динамика соответствует возрастным изменениям интервала QT в течение первого года жизни в исследовании Rijnbeek [8]. Вместе с тем, P. Schwartz [11] у детей первых дней жизни определяет верхний (97,5%) лимит QTc только на уровне 440 мс. Мы не проводили детального исследования интервала QT у детей в различные месяцы первого года жизни, но нами также были отмечены значения интервала Q^ более 440 мс в этом возрасте. Более высокие значения Q^ отмечены нами также у девушек по сравнению с юношами того же возраста. Это подтверждает известные данные о прямом, а не частотно-опосредованном влиянии половых различий в ней-роэндокринной регуляции на величину интервала QT, определяющих его бо льшую продолжительность у женщин [26].
Таблица 3
Расчет корригированного интервала (}Т ((}Тс)
<ЗТ измеренный, мс 250 270 280 300 320 322 324 326 328 330 350 360 380 400 420 440 460 480 500 520 540 560 580
чсс, уд/мин 1Ж, с Корригированный интервал С}Т (С}Тс) по формуле: С}Т с = С}Т(мс)/л/ 1Ж (с) ЧСС, уд/мин 1Ж, с
40 1,5 204 221 229 245 261 263 265 266 268 269 286 294 310 327 343 359 376 392 408 425 441 457 474 40 1,5
42 1,43 209 226 234 251 268 269 271 273 274 276 293 301 318 335 351 368 385 402 418 435 452 469 485 42 1,43
44 1,36 214 231 240 257 274 276 278 279 281 283 300 308 325 343 360 377 394 411 428 445 462 480 497 44 1,36
46 1,3 218 236 245 263 280 282 284 285 287 289 307 315 333 350 368 385 403 420 438 455 473 490 508 46 1,3
48 1,25 224 242 250 268 286 288 290 292 293 295 313 322 340 358 376 394 411 429 447 465 483 501 519 48 1,25
50 1,2 228 247 256 274 292 294 296 298 299 301 320 329 345 365 383 402 420 438 456 475 493 511 530 50 1,2
52 1,15 233 251 261 279 298 300 302 302 305 307 326 335 354 372 391 410 428 447 566 484 503 521 540 52 1,15
54 1,11 237 256 266 285 304 306 307 309 311 313 332 342 361 380 399 417 436 455 474 493 512 531 550 54 1,11
56 1,07 242 261 271 290 309 311 313 315 317 319 338 348 367 386 406 425 444 464 483 502 522 541 560 56 1,07
58 1,03 246 266 275 295 315 317 319 321 323 325 344 354 374 393 413 433 452 472 492 511 531 551 570 58 1,03
60 1 250 270 280 300 320 322 324 326 328 330 350 360 380 400 420 440 460 480 500 520 540 560 580 60 1,0
62 0,97 254 275 285 305 325 327 329 331 333 336 356 366 386 407 427 447 468 489 508 529 549 569 590 62 0,97
64 0,94 258 279 289 310 331 333 335 337 339 341 361 372 393 413 434 454 475 496 516 537 558 578 599 64 0,94
66 0,91 262 283 294 315 336 338 340 342 344 346 367 376 399 420 441 462 483 503 524 545 566 587 66 0,91
68 0,88 266 287 298 319 341 343 345 347 349 351 373 383 405 426 447 468 490 511 532 554 575 596 68 0,88
70 0,86 270 292 302 324 346 348 350 352 354 356 378 389 410 432 454 475 497 519 540 562 583 70 0,86
72 0,83 274 296 307 329 351 353 355 357 359 362 383 394 416 438 460 482 504 526 548 570 592 72 0,83
74 0,81 278 300 311 333 355 358 360 362 364 367 389 400 422 444 466 489 511 533 555 578 600 74 0,81
76 0,79 281 304 315 338 360 362 365 367 369 371 394 405 428 450 473 495 518 540 563 585 76 0,79
78 0,77 285 308 319 324 365 367 369 372 374 376 399 411 433 456 479 502 524 547 570 593 78 0,77
80 0,75 289 312 323 346 370 372 374 376 379 381 404 416 439 462 485 508 531 554 577 600 80 0,75
82 0,73 292 316 327 351 374 376 379 381 383 386 409 421 444 468 491 514 538 561 585 82 0,73
84 0,71 296 320 331 355 379 381 383 386 388 391 414 426 450 473 497 521 544 568 592 84 0,71
86 0,7 299 323 335 359 383 386 388 390 393 395 419 431 455 479 503 527 551 475 599 86 0,7
88 0,68 303 327 339 363 386 390 392 395 397 400 424 436 460 484 509 533 557 581 88 0,68
90 0,67 306 331 343 367 392 394 397 399 402 404 429 441 465 490 514 538 563 586 90 0,67
92 0,65 310 334 347 372 396 399 401 404 406 409 433 446 471 495 520 545 670 594 92 0,65
94 0,64 313 338 351 376 401 403 406 408 411 413 438 451 476 501 526 551 576 601 94 0,64
