CC BY
143
264 нервные болезни
кожными болезнями и болезнями кожи. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ. URL: http://www.mednet.ru/ru/statistika/dermatovenero-logicheskaya-sluzhba.html (дата обращения: 01.06.2016)).
5. Health Ministry: On measures to prevent the spread of infections, sexually transmitted diseases: an order of 30.07.2001 of №291. Russian (О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем: приказ МЗ РФ от 30.07.2001 г. №291. URL: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=306957 (дата обращения: 02.06.2016)).
6. Margulis MS. Early neurosyphilis: pathological anatomy, pathogenesis and clinic. M.: Medgiz, 1949; 214 p. Russian (Мар-гулис М. С. Ранний нейросифилис: патологическая анатомия, патогенез и клиника. М.: Медгиз, 1949; 214 с.).
7. Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003; 290 (11): 1510-1514.
8. Marra CM. Neurosyphilis. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4 (6): 435-440.
9. Russian Statistical Yearbook. Federal Service of State Statistics. Russian (Российский статистический ежегодник / Федеральная служба государственной статистики РФ. URL:
http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/sta-tistics/publications/сatalog/doc_1135087342078 (дата обращения: 04.06.2016)).
10. Zalevskaya OV. Improving the diagnosis of neurosyphilis in neurological hospitals (for example, health care facilities of the Moscow region): PhD abstract. Moscow, 2010; 24 p. Russian (Залевская О. В. Совершенствование диагностики нейро-сифилиса в неврологических стационарах (на примере лечебно-профилактических учреждений Московской области): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2010; 24 с.).
11. Shuvalov TM, et al. Clinical and epidemiological features of patients with syphilis, detected by screening in somatic hospitals of different profiles. Clin Dermatol and Venerol 2010; 1: 53-54. Russian (Шувалова Т. М. и др. Клинико-эпидемиоло-гические особенности больных сифилисом, выявляемых при скрининге в соматических стационарах разных профилей. Клиническая дерматология и венерология 2010; 1: 53-54).
12. Marra CM, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004; 189 (3): 369-376.
УДК 616.441-008.64-021.3-06:612.822:616.8] -07 (045) Оригинальная статья
иейроиспецифическая еиолаза как маркер поражения нервной системы
при первичном гипотиреозе
Е. Б. Кузнецова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры нервных болезней, кандидат медицинских наук; С. В. Герасимов — ГУЗ «ОКБ» г. Саратова, поликлиническое отделение, врач-невролог; И. И. Шоломов — ГБОУ вПо «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой нервных болезней, доктор медицинских наук, профессор.
neuron specific enolase as a marker of the nervous system damage
in primary hypothyroidism
E. B. Kuznetsova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky of Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Nervous Diseases, Associate Professor, Candidate of Medical Sciences; S. V. Gerasimov — Saratov Regional Hospital, Outpatient department, Neurologist; 1.1. Sholomov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky of Ministry of Health of the Russian Federation, Head of the Department of Nervous Diseases, Professor, Doctor of Medical Sciences.
Дата поступления — 01.06.2016 г. Дата принятия в печать — 09.06.2016 г.
Кузнецова Е.Б., Герасимов С. В., Шоломов И.И. Нейронспецифическая енолаза как маркер поражения нервной системы при первичном гипотиреозе. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (2): 264-267.
Для прогнозирования и раннего выявления неврологических осложнений соматических заболеваний в последнее время стали использовать некоторые маркеры, определяемые в сыворотке крови пациента. Цель: оценка активности нейронспецифической енолазы (НСЕ) у больных с первичным гипотиреозом (ПГТ). Материал и методы. У 110 пациентов с ПГТ детально изучали неврологический и нейропсихологический статус, определяли уровень НСЕ в сыворотке крови. Результаты. Исследование показало, что активность НСЕ у больных ПГТ достоверно выше, чем у здоровых лиц. Кроме того, данный показатель зависел от пола, возраста пациентов, длительности существования эндокринопатии и наличия / отсутствия неврологической симптоматики. Заключение. Произведена комплексная оценка состояния нервной системы у больных ПГТ, определена ценность НСЕ как неспецифического маркера поражения НС у данной категории пациентов. Цель, поставленная в начале исследования, достигнута.
Ключевые слова: неврологические осложнения, первичный гипотиреоз, нейронспецифическая енолаза.
Kuznetsova EB, Gerasimov SV, Sholomov II. Neuron specific enolase as a marker of the nervous system damage in primary hypothyroidism. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (2): 264-267.
