CC BY
60
4. Vetrile S.T., Kuleshov A.A., Shvets V.V. et al. The Concept of surgical treatment of various forms of scoliosis using modern technologies. Khirurgiyapozvonochnika. 2009; 4: 21-30. (in Russian)
5. Vissarionov S.V., Drozdetskiy A.P., Kokushin D.N., Belyanchikov S.M. Correction of idiopathic scoliosis under 3D-CT navigation in children. Khirurgiya pozvonochnika. 2012; 2: 30-6. (in Russian)
6. Vissarionov S.V., Belyanchikov S.M., Kokushin D.N., Murashko V.V., Sobolev A.V., Kozyrev A.S. et al. Results of spinal deformity correction using transpedicular instrumentation in children with idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika. 2013; 3: 30-7. (in Russian)
7. Anuj Singla, Bennett J.T. et al. Results of selective thoracic versus nonselective fusion in Lenke Type 3 curves. Spine. 2014; 39 (24): 2034-41.
8. Hwang S.W., Samdani A.F., Marks M., Bastrom T., Garg H., Lonner B. et al. Five-year clinical and radiographic outcomes using pedicle screw only constructs in the treatment of adolescent idiopathic sco-liosis. Eur. Spine J. 2013; 22 (6): 1292-9.
9. Liljenqvist U., Lepsien U., Hackenberg L. et al. Comparative analysis of pedicle screw and hook instrumentation in posterior correction and fusion of idiopathic thoracic scoliosis. Eur. Spine J. 2002; 11: 336-43.
10. Se-Il Suk, Sang-Min Lee, Ewy-Ryong Chung, Jin-Hyok Kim, Sung-Soo Kim. Selective thoracic fusion with segmental pedicle screw fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis. More than 5-year follow-up. Spine. 2005; 30 (14): 1602-9.
11. Kuklo T.R., Lenke L.G., O'Brien M.F., Lehman R.A., Polly D.W., Jr, Schroeder T.M.. Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in curves more than 90°. Spine. 2005; 30 (2): 222-6.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.728.2-007.41-02: 616.831-009.2-053.4]-089 Жердев К.В.1'2, Челпаченко О.Б.1, Унанян К.К.1, Эткин П.А.2
НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ СПАСТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
!НИИ детской хирургии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», 119991, Москва; 2ГБОУ ВПО « Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», 119991, Москва
Для корреспонденции: Челпаченко Олег Борисович, [email protected]
Проведен сравнительный анализ рентгенологической картины спастической и диспластической (в контрольной группе) нестабильности тазобедренного сустава (ТБС), на основании которой разработан алгоритм предоперационного планирования и тактика оперативного лечения нестабильности ТБС у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). Цель исследования - усовершенствовать подход к хирургической коррекции спастической нестабильности ТБС у детей на основании анализа результатов лечения при спастической и диспластической нестабильности, определить особенности обследования, предоперационного планирования, хирургической техники и некоторые аспекты раннего послеоперационного ведения пациентов с ДЦП.
Ключевые слова: детский церебральный паралич; тазобедренные суставы; диспластическая и спастическая нестабильность тазобедренных суставов.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (6): 7-12.
Zherdev K.V., Chelpachenko O.B., Unanyan K.K., Etkin P.A.
NEURO-ORTHOPEDIC ASPECTS OF CORRECTION OF SPASTIC HIP INSTABILITY IN CHILDREN WITH JUVENILE CEREBRAL PALSY
Research Institute of Pediatric Surgery, Research Centre of Children's Health,119991; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991
We undertook a comparative analysis of the X-ray picture of spastic and dysplastic (control) hip instability that provided data for the development of an algorithm ofpreoperative planning and .surgical treatment of this condition in children with juvenile cerebral palsy (JCP). It allowed to improve the approach to surgical correction of hip instability based on the analysis of results of the treatment of spastic and dysplastic instability, determine peculiarities of examination, preoperative planning, and surgical technique as well as some aspects of the earlier postoperative care of the patients with ICP. Key words: juvenile cerebral palsy, hip, dysplastic and spastic instability.
For citation: Detskaya khirurgiyа. 2015; 19 (6): 7-12. (In Russ.) For correspondence: Chelpachenko Oleg, [email protected]
Received 18.06.15
12. Amiot L.P., Lang K., Putzier M. et al. Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic, lumbar, and sacral spine. Spine. 2000; 25: 606-14.