96 0,63 316 342 354 380 405 407 410 412 415 417 443 455 481 506 531 557 582 96 0,63
98 0,61 320 345 358 383 409 412 414 417 419 422 447 460 486 511 538 562 588 98 0,61
100 0,6 323 349 362 387 413 416 418 421 424 426 452 465 491 516 542 568 594 100 0,6
102 0,59 326 352 365 391 417 420 422 425 428 430 456 469 496 522 548 574 600 102 0,59
104 0,58 329 356 369 395 421 424 427 429 432 435 461 474 500 527 553 579 104 0,58
106 0,57 332 359 372 399 425 428 431 433 436 439 465 479 505 532 558 585 106 0,57
108 0,56 335 362 376 403 433 432 435 438 440 443 470 483 510 537 564 590 108 0,56
110 0,55 339 366 379 406 432 436 439 441 444 447 474 487 516 542 569 596 110 0,55
(УГ измеренный, мс 250 270 280 300 320 322 324 326 328 330 350 360 380 400 420 440
Р
я р
43 о и
Я Я
И а
о ф
й ф
и
Р
И
и
¿1 о й ч
а х а й 43
со
Есть данные об этнических различиях интервала QT, большем значении Q^ у белых американцев по сравнению с афро-американцами и китайцами [27]. Однако полученные результаты, как правило, не имели статистически значимых различий. В нашем исследовании у детей бурятской популяции выявлен относительно более длинный интервал Q^ по сравнению с европейцами и не было различий в лимитах минимального QT. Хотя статистически значимых различий в целом мы также не выявили, для окончательного вывода об их отсутствии, очевидно, требуются дальнейшие крупномасштабные исследования. Это актуально еще потому, что в ряде исследований выявлены различия в распространенности заболеваний с высоким риском внезапной сердечной смерти в различных этнических группах. Так, синдром Бругада не зарегистрирован у африканцев [28], в то время как так называемый синдром необъяснимой внезапной смерти (Sudden unexplained death syndrome), имеющий много схожих с синдромом Бругада признаков, чаще всего отмечается у представителей дальневосточного этнического типа в Японии, Корее, странах Юго-Восточной Азии [29]. Роль изменений интервала QT в патогенезе данных заболеваний пока неясна.
Настоящее исследование позволило нам выделить две степени укорочения QT у детей: первая — на уровне Q^ менее 350 мс (0,78 % в популяции детей без кардиальной патологии), вторая — при QTc менее 330 мс (0,72 % детей). Первая степень укорочения интервала QT довольно широко распространена в детской популяции и вряд ли может рассматриваться как клинически значимое изменение. Однако при наличии второй степени укорочения необходимо исключать синдром короткого интервала QT, как врожденный, так и вторичный, связанный с возможным действием ряда лекарственных препаратов, электролитных нарушений или патологических состояний. Правомерность клинического диагноза синдрома короткого интервала QT на основании данных ЭКГ остается пока неопределен-
ной, без уточняющего молекулярно-генетического анализа или документации жизнеугрожающих аритмий. Укорочение интервала QT может наблюдаться при известных заболеваниях с высоким риском жиз-неугрожающих тахиаритмий — синдроме Бругада [18], катехоламинергической желудочковой тахикардии [17, 30], у детей из семей с высокой концентрацией случаев внезапной смерти в молодом возрасте [31], что свидетельствует о повышенном риске развития опасных аритмий сердца в этой группе и должно являться поводом для более углубленного обследования.
Выводы
1. Оценку параметров детской ЭКГ необходимо проводить на основании нормативных половозрастных лимитов.
2. Основные половозрастные показатели стандартной ЭКГ у детей являются универсальными, независимо от этнической принадлежности ребенка, места проживания, антропометрических данных в пределах нормальной половозрастной конституции.
3. Нормативные половозрастные параметры детской ЭКГ, разработанные 20—30 лет назад, могут равноправно использоваться при оценке детской ЭКГ в текущей практике. Целью последующих скринин-говых ЭКГ-исследований должно явиться выявление ранее не учитываемых ЭКГ-феноменов и/или расчетных показателей ЭКГ.
