CC BY
50
© Коллектив авторов, 2003 УДК 616.711-006-033.2-08
М.Д. Алиев, А.И. Процент, А.Н. Каранадзе, В.Е. Каллистов, В.А. Невзоров, ДМ. Козлов, В.К. Никурадзе
НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫХ КОМПРЕССИЕЙ СПИННОГО МОЗГА И КОРЕШКОВ.
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедра травматологии ортопедии и хирургии катастроф ММА им. ИМ. Сеченова, Городская клиническая больница N° 7, Москва
SUMMARY
The paper analyses surgical treatment outcomes in 62 patients having primary or metastatic tumors of the spine with severe paresis and paralysis. Early decompression-stabilization operations for cervical tumors are found superior to procedures via posterior incision. Two-stage procedures may be reasonable for tumors located in other spinal regions. The first stage (decompressive laminectomy) provides for spinal marrow and radicular decompression with tumor biopsy. Basing on histological findings it is decided whether operation via anterior incision is reasonable to achieve spinal stabilization.
Key words: primary and metastatic tumors of the spine, decompressive laminectomy, anterior incision.
В статье проанализированы результаты хирургического лечения 62 больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, осложненными грубыми парезами и параличами. Показано, что ранние декомпрессив-но-стабилизирующие операции при локализации опухолей в шейном отделе позвоночника предпочтительнее операций задним доступом. Локализация опухоли в других отделах позвоночника допускает хирургическое лечение в два этапа. Первым этапом (декомпрессивная лами-нэктомия) обеспечивается декомпрессия спинного мозга и корешков с биопсией опухоли. По результатам гистологического исследования устанавливается целесообразность стабилизации позвоночника передним доступом.
Ключевые слова: первичные и метастатические опухоли позвоночника, декомпрессивная аминэктомия, передний доступ.
Внедрение в клиническую практику современных методов исследования — МРТ, КТ, радиоизотопного сканирования — позволило улучшить диагностику опухолей позвоночника, расширили показания хирургическому лечению [4; 5; 6; 17; 20 и др.].
Создание новых хирургических технологий, достижения анестезиологии и реаниматологии позволили внедрить в онкологическую вертебрологию сложные операции с удалением опухоли, субтотальные резекции тел позвонков, вплоть до вертеброэктомии с одновременной
стабилизацией позвоночника металлическими конструкциями или эндопротезами [1; 2; 10;12; 14; 18].
Подобная тактика возможна в специализированных центрах при наличии соответствующего технического обеспечения диагностического процесса и хирургического вмешательства. Данные обстоятельства объясняют факт редкого применения декомпрессивно-стабилизи-рующих операций в хирургии опухолей позвоночника.
Следует признать, что известные стабилизирующие способы не лишены недостатков, и нередко даже использование эндопротезов требует дополнительной эндофиксации металлическими конструкциями [8; 9; 13; 16].
Помимо перечисленных недостатков существующей нейроортопедической тактики необходимо подчеркнуть важность фактора времени. Изложенная тактика допустима у больных при отсутствии или слабой выраженности спинальных осложнений.
Наличие спинальных осложнений, их нарастание, опасность развития необратимых нарушений функций спинного мозга ограничивают возможность применения современных операций. На этом основании большинство хирургов у больных со спинальными осложнениями предпочитают ограничить оперативное вмешательство декомпрессивной ламинэктомией [3; 15; 19].
Однако опыт применения декомпрессивной ламинэк-томии показал: эта тактика паллиативна по отношению не только к опухоли, но и к спинальным нарушениям, так как возникающая постламинэкционная нестабильность существенно сказывается на декомпрессивном эффекте [7; 14; 21 и др.].
Таким образом, несмотря на имеющиеся достижения в онкологической вертебрологии, до настоящего времени наименее изучена проблема хирургического лечения опухолей, осложненных компрессией спинного мозга и корешков.
Материалы и методы
В исследование включены 62 больных, находившихся на лечений в Городской клинической больнице № 7 (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова) за последние 10 лет.
Все больные были госпитализированы по каналу «скорой помощи» в связи со спинальными нарушениями вертеброгенной этиологии. Характер спинальных нарушений был различным, но преобладали парезы (40 больных), в том числе у 24 больных — выраженные. Параличи диагностированы у 22 больных.
Примечательно, что у всех больных с грубыми парезами и параличами спинальные нарушения и болевой вертебральный синдром существовали на протяжении нескольких месяцев. Резкое ухудшение в неврологическом статусе у данных больных наступило в течение нескольких суток (в среднем 3) перед госпитализацией. Амбулаторным обследованием вертеброгенная природа спинальных нарушений была выявлена в 49 случаях, однако опухолевый процесс установлен всего у 16 больных с метастазами, которым проводилось консервативно е лечение. 13 больных амбулаторно не обследованы
и направлены на госпитализацию с различными диагнозами (нарушение спинального кровообращения, перелом тел позвонков, остеохондроз и др.)- Следует отметить, что у данных 13 больных в 10 случаях присутствовал онкологический анамнез.