In order to predict and detect neurological complications at somatic diseases earlier, there have recently been started to use some of the markers determined in the patient's blood serum. Aim of the study. The aim of the work was to evaluate the activity of neuron specific enolase (NSE) in patients with primary hypothyroidism (PHT). Materials and methods. In 110 patients with PHT detailed study of neurological and neuropsychological status, determined NSE level in serum. Results. The results of this study showed that the NSE activity depended on the gender, age of the patient, the duration of existence of the endocrinopathy and the presence / absence of neurological symptoms. Conclusion. Produced a comprehensive assessment of the state of the nervous system in patients with PHT, nSe defined value as a non-specific marker NA lesions in these patients. The goal set at the beginning of the study, achieved.
Key words: neurological complications, primary hypothyroidism, neuron specific enolase.
Введение. Гипотиреоз (ГТ) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Распространенность ГТ составляет до 10%, причем в старших возрастных группах больных больше [1-3].
Тиреоидная недостаточность — основное звено в патогенезе ПГТ, она способствует нарушению различных видов обмена веществ, снижению утилизации кислорода тканями и замедлению окислительных реакций [4-7].
Причины ГТ разнообразны, в связи с чем различают первичный, вторичный и третичный ГТ. В большинстве случаев (95%) в клинической практике встречается первичный ГТ (ПГТ) [1-3].
Гипотиреоидные неврологические расстройства наиболее часто встречаются у больных с эндокрино-патиями и по распространенности уступают только сахарному диабету. Основные проблемы неврологических осложнений гипотиреоза следующие: скудность клинических проявлений, отсутствие специфических жалоб, выявление данных нарушений на поздних стадиях процесса [1, 2, 9].
Давно известно, что постепенная гибель нейронов при различных вариантах нейродегенерации приводит к выходу в кровь нейронспецифических энзимов и их изоферментов. Определение уровня данных веществ в сыворотке крови позволяет объективно судить о глубине и интенсивности поражения нервной системы [4-7].
Фермент НСЕ впервые выделен и изучен в 19701980-х гг., доказана его значимость при различных патологиях нервной системы, таких как эпилепсия, болезнь Паркинсона, сенильная деменция, болезнь Альцгеймера. Важно, что была выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем этого фермента и тяжестью поражения нервной системы. Проводились работы по анализу уровня НСЕ у больных с аутоиммунным тиреоидитом и тиреотоксикозом, подтвердившие ценность данного показателя при различных эндокринопатиях [4-8].
Цель: оценка активности НСЕ у больных с ПГТ как возможного маркера прогнозирования и раннего выявления неврологических осложнений данной эн-докринопатии.
Материал и методы. Критериями включения в исследование были: возраст больных от 18 до 50 лет, наличие ПГТ, длительность заболевания не более пяти лет, подписанное информированное согласие. В исследование не включались больные с любым другим генезом ГТ, пациенты с активно текущими либо присутствующими в анамнезе неврологическими заболеваниями, а также беременные и кормящие женщины.
Под наблюдением находились 110 пациентов с подтвержденным ПГТ. Причины тиреоидной недостаточности следующие: хронический аутоиммунный ти-реоидит (ХАИТ) имелся у 60 пациентов; у 50 человек диагностирован послеоперационный ГТ после удаления опухоли щитовидной железы или диффузного токсического (ДТЗ) или узлового зоба. Все пациенты были в возрасте от 21 до 50 лет, из них женщин оказалось 87%. Длительность заболевания составила в среднем 3,8 года. Данные пациенты вошли в основную группу (ОГ).
Ответственный автор — Кузнецова Елена Борисовна Тел.: (8452) 392138, 89033830473 E-mail: [email protected]
У всех больных осуществлялась оценка неврологического статуса, особенно тщательно исследовалась болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность, рефлекторная сфера, фиксировались атрофические изменения в мышцах конечностей, их тонус.
Для диагностики когнитивных нарушений выполняли нейропсихологическое обследование с использованием следующих тестов и шкал: мини-тест оценки психического состояния (MMSE), батарея тестов на лобную дисфункцию (FAB), 8-строчная версия оценки Заззо (ZCT).
Определение НСЕ осуществляли в лаборатории HELIX с помощью метода ИФА (электрохемилю-минесцентный иммуноанализ (Cobas 8000, Roche Diagnostics)), используя венозную кровь. Оценка данного показателя проводилась не только в ОГ, но и в группе контроля, которую составили 30 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 50 лет.
