CC BY
40
ОБЗОРЫ И РЕЦЕНЗИИ
Николаев Е.Л. Пограничные расстройства как феномен психологии и культуры / Е.Л. Николаев. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. 384 с.
Книга посвящена одному из актуальных и сравнительно малоразрабо-танных разделов социальной психиатрии. На сегодняшний день этнокульту-ральные исследования психического здоровья населения Российской Федерации и сопредельных государств представляются назревшей необходимостью, для чего имеется ряд веских причин.
Первой из них является многонациональная структура населения России, требующая специфического и внимательного похода к каждой этнической группе.
Вторая причина - это общая неразработанность этнокультуральных проблем в отечественной психиатрии. В годы существования СССР данные вопросы были фактически табуированы по идеологическим соображениям. По тем же причинам были запрещены психоанализ, глубинная психология и многие другие гуманистические науки о человеке.
Третья причина связана с особенностями переживания страной переходного периода, когда стремительные и радикальные социально-экономические изменения привели к образованию фактически новой культурной реальности. Согласно данным многочисленных исследований, в подобных условиях у значительной части населения происходит развитие «кризиса идентичности» (Berry J.W., 1986, Fumham A., Bochner S.: 1998, Hovey J.D., 2000). При этом особенности психического здоровья преломляются через призму этнокультуральных особенностей каждого народа, его национальных и религиозных традиций (Haldin J., 1990, Vega W.A., Rumbant R.G., 1999).
Представленная на рецензию работа является одним из первых шагов на пути к изучению данной проблемы. В монографии обобщены разрозненные в литературе данные и личный опыт автора, основанный на многолетних клинических наблюдениях, а также современные достижения науки по изучению пограничной психической патологии. Тема представлена в различных аспектах комплексно и многопланово.
В кратком введении убедительно обоснованы необходимость всестороннего освещения проблемы в исследуемом регионе, для решения которой автором совершенно правомерно предложено использование мультимодального подхода.
Основным разделам книги предпослан очерк о пограничных психических расстройствах как предмете научного познания, в котором широко отражен вклад зарубежных и отечественных ученых. В рамках используемого автором комплексного подхода рассматриваются данные как естественнонаучных, так и гуманитарных и этнокультуральных исследований. С достаточной полнотой изложены аспекты адаптации личности в различных культурах и проблематичности роли этнической идентичности в формировании пограничных психических расстройств. Подчеркнута важность проблемы культурной вариативности оценок, для чего рассмотрено несколько теоретических концепций оценки психической патологии (универсалистский, релятивист-
ский и мультикультурный подходы). Особое место уделено описанию различных форм кросскультурной патологии. Сведения о клинической структуре культуроспецифической психопатологии пограничного уровня обобщены в отдельной таблице, имеющей дидактическое значение. Естественным дополнением к этим материалам является изложение проблемы кросскультур-ного взаимодействия в психотерапии. Известно, что эффективность любого психологического воздействия зависит от совокупности окружающих объект культуральных факторов. При сравнении вклада различных сторон психотерапевтического процесса в выздоровление больного (или решения проблем клиента) около 60% эффективности причисляется культуральным параметрам (В. Д. Менделевич, 2001). Данный подход становится особенно актуальным при переходе от частных случаев оказания психотерапевтической помощи к более масштабным психопрофилактическим программам. На обширном материале зарубежных исследований автор рассматривает роль пола, возраста и семьи при проведении психотерапевтического вмешательства. Отдельно анализировались духовно-культурная составляющая и прочие этнокультураль-ные детерминанты психотерапии. Сведения о роли религиозных убеждений пациента и психотерапевта представлены в различных аспектах (разнообразие понятий духовности, культурные аспекты духовности, религиозные убеждения как копинг-ресурс, связь духовности с физиологией, система оценки духовности, интеграция духовности и психотерапии и др.).