Грубые спинальные и корешковые нарушения, тенденция к их прогрессированию у'38 больных ограничивали наши диагностические возможности. Обзорная спонди-лография выполнена всем больным. В 44 случаях имелись совпадения клинического и рентгенологического диагноза по уровню поражения. В двух наблюдениях подобная параллель отсутствовала, так как спинальные нарушения имели большую протяженность. Данный факт мы объясняем восходящим отёком спинного мозга.
Локализация патологического процесса следующая: шейный отдел позвоночника — 28 больных, грудной — 20, поясничный — 14 больных. Тела позвонков были подвержены опухолевой деструкции в 59 наблюдениях, в трех случаях процесс локализовался в дужках и отростках позвонков. Разрушения тела одного позвонка зарегистрированы у 38 больных, в 21 случае в опухолевый процесс были вовлечены тела двух и более позвонков.
Тяжесть спинальных нарушений, совпадение клиникорентгенологических данных в большинстве наблюдений были реальными причинами ограниченного применения параклинических методов диагностики. Даже из 16 больных с умеренно выраженными парезами КТ, МРТ, сцинтиграфия применены всего у 10. В прочих шести наблюдениях выраженный болевой вертебральный и корешковый синдромы не позволили расширить программу диагностических исследований.
В 35 случаях использована электромиография. Используя данный метод исследования, мы преследовали цель не столько топической диагностики, сколько объективизации выраженности парезов и параличей с возможностью последующей динамики неврологического статуса в послеоперационном периоде.
Суммарную оценку статуса больных анализируемой группы мы проводили по классификации Birke. Большинство больных (40) отнесены к IV группе, так как неврологические нарушения были выраженными, больные не могли передвигаться и нуждались в постоянном уходе. В 22 случаях способность больных к передвижению была ограниченна, отчетливо выражены неврологические нарушения, больные нуждались в уходе — III группа.
В определении показаний к хирургическому лечению мы исходили из наличия у больных спинальных и корешковых нарушений, обусловленных фактором компрессии.
Основанием к подобной концепции служит известный в нейроортопедии факт — чем раньше достигнута декомпрессия, тем выраженнее регресс неврологических нарушений. Выбирая способ хирургического вмешательства, мы исходили из необходимости декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника с возможностью удаления опухоли.
На шейном отделе позвоночника данным требованиям наиболее соответствуют операции передним доступом. Мы использовали этот доступ в 25 случаях, что позволя-
ло удалить опухоль и стабилизировать позвоночник углеродным имплантантом в сочетании с ГАП-содержащим материалом «Коллапан». В трех случаях при локализации опухоли в задних опорных структурах позвоночника выполнена декомпрессивная ламинэктомия.
При локализации опухоли в грудном и поясничном отделах позвоночника у данкой категории больных предпочтение мы отдавали операциям задним доступом, как менее травматичным. ||
Выполнив декомпрессирую ламинэктомию, стабилизацию позвоночника также ограничивали малотравматичными способами фиксации за дужки или остистые отростки. Обязательной была биопсия опухоли.
Результаты гистологического изучения материала показали, что в большинстве наблюдений мы столкнулись с метастатическим поражением позвоночника — 46 больных. В 16 наблюдениях имелись первичные опухоли, в том числе доброкачественные — у девяти больных (остеоидная остеома — 4, шванома — 2, хондрома — 2, остеобластома — 1) и злокачественные опухоли — у семи больных (хондросаркома — 3, хордома — 3, миело-мная болезнь — 1). Доброкачественные опухоли локализовались преимущественно в шейном отделе позвоночника —- семь больных, в двух случаях —• в поясничном отделе.
Злокачественные опухоли примерно с равной частотой встречались в указанных отделах позвоночника (шейный отдел — 3, поясничный — 2, грудной —: 1). Вероятность метастатического поражения тел позвонков более отчетлива выражена в грудном отделе позвоночника — 19 больных (96 ± 5%), а для шейного и поясничного отделов примерно равна, составив соответственно 18 больных (64 ± 9%) и 10 больных (71 ± 3%).
Результаты и их обсуждение
Эффективность изложенной хирургической тактики нами изучена в ближайшем (10 дней), раннем (5 мес.) и позднем (более года) послеоперационном периоде.