13. Fuster S., Vega A., Barrios G. et al. Accyracy of pedicle screw insertion in the thoracolumbar spine using image-guided navigation. Neurocirugia. 2010; 21: 306-11.
14. Kim Y., Lenke L., Kim J. et al. Comparative analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2006; 31 (3): 291-8.
15. Nottmeier E.W., Seemer W., Young P.M. Placement of thoracolumbar pedicle screws using three-dimensional image guidance: experience in a large patient cohort. J. Neurosurg. Spine. 2009; 10: 33-9.
16. Tormenti M.J., Kostov D.B., Gardner P.A. et al. Intraoperative computed tomography image-guided navigation for posterior thoraco-lumbar spinal instrumentation in spinal deformity surgery. Neurosurg. Focus. 2010; 28: E11.
17. Zhou D., Xu N.W., Nong L.M. et al. Pedicle screw fixation of thoracic spinal fracture assisted by CT-based navigation system. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010; 90 (23): 1612-4.
18. Vissarionov S.V., Kokushin D.N., Drozdetskiy A.P., Belyanchikov S.M. The 3D-CT navigation technology for surgical treatment of children with idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika. 2012; 1: 41-8. (in Russian)
19. Vissarionov S.V. Approaches to spinal deformity correction using transpedicular systems in children with idiopathic scoliosis. Khirur-giyapozvonochnika. 2013; 1: 21-7. (in Russian)
Поступила 02.06.15
Введение
Термин «детский церебральный паралич» (ДЦП) обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, приводящих к ограничению активности, которые вызваны непрогрессирующим поражением развивающегося мозга ребенка. Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются дефектами чувствительности, когнитивных и коммуникативных функций, перцепции и/ или поведенческими и судорожными нарушениями [1]. Частота рождаемости больных ДЦП в мире составляет около 8 на 1000 населения с постоянной тенденцией к росту, особенно в развитых странах. На сегодняшний день в России на 1000 детей приходится 3-4 больных ДЦП [2]. ДЦП с точки зрения неврологической симптоматики - непрогрессирующее заболевание, однако неотъемлемые опорно-двигательные нарушения в онтогенезе двигательного развития ребенка с ДЦП неуклонно прогрессируют [3]. Наиболее частая ортопедическая проблема у данной категории больных - патология тазобедренных суставов (ТБС), которая может приводить к утрате возможности самостоятельного передвижения [4]. Распространенность спастической нестабильности у детей с ДЦП достигает 75% [5-10]. В то же время около 80% больных ДЦП имеют потенциальные возможности приобрести навык самостоятельной ходьбы с помощью ортопедических девайсов. Сравнительная характеристика спастической и диспластической нестабильности ТБС указывает на сходство рентгенологической картины в этих группах пациентов. При этом анализ результатов хирургической стабилизации ТБС у детей со спастическими формами ДЦП демонстрирует значительное количество неудовлетворительных результатов в сравнении с результатами оперативного лечения детей с диспластической нестабильностью сустава. Это связано с дезинтегрированной работой мышц, особенностями периоперационного периода, сложностями реабилитации детей со спастическими формами ДЦП.
Данное обстоятельство диктует необходимость проведения сравнительного анализа результатов оперативного лечения детей со спастической и диспла-стической нестабильностью ТБС с целью оптимизации тактики хирургической коррекции спастической нестабильности [11, 12].
Цель исследования - усовершенствовать подход к хирургической коррекции спастической нестабильности ТБС у детей на основании анализа результатов лечения спастической и диспластической нестабильности и определить особенности обследования, предоперационного планирования, хирургической техники и некоторые аспекты раннего послеоперационного ведения пациентов с ДЦП.
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 112 пациентов (202 суставов), которые в соответствии с этиологией были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты со спастической нейрогенной нестабильностью ТБС - 58 (51,8%) пациентов. Больные с диспластической нестабильностью ТБС составили 2-ю группу - 54 (48,2%) пациента. Средний возраст пациентов - 7,8±4,1 года. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении нейроор-
топедии и ортопедии НИИ детской хирургии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» с 2009 по 2015 г
При сборе жалоб в обеих группах отмечено нарушение походки, снижение толерантности к ходьбе. Анамнез заболевания собирали с учетом этиологии нестабильности. При клиническом осмотре, как правило, имела место внутриро-тационная установка нижних конечностей, неравенство их относительной длины. Особое внимание уделялось оценке амплитуды движений в суставах нижних конечностей по Марксу (1957). Рентгенологическое обследование ТБС выполняли в прямой проекции: в нейтральном положении нижних конечностей и с отведением и внутренней ротацией. Для оценки истинных рентгеноанатомических показателей проводили компьютерную томографию (КТ) (показатели шееч-но-диафизарного угла (ШДУ), антеверсия шейки бедренной кости, критерии формирования вертлужной впадины).