Второй раздел монографии открывается изложением программы собственных исследований. Автор последовательно описывает четыре этапа научного проекта: 1) изучение имеющихся в данной области теоретических разработок; 2) сбор демографических данных; 3) формирование и исследование целевых групп; 4) интерпретация данных. С целью получения информации, наиболее полно отражающей различные аспекты феноменологии пограничных психических расстройств и формирования целостных представлений по рассматриваемой проблеме, весь материал исследований был представлен автором в виде трех взаимосвязанных и взаимодополняющих блоков: этнографического, клинико-эпидемиологического и клинико-психологического. Для интеграции полученных результатов использовался мультимодальный подход, включающий применение соответствующих методов. Подобная всесторонняя обоснованность исследования указывает на высокую достоверность полученных результатов и возможность их использования представителями смежных служб. В связи с эт-нокультуральной спецификой работы можно было бы также рекомендовать применение социологических и социально-психологических шкал.
Одна из глав книги посвящена современной демографической ситуации Чувашии, этносоциальным аспектам демографической картины и этнической истории чувашского народа. Для проведения социально-демографического и культурно-исторического анализа автор совершенно оправданно использует данные Всероссийской переписи населения 2002 г. и работы ученых, исследовавших вопросы этнической истории и культуры чувашей.
В отдельной главе представлены характеристики чувашского этнического менталитета. Автор сосредоточил свое внимание на таких его позитивных характеристиках, как ощущение гармонии с окружающими людьми, чувство долга, сохранение единства группы, в роли которой могут выступать семья,
родственники, профессиональный коллектив или иная социальная общность. Вместе с тем традиционалистский тип чувашской культуры имеет и негативные стороны, обеспечивая, по наблюдениям автора, высокую распространенность иррациональных представлений.
Данный феномен анализируется в следующей главе, где рассмотрены рациональные основы восприятия здоровья, иррациональные атрибуции болезни, а также традиционные оздоровительные мероприятия. При необходимости обращения за квалифицированной медико-психологической помощью данные негативные факторы выступают в роли осложняющих, поскольку ориентируют больного на вненаучные системы помощи, оттягивают время обращения к специалистам, затрудняют установление с ним продуктивного контакта и способствуют стигматизации со стороны окружающих.
Завершают раздел данные о копинг-стратегиях чувашской этнической системы. Помимо позитивных традиционалистских стратегий совладания, автор выделяет некоторые негативные модели поведения. К ним относятся имеющие глубокие исторические корни традиции толерантного отношения к обильному употреблению алкоголя и совершению суицидальных поступков.
В третьем разделе монографии автор переходит непосредственно к диагностической части выполненного им исследования. Проанализировав психическое здоровье изучаемого контингента, он оценивает психопатологическую симптоматику, особенности структуры личности, дает интегративную оценку психического здоровья, копипг-поведения в структуре психического здоровья, а также взаимосвязи показателей психического здоровья. Следует отметить, что автор использует в целях исследования методики, направленные не только на диагностику психопатологической симптоматики, но и на оценку уровня психического здоровья.
Сведения об эпидемиологии пограничных психических расстройств представлены в отдельной главе монографии. В ходе эпидемиологического анализа структуры и динамики данных расстройств в Чувашии была установлена их особая значимость для республики. Представляет интерес объяснение, данное исследователем этому феномену. В качестве важнейшей обусловливающей пограничные психические нарушения детерминации он рассматривает социокульту-ральную принадлежность больных к биэтнической и дизэнической группам. Зафиксировав этот факт и указав на преимущественно психогенный характер выявленных в этих группах психических нарушений, автор, однако, не конкретизирует в последующих главах содержательную сторону психогений. Априори следует предположить их социокультуральный генез, который можно было бы уточнить использованием соответствующих опросников. Косвенную информацию о предполагаемых стрессорах предоставляет использованная автором система многомерной социокультурной оценки, выполненная на основе методов современного статистического анализа.
Четвертый раздел работы посвящен клинико-психологичесой картине пограничных психических расстройств. Показано, что в структуре невротических расстройств у больных в возрасте старше 18 лет ведущее место занимают расстройства адаптации, неврастения и соматоформные расстройства. Особенностью клинической картины данных нозологий являлась их преимущественно тревожная и депрессивная окраска. В качестве одного из вариан-
тов трансформации психологических проблем для части больных выступила соматизация симптомов, позволяющая получить социальную поддержку на микро- и макросоциальных уровнях. Данное наблюдение может представлять особую ценность для врачей-интернистов, а также представителей медикосоциальной экспертной службы.