В ближайшем послеоперационном периоде положительный эффект лечения касался преимущественно болевого синдрома. Анальгезирующий эффект достигнут у 49 больных (79 ± 5%), а в прочих 13 случаях боли существенно снизились и купировались ненаркотическими анальгетиками. В неврологическом статусе отмечено ухудшение у пяти больных с метастазами в тела грудных позвонков — глубокие парезы сменялись нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов. Вероятность подобного результата составила для данной локализации опухоли 25 ± 10%, т.е. в статистически достоверном, но несущественном количестве наблюдений.
Частичный регресс неврологических нарушений в данном периоде констатирован у 15 больных, преимущественно с локализацией опухоли в шейном отделе позвоночника (13 больных).
Вероятность подобного результата для данной локализации составляет 46 ± 10%, т.е. в статистически достоверном и существенном количестве наблюдений. В про-
Нейроортопедические принципы лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника
чих 44 случаях исходный неврологический статус кон- нальных осложнений у больных с первичными и мета-
статирован в ближайшем послеоперационном периоде. статическими опухолями позвоночника. Наиболее эф-
Дальнейший анализ результатов лечения показывает, что в раннем послеоперационном периоде декомпрессивный и стабилизирующий эффекты операции более отчетливы.
В среднем через 2 нед. после операции наметился регресс неврологических нарушений еще у 40 больных, в двух случаях динамика в неврологическом статусе отсутствовала, а в пяти по-прежнему констатировано ухудшение.
Начавшийся в раннем и ближайшем послеоперационном периоде регресс неврологических осложнений у 55 больных (89 ± 4%) продолжался, достигая максимума в среднем через 3 мес. после операции.
Оценка ранних результатов лечения
Умерли в сроки до 5 мес. все больные, у которых операция оказалась неэффективной в нейроортопедическом плане. В этих пяти наблюдениях прогрессировали спинальные осложнения (пролежни, уросепсис, пневмония), повлекшие летальный исход. Из 57 выживших больных в соответствии с классификацией Вяке в большинстве случаев отмечен положительный эффект. 55 пациентов отнесены во II группу — сохранены остаточные признаки компрессии спинного мозга и корешков, достигнут аналгезирующий эффект, больные сохраняют способность к передвижению, не нуждаются в постороннем уходе. В двух случаях сохранена исходная III группа.
Операция позволила уточнить вид опухолевого поражения и применить комбинированное лечение 35 больным с химио- и радиочувствительными первичными и метастатическими опухолями. 30 больных комбинированное лечение получали амбулаторно.
В срок до года после операции умерли 19 больных из 48 со злокачественными опухолями и метастазами (40 ± 7%), преимущественно из-за прогресса основного заболевания, нарастающей интоксикации и кахексии. В шести случаях причиной смерти явились спинальные осложнения вследствие диссеминации процесса, рецидива компрессии спинного мозга и несостоятельности фиксации позвоночника.
Оценка отдаленных результатов лечения
В период от одного года до двух лет умерли 22 из 27 больных со злокачественными опухолями и метастазами. Спинальные осложнения прогрессировали и явились непосредственной причиной смерти в 10 случаях. В прочих 12 случаях больные до последних дней жизни сохраняли подвижность, не нуждаясь в тщательном постороннем уходе. Продолжительность жизни более двух лет констатирована у пяти больных, в том числе в двух наблюдениях соответственно — 4 года и 5 лет.
Подводя итоги результатов хирургического лечения, можно отметить следующее: применяемая тактика с использованием декомпрессивно-стабилизирующих операций оказалась достаточно действенной по лечению спи-
фективными оказались операции передним доступом. Высокая эффективность данных операций, по нашему мнению, заключается:
— в возможности адекватной декомпрессии спинного мозга и корешков;
— прочной стабилизации поражённых сегментов позвоночника;
— адекватном удалении опухолевых масс.
Однако травматичность операций передним доступом у данной категории больных ограничивает возможность-их применения, особенно на шейном отделе позвоночника. Даже с учетом сомнительной радикальности, операции передним доступом в сочетании с последующей хи-миолучевой и гормональной терапией обеспечивают бтлыпую продолжительность и лучшее качество жизни пациентов.
Декомпрессивная ламинэктомия с задним металлос-пондилодезом является, по сути, паллиативным вмешательством. Операции задним доступом оказались менее травматичны по сравнению с операциями передним доступом, обладают достаточным декомпрессивным потенциалом. Однако из-за невозможности задним доступом удалить компремирующий фактор (опухоль, метастаз) декомпрессивный эффект непродолжителен. К несомненным положительным факторам операций задним доступом следует отнести возможность уточнения диагноза по результатам биопсии. Точный диагноз позволяет выполнитъ в дальнейшем более радикальную операцию передним доступом больным с доброкачественными опухолями или применить химиолучевую терапию пациентам со злокачественными опухолями и метастазами. Комбинированное лечение указанной категории больных, по нашим данным, достоверно снижает риск спинальных осложнений с улучшением качества жизни пациентов.