Все пациенты с ПГТ на момент включения в исследование получали заместительную терапию.
Статистическую обработку производили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Использовали методы описательной статистики. Распределение во всех группах было близко к нормальному. Рассчитывали среднее арифметическое (M), среднюю ошибку среднего арифметического (m), среднеквадратичное отклонение (s). Для определения показателя достоверности различий (р) использовали критерий Стьюдента (t). Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05.
Результаты. Все больные предъявляли жалобы на головные боли, несистемное головокружение, рассеянность, сонливость, снижение памяти и внимания, онемение в руках и ногах той или иной степени выраженности, которое обычно развивалось в ночное и утреннее время, а также при выполнении монотонной работы.
При детальном неврологическом осмотре выявлялась негрубая, преимущественно сенсорная полиневропатия, часто в сочетании с клиническими признаками туннельных синдромов. Для удобства оценки неврологического статуса использовалась система балльной оценки, применяемая в нашем учреждении. Наличие каждой очагового признака оценивали следующим образом: 1 балл означал легкое нарушение, 2 балла — умеренное, 3 балла — значительное. Таким образом, определены следующие синдромы: пирамидный, мозжечковый, полиневрити-ческий, при этом последний лидировал в данном исследовании с клиникой сенсорных нарушений.
При проведении нейропсихологического тестирования у 95% больных выявлялись когнитивные нарушения различной степени выраженности. Примечательно, что при ПГТ более ценными оказались специфичные тесты (например, батарея тестов на лобную дисфункция), тогда как скрининг-тесты (MMSE) не показывают достоверных отличий от результатов здоровых лиц в ГК.
У большинства пациентов отмечались трофические нарушения, что было связано с патогенезом как самой болезни, так и полинейропатии. Встречались жалобы на нарушение мочеиспускания, запоры, ор-тостатическую гипотензию как проявление вегетативных нарушений.
При анализе уровня НСЕ выявлено достоверное повышение его в ОГ в сравнении с ГК (16,8±5,4 и 4,5±2,2 нг/мл соответственно), причем наблюдалась
зависимость данного показателя от пола и возраста. У пациентов старших возрастных групп уровень НСЕ снижался, у женщин оказался несколько выше, чем у мужчин. В ГК такой зависимости не прослеживается. Отдельно проанализирован уровень НСЕ в зависимости от стажа заболевания. У больных с длительностью процесса 1-3 года уровень НСЕ был существенно ниже, чем у пациентов со стажем заболевания более трех лет (15,4±6,7 и 18,9±7,7 соответственно). Кроме того, выявлено увеличение уровня НСЕ у пациентов, предъявлявших активные жалобы к неврологу, тогда как у больных ПГТ, не выражавших неврологических жалоб, показатель НСЕ был ниже (18,2±5,7 и 12,3±4,9 соответственно) (табл. 1-4).
Обсуждение. Результаты проведенного нами исследования позволили дополнить и углубить представление о поражении нервной системы при ПГТ. С точки зрения клиники для ПГТ по-прежнему остаются характерны преимущественно сенсорная полинейро-патия и когнитивные расстройства различной степени выраженности, которые могут быть выявлены при проведении специфичных тестов, таких как FAB. Болевой синдром не актуален, что, возможно, связано с интактностью вегетативных волокон. Оценка уровня НСЕ показала ее ценность при ПГТ: достоверное увеличение активности показателя в сравнении с ГК,
зависимость уровня НСЕ от стажа заболевания и наличия клинических проявлений.
Заключение. В результате проведенного исследования сформулированы следующие выводы:
1. Патогномоничными симптомами, свидетельствующими о вовлечении в процесс нервной системы при ПГТ, являются сенсорная полинейропатия и когнитивные расстройства различной степени выраженности с преобладанием симптомов лобной дисфункции.
2. НСЕ может быть предложена в качестве маркера, подтверждающего и косвенно определяющего выраженность неврологических осложнений ПГТ.
3. Уровень НСЕ у пациентов с ПГТ оказался зависим от пола, возраста, стажа заболевания, наличия или отсутствия неврологических жалоб. У здоровых лиц достоверная зависимость от пола и возраста не выявлена.