4. Удлинением интервала QT у детей являются значения QTс более 440 мс у детей 1—8 лет и юношей и более 450 мс у девушек в более старшем возрасте и детей до года. У детей и подростков выделяются две степени укорочения интервала QT: первая — при QTс менее 350 мс и вторая — при QTc менее 330 мс, при наличии которой необходимо исключение синдрома короткого интервала QT. Вариабельность абсолютного значения интервала QT в условиях синусовой аритмии на ЭКГ покоя в норме не превышает 40 мс.
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 2/2006, приложение № 1.
Л.М. Макаров, И.И. Киселева, В.В. Долгих, А.Б.-Ж. Бимбаев, Т.А. Баирова, А.И. Дроздова
1. Daniels O. // Cardiol. Young. — 2000. —Vol. 10. — P. 286—289.
2. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. — М., 1988. — 272 с.
3. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. — Л., 1983. — 368 с.
4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987. — 448 с.
5. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. — М., 2001. — 352 с.
6. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. — М., 2002. — 276 с.
7. Davignon A., Rautaharyu P., Boisselle E. // Ped. Cardiology. — 1980. — Vol. 1. — P. 123—131.
8. Rijnbeek P.R., Witsenburg M., Schrama E. et al. // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22, № 8. — P. 702—711.
9. Carboni M., Garson A. // Currents concepts in diagnostic and management of arrhythmias in infant and children. / Eds. Deal B., Wolf G., Gelband H. — NY, 1998. — P. 241—265.
10. Leistner H., Haddad G., Lai T. et al. // Chest. — 1983. — Vol. 84. — P. 191—194.
11. Schwartz P., Garson A., Paul T. et al. // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23. — P. 1329—1344.
12. Lepeshkin E., Surawicz B. // Circulation. — 1952. — Vol. 6. — P. 378—388.
13. Locati E. // Noninvasive Electrocardiology in Clinical Practice. / Eds. Zareba W., Maison Blanche P., Locati E. — NY, 2001. — P. 71—96.
14. Moss A. // The American Journal of Cardiology. — 1997. — Vol. 20. — P. 17—19.
15. Gussak I., Brugada P., Brugada J. et al. // Cardiac Electrophysiology Review. — 2002. — Vol. 6. — P. 49—53.
16. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. — 2-е изд. — М., 2003. — 339 с.
17. Макаров Л.М., Курылева Т.А., Чупрова С.Н. // Кардиология. — 2003. — № 7. — С. 34—37.
18. Макаров Л.М., Бругада П., Чупрова С.Н. и др. // Кардиология. — 2002. — № 11. — С. 94—100.
19. Макаров Л.М., Горлицкая О.В., Курылева Т. А. и др. // Кардиология. — 2004. — № 7. — С. 23—28.
20. Макаров Л.М., Чупрова С.Н., Киселева И.И. // Кардиология. — 2004. — № 5. — С. 71—73.
21. Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М., Лаан М.И. // Педиатрия. — 1987. — № 12 (87). — С. 8—13.
22. Макаров Л.М., Белоконь Н.А., Лаан М.И. и др. // Cor Vasa (Ed. Ross). — 1990. — Vol. 32, № 6. — P. 473—482.
23. Ростовцева Т.В., Ахмедов Р.Д., Батьянова Е.И., Батьянов И.С. // Вестн. аритмологии. — 2000. — № 17. — С. 60.
24. Martin A., Perry J., Robinson J. et al. // Amer. J. Cardiol. — 1995. — Vol. 72, № 1. — P. 950—952.
25. Garson A. // Amer. J. Cardiol. — 1993. — Vol. 72, № 26. — 14B—16B.
26. Bidoggia H., Maciel J.P., Capalozza N. et al. // Am. Heart J. — 2000. — Vol. 140, № 4. — P. 678 — 683.
27. Chapman N., Mayet J., Ozkor M. et al. // J. Hum. Hypertens. — 2000. — Vol. 14, № 6. — P. 403—405.
28. Nacarelli G., Antzelevitch Ch. // Amer. J. Medicine. — 2001. — Vol. 110. — P. 573—581.
29. Nademanee K. // Am. J. Cardiol. — 1997. — Vol. 79(6A). — P. 10—11.
30. Makarov L., Kyrileva T., Chuprova S. // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25, № 222. — P. 23.
31. Макаров Л.М., Чупрова С.Н., Киселева И.И. // Кардиология. — 2004. — № 2. — C. 46—51.