Особенности обследования пациентов со спастической нестабильностью тазобедренных суставов. У этих больных выясняли акушерский и неврологический анамнез. Особое внимание уделяли возрасту начала ходьбы, потенциалу прогрессирования деформаций скелета (выявление фазы «быстрого» роста скелета). Пациентов консультировал невролог, определялась форма ДЦП (спастическая диплегия диагностирована у 53 (91,4%) пациентов, спастическая геми-плегия - у 5 (8,6%). В соответствии с системой оценки «больших» моторных функций по GMFCS (Gross Motor Function Classification System) пациенты распределены следующим образом. В 1-ю группу (со спастической нестабильностью) включены пациенты I и II уровней развития основных моторных функций (I уровень - 21 (36,2%) пациент, II уровень - 37 (63,8%) пациентов), поскольку их моторные навыки по двигательному развитию максимально приближены к таковым у пациентов с диспластической нестабильностью ТБС по основному критерию - способности к ходьбе без дополнительных средств опоры. Подобные критерии включения в 1-ю группу необходимы для объективной функциональной сравнительной оценки результатов оперативного лечения нестабильности ТБС. Пациенты III, IV и V уровней в исследование не включались из-за невозможности сопоставления с клинико-рентгенологической картиной у пациентов 2-й (контрольной) группы. Наиболее многочисленными пациентами 1-й группы были больные со спастической дипле-гией. При оценке ортопедического статуса пациента акцентировали внимание на признаках нестабильности ТБС, контрактур суставов, нарушения оси и/или неравенства длины нижних конечностей, деформаций стоп. Особое внимание уделяли анализу паттерна спастичности: наличия аддукторного спазма, rectus-, triceps-, hamstring-синдромов и других. Основной целью обследования пациентов являлась оценка абилитационного потенциала, о котором судили по совокупности исходного уровня двигательного развития ребенка (по GMFCS), наличия и выраженности ментальных нарушений, суммарных нарушений в нейроортопедическом статусе и по данным применения лучевых методов исследования с учетом возраста (предстоящих "скачков" роста скелета).
Расширение показаний к применению КТ для предоперационного планирования при хирургической коррекции нестабильности ТБС связано с проблемами при обследовании детей со спастической нестабильностью. При осмотре ребенка наибольшую сложность представляла оценка амплитуды внутренней ротации и отведения из-за спастичности m. iliopsoas и приводящих мышц. Функциональная рентгенография (отведение и максимальная внутренняя ротация) часто сопровождалась техническими трудностями укладки больного из-за спастичности мышц, указанных выше. Индексирование ТБС проводили с определением показателей ШДУ, степени костного покрытия, угла антеторсии, ацетабу-лярного угла, угла Виберга и т. д.
Особенности предоперационного планирования деро-тационного компонента деротационно-варизирующей
остеотомии бедренной кости. КТ ТБС выполняли до мыщелков бедренных костей. Вдоль оси шейки бедра проводили прямую, затем проводили прямую по касательной через мыщелки бедра, образовавшийся угол соответствовал истинному углу антеверсии проксимального отдела бедренной кости (рис. 1 на вклейке).
По аксиальным срезам определяли уровень предполагаемой остеотомии бедренной кости между большим и малым вертелами, среднее значение диаметра полученной окружности (среднее арифметическое). По представленной формуле определяли длину необходимой деротации (в мм):
d • п • с0
Таблица 1
Средние значения антеверсии (в градусах) по возрастам
Возраст, годы
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
31±9 30±9 27±7 26±8 27±7 27±7 23±7 24±7 21±6 21±7 21±8 20±6 20±6 15±9 15±8
L =-
360o
где L - необходимая длина поворота (в мм), d - средний диаметр окружности (в мм), с - необходимый угол деротации (в градусах). Схема определения данных показателей представлена на рис. 2 на вклейке.
Необходимый угол деротации определяли по таблице возрастных норм антеверсии [13] (табл. 1).
Пациентам с диспластической нестабильностью мы стремились корригировать антеверсию до показателей возрастной нормы, а пациентам 1-й группы оставляли значения антеверсии на уровне 35-40°. Таким образом, предложенный способ расчета степени необходимой интраоперационной деротации позволяет осуществлять надежный контроль выполняемого маневра (патент на изобретение №2492828 от 20.09.2013).