Психодинамическое исследование личности больных пограничными психическими расстройствами позволило установить кардинальное рассогласование центральных бессознательных функций, опосредуемое определенными социокультурными характеристиками. Выявлены зависимости психодинамических структур от возрастных, тендерных, урбанизационпых и этнокультуральных особенностей.
Структурный анализ копинг-механизмов вместе с клинико-психологическими моделями дезадаптации, представленными в следующих главах, раскрывают основные стратегии совладания изученных больных. Автором было установлено, что адаптивность используемых больными пограничными психическими расстройствами стратегий совладания находится в тесной связи с социокультурными параметрами личности. В частности, более низкий адаптационный потенциал более свойствен женщинам и обнаруживает общее снижение с возрастом. Наиболее же низкий адаптационный потенциал демонстрируют лица из биэтнической и дизэтнической групп.
Пятый раздел монографии представляется самой интересной и, вместе с тем, наиболее дискуссионной ее частью. Как показывают приведенные в первых двух главах данные, ведущим этиопатогенетическим фактором формирования пограничной психической патологии в детском и подростковом возрасте является патологизирующая роль семейной среды. Этнокультурная диссоциация и этническая маргинальность обнаруживают, по наблюдениям автора, положительные корреляции с самыми разными формами психопатологической симптоматики. Следует отметить, что наряду с хорошо описанными в научной литературе невротическими реакциями у маргиналов указывается также на их склонность к лидерству, инновациям и прочей разносторонней творческой активности (Ston-equist Е., 1961, Налчаджян А.А., 2004). В целях детального изучения данного феномена следовало бы дополнительно сформировать и исследовать группу из биэтничных и маргинальных представителей здорового населения. На наш взгляд, следовало бы рассмотреть более глобальные макросоциальные влияния на этиопатогенез пограничных психических расстройств у чувашского населения, помимо выделенных автором биологических, психологических и микросо-циальных факторов.
Следующая глава данного раздела раскрывает особенности аутоагрессии при кризисных ситуациях. Представляет интерес, что в качестве значимой социокультурной детерминанты автор отмечает принадлежность к чувашской национальности. Данное обстоятельство, очевидно, важно учитывать при проведении психотерапевтических интервенций, особенности которых представлены в специальном разделе. Завершает настоящий раздел глава, посвященная духовному мировоззрению и адаптации личности. Автор указывает на более высокий адаптационный потенциал верующих пациентов, несмотря на свойственную им некоторую ригидность мышления.
Заключительный раздел книги охватывает практические задачи психотерапии и психопрофилактики пограничных расстройств в регионе. Будучи непосредственно включенным в организацию психотерапевтической службы, автор дает нам ценные сведения об этапах развития психотерапии в Чувашии и месте психотерапии в системе медицинской помощи. Возможности регионального психотерапевтического учреждения как методического и научного центра психотерапевтической и психологической службы республики позволили ему разработать и внедрить новые формы работы психотерапевтов, в том числе культуросенситивные подходы диагностики, лечения и профилактики пограничных психических расстройств. В качестве таковых автор рассматривает, в первую очередь, методы, интегрированные с традиционными для чувашской культуры целительными практиками. Подчеркивается необходимость виртуозного владения психотерапевтом техниками измененного состояния сознания и методиками, повышающими его авторитет как специалиста. На наш взгляд, применение подобных этнически ориентированных техник требует высокой культурной компетентности и повышенной осторожности, поскольку при их проведении могут быть актуализированы как адаптивные, так и неадаптивные этнокульту-ральные копинг-стратегии. С учетом ранее установленной патогенной роли глобализации и интеграции следует ожидать, что приоритет должен быть отдан разработанной автором модели внеэтнической системы культурных координат. Данная система является наиболее оптимальной и гибкой для осуществления намеченных стратегий психотерапевтической помощи.
Подводя итог, следует сказать, что рецензируемая монография является прекрасным примером биопсихосоциального подхода в психиатрии. Высказанные замечания ни в коей мере не умаляют очевидных ее достоинств. Книга Е.Л. Николаева отличается полнотой изложения, содержит большой клинический и культурный материал, написана хорошим языком, доступно, с интересом читается. Можно ожидать, что она будет исключительно полезной не только для психиатров, но и для врачей других профилей, а также психологов и этнографов.
Заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии с курсом психологии и педагогики Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
доктор медицинских наук С.А. Нурмагамбетова