Заключение
Используемая хирургическая тактика лечения больных первичными и метастатическими опухолями позвоночника по сути своей паллиативна, но вместе с тем допустима у данной категории больных при наличии спинальных осложнений. Нейроортопедическая тактика преследует в первую очередь декомпрессию спинного мозга, стабилизацию позвоночника, уточнение характера опухолевого поражения. Разрешение спинальных осложнений обеспечивает лучшие качества жизни больных и в дальнейшем не исключает возможности выполнения повторных операций или комбинированного лечения. Дальнейшее развитие нейрохирургической тактики для данной категории больных мы видим в создании новых или модернизации известных способов операций передним доступом для снижения их травматичности. В этом мы убедились на опыте применения операции передним доступом при локализации опухоли в шейном отделе позвоночника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ардашев И.П., Плотников Г.А., Стариков Т.Н. Оперативное лечение опухолей позвоночника // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. —Н. Новгород, 1997. С. 703.
2. Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. Доброкачественные опухоли позвоночника у взрослых // Вестник травматологии и ортопедии. 1996. № 1. С. 27-30.
3. Габибов Г.А., Гаспарян С.С., Текешин С.В. Хондромы позвоночника // Вопросы нейрохирургии. 1986. № 5. С. 49-51.
4. Каллистов В.Е. Метастатические опухоли позвоночника: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1999. 125 с.
5. Корж А.А., Грунтовский Г.Х., Продан А.И. Тотальная одноэтапная сцондилэктомия в хирургическом лечении осложненных повреждений и опухолей позвоночника // Пленум проблемной комиссии «Хирургия»: Тезисы докладов. — Новосибирск, 1986. С. 104-6.
6. Махсон А.Н. Об адекватной хирургии в костной онкологии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 2. С. 53-7.
7. Морозов А.К. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника: Дисс.... докт. мед. наук. —М., 1998.
8. Продан А.И, Филипенко В.А., Детченко А.В. Двухэтапная вертебрэктомия Ьу-Бц при остеобластокластоме // Ортопедия, травматология, протезирование. 1993. № 4. С. 59-63.
9. Томита К, Кавахара Н., БабаХ. Тотальная спондилэктомия единым блоком при солитарных метастазах в позвоночнике // Вестник травматологии и ортопедии. 1996. № 2. С. 11-8.
10.Томский М.И. Декомпрессивные и стабилизирующие операции в хирургии опухолей тел позвонков: Дисс.-... докт. мед. наук. — М., 1998. 206 с.
И.Фыщенко В.Я. Хирургические проблемы лечения опухолей позвоночника // Тезисы докладов Всероссийской конференции ортопедов и травматологов. — Рязань, 1995. С. 90-2.
12.Шевченко С.Д., Демченко [А.В. Керамо- и аллопластика позвоночника при опухолях и опухолевидных заболеваниях у детей // Материалы международного симпозиума «Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии». — М., 1997. С.25 |
13 .Hall D.Y., Webb J.K. Anterior plate fixation in spine tumor surgery // Spine.1991. V. 16. № 3. P. 980-3.
XA.Hosono N., Yonenobu К, Ono К Orthopaedic management of spinal metastases. — SICOT, Amsterdam, 1996. P. 179.
15.King G.J., Kostuik J.P., Mcbroom R.J., Richardson W. Surgical management of the spine // Spine. 1991. № 16. P. 265-71.
16.Mclain R., Kabines М., Weinstein J.M. VSP stabilization of lumber neoplast // J. Spinal Disord. 1991. V. 4. № 3. P. 359-65.
17 .Polster J., WhismanP, HarleA., Matthias H.Y. Ventral stabilization of primary tumors and metastases of the spine with vertebral body implantats and palacos // J. Orthop. 1989. V. 127. № 4. P. 414—7.
lS.TomitaK, Toribatake V, KawaharaN., OnnariH., KoslY. Total “en bloc” spondylectomy and circumspinal decompression for solitary spinal metastases // Paraplegia. 1994. V. 32. № 1. P. 36-46.
\9.Tokuhagshi Y, Matsuzaki H., Toziyama S. Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis // Spine. 1990. V. 15. № 11. P. 1110-13.
20 .Walsh Т., Mayer P. J. Chordoma of the thoracic Spine presenting as a second primaiy malignant lesion // Spine.-1992. V. 17. № 12. P. 1524-8.
21. Wu Q., Yu L., Shuang - Zheng X. Surgical treatment of spinal metastasis from Lung cancer. SICOT, Amsterdam, 1996. P. 552