Таким образом, показаниями к оперативному лечению служили результаты клинического и рентгенометрического анализа стабильности ТБС. Рентгенологическая картина в наблюдаемых группах больных была схожей. Однако клиническая картина значительно различалась, что указывало на необходимость дифференцированного патогенетически обоснованного объема оперативного вмешательства.
В зависимости от степени нестабильности ТБС и данных рентгенометрии пациентам выполняли следующие виды оперативного лечения: корригирующую остеотомию бедренной кости (КОБ), остеотомию таза по Salter, ацетабулопластику таза по Pemberton, тройную остеотомию костей таза (табл. 2). Соотношение односторонних и двусторонних операций указано в табл. 3.
Особенности послеоперационного обезболивания. Обезболивание после подобных оперативных вмешательств на сегодняшний день является очень актуальной проблемой. Особенно это касается пациентов 1-й группы. Спастичность мышц нижних конечностей после хирургической травмати-зации способствует интенсивному болевому синдрому. Наряду с увеличением дозировок антиспастических пероральных препаратов и применением миорелаксантов центрального действия после выполнения подобных операций мы прибегли к пролонгированной регионарной аналгезии послеоперационной раны. Для регионарной пролонгированной
Таблица2
Выполненные оперативные вмешательства у пациентов с нестабильностью ТБС
анестезии мы использовали помпу для обезболивания (Pain Pump). Данное приспособление нашло широкое применение в отделении нейроортопедии и ортопедии. Благодаря применению устройства для регионарной аналгезии была достоверно снижена интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде (рис. 3 на вклейке). Оценку боли после операции производили по международной шкале VAS Score - визуальной аналоговой шкале боли, которая состоит из показателей с градацией от 0 до 10, где 0 - отсутствие боли, а 10 - максимальная боль. Эффективность регионарной аналгезии послеоперационной раны оценивали у 20 пациентов 1-й группы. Контрольную группу составили пациенты той же группы, которым не проводилось обезболивание с помощью предложенного аппарата.
Графическое изображение свидетельствует о статистически достоверном снижении болевого симптома на протяжении первых 5 сут в группе пациентов, которым в послеоперационном периоде аналгезию проводили с помощью Pain Pump (р < 0,01). Стоит также отметить, что снижение болевого симптома отмечается не только в 1-е сутки после операции, к 3-4-м послеоперационным суткам болевой симптом принимает несущественный характер и позволяет проводить реабилитацию в раннем послеоперационном периоде.
Методика установки регионарной анестезии. Устройство для пролонгированной регионарной анестезии послеоперационной раны состоит из трех основных частей: компрессионного блока (помпа), регулятора скорости введения и 2 оросительных катетеров, имеющих микроперфорации по рабочей длине на протяжении 14 см, что вполне достаточно для эффективного обезболивания по всему периметру раны. Перед ушиванием раны с обоих полюсов раны навстречу друг другу послойно проводят 2 микроирригационных катетера с боковыми микроотверстиями. Для достижения максимального эффекта обезболивания катетеры необходимо проводить через все слои раны по всему периметру раневой поверхности. Далее производят монтаж системы для пролонгированной регионарной анестезии. Помпу предварительно наполняют местным анестетиком (0,2% раствором наропи-на). Для заполнения системы раствором анестетика после выведения пузырьков воздуха селектор переводят на метку «P». После операции через оросительный катетер одномоментно вводили от 2 до 10 мл 0,2% раствора наропина, после чего с помощью помпы после перевода селектора режимов работы помпы в положение «R» проводили постоянное орошение послеоперационной раны 0,2% раствором наропина со скоростью 5-14 мл/ч в течение 2-5 сут. Скорость инфузии рассчитывали исходя из суточной дозы анестетика. Для 0,2% на-ропина суточная доза составляла 0,3 мл/кг/ч или 2 мг/кг/сут. Длительность применения помпы составила в среднем
Операция
1-я группа (спастическая нестабильность)
2-я группа (диспластическая нестабильность)
Число операций
Таблица 3
Соотношение односторонних и двусторонних операций у больных со спастической и диспластической нестабильностью ТБС
КОБ Остеотомия таза 55 29 60 38 115 67 Группа Односторонние операции Двусторонние операции Число суставов
по Salter, КОБ Ацетабулопластика, КОБ 13 5 18 1-я (спастическая нестабильность) 18 40 98
Тройная остеотомия костей таза 1 1 2 2-я (диспластическая нестабильность) 4 50 104
В с е г о 98 104 202 В с е г о 25 90 202
Таблица 4
Балльная оценка рентгенометрических показателей ТБС
Рентгенометрический 1 балл 0,5 балла 0,1 балла
показатель
Степень центрации головки Центрация Децентрация Подвывих бедренной кости
Антеторсия < 30° < 45° > 46°
Степень костного покрытия 1,0 > 0,85 < 0,74
Угол Виберга > 25° > 10° < 9°
Ацетабулярный угол < 10° > 25° > 26°
4-6 дней. Пациенты контрольной группы получали анальгетики группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и перфалган в возрастных дозировках. Причинами выбора данной системы регионарного пролонгированного обезболивания послужили возможность установления врачом подходящих параметров действия дозирующего устройства и болюса, что в совокупности способствовало сокращению периода реабилитации, эффективному обезболиванию и как следствие ранней активизации пациентов (ранее начало пассивной разработки движений в ТБС с целью профилактики образования контрактур). Во всех случаях отмечена высокая эффективность выбранного метода пролонгированной регионарной анестезии, что исключило применение наркотических анальгетиков.