4. Впервые обнаруженный ПГТ является показанием для проведения обязательного неврологического обследования для раннего выявления и своевременной коррекции неврологических нарушений.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — Е. Б. Кузнецова, И. И. Шоломов; получение данных — Е. Б. Кузнецова, С. В. Герасимов; обработ-
Таблица 1
Выраженность очаговой неврологической симптоматики у больных основной группы в баллах ^±1^
Клинический синдром Основная группа (n=110)
Пирамидный 1,15±0,33
Мозжечковый 2,55±1,03
Полиневритический 2,83±1,21
Таблица 2
Показатели нейропсихологического статуса у больных ПГТ в сравнении с контрольной группой ^±1^
Использованная методика ОГ (n=110) ГК (n=30)
MMSE (баллы) 27,4±4,12 29,6±2,67
FAB (баллы) 13,8±2,03* 16,51 ±1,93
ZCT (мин) 2,34±0,61* 1,58±0,36
ZCT (символы) 25,7±2,34* 28,1 ±2,77
Примечание: * — р<0,05 при сравнении основной (ОГ) и контрольной (ГК) групп в зависимости от изучаемого признака.
Таблица 3
Характеристика активности НСЕ в сыворотке крови у обследуемых ОГ и ГК в зависимости от пола и возраста, нг/мл
Группа Мужчины Женщины 20-35 лет 35-50 лет
ОГ 16,8±4,9 17,9±5,7* 18,5±6,9 15,8±3,8*
ГК 3,9±1,9** 4,4±2,3** 3,9±2,1** 3,5±1,7**
Примечание: * — р<0,05 при сравнении в рамках ОГ в зависимости от изучаемого признака; ** — р<0,05 при сравнении ОГ и ГК в зависимости от изучаемого признака.
Таблица 4
Характеристика активности НСЕ в сыворотке крови у обследуемых ОГ в зависимости от стажа заболевания и
наличия неврологических жалоб, нг/мл
Группа Стаж 1-3 года Стаж 3-5 лет Нет неврол. жалоб Есть неврол. жалобы
ОГ 15,4±6,7 18,9±7,7* 12,3±4,9 18,2±5,7*
Примечание: * — р<0,05 при сравнении в рамках ОГ в зависимости от изучаемого признака.
ка данных — Е. Б. Кузнецова; анализ и интерпретация результатов — Е. Б. Кузнецова, И. И. Шоломов, С. В. Герасимов; написание статьи — Е. Б. Кузнецова; утверждение рукописи для публикации — Е. Б. Кузнецова, И. И. Шоломов.
References (Литература)
1. Kalinin AP, Kotov VM, Karpenko AA. Neurological masks of hypothyroidism in adults. Clinical medicine 2003; 81 (10): 20-28. Russian (Калинин А. П., Котов В. М., Карпенко А. А. Неврологические маски гипотиреоза у взрослых. Клиническая медицина 2003; 81 (10): 58-62).
2. Piroeva KA, Tamkaeva MH. The defeat of the nervous system in endocrine diseases. М.: Medicine, 2004; p. 20-28. Russian (Пироева К. Э., Тамкаева М. Х. Поражение нервной системы при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина, 2004; c. 20-28).
3. Fadeev Vv, Melnichenko GA. Hypothyroidism (manual for physicians). M.: RKI Severo-press, 2002; 120 p. Russian (Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз (руководство для врачей). М.: РКИ Северо-пресс, 2002; 120 c.).
4. Cibikov NN, Zueva AA, Ghigghitova EB, Prutkina EV. The level of neuron specific enolase and antibodies to it in the blood serum of autoimmune thyropathies. Medical Immunology 2010; 12 (1-2): 147-150. Russian (Цыбиков Н.Н., Зуева А. А., Жиг-
житова Е. Б., Пруткина Е. В. Уровень нейронспецифической енолазы и аутоантител к ней в сыворотке крови при аутоиммунных тиреопатиях. Медицинская иммунология 2010; 12 (12): 147-150).
5. Blennow KA, Wallin A, Ekamnt R. Neuron specific enolase in cerebrospinal fluid: a biochemical marker for neuronal degeneration in dementia disorders. J Neurol Transm 1994; 8: 27-30.
6. Rabinowicz AJ. Neuron specific enolase is increased after single seizures during in-patient video/EEG monitoring. Epilepsia 1996; 37: 122-125.
7. Antonova OM. Neuron specific enolase and its role in the mechanisms of the antibody into the brain of aggression: PhD abstact. M., 1997; 22 p. Russian (Антонова О. М. Нейронспе-цифическая енолаза и ее роль в механизмах антительной агрессии в мозг: автореф. дис. ... канд. мед. наук. M., 1997; 22 c.).