Таким образом, при выборе тактики коррекции дис-пластической нестабильности ТБС мы руководствовались преимущественно изменениями рентгеноанатомических показателей и клинической картиной. При выборе тактики оперативного лечения пациентов со спастической нестабильностью ТБС необходима оценка следующих критериев: возраста пациента (с учетом так называемого check-point согласно Европейскому консенсусу лечения ДЦП (Treatment
Таблица 5
Динамика рентгенометрических показателей у детей с нестабильностью ТБС до и после оперативного лечения
Рентгенометрический показатель Дети со спастической нестабильностью (n = 58) Дети с диспластиче-ской нестабильностью (n = 54)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ШДУ (средние значения) 148,2° 126,5° 137,7° 123,3°
Антеторсия:
< 30° 0 24 11 54
< 45° 13 34 33 3
> 46° 45 0 13 0
Степень костного покрытия:
1,0 0 21 0 46
> 0,85 0 25 0 11
> 0,75 27 8 23 0
< 0,74 31 4 34 0
Угол Виберга:
> 25° 0 24 11 43
> 10° 28 34 37 14
< 9° 30 3 9 0
Ацетабулярный угол:
< 10° 3 14 34 41
< 25° 16 42 8 16
> 26° 39 2 15 0
modalities - Gross Motor Function)), абилитационного потенциала (уровень двигательного развития ребенка, характер патологического стереотипа походки по A. Ferrari (или собственная стратегия ходьбы), ментальное развитие ребенка), совокупности патологических установок нижних конечностей (паттерн спастичности), данных лучевых исследований ТБС и интеллектуального развития ребенка.
Результаты и обсуждение
Патогенез и клиническое течение нестабильности ТБС при ДЦП значительно отличаются от диспласти-ческой нестабильности, что обусловливает определенные различия в подходах к тактике оперативного лечения. В отличие от первично диспластичного ТБС нейрогенная нестабильность характеризуется нормальным внутриутробным развитием сустава и формируется вторично на фоне нарушения тонуса мышц [13]. Известна также разница в возрасте возникновения клинических проявлений нестабильности ТБС. При диспластической нестабильности болевой синдром появляется в конце первого десятилетия жизни, а при спастической нестабильности - уже через 3-5 лет с момента выявления. В целом болевая симптоматика более характерна для спастической нестабильности и в 40-85% случаев при естественном течении приводит к формированию болевых контрактур [14].
Отмечена тесная взаимосвязь между выраженностью клинической картины и рентгенологических признаков нестабильности ТБС у больных 2-й группы. В 1-й группе подобной взаимосвязи не выявлено из-за вариабельности клинической картины, обусловленной многообразием проявлений неврологических нарушений.
С целью стандартизованной оценки стабильности ТБС в нашей работе применяли оригинальную балльную шкалу, которая позволила оценить основные рентгенометрические показатели в совокупности (табл. 4). Основными рентгенологическими критериями стабильности ТБС, по нашим данным, являются ШДУ проксимального отдела бедра, выраженность патологической антеторсии, степень костного покрытия головки бедренной кости, угол Виберга, аце-табулярный угол. Согласно предложенной балльной оценке (от 0,5 до 5 баллов) мы суммарно оценивали показатели стабильности ТБС путем суммирования баллов. Удовлетворительная степень стабильности ТБС определялась на уровне 4,5-5 баллов. Сумма баллов на уровне 3-4,4 свидетельствовала об относительной стабильности. Сумма баллов менее 3 указывала на нестабильность ТБС.
После хирургической стабилизации ТБС рентгенологически отмечалось увеличение степени костного покрытия головки бедренной кости, увеличение угла Виберга, снижение значений ацетабулярного угла и патологической антеторсии. Для стандартизованной оценки результатов оперативного лечения производили сопоставление суммы баллов до и после оперативного лечения согласно предложенной балльной шкале (табл. 5). Далее была проведена рентгенологическая оценка стабилизации ТБС (табл. 6).
Оценка эффективности оперативного лечения данных групп больных неоднозначна (см. табл. 6). Это связано с тем, что клиническая картина у пациентов с диспластической нестабильностью бедра находится
в тесной зависимости от рентгенологической картины в послеоперационном периоде, а у пациентов со спастической нестабильностью данная зависимость нарушена из-за клинического полиморфизма.
При наличии показаний к коррекции вертлужно-го компонента операцией выбора для пациентов 1-й группы являлась ацетабулопластика по Pemberton. Для больных 2-й группы коррекция вертлужного компонента всегда требовала бикортикальной остеотомии таза. Критериями эффективности оперативного лечения пациентов 1-й группы были ранняя вертика-лизация больных (через 3-4 нед после выполнения изолированной остеотомии проксимального отдела бедренной кости), сохранение моторных навыков (ходьбы). В послеоперационном периоде после гипсовой иммобилизации эти больные требуют тщательного ухода, что позволяет минимизировать осложнения [12, 15].
У пациентов со спастической нестабильностью степень коррекции патологической антеторсии зависела от амплитуды движений в ТБС и выраженности внутриротационной установки нижних конечностей. У пациентов с диспластической нестабильностью ТБС показатели антеторсии восстанавливались до средних значений возрастной нормы.
При значительной скошенности «крыши» верт-лужной впадины (ацетабулярный угол более 35°) и невозможности покрытия головки вертлужной впадиной после корригирующей остеотомии бедра выполняли ацетабулопластику по Pemberton [12]. Необходимость остеотомии таза/ацетабулопластики для пациентов 1-й группы была связана с риском развития ревальгизации шейки бедра и развития релюксации. Вторым по распространенности оперативным вмешательством в нашей работе было сочетание остеотомии бедра с остеотомией таза по Salter. Разрешающая способность этой операции ограничивалась возрастом и значениями ацетабулярного угла, не превышающего 35°. В остальных случаях пациентам обеих групп выполняли ацетабулопластику по Pemberton. Этот метод позволял обеспечить полное покрытие головки бедра вертлужной впадиной даже при значениях ацетабу-лярного угла более 35°. Это обеспечивает сокращение срока иммобилизации в гипсовых повязках (сроки консолидации монокортикальной остеотомии значительно меньше, чем при бикортикальной остеотомии таза), что актуально для пациентов со спастической нестабильностью, так как связано с риском потери навыка ходьбы. Двум пациентам старше 10 лет применяли тройную остеотомию костей таза, показанием к которой явилось нарушение структуры вертлужной впадины без потери ее сферичности. Преимуществом данной операции было максимальное увеличение степени костного покрытия головки бедренной кости, а недостатками - травматичность и длительная иммобилизация в гипсовых повязках, требующая продолжительного курса реабилитации [15].
После оперативного лечения у больных обеих групп было выявлено повышение степени стабильности ТБС по предложенной нами шкале в среднем от 1,5 до 2,5 балла. При этом в 1-й группе средний балл составил 1,8±0,8, а во 2-й - 2,3±0,4. Средние суммарные значения по результатам оперативного лечения
Таблица 6
Результаты рентгенологического исследования в динамике
Результат оперативного лечения
Отличный - > 4,5 балла
Хороший - от 3 до 4,5 балла
Удовлетворительный -от 2 до 3 баллов
Неудовлетворительный -< 2 баллов
В с е г о
Спастическая нестабильность, абс. (%)
14 (23,3)
38 (63,3)
3 (6,7)
3 (6,7)
58 (100)
Диспластическая нестабильность, абс. (%)
38 (66,7)
13 (22,8)
4 (7)
2 (3,5)
57 (100)
Итого, абс. (%)
52 (44,4) 51 (43,7)
7(6,8)
5 (5,1)
115(100)
больных 1-й группы составили 3,9±0,6, у больных 2-й группы - 4,3±0,5 балла. В 1-й группе средний балл до оперативного вмешательства был 1,7±0,6, после оперативного вмешательства - 4,2±0,2. Во 2-й группе средний балл до операции составил 2,1±0,4, после операции - 4,8±0,2.