8. Gukova IA, Alifirova VM, Gukova NG. Neuron specific enolase as a specific marker of the neurodegenerative process. Bulletin of the Siberian medicine 2011; 2: 15-21. Russian (Жукова И. А., Алифирова В. М., Жукова Н. Г. Нейронспецифиче-ская енолаза как неспецифический маркер нейродегенера-тивного процесса. Бюллетень сибирской медицины 2011; 2: 15-21).
9. Weetman A. P. Hypothyroidism: screening and subclinical disease. BMJ 2007; 314: 1175-8.
УДК 616.832-004.2-02-07-08:616.88-008.45/.46] "312"(091) (045) Оригинальная статья
когнитивные нарушения при рассеянном склерозе
В. А. Куташов — ГБОУ ВПО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО, профессор, доктор медицинских наук; О. В. Ульянова — ГБОУ ВПО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, ассистент кафедры психиатрии и неврологии ИДПО, кандидат медицинских наук; Т. Ю. Хабарова — ГБОУ ВПО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, доцент кафедры психиатрии и неврологии ИДПО, кандидат психологических наук; А. В. Будневский — ГБОУ ВПО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, проректор по научно-инновационной деятельности, заведующий кафедрой факультетской терапии, профессор, доктор медицинских наук.
cognitive impairment in multiple sclerosis
V. A. Kutashov — Voronezh State Medical University n.a. N. N. Burdenko, Department of Psychiatry and Neurology IDPO, Professor, Doctor of Medical Sciences; O. V. Ulyanova — Voronezh State Medical University n.a. N. N. Burdenko, Assistant of the Department of Psychiatry and Neurology IDPO, Candidate of Medical Sciences, T. Y. Khabarova — Voronezh State Medical University n.a. N. N. Burdenko, Department of Psychiatry and Neurology IDPO, Associate Professor, Candidate of Psychological Sciences; A. V. Budnevsky — Voronezh State Medical University n.a. N. N. Burdenko, on scientific and innovative activity of the Russian Federation Ministry of Health Vice-Rector, Head of the Department of Faculty Therapy, Professor, Doctor of Medical Sciences.
Дата поступления — 01.06.2016 г. Дата принятия в печать — 09.06.2016 г.
Куташов В. А., Ульянова О. В., Хабарова Т. Ю., Будневский А. В. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (2): 267-270.
Цель: выявить степень когнитивных нарушений (КН) и оптимизировать лечение у больных с рассеянным склерозом (РС). Материал и методы. Обследовано 695 пациентов (278 мужчин и 417 женщин), возраст которых варьировался от 18 до 63 лет. Средний возраст составил 30,2±0,7 года: у женщин 28,5±0,5, у мужчин 31,8±0,7 года. Ремиттирующий тип (РТ) течения РС установлен у 520 пациентов (74,8%), вторично прогрессирующий тип (ВПТ РС) — у 132 больных (18,9%), а первично прогрессирующий тип (ППТ РС) — у 10 пациентов (1,5%). Клинически изолированный синдром (КИС) выявлен у 33 пациентов (4,8%). Диагноз РС установлен 662 больным по критериям McDonald и соавт. (2005). Суммарная оценка неврологического дефицита проводилась по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS). КН оценивались с помощью общепринятых тестов. Для оценки ориентировки во времени, кратковременной и долговременной памяти, внимания и концентрации, а также исполнительных функций, памяти, речи, оптико-пространственной деятельности, концептуального мышления, счета использовалась Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА). Для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур использовалась батарея лобных тестов для оценки лобной дисфункции. Результаты. Соотношение мужчин (265) и женщин (397) было 1:1,5. Тяжесть состояния пациентов по шкале EDSS колебалась от 1,5 до 8,0 баллов, средний балл 3,5±1,2. В группе больных с РТ РС средний балл EDSS был более чем в два раза меньше (2,5±1,1), чем в группе больных с ВПТ РС (5,5±1,2) и пПт РС (6,5±1,2). При изучении анамнеза выяснено, что развитию РС (662 пациента) предшествовали следующие состояния: перенесенная вирусная инфекция — у 277 пациентов (41,84%); переутомление — у 147 больных (22,21%); перенесенная психоэмоциональная нагрузка — у 218 (32,93%); после беременности и родов — у 20 пациенток (3,02%). Заключение. Среди пациентов с РС чаще встретился ремиттирующий тип течения заболевания. КН были диагностированы у 82,93% пациентов. У некоторых больных КН выходят на первый план уже в дебюте заболевания, при минимальном неврологическом дефиците, что существенно осложняет лечение и ухудшает последующую