Тактика оперативного лечения пациентов 1-й группы имела ряд особенностей. Изолированная остеотомия проксимального отдела бедренной кости проводилась в двух вариантах: варизирующей остеотомии и деторсионно-варизирующей остеотомии бедра. Деторсионную остеотомию проводили только в тех случаях, когда показатели антеторсии превышали 45°. Обязательным условием для выполнения детор-сионной остеотомии у пациентов 1-й группы было наличие внутриротационной установки нижних конечностей и избыточной внутренней ротации. У пациентов со спастической нестабильностью ТБС показания к выполнению деторсионного компонента операции определяли после отсечения m. iliopsoas от малого вертела и оценки внутренней ротации интраопера-ционно. В отличие от пациентов с диспластической нестабильностью бедра у пациентов со спастической нестабильностью операции на костных структурах необходимо дополнять теномиотомиями приводящих мышц (n = 15, или 25,86% случаев) и m. iliopsoas (n = 58, или 100%). Одним из важных компонентов также являлось несоответствие ШДУ в сравнении с контра-латеральным суставом, что сопровождалось перекосом таза и относительным укорочением оперированной конечности.
Заключение
Таким образом, в результате исследования мы выделили ряд особенностей оперативного лечения пациентов со спастической нестабильностью ТБС. Для точного определения значения антеторсии проксимального отдела бедра рекомендуем использование предложенного способа расчета с помощью мульти-спиральной КТ, поскольку среди этих пациентов отмечен высокий процент некорректно выполненных функциональных рентгенограмм, связанных со спа-стичностью мышц нижних конечностей. Предложенный способ расчета степени необходимой интраопе-рационной деротации позволяет осуществлять надежный контроль выполняемого маневра. Основной критерий контроля варизации при остеотомии бедра -соответствие вершины большого вертела уровню цен-
тра вращения головки бедренной кости. ШДУ 120125° после выполнения варизирующего компонента остеотомии бедренной кости является оптимальным. Избыточная варизация оказывает тонуспонижающее действие на ягодичные мышцы, которые являются антагонистами аддукторов и внутренних ротаторов. Мерой предотвращения ревальгизации проксимального отдела бедра является своевременное обеспечение достаточного покрытия головки бедра вертлужной впадиной. Для коррекции вертлужного компонента ТБС отдаем предпочтение ацетабулопла-стике по Pemberton. В отличие от полной остеотомии подвздошной кости данный метод дает возможность сформировать достаточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной даже при значениях ацетабулярного угла более 35° (при условии достаточной «длины подвздошного фрагмента вертлужной впадины») крыши вертлужной впадины.
Примененная нами методика регионарного обезболивания послеоперационной раны позволила отказаться от применения наркотических анальгетиков и приступить к ранней разработке движений в суставах нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международный семинар по определению классификации церебральных параличей. США, 2004.
2. Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. М.; 1996.
3. Ferrari A., Cioni G. The Spastic Forms of Cerebral Palsy: A Guide to the Assessment of Adaptive Functions. 2009; 17-8, 25.
4. Murphy K.P. Medical problems in adults with cerebral palsy: case examples. Assist Technol. 1999; 11 (2): 97-104.
5. Boldingh E.J. et al. Determinants of hip pain in adult patients with severe cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. 2005; 14-B: 120-5.
6. Noonan K.J., Jones J., Pierson J., Honkamp N.J., Leverson G. Hip function in adults with severe cerebral palsy. J. Bone Jt Surg. 2004; 86-A: 2607-13.
7. Умханов Х.А., Фищенко П.Я. Ортопедохирургическое лечение детей с церебральными параличами. Нальчик; 2005.
8. Alan T.K., Norman Y.O., Eliana D.D. Magnetic resonance artrog-raphy in children with developmental hip displasia. Clin. Orthop. Relat. Res. 2000; 374: 235-46.
9. Barr J. Muscle transplantation for combined flexion deformity of the thigh in spastic paralysis. Arch. Surg. 1943; 46 (5): 605.
10. Canale S.T., Beaty J.H. Operative Pediatric Orthopaedics. Mosby Year Book, USA; 1991: 611-8, 643-63.
11. Малахов О.А., Морозов А.К., Огорев Е.К., Косова И.А. Развитие ТБС у детей и подростков. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002; 3: 70-5.
12. Транковский С.Е., Малахов О.А., Малахов О.О., Этажева Е.В., Жердев К.В., Унанян К.К. Хирургическая коррекция патологии ТБС у детей с ДЦП. Детская хирургия. 2013; 5: 4-7.
13. Heuck F.H.W., Bast B.R.G. Radiologische Skizzen und Tabellen Peripheres Skelett. New York; Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1994.
14. Schoenecker J.G. Pathologic hip morphology in cerebral palsy and Down syndrome. J. Pediatr. Orthop. 2013; Jul-Aug: 29-32.
15. Grzegorzewski A., Jözwiak M., Pawlak M., Modrzewski T., Buchcic P., Maslon A. Hip joint pain in children with cerebral palsy and developmental dysplasia of the hip: why are the differences so huge? BMCMusculoskeletDisord. 2014; 15: 96.
16. Доценко В.И.. Куренков А.Л., Левченкова В.Д. Современные немедикаментозные методы восстановительного лечения в нейрореаби-литации детей. Российский педиатрический журнал. 2008; 3: 43-7.
REFERENCES
1. The International Seminar on the Definition of the Classification of Cerebral Palsy. USA, 2004.
2. Perkhurova I.S., Luzinovich V.M., Sologubov E.G. Regulation of Posture and Walk with the Cerebral Palsy, and Some Ways to Correct. [Regulyatsiya pozy i khot'by pri detskom tserebral'nоm paraliche i nekotorye sposoby korrektsii]. Moscow; 1996. (in Russian)
3. Ferrari A., Cioni G. The Spastic Forms of Cerebral Palsy: A Guide to the Assessment of Adaptive Functions. 2009; 17-8, 25.
4. Murphy K.P. Medical problems in adults with cerebral palsy: case examples. Assist Technol. 1999; 11 (2): 97-104.
5. Boldingh E.J. et al. Determinants of hip pain in adult patients with severe cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. 2005; 14-B: 120-5.
6. Noonan K.J., Jones J., Pierson J., Honkamp N.J., Leverson G. Hip function in adults with severe cerebral palsy. J. Bone Jt Surg. 2004; 86-A: 2607-13.
7. Umkhanov Kh.A., Fishchenko P.Ya. Operative Treatment of Children with Cerebral Palsy. [ Ortopedokhirurgicheskoe lechenie detey s tserebral'nymi paralichami]. Nal'chik; 2005. (in Russian)
8. Alan T.K., Norman Y.O., Eliana D.D. Magnetic resonance artrog-raphy in children with developmental hip displasia. Clin. Orthop. Relat. Res. 2000; 374: 235-46.
9. Barr J. Muscle transplantation for combined flexion deformity of the thigh in spastic paralysis. Arch. Surg. 1943; 46 (5): 605.
10. Canale S.T., Beaty J.H. Operative Pediatric Orthopaedics. Mosby Year Book, USA; 1991: 611-8, 643-63.
11. Malakhov O.A., Morozov A.K., Ogorev E.K., Kosova I.A. Development of TBS in children and adolescents. Vestnik travmatologii i ortopedii in N.N. Priorova. 2002; 3: 70-5. (in Russian)
12. Trankovskiy S.E., Malakhov O.A., Malakhov O.O., Etazheva E.V., Zherdev K.V., Unanyan K.K. Surgical correction of pathology TBS in children with cerebral palsy. Detskaya khirurgiya. 2013; 5: 4-7. (in Russian)
13. Heuck F.H.W., Bast B.R.G. Radiologische Skizzen und Tabellen Peripheres Skelett. New York; Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1994.
14. Schoenecker J.G. Pathologic hip morphology in cerebral palsy and Down syndrome. J. Pediatr. Orthop. 2013; Jul-Aug: 29-32.
15. Grzegorzewski A., Jözwiak M., Pawlak M., Modrzewski T., Buchcic P., Maslon A. Hip joint pain in children with cerebral palsy and developmental dysplasia of the hip: why are the differences so huge? BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15: 96.
16. Dotsenko V.I., Kurenkov A.L., Levchenkova V.D. Modern non-drug rehabilitation treatment in neuro-rehabilitation of children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2008; 3: 43-7. (in Russian)
Поступила 18.06.15
